CIR - Cuidados perioperatórios

Question 1

Caracterize as fases de cicatrização

Answer 1

A cicatrização é dividida em 3 fases:

1) INFLAMATÓRIA: se caracteriza pela hemostasia e inflamação (histamina e serotonina) propriamente dita. As primeiras células a chegar à ferida são os neutrófilos, mas os MACRÓFAGOS são os agentes mais importantes. Liberam fatores de crescimento, IL1, IL6, TNF-alfa e TGF-beta (principal citocina da cicatrização).
2) PROLIFERATIVA ou regenerativa: se inicia com 4-6 dias da ferida. Forma-se o chamado tecido de granulação. As principais células são os FIBROBLASTOS, responsáveis por deposição de matriz extracelular e deposição de colágeno frouxo (tipo 3). Ocorre também angiogênese e epitelização.

📌 Na cicatrização por 1ª intenção, a epitelização se completa em cerca de 48h.

3) MATURAÇÃO: é a última fase, com remodelamento e contração da ferida (deposição de colágeno tipo 1), em que a principal célula é o MIOFIBROBLASTO. O tecido cicatricial é histologicamente pouco organizado e tem força tênsil inferior ao tecido normal.

📌 Reposição de VITAMINA A melhora a cicatrização em quem faz uso de CORTICOIDE, diabéticos ou em quem está em QT ou RT.
📌 Hipovitaminose C é fator associado à má cicatrização, mas não há benefício em suplementar em quem não tem (repomos apenas em quem tem a deficiência).

Question 2

Distinção de quelóide e cicatriz hipertrófica

Answer 2

Ambos são formas anormais de cicatrização, decorrentes do excesso da deposição de colágeno na ferida.

A QUELÓIDE ULTRAPASSA os limites da cicatriz e é mais frequente em face e dorso.

Já a cicatriz hipertrófica não ultrapassa os limites da cicatriz, tem surgimento mais precoce e normalmente em áreas de tensão e superfícies flexoras.

📌 Os principais fatores de risco para quelóide são:

• INFECÇÕES na ferida;
• Pele NEGRA (alta quantidade de MELANINA);
• Incisões PERPENDICULARES às linhas de tensão da pele (linha de Langhers);
• Fechamento por SEGUNDA INTENÇÃO;
• Áreas de PELE GROSSA.

Algumas áreas são mais propensas ao aparecimento de queloides: face, acima das clavículas, no tronco e nos membros superiores.

Question 3

Quais são os principais hormônios envolvidos na ROT e suas repercussões?

Answer 3

A ROT promove queda da insulina e ação de hormônios catabólicos: cortisol, glucagon, adrenalina e GH. Como consequência, ocorre glicogenólise (primeiras 12-24h); proteólise (gerando balanço nitrogenado negativo) e lipólise para uso dos substratos na gliconeogênese (via glicerol) e na formação de corpos cetônicos (via ácidos graxos).

Além disso, há liberação de aldosterona e ADH, promovendo uma urina de baixo volume e alta densidade, grande eliminação de potássio e alcalose metabólica.

Question 4

Quais são as citocinas consideradas antiinflamatórias?

Answer 4

IL 4, 10 e 13

Question 5

Solicitação de exames no pré-operatório para risco habitual

Answer 5

< 45: nenhum

Homem de 45-54: ECG

55-70: ECG + hemograma

> 70: ECG + hemograma + Ur + Cr + glicemia + eletrólitos

Question 6

O que fazer com anti-agregantes de uso crônico no pré-op?

Answer 6

O AAS inibe o tromboxano A2, e o clopidogrel inibe seletivamente a adenosina difosfato (ADP). Ambos promovem inibição IRREVERSÍVEL da agregação plaquetária.

Por isso, ambos devem ser suspensos 7-10 dias antes da cirurgia

📌 Exceção: pacientes de alto risco cardiovascular submetidos a procedimentos vasculares infra-inguinais ou de carótidas, nos quais os antiagregantes podem ser mantidos

Question 7

O que fazer com a insulina no pré-op?

Answer 7

Reduzir a dose (2/3 da NPH na noite da véspera e 1/2 na manhã)

📌 Lembre-se: no PO, mesmo nos paciente não diabéticos, deve-se corrigir glicemia > 180 (aumenta os riscos de infecção e piora a cicatrização)

Question 8

Indicações de antibioticoprofilaxia

Answer 8

• Para cirurgias POTENCIALMENTE CONTAMINADAS (penetração em vísceras ocas, trato respiratório e urinário) e CONTAMINADAS
• Para cirurgias LIMPAS específicas: neurocirurgia, cirurgias cardíacas, plástica e presença de corpos estranhos (próteses)

Question 9

Causas de febre de acordo com o tempo de pós-operatório

Answer 9

• Intraoperatória: infecção prévia e hipertermia maligna (que, na realidade, não é febre)
• 24-72h após: ATELECTASIAS (principal) ou fascíite necrosante
• > 72h após: infecção da ferida (pincipalmente S.aureus), ITU, pneumonia

Question 10

Como funciona a solicitação de exames para avaliação do risco cardíaco no pré-op?

Answer 10

1) Realizar o IRCR (índice de Lee), que contempla os 6 seguintes critérios: coronariopatia, ICC, AVC ou AIT, uso de insulina, Cr > 2 e cirurgia torácica, abdominal ou vascular suprainguinal.
2) Se houver 2 ou mais critérios, resultando em uma classe de risco III ou IV, deve-se avaliar a capacidade funcional do paciente (CF) com anamnese.
3) Se CF < 4 METS (não consegue subir UM lance de escada) , fazer testes de estresse farmacológico (ECO com dobutamina ou cintilografia com dipiridamol)

Question 11

Como é a classificação de Nyhus?

Answer 11

A classificação de Nyhus engloba as hérnias inguinais e femorais.

Nyhus I e II se referem às hérnias INDIRETAS. A tipo I possui anel inguinal normal, enquanto na tipo 2 ele está alargado (>2 cm).

Nyhus III engloba as hérnias associadas a defeito da parede posterior:

• IIIa: hérnias inguinais DIRETAS
• IIIb: inguinais MISTAS
• IIIc: FEMORAIS

Por fim, Nyhus IV é utilizado para as hérnias RECIDIVADAS.

Question 12

Paciente refere dor constante na região inguinal direita, associada a náuseas nas últimas 24h. Ao exame, apresenta tumoração inguinal irredutível, distensão abdominal e discreta irritação peritoneal difusa. Qual é a hipótese diagnóstica e a conduta?

Answer 12

Temos um quadro sugestivo de HÉRNIA ESTRANGULADA: irredutível, com dor local, sinais de peritonite e EVOLUÇÃO > 8h. Podemos concluir, portanto, que há SOFRIMENTO ISQUÊMICO de uma hérnia encarcerada.

Com essa história e exame físico, exames complementares não são necessários para o diagnóstico. A conduta para as hérnias estranguladas é a CIRURGIA DE EMERGÊNCIA.
Na maioria dos casos, deve ser feita INGUINOTOMIA, avaliação das alças presentes no segmento herniário, ENTERECTOMIA SEGMENTAR e anastomose primária.

Entretanto, quando há sinais de IRRITAÇÃO PERITONEAL DIFUSA (como nesse caso) ou quando há redução espontânea das alças no momento da anestesia, uma LAPAROTOMIA exploradora se torna necessária para melhor avaliação da cavidade e das alças em sofrimento.

Question 13

Mulher de 60 anos refere aumento na região inguinal direita após iniciar aulas de pilates. Ao o exame, o cirurgião observa tumoração redutível e que se acentua com a manobra de Valsalva, situada abaixo do ligamento inguinal.
Qual é o diagnóstico e a classificação de Nyhus? Qual é a conduta?

Answer 13

As hérnias situadas ABAIXO DO CANAL INGUINAL são hérnias FEMORAIS. São raras, e encontradas com mais frequência no sexo FEMININO e à DIREITA, exatamente como no caso.

São classificadas como IIIC DE NYHUS (lembre-se que as hérnias do tipo 3 são aquelas que apresentam defeito da parede posterior).

SEMPRE devem ser corrigidas com CIRURGIA, pois são as hérnias com o MAIOR RISCO DE ENCARCERAMENTO. As técnicas de escolha são a cirurgia de MCVAY (abordagem anterior com reparo ao ligamento de COOPER) ou a abordagem laparoscópica (alguns estudos demonstram que tem menor recidiva).

Question 14

Um senhor de 84 anos queixa-se, há 6 anos, de um abaulamento em região inguinal direita, associada a discreto desconforto aos moderados esforços. Apresenta hipertensão, diabetes e insuficiência cardíaca. Há 2 anos, foi submetido à ressecção prostática transuretral por HPB, sem queixas atuais de prostatismo ou constipação intestinal.
Ao exame, observa-se hérnia inguinal redutível, com saco herniário de 4 cm.
Qual deve ser a conduta?

Answer 14

Temos um homem idoso, com múltiplas comorbidades e uma hérnia inguinal pouco sintomática. Além disso, ele não possui prostatismo ou constipação intestinal, que poderiam elevar a pressão intra abdominal e favorecer o encarceramento da hérnia.

Embora as hérnias inguinais quase sempre tenham indicação cirúrgica, nesse caso especificamente podemos adotar conduta EXPECTANTE (watchful waiting).

📌 Mas cuidado: essa conduta NÃO é recomendada para mulheres, que não foram incluídas nos estudos, nem para hérnias femorais, que tem risco importante de encarceramento.

Question 15

RN à termo, AIG, apresenta tumoração redutível junto ao anel inguinal direito.
Qual é a patogênese dessa condição? Qual deve ser a conduta?

Answer 15

As hérnias inguinais INDIRETAS se insinuam no anel inguinal interno, lateralmente aos vasos epigástricos inferiores. São típicas da infância, pois se devem a um defeito congênito, a PATÊNCIA DO CONDUTO PERITONEOVAGINAL.

Essas hérnias NÃO SE FECHAM ESPONTANEAMENTE e possuem maior risco de estrangulamento no primeiro ano de vida. Por isso, SEMPRE É INDICADA A CORREÇÃO CIRÚRGICA eletiva nas crianças, tão logo diagnosticadas. Quando são percebidas ao nascimento, como nesse caso, a cirurgia deve ser programada para as PRIMEIRAS SEMANAS DE VIDA (ou, para os RN pré-termo, até mesmo antes da alta hospitalar).
NÃO é necessário o uso de telas para reforço (pois não há fraqueza da parede posterior do canal inguinal). Faz-se apenas a ligadura alta do saco herniário.

📌 Lembre-se: as hérnias inguinais são as mais comuns em todas as faixas etárias e sexos. No caso das hérnias indiretas, a incidência é maior no sexo MASCULINO e em RN pré-termo.

Question 16

Uma menina de 6 anos é levada à consulta pois apresenta um abaulamento no umbigo. Ao exame, apresenta massa redutível sobre a cicatriz umbilical, que se acentua com a manobra de valsalva. Qual é o diagnóstico e qual deve ser a conduta?

Answer 16

Trata-se de uma HÉRNIA UMBILICAL, um defeito congênito que consiste na persistência do canal umbilical, sem o fechamento de sua camada aponeurótica após o nascimento. É mais frequente no sexo FEMININO, como no caso.

Essas hérnias raramente contém alças intestinais como conteúdo e complicações são infrequentes. Além disso, até 80% tem fechamento espontâneo entre 4-6 anos de idade.

No entanto, existem algumas indicações de correção cirúrgica eletiva:

• > 5 ANOS;
• Defeitos grandes (> 2CM);
• Hérnia INGUINAL concomitante.

Portanto, nossa paciente, que já tem 6 anos, deve ser operada. A técnica é o FECHAMENTO SIMPLES.

📌 Sobre as hérnias umbilicais adquiridas, guarde o seguinte conceito → ocorrem mais comumente na margem superior do umbigo.

Question 17

Paciente masculino, de 33 anos, maratonista profissional. Há 6 meses foi submetido a hernioplastia pela técnica de Liechtenstein de uma hérnia inguinal direta. Evoluiu bem e retomou o treinamento 2 meses após a cirurgia.
Há 3 semanas, evoluiu com “fisgada” na região inguinal direita. Ao exame, apresenta massa palpável redutível e indolor em fosse ilíaca direita.
Qual é a patogênese das hérnias inguinais diretas? A técnica da primeira cirurgia foi adequada? Qual é a conduta indicada neste momento?

Answer 17

Temos um caso de hérnia inguinal direta RECIDIVADA, a despeito do uso da técnica de Liechtenstein, que é mesmo a mais indicada para a correção de hérnias inguinais em adultos (é feita por abordagem anterior e utiliza uma tela de polipropileno).

Lembre-se que as hérnias inguinais diretas são consideradas adquiridas, devido a um enfraquecimento da musculatura da parede posterior do canal inguinal. Se anunciam no triângulo de Hasselbach, MEDIALMENTE aos vasos epigástricos inferiores (“De Maria: a Direta é Medial” 😜)

A hérnias diretas são as que apresentam maior índice de recidiva, o que é mais comum nos primeiros 2 anos após a cirurgia, assim como ocorreu neste paciente.

Está indicada nova correção cirúrgica. Devem ser utilizadas telas e uma VIA DIFERENTE daquela empregada na cirurgia anterior. Neste caso, portanto, deve-se optar por uma abordagem posterior. A abordagem LAPAROSCÓPICA (transabdominal pré-peritoneal ou extraperitoneal) é uma boa opção para esse caso.

Question 18

Um paciente masculino de 70 Kg sofreu acidente de moto, com múltiplas escoriações que necessitaram de sutura. Foram utilizados 20 mL de lidocaína sem vasoconstritor (solução a 2%) durante o procedimento. Começou a queixar-se de dormência perioral e gosto metálico na boca.
Qual é a HD e a conduta?

Answer 18

Temos um quadro de INTOXICAÇÃO POR ANESTÉSICO LOCAL.

A dose máxima da lidocaína sem vasoconstritor é de 5 mg/Kg. Portanto, este paciente de 70 Kg poderia receber até 350 mg, correspondendo a no máximo 17,5 mL da solução a 2% (20 mg/mL). Ele recebeu mais do que isso!

📌 Com vasoconstritor, a absorção do anestésico fica mais lenta, o tempo de duração é maior e a dose tóxica fica mais elevada: seria de 7 mg/Kg.

O SNC é o mais vulnerável à toxicidade dos anestésicos locais, de modo que os sintomas iniciais são dormência perioral, gosto metálico, distúrbios visuais, desorientação zumbido, fala arrastada e até convulsões. Pode se acompanhar de ativação simpática inicial, com taquicardia e hipertensão.
Mais tardiamente, pode causar inibição do SNC, bradicardia, arritmias ventriculares e assistolia.

A conduta consiste em oxigenoterapia a 100% e, se ocorrerem convulsões, benzodiazepínico

Question 19

Homem de 25 anos está no 4DPO de apendicectomia complicada. Estava evoluindo bem, em uso de antibioticoterapia com gentamicina e metronidazol, boa aceitação da dieta pastosa, eliminando flatos e com ruídos hidroaéreos presentes. Apresentou hoje um pico febril de 38 graus e a ferida cirúrgica encontra-se hiperemiada e discretamente abaulada, com saída de secreção purulenta.
Qual é a HD e a conduta?

Answer 19

Após 72h, as principais causas de febre são INFECCIOSAS. Considerando os sinais flogísticos e saída de secreção purulenta pela ferida cirúrgica, nossa hipótese mais provável é a INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO (ISC) INCISIONAL SUPERFICIAL. A ausculta de ruídos hidroaéreos e eliminação de flatos fala contra o envolvimento intra-cavitário.

Nossa conduta deve ser a RETIRADA DOS PONTOS para permitir a DRENAGEM da secreção. Deve ser feita a exploração digital da ferida para excluir acometimento da fáscia e músculos (ISC profunda). Diariamente, deverá ser feita a irrigação da ferida com soro fisiológico, desbridamento e colocação de curativo oclusivo. Para esse paciente que já está em uso de ATB, iremos mantê-lo (apesar de não ser necessário pela ISC superficial).

📌 Em geral, pacientes com ISC superficial não necessitam de cultura da secreção e, se não houver acometimento sistêmico ou celulite local, também não precisam de ATB.

📌 A ISC é uma infecção que ocorre em tecidos manipulados durante a operação ou na incisão, que ocorre em até 30 dias após a cirurgia, ou até 1 ano após caso seja implantado algum material sintético.

📌 Diagnóstico diferencial de complicações da ferida operatória:

• SEROMA (acúmulo de soro e linfa) → abaulamento indolor, sem flogose e com drenagem de líquido claro → tratamento = ASPIRAÇÃO + curativo compressivo (sequer precisa abrir a ferida).
• HEMATOMA → edema arroxeado → tratamento = calor local (se pequeno) ou ABRE-DRENA-FECHA (se grande).

Resumindo condutas:

• Seroma → não abre (apenas aspira).
• Hematoma → abre, drena e fecha (se volumoso).
• Infecção → abre, drena e não fecha (+ ATB se celulite ou acometimento sistêmico).

Question 20

Paciente adulto encontra-se na sala de recuperação anestésica após apendicectomia não complicada, com anestesia geral. Recebe 5 litros/min de O2 em máscara facial, apresenta pressão parcial de CO2 no sangue arterial de 49 mmHg e saturação de O2 de 90% do oxímetro de pulso. Está consciente, com respiração superficial e FR elevada.
Qual é a HD? Qual deve ser a conduta?

Answer 20

O paciente encontra-se na sala de recuperação anestésica após uma anestesia geral, com taquipneia, respiração superficial, hipercapnia e hipoxemia. Ou seja: padrão de hipoventilação alveolar.

Devemos pensar na hipótese de BLOQUEIO NEUROMUSCULAR RESIDUAL. Essas drogas alteram a dinâmica respiratória, podendo causar hipoventilação na ausência de suporte respiratório. Outros sintomas incluem: retorno lento da consciência, taquicardia e midríase.

Podem ser utilizadas drogas inibidoras da acetilcolinesterase, como a NEOSTIGMINA ou piridostigmina para a reversão do quadro.

Question 21

Qual é a definição e quais são os princípios base da antibioticoprofilaxia cirúrgica?

Answer 21

DEFINIÇÃO: ATB profilaxia cirúrgica consiste na utilização de antimicrobianos com o intuito de prevenir infecções do sítio cirúrgico (infecções incisionais) em pacientes sem evidências clínicas de infecção

BASES da antibioticoprofilaxia cirúrgica:

• Uso de antimicrobianos BACTERICIDAS, ativos contra os patógenos mais prevalentes considerando o sítio cirúrgico e a cirurgia
• Duração: administração endovenosa com início da infusão pelo menos 30-60 MINUTOS ANTES da incisão cirúrgica. Pode ser necessário o repique do antibiótico, a depender da sua meia-vida e duração da cirurgia. Não prolongar por mais de 24h (descontinuação no pós-operatório)
• Preferir drogas com MENOR ESPECTRO de ação, evitando aquelas usadas em infecções graves

Question 22

Em quais situações é necessário prolongar a antibioticoprofilaxia durante o POI (primeiras 24h)?

Answer 22

- Implante de próteses (articulares ou
valvares)
- Cirurgia cardíaca com
esternotomia
- Cirurgia coloproctológica
- Apendicectomia não complicada

Question 23

Quais são os fios de sutura absorvíveis?

Answer 23

ORGÂNICOS: CATEGUTE.

SINTÉTICOS:

• POLIGLACTINA (VICRYL) e Ácido poliglicólico (Dexon) → perdem força a partir de 4 semanas (evitar em aponeuroses);
• Polidioxanona (PDS) → força tênsil duradoura;
• Poligliconato (Maxon) → é o de força tênsil mais duradoura, e pode ser utilizado em planos aponeuróticos.

Question 24

Quais são os fios de sutura inabsorvíveis?

Answer 24

ORGÂNICOS: SEDA e ALGODÃO (ambos são multifilamentares).

SINTÉTICOS:

• NYLON (POLIAMIDA) → praticamente inerte;
• Poliéster (Dacron) → mais forte de todos após os fios de aço;
• Polipropileno (Prolene) → monofilamentar;
• AÇO → fio de maior força tênsil.

📌 Nylon e aço podem ser mono ou multifilamentares.

Question 25

Um homem de 70 anos, que pesa 70kg, está em jejum completo no pós-operatório imediato (POI) de uma cirurgia que teve balanço hídrico zerado. Como deve ser feita a prescrição da sua hidratação?

OBS: prepare-se para um conteúdo denso!

Answer 25

Para responder à questão, devemos conhecer as necessidades diárias de reposição no pós-operatório:

NECESSIDADES DIÁRIAS:

• Água (em mL/kg) → frágeis (IDOSOS, desnutridos, cardiopatas, nefropatas) = 30; MULHERES = 35; HOMENS = 40; marombas = 50.
• Eletrólitos (em mEq/kg) → Na+ = 1 a 1,5; K+ = 0,5 a 1 (não repõe no POI).
• Glicose → POI = 100g; 1DPO = 150g; 2DPO em diante = 200g.
• Proteínas = 1,5 a 2 g/kg; aporte calórico = 25 a 30 kcal/kg (raramente são cobrados por serem mais importantes em jejuns maiores).

PRINCIPAIS APRESENTAÇÕES:

• NaCl → 0,9% = 154mEq Na+ em 1000mL; 3% = 513mEq Na+ em 1000mL; 20% = 34mEq Na+ em 10mL.
• KCl → 10% = 13,4mEq K+ em 10 mL.
• SGI → 5% = 5g glicose em 100mL; 50% = 50g glicose em 100mL.

BALANÇO HÍDRICO:

• Variação normal = -/+ 400mL/dia → só corrigimos se fugir desta margem.
• Como temos em média 500mL de ganho de água endógena e 1000mL de perdas insensíveis, considera-se um BALANÇO NEGATIVO BASAL DE 500mL/dia ao qual serão somadas as perdas por urina (e outras perdas, mas que são pouco cobradas nas provas).

Assim, no POI, ele precisa de aproximadamente 2100mL de água, 70mEq de sódio e 100g de glicose em 24h. Assim, uma opção é fornecer nas 24h a seguinte soroterapia total:

• 2000mL de SGI 5% → fornece 2000mL + 100g glicose.
• 20mL de NaCl 20% → fornece 20mL + 68mEq de Na+.

OBS: como o balanço hídrico foi zerado, não precisamos de fazer correções no volume de 2100mL. Além disso, como está no POI, não repomos potássio. Proteínas e aporte calórico não foram avaliados neste momento.

Question 26

Quais são as principais indicações da terapia nutricional em um paciente internado?

Answer 26

As principais INDICAÇÕES para início de terapia nutricional são:

• Perda de peso significativa (> 5% em 1-3 meses ou > 10-15% em 6 meses);
• IMC < 18,5 (ou p>5 em crianças);
• Jejum prolongado;
• Reservas calóricas insuficientes por 7-10 dias no perioperatório;
• Doença catabólica (como queimadura, sepse e pancreatite);
• TGI não-funcionante.

OBS: hipoalbuminemia (< 2,8) → apesar de estar relacionada com um pior prognóstico, a correção via suplementação não traz benefícios evidentes. Além disso, por se tratar de uma proteína de fase aguda negativa, pode estar falsamente baixa diante de estados inflamatórios. Porém, atenção, pois já tiveram questões indicando a terapia em caso de albumina < 3 e até mesmo transferrina < 200.

Question 27

Como realizar a terapia nutricional em um paciente internado?

Answer 27

Para facilitar, considere a indicação de terapia nutricional em pacientes em risco ou já em desnutrição.

Inicialmente, preferimos a via enteral. Se a previsão de duração da terapia for ≤ 4 semanas, optamos pela sonda nasoenteral (sonda de Dobbhoff). Caso for > 4 semanas, pensamos em uma gastrostomia.

A via parenteral é preferível em casos de TGI não-funcionante ou em caso de necessidade de repouso intestinal.

IMPORTANTE → qualquer forma de terapia nutricional é CONTRAINDICADA se houver INSTABILIDADE HEMODINÂMICA.

Question 28

Como pode ser feita a nutrição enteral em um paciente internado que necessite de terapia nutricional?

Answer 28

SONDA NASOENTERAL (sonda de Dobbhoff)

• Preferível se previsão de nutrição enteral ≤ 4 semanas.
• É a mais utilizada para nutrição enteral, especialmente no PO de cirurgia abdominais.
• Não há diferença de broncoaspiração entre as formas nasogástrica e nasoentérica pós-pilórica.

GASTROSTOMIA

• Preferível se previsão de nutrição enteral > 4 semanas.
• Preferencialmente feita por via endoscópica percutânea, exceto se houver história prévia de cirurgia no abdome superior → neste caso, preferir a via cirúrgica.
• Taxas semelhantes de broncoaspiração em relação à via nasoenteral.

JEJUNOSTOMIA → supera a gastrostomia em casos de retardo no esvaziamento gástrico, refluxo frequente com broncoaspiração, ou previsão de uso do estômago para reconstruções do TGI.

OBS: a via enteral é superior superior à parenteral, especialmente em casos de sepse ou queimadura extensa. Ela mantém o trofismo da mucosa do TGI, a função imunológica intestinal e reduz o risco de translocação bacteriana. Mesmo quando a nutrição parenteral é indicada, se possível, deve-se fornecer pelo menos 20% das necessidades calóricas totais por via enteral → mantêm o “tônus imunológico”.

Question 29

Diferencie assepsia, antissepsia, degermação, desinfecção, descontaminação e esterilização.

Answer 29

ASSEPSIA → conjunto de ações para EVITAR A CONTAMINAÇÃO (ex: uso de máscara na cirurgia.

ANTISSEPSIA → conjunto de ações para REDUZIR OU ELIMINAR MICROORGANISMOS (ex: limpeza da pele antes da cirurgia).

DEGERMAÇÃO →processo de ELIMINAÇÃO DE SUJIDADES E IMPUREZAS da pele (ex: limpeza da mão pelo cirurgião antes da cirurgia).

DESINFECÇÃO → ações para REDUZIR os microorganismos em MATERIAIS ou EQUIPAMENTOS →ou seja, é menos potente que a esterilização.

DESCONTAMINAÇÃO → procedimento anterior à esterilização para remover parte da contaminação do material e tornar a limpeza seguinte mais eficaz e segura (ex: remover excesso de sujidade de uma pinça).

ESTERILIZAÇÃO → REMOVE TODA FORMA DE VIDA microbiana na superfície (ex: uso de autoclave).

Question 30

Compare as características dos fios cirúrgicos monofilamentares e dos multifilamentares.

Answer 30

Os fios MONOFILAMENTARES geram menor trauma aos tecidos e têm um menor potencial de carrear agentes infectantes. Porém, são menos maleáveis.
- São exemplos: polipropileno (Prolene) e Monocryl.

Porém, os fios MULTIFILAMENTARES são mais maleáveis, o que facilita a confecção do nó. Devem ser evitados em locais infectados por carreiam mais agentes infectantes.
- São exemplos: VICRYL (poliglactina), CATGUT, poliester, seda e algodão.

📌 Os fios de aço e de nylon podem ser mono ou multifilamentares.

Question 31

Quais são os limites do trígono de Hesselbach?

Answer 31

TRÍGONO DE HESSELBACH → é um local de fraqueza na parede posterior do canal inguinal (fáscia transversalis). Seus limites são:

• Inferior = ligamento inguinal.
• Medial = bainha do músculo reto abdominal.
• Supero-lateral = vasos epigástricos inferiores.

Como as hérnias diretas passam no interior dele, é sinal de que serão mediais aos vasos epigástricos inferiores. Já as hérnias indiretas serão laterais.

Question 32

Quais são os limites e o conteúdo do canal inguinal?

Answer 32

O canal inguinal vai do anel inguinal profundo ao superficial em um trajeto oblíquo de superior para inferior, lateral para medial e posterior para anterior.

Seus limites são:

• Anterior = aponeurose do m. oblíquo externo;
• Posterior = fáscia transversal (tem um local de fraqueza correspondente ao trígono de Hesselbach);
• Inferior (ou assoalho) = ligamento inguinal;
• Superior (ou teto) = mm. oblíquo interno e transverso.

Em ambos sexos contém o n. ilioinguinal + o ramo genital do n. genitofemoral. Além disso, tem como conteúdo:

• Nos homens → funículo espermático → constituído pelo ducto deferente + a. e v. deferenciais + a. testicular + plexo venoso pampiniforme + linfáticos e nervos autônomos do testículo.
• Nas mulheres → ligamento redondo do útero + a. e v. do ligamento redondo.

Question 33

Quais são os limites do canal femoral?

Answer 33

Limites do canal femoral:

• Anterior (ou teto): ligamento inguinal (ligamento de Poupart);
• Posterior (ou assoalho): ligamento de Cooper (ligamento pectíneo);
• Lateral: veia femoral;
• Medial: ligamento lacunar.

Question 34

Quais são as principais técnicas de correção de hérnias inguinofemorais?

Answer 34

A) Abordagem anterior (herniorrafia anterior + reforço posterior):

• Shouldice → IMBRICAÇÃO de músculos. Tem um dos MENORES ÍNDICES DE RECIDIVA mas é muito difícil de fazer. Interessante para caso houver necessidade de ELIMINAR ESPAÇO MORTO (ex: infecção, seroma, etc);
• Lichtenstein → técnica de ESCOLHA PARA INGUINAL. Usa TELA de polipropileno e é LIVRE DE TENSÃO;
• McVay → técnica de ESCOLHA PARA FEMORAL e atualmente PODE USAR TELA. Usa o ligamento de COOPER (aka pectíneo);
• Bassini → tem MUITA TENSÃO E RECIDIVA (caiu em desuso). Usa o tendão conjunto.

B) Abordagem posterior (realizada de dentro para fora) → indicada para hérnias INGUINAIS BILATERAIS OU RECIDIVADAS:

• Stoppa (inserção de uma TELA GIGANTE no espaço PRÉ-PERITONEAL) → mais indicada para hérnias inguinais bilaterais. Também pode ser usada para hérnia femoral;
• Laparoscopia (transabdominal pré-peritoneal ou extra-peritoneal).

📌 Cuidado! Não confundir o ligamento de Cooper (pectíneo) com o de Poupart (que é outro nome para o inguinal).

📌 Nas hérnias inguinais com contaminação ou necessidade de ressecção intestinal as próteses com tela podem ser contraindicadas.

Question 35

Quais são os fatores associados com bom prognóstico do fechamento das fístulas digestivas?

Answer 35

As fístulas gastrointestinais, que tem como importante causa a deiscência de anastomose, podem ser dividas conforme o débito:

• ALTO DÉBITO → ≥ 500mL/24h;
• Médio débito → 200-500mL/24h;
• Baixo débito → < 200mL/24h;

📌 O íleo é o local de maior ocorrência de fístulas de alto débito.

As fístulas gastrointestinais mais cobradas nas provas são as enterocutâneas. Estas são mais comuns ENTRE O 3º E O 7º DPO e cursam com saída de secreção entérica pela incisão cirúrgica ou pelo dreno.

As fístulas gastroduodenais são associadas à perda de K+ e H+ (pelo suco gástrico) e de BIC e Na+ (pelo suco pancreático) → logo, podem evoluir com DESIDRATAÇÃO, HIPONATREMIA, HIPOCALEMIA e ACIDOSE METABÓLICA (maior perda de BIC).

O tratamento das fístulas é baseado em em reposição hídrica e eletrolítica, suporte nutricional (NPT) e DIETA ZERO (para diminuir as secreções produzidas pelo TGI). Caso a ferida operatória esteja infectada, deve ser aberta e drenada. Caso haja abscesso intrabdominal, devemos drenar.

📌 Análogos da somatostatina (ex: OCTREOTIDE) e IBP também ajudam a reduzir a produção de secreção no TGI, reduzindo o débito da fístula.

Voltando à questão, devemos saber que A MAIORIA DAS FÍSTULAS FECHA ESPONTANEAMENTE. Os fatores associados com com bom prognóstico são:

• TRAJETO ≥ 2CM;
• Trajeto único;
• Trajeto não-epitelizado;
• Fístula única;
• Fístula lateral;
• Sem grandes abscessos adjacentes;
• Ausência de doenças intestinais (ex: obstrução intestinal distal, neoplasias intra-abdominais, Crohn);
• Ausência de corpo estranho;
• Origem = JEJUNO, CÓLON, COTO DUODENAL OU PANCREATOBILIAR;
• Parede abdominal em boas condições;
• Paciente bem nutrido e sem sepse.

📌 A origem ser no íleo, estômago ou parede lateral do duodeno é um fator de mau prognóstico.

📌 O débito da fístula só influencia se houver fatores de mau prognóstico.

Question 36

Diferencie: anestesia peridural vs. raquianestesia.

Answer 36

Ambas são técnicas anestésicas de bloqueio de neuroeixo.

PERIDURAL (epidural):

• O anestésico local é injetado no ESPAÇO PERIDURAL (epidural), que é o espaço VIRTUAL entre a dura-máter e as paredes do canal vertebral;
• É como se “banhássemos” a saída dos nervos da medula → logo, precisamos de DOSES MAIORES → logo, há um MAIOR RISCO DE INTOXICAÇÃO;
• DEMORA MAIS tempo para ter efeito, mas também DURA MAIS.

RAQUIANESTESIA:

• Como o anestésico local é injetado no ESPAÇO SUBARACNÓIDE, há um INÍCIO RÁPIDO de ação;
• Podemos usar DOSES MENORES → consequentemente, há um MENOR RISCO DE INTOXICAÇÃO;
• Consequentemente, também DURA MENOS do que a peridural;
• Promove bloqueio dos estímulos abaixo do local da punção.

📌 A raquianestesia por gerar o quadro de “cefaléia pós-raqui” → MELHORA COM O DECÚBITO e pode se beneficiar do “blood-patch” (tampão sanguíneo) peridural, mas que só é feito após hidratação e analgesia comum.

Question 37

Quais são as vantagens do enxerto de pele total?

Answer 37

O enxerto de pele TOTAL apresenta MAIOR RETRAÇÃO PRIMÁRIA e MENOR RETRAÇÃO SECUNDÁRIA. Por isso, é adequado para locais em que precisamos de MELHOR RESULTADO ESTÉTICO E FUNCIONAL, como a face e a mão.

Por outro lado, o enxerto de pele PARCIAL tem MENOR RETRAÇÃO PRIMÁRIA e MAIOR SECUNDÁRIA. Torna-se interessante quando temos que cobrir ÁREAS EXTENSAS OU DE DIFÍCIL ADAPTAÇÃO, como em queimaduras, úlceras de pressão e pele previamente irradiada.

📌 Nos enxertos, o curativo deve ser compressivo para firmar melhor no tecido de granulação, pois a vascularização depende dessa integração (inclusive, a principal causa de falha na enxertia é o hematoma). Por outro lado, nos retalhos o curativo é não-compressivo para não comprometer o pedículo vascular.

Lembrando que os RETALHOS são preferíveis para feridas complexas, quando há exposição de TECIDOS NOBRES (ex: ósseo, cartilaginoso, tendinoso). Tem resultado ESTÉTICO E FUNCIONAL superior aos enxertos.

📌 Extra: os retalhos compostos tem a mesma composição de simples (até o subcutâneo), mas também incluem tecidos especiais (ex: músculo).

Question 38

Mulher, 41 anos de idade, portadora de carcinoma epidermóide em couro cabeludo foi submetida a ressecção tridimensional, deixando área cruenta arredondada de 5 cm de diâmetro, preservando-se o periósteo e recoberto por enxerto de pele. Além da cobertura, quais são as principais funções do curativo?

Answer 38

O curativo tem várias funções, como promover a assepsia da ferida. Porém, quando estamos falando de um curativo para enxertos, devemos pensar especificamente nos curativos COMPRESSIVOS.

As principais causas de falha na “pega” de um enxerto são hematoma/edema entre ele e a área receptora, cisalhamento e infecção. Então, características muito importantes do curativo são promover IMOBILIZAÇÃO (protege contra o cisalhamento) e COMPRESSÃO (evita hematoma/edema), pois, só assim conseguiremos fazer com que o enxerto “pegue”.

📌 A preservação do periósteo é necessária para que possamos fazer um enxerto.

Question 39

Qual é a forma ideal de realizarmos uma drenagem de pneumotórax?

Answer 39

Realizamos a drenagem pleural em SELO D’ÁGUA no 5º EIC entre a linhas AXILAR MÉDIA E ANTERIOR, na BORDA SUPERIOR do arco costal inferior.

A posição preferida consiste no paciente “SEMI-SENTADO” na cama, com o BRAÇO EM ABDUÇÃO (atrás da cabeça) expondo a área axilar.

📌 Para que o dreno possa ser retirado, o pulmão deverá estar adequadamente expandido e não deverá haver borbulhamento no frasco coletor durante a tosse.

Question 40

Julgue como V ou F:

“O exame físico de paciente com suspeita de hérnia inguinal deve ser feito com o paciente deitado e é muito importante para a definição da técnica cirúrgica”

Answer 40

FALSO! Há dois erros:

• O exame deve ser feito EM PÉ;
• A definição de se a hérnia é direta ou indireta não interfere na escolha da técnica.

Question 41

Homem, 47 anos, submetido à laparotomia exploradora de urgência após lesão por PAF, em região epigástrica há 1 ano. Realizadas várias colorrafias e enterorrafias. Evoluiu com peritonite e foi tratado com múltiplas reoperações e lavagens cavitárias. Nos últimos 6 meses, apresentou grande hérnia incisional mediana, medindo 16 cm no maior diâmetro. Qual a técnica cirúrgica adequada para a correção dessa hérnia?

Answer 41

“TÉCNICA DE SEPERAÇÃO DE COMPONENTES” (primeira escolha para correção de HÉRNIA INCISIONAL MEDIANA) para aliviar a tensão na linha de sutura para posterior posicionamento da TELA.

📌 Interessante para pacientes que já passaram por múltiplas abordagens locais.

Question 42

Sobre as hérnias lombares:

• Qual é mais comum?
• Qual ocorre no trígono lombar superior?
• E no inferior?

Answer 42

A hérnia lombar de GRYNFELT é mais COMUM e ocorre no trígono lombar SUPERIOR.

Já a de PETIT ocorre no INFERIOR.

📌 Dica → “petit” é “pequeno” em francês → pensamos no trígono inferior (mais baixo).

Question 43

Caracterize os seguintes enxertos:

• Autoenxerto;
• Isoenxerto;
• Aloenxerto ou homoenxerto;
• Hetero ou xenoenxerto.

Answer 43

• Autoenxerto → mesma pessoa;
• Isoenxerto → gêmeos;
• Aloenxerto ou homoenxerto →mesma espécie, mas com genética diferente (ex: entre seres humanos)
• Heteroenxerto ou xenoenxerto → espécies diferentes.

Question 44

Classificação ASA

Answer 44

ASA 1 = sem comorbidades;

ASA 2 = doença sistêmica SEM LIMITAÇÃO → fumante, gestante, HAS/DM controladas, OBESIDADE GRAUS 1 E 2.

ASA 3 = doença sistêmica GRAVE, MAS NÃO INCAPACITANTE → HAS/DM mal controladas, DPOC, OBESIDADE ≥ GRAU 3, IAM há mais de 3 meses; DRC.

ASA 4 = doença sistêmica GRAVE que é CONSTANTE AMEAÇA À VIDA → SEPSE, IAM/AVE recentes, SDRA, ANGINA INSTÁVEL, DRC com controle dialítico ruim, ICC sintomática, DPOC sintomática.

ASA 5 = moribundo.

ASA 6 = morte encefálica.

Question 45

Cirurgias limpa-contaminadas necessitam de ATB profilático. Cite uma exceção.

Answer 45

Colecistectomia videolaparoscópica

Question 46

Diferencie retalho ‘ao acaso’ vs. ‘axial’

Answer 46

As principais indicações de reconstrução com retalho são cobertura de lesões extensas, profundas, com má-vascularização ou em face.

Retalhos AO ACASO (aleatório):

• Vascularização é DESCONHECIDA (ocorre pelo plexo subdérmico);
• MAIOR risco de perda;
• Preserva MELHOR a inervação.

Retalhos AXIAIS (pediculados):

• Vascularização é CONHECIDA (ocorre por uma artéria cutânea direta);
• MENOR risco de perda e sofrem MENOR retração, devido à vascularização superior;
• Preserva PIOR a inervação.

📌 O retalho axial pode ser pediculado (preserva o mesmo pediculo vascular, apenas faz a rotação do retalho) ou à distância.

Question 47

Qual fio cirúrgico utilizar para suturar mucosa?

Answer 47

Devemos optar por um fio ABSORVÍVEL e MULTIFILAMENTAR → principal opção lembrada nas provas é o VICRYL (POLIGLACTINA).

📌 Apesar de os fios monofilamentares gerarem menos trauma, imagina só ter um fio pouco maleável dentro da sua boca? Geraria muito mais trauma secundário à mucosa.

Question 48

Assinale a alternativa que apresenta a situação em que o início do suporte nutricional precoce está mais bem indicado.

a) terceiro pós-operatório de lise de bridas em paciente eutrófico;
b) paciente em uso de droga vasoativa, em dose elevada;
c) paciente com pancreatite aguda grave;
d) paciente em 5DPO de colectomia direita, com boa evolução;
e) primeiro pós-operatório de colectomia total, com ileostomia, em paciente de baixo risco nutricional ainda em íleo paralítico.

Answer 48

O suporte nutricional é uma forma PASSIVA de melhorarmos o aporte do paciente. Logo, só está indicado em quem não consegue manter a ingestão ativo oral adequada ou em quem está em risco nutricional.

Assim, de cara podemos excluir os pacientes A, D e E, que estão em condições suficientes para se alimentarem normalmente.

Por outro lado, o paciente B não pode receber suporte nutricional devido à instabilidade hemodinâmica (é a única contraindicação simultânea para nutrição enteral e parenteral).

O paciente C é o que tem indicação, assim que estiver minimamente estável em relação à sua pancreatite.

Question 49

O uso de estrógeno deve ser interrompido antes de uma cirurgia eletiva?

Answer 49

Sim, pois aumentam as chances de fenômenos trombóticos. Por isso, em cirurgias complexas e de longa duração recomenda-se a suspensão prévia desse medicamentos a fim de não intensificar a resposta metabólica ao trauma da cirurgia que também é pró-coagulante. Porém, em cirurgias pequenas, não é indicado essa suspensão.

A suspensão é feita QUATRO SEMANAS ANTES.

Question 50

Julgue como V ou F:

“No preparo pré-operatório, não é necessário suspender nenhum dos seguintes medicamentos herbáceos: alho; ginseng; ginkgo biloba; e valeriana”

Answer 50

FALSO! Devem ser suspensos UMA SEMANA ANTES devido ao risco de aumento de sangramento.

Question 51

V ou F:

“A infecção de ferida operatória pode ser superficial, profunda ou com espaço orgânico e a principal fonte de bactérias é a contaminação exógena.”

Answer 51

Estava certa até o final da frase… a principal causa de infecção das feridas operatórias como o todo é a CONTAMINAÇÃO ENDÓGENA.

A contaminação exógena só se torna mais prevalente em caso de erros técnicos na abordagem cirúrgica (ex: equipamentos ou equipe contaminada).

Logo, é FALSA.

Question 52

Ciclo de Felig e de Cori estão relacionados a qual substrato?

Answer 52

Fe’L’ig = a’L’anina (derivada de proteólise)

‘C’ori = la’C’tato (derivado da respiração anaeróbia)

Question 53

V ou F:

“Albumina sérica < 3 e transferrina < 200, independentemente da causa, estão relacionadas a maior mortalidade em doentes hospitalizados”

Answer 53

VERDADEIRO

Question 54

Resumão de anestésicos locais.

Answer 54

ASPECTOS FÍSICO-QUÍMICOS

• pKa próximo ao pH do meio → maior porção lipofílica (não-ionizada) → melhor penetração no tecido nervoso → início de ação mais rápido.
• O pKa é intrínseco ao anestésico, não sendo alterado por fatores externos como o uso de bicarbonato ou de vasoconstritor.
• Maior ligação a proteínas = maior duração de ação (bupivacaína tem a maior ligação a proteínas de todos anestésicos locais).
• Vasoconstritor reduz absorção sistêmica (reduz toxicidade e possibilita maiores doses) mas não pode ser usado em extremidades. Também reduz sangramento e torna o meio um pouco mais ácido, tornando maior a latência anestésica.
• Meio ácido dificulta a ação pois aumenta a fração ionizada (que é a hidrossolúvel e não ativa). Pode tentar adicionar bicarbonato, que vai aumentar a porção não-ionizada, reduzindo o tempo de latência.

📌 A porção não-ionizada é a ativa pois é lipossolúvel, sendo a responsável por entrar no nervo (que é lipídico na membrana). Já a ionizada é não ativa pois contém íons livres que interagem com a água (hidrossolúvel).

EVENTOS INDESEJADOS:

• Zumbido (é o mais precoce), gosto metálico, parestesia de língua e delírios indicam intoxicação. Se tiver convulsões, usar BZP.
• Raquianestesia é contraindicada em hipotensos e HIC.
• Cefaléia pós-raqui: mulheres jovens, pior em pé e melhor deitado.

BUPIVACAÍNA:

• Dose máxima = 2,5mg/kg sem vaso e 3mg/kg com vaso.
• Anestésico local mais lento de todos (maior ligação a proteínas).

LIDOCAÍNA:

• Dose máxima = 5mg/kg sem vaso e 7mg/kg com vaso.
• Maior fração não-ionizada do que bupivacaína → penetra mais rápido.

📌 Sobre a ropivacaína, saiba que ela não necessita de adrenalina pois já tem uma ação vasoconstritora natural.

Question 55

Sobre a resposta metabólica ao trauma, julgue como V ou F:

“Liberação aumentada de ácidos graxos livre é usada para gliconeogenese”

Answer 55

Realmente há lipólise aumentada na resposta metabólica ao trauma.

Porém, os ácidos graxos são utilizados para serem transformados em corpos cetônicos.

O glicerol é que é usado na gliconeogênese.

Portanto, FALSO!

Question 56

Algumas fontes indicam a introdução no pré-operatório de uma certa droga para pacientes em alto risco de isquemia. Qual é?

Answer 56

BETABLOQUEADOR quatro semanas antes da cirurgia.

Mas, se for introduzido mais próximo, pode contrariamente aumentar o risco isquêmico.

Porém, essa conduta vem sendo questionada. O mais ideal é MANTER O BB EM QUEM JÁ USA!

Question 57

Quando associamos na ATBprofilaxia cobertura para gram-negativos e anaeróbios?

Answer 57

Cirurgias do íleo terminal, cólon e reto.

Opções:

• Associar metronidazol à cefazolina;
• Ampi-sulbactam;
• Cefotixina.

Question 58

Principais componentes do protocolo cirúrgico ACERTO

Answer 58

No pré-operatório:

• Informar o paciente (é o principal de todos);
• Abreviar jejum pré-operatório (8h sólidos, 6h líquidos densos, 4h leite materno e 2h líquidos claros);
• Suporte nutricional pré-operatório;
• Não fazer preparo de cólon de rotina.

No intra-operatório:

• Reduzir infusão desnecessária de fluidos;
• Preferir video-cirurgia;
• Reduzir uso de sondas e drenos;
• Anestesia peri-dural.

No pós-operatório:

• Mobilização ultra-precoce;
• Realimentação precoce;
• Controle da dor;
• Prevenção de náuseas e vômitos.

Question 59

Sutura contínua vs. descontínua

Answer 59

Sutura CONTÍNUA:

• Causa MAIS ISQUEMIA;
• Pior para órgãos em crescimento;
• Confecção RÁPIDA;
• Melhor para HEMOSTASIA;
• Menor custo;
• Menor estabilidade.

Sutura DESCONTÍNUA:

• Causa menos isquemia;
• Melhor para ÓRGÃOS EM CRESCIMENTO;
• Confecção mais lenta;
• Pior para hemostasia;
• MAIOR CUSTO;
• MAIOR ESTABILIDADE.