CLM - Infectologia Flashcards
HIV, sepse, síndromes febris, meningite, endocardite infecciosa, pneumonia no adulto, parasitoses intestinais
SINAIS DE ALARME na dengue e conduta nesses casos
SINAIS:
Extravasamento de plasma:
- Hemoconcentração (aumento do hematócrito)
- Hipotensão postural
- Derrames cavitários (pleural, pericárdico, ascite)
Disfunção orgânica leve:
- Dor abdominal
- Vômitos
- Hepatomegalia (> 2 cm)
- Letargia ou irritabilidade
Plaquetopenia:
- Sangramento de mucosas
CONDUTA (plano C): Internação + reposição volêmica IV, 10 mL/Kg/h em 2 horas (até 3x)
Sinais de DENGUE GRAVE e conduta nesses casos
Choque:
- Hipotensão
- Pressão convergente
- Pulso fino e rápido
- Extremidades frias e perfusão capilar > 2 seg
Disfunção orgânica grave:
- Encefalite
- Hepatite
- Miocardite
Sangramento grave:
- Sangramento no SNC
- Sangramento no TGI (hematêmese ou melena)
CONDUTA (plano D): UTI + reposição volêmica 20 mL/Kg em bólus (até 3x)
Definição de suspeita de dengue
Febre por 2-7 dias + 2 PROBLEMAS:
- Petéquias
- Rash
- OrBital (dor retroorbitária)
- LEUCOPENIA
- Emese
- Mialgia
- Artralgia
- Sefaléia
Quadro clínico e laboratorial da LEPTOSPIROSE
Lembre-se que a transmissão ocorre pela urina de ratos, sobretudo em contexto de enxentes 🐀
A leptospirose se apresenta como uma VASCULITE INFECCIOSA:
- A forma anictérica é mais comum: febre + SUFUSÃO CONJUNTIVAL + MIALGIA nas panturrilhas (por onde a bactéria penetrou).
- Na forma íctero-hemorrágica (doença de WEIL) ocorre piora do quadro febril entre 4-9 dias de evolução: ICTERÍCIA rubínica, HEMOPTISE e NEFRITE INTERSTICIAL ALÉRGICA (que pode ser hipocalêmica!)
Note que a forma grave da leptospirose é uma SÍNDROME PULMÃO-RIM!
Achados laboratoriais incluem: PLAQUETOPENIA e elevação de CPK
O tratamento é feito com PENICILINA CRISTALINA ou com CEFTRIAXONA.
Quadro clínico e laboratorial da FEBRE TIFÓIDE
A febre tifóide possui algumas fases clínicas clássicas:
1) Na primeira semana, é um quadro febril (tipo dengue) com ALTERAÇÃO DO HÁBITO INTESTINAL.
2) Na 2ª e 3ª semanas, ocorre a fase hiperreativa, com piora da febre, quadro semelhante à APENDICITE, ROSÉOLAS tifoidicas e ENCEFALOPATIA séptica (por isso o nome typhi, que significa “nebuloso”). Complicações podem incluir sangramentos do TGI e PERFURAÇÃO INTESTINAL (“febre que te fode”).
3) A última fase, na 4 semana, é de convalescença.
Do ponto de vista laboratorial, ocorre LEUCOPENIA PARADOXAL E LINFOMONOCITOSE REATIVA. Também chama atenção VHS normal.
📌 Primeira opção do MS é a CLORANFENICOL. Outras opções são ceftriaxona e ciprofloxacino.
Quadro clínico e laboratorial da LEISHMANIOSE VISCERAL
O leishmania infecta os macrófagos do sistema retículo-endotelial, causando febre arrastada, HEPATOESPLENOMEGALIA importante e PANCITOPENIA.
Laboratorialmente, é característica a HIPERGAMAGLOBULINEMIA policlonal e HIPOALBUMINEMIA (inversão da relação albumina/globulina).
Quadro clínico e laboratorial da MALÁRIA
Crises febris, ANEMIA HEMOLÍTICA sem reticulocitose (porque os reticulócitos são parasitados) e HEPATOESPLENOMEGALIA.
Lembre-se: o P. VIVAX é mais COMUM e o P. FALCIPARUM gera os quadros mais GRAVES, relacionados à complicações. Ele causa maior parasitemia, deforma as hemácias (que podem obstruir a microcirculação) e induz metabolismo anaeróbio pelas células (hipoglicemia + acidose metabólica).
Quadro clínico e laboratorial da FEBRE AMARELA
A forma leve da febre amarela é igual à dengue, sendo que o SINAL DE FAGET pode direcionar para o diagnóstico (febre sem taquicardia).
Já a forma grave cursa com disfunção hepatorrenal: elevação de transaminases, ICTERÍCIA, HEMORRAGIAS, OLIGÚRIA
- Lembre-se: o sinal de Faget também pode ocorrer na febre tifoide
Diagnóstico diferencial: dengue x Zika x Chikungunya.
1) Dengue →LEUCOPENIA, MIALGIA, CEFALEIA (com dor retro-orbital), febre e as ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS mais graves, com maior MORTALIDADE.
2) Chikungunya → LINFOPENIA, FEBRE MAIS ALTA, RASH MAIS PRECOCE e ARTRALGIA mais intensa, que pode cronificar.
3) Zika → FEBRE BAIXA (ou até afebril), RASH maculopapular PRURIGINOSO, hiperemia CONJUNTIVAL, LINFONODOMEGALIA → está relacionada a complicações NEUROLÓGICAS como microcefalia fetal, síndrome de Guillain-Barré e lesões do nervo óptico.
Agora, vamos dividir por sintomas:
- Artrite: CHIK > Z > D;
- Conjuntivite: ZIKA > C > D;
- Precocidade do rash: CHIK > Z > D;
- Linfonodomegalia: ZIKA > C > D;
- Leucopenia: DENGUE > Z e C;
- Linfopenia: CHIK > D e Z;
- Mialgia: DENGUE > Z e C;
- Febre: CHIK > D > Z;
- Cefaleia: DENGUE > Z e C;
- Acometimento neurológico: ZIKA > C > D;
- Hemorragias e plaquetopenia: DENGUE > C > Z.
📌 Não confundir leucopenia (mais comum na dengue) com linfopenia (mais comum na Chikungunya).
GRUPO DE RISCO na dengue e conduta nesses casos
Grupos de risco:
- Lactentes (< 2 anos);
- Idosos (> 65 anos);
- Gestantes;
- Comorbidades;
- Vulnerabilidade social;
- Prova do laço positiva.
CONDUTA (plano B): → realização de hemograma no serviço de saúde:
- Se Ht com alteração < 10% e plaquetas > 50.000, liberar para casa com SRO e retornos diários;
- Se alterações hematológicas mantidas em 2 hemogramas (4-6h de intervalo), tratar como plano C (hidratação venosa).
Quais são as características e a conduta no grupo A na dengue?
Pacientes que não apresentam sinais de alarme, não pertencem a grupo de risco e tem prova do laço negativa.
CONDUTA: Hidratação domiciliar com 60 mL/Kg/dia, sendo 1/3 de SRO. Retorno 48h após baixar a febre
Indicações de anfotericina B lipossomal na leishmaniose
📌 Lembre-se: a primeira escolha do MS para o tratamento de Leishmaniose é o GLUCANTIME (antimonial pentavalente), que pode ser feito de forma ambulatorial.
Por ser muito cardiotóxico e nefrotóxico, para alguns grupos indica-se a anfotericina B lipossomal (parenteral), que requer internação. INDICAÇÕES:
- < 1 ou > 50 anos;
- Gestantes;
- Insuficiência cardíaca, hepática ou renal;
- Imunodeprimidos;
- Pacientes graves→ esplenomegalia > 10 cm, hepatomegalia > 8 cm, Hb < 8, plaquetopenia < 40.000 e leucopenia < 3.000.
📌 Errei o FC diversas vezes imaginando que seria “leucocitose”… mas é fácil lembrar: a leishmaniose causa é pancitopenia.
Qual é o tratamento da malária por P. vivax?
CLOROQUINA por 3 dias + PRIMAQUINA por 7 dias
Lembre-se: a primaquina é responsável por eliminar os hipnozoítas no fígado. Ela não pode ser utilizada em gestantes pelo risco de induzir anemia hemolítica no feto, caso ele seja portador de deficiência de G6PD 🤰😯
Tratamento da malária por P. falciparum.
ARTESUNATO + MEFLOQUINA (por 3 dias), fazendo também PRIMAQUINA no primeiro dia.
Para as FORMAS GRAVES: artesunato (6 dias) + clindamicina (7 dias).
📌 Lembre-se que, embora menos comum, o P.falciparum causa as formas mais graves da febre terçã.
Exame diagnóstico de malária.
O exame de escolha é o da GOTA ESPESSA, que requer treinamento específico. Também há TESTE RÁPIDO.
Exame diagnóstico da febre tifóide
Em qualquer momento, o exame mais sensível é a mielocultura. Entretanto, por ser invasivo, não é o exame de escolha.
Na primeira semana, prefere-se HEMOCULTURA, e na segunda semana, COPROCULTURA
Exames diagnósticos para a dengue
Nos primeiros 5 dias de doença, o exame de escolha é a pesquisa do antígeno NS1 (lembre-se que a sensibilidade é decrescente, e deve idealmente ser realizado nos primeiros 3 dias).
A partir de 6 dias de doença, o teste de escolha é SOROLÓGICO.
📌 Só solicitamos os exames fora de situações epidêmicas ou para grupos C e D durante a epidemia.
Complicações da febre tifóide
Mais comum: sangramento gastrointestinal
Mais grave: perfuração intestinal (“febre que te fode”)
Exames diagnósticos para leishmaniose visceral
Os métodos sorológicos são mais empregados. Marque alguns conceitos:
- A IMUNOFLUORESCÊNCIA INDIRETA é o método recomendado pelo MS;
- O rK39 mede o grau de atividade da doença;
- A reação de Montenegro (tipo PPD) está negativa nos doentes, pois eles apresentam baixa imunidade celular.
Há também os métodos parasitológicos, que são invasivos. Embora a punção esplênica seja o método mais sensível, também é mais arriscado. Por isso, prefere-se o aspirado de medula óssea.
📌 A coloração utilizada é a de Giemsa.
Qual é a definição de sepse e os parâmetros avaliados pelo SOFA?
Segundo o sepsis 3, sepse é caracterizada pela presença de disfunção de órgãos ameaçadora à vida, ocasionada por resposta inflamatória desregulada do hospedeiro a uma infecção.
A disfunção é determinada por uma elevação aguda no escore SOFA = 2. São 6 parâmetros considerados, cada qual pontuado de 0 a 4:
- PaO2/FiO2
- PAM ou necessidade de aminas
- Escala de coma de Glasgow
- Bilirrubina total
- Contagem de plaquetas
- Creatinina ou débito urinário
Outros parâmetros incluem hipoperfusão tissular, taquicardia e taquipneia
Qual é a definição de CHOQUE SÉPTICO e a conduta inicial?
Choque séptico é definido por sepse com persistência de instabilidade hemodinâmica (PAM < 65) e hiperlactatemia (> 18 mg/dL ou > 2 mmol/L) APESAR da reposição inicial adequada de volume.
A conduta inicial é o uso de aminas vasoativas, sendo a NORADRENALINA a primeira escolha.
Qual é a conduta inicial em paciente com SEPSE?
Reposição volêmica com cristalóides (SF 0,9% ou RL) em bólus, visando a 30-50 mL/Kg nas primeiras 3h.
Deve-se também colher hemoculturas e iniciar antibioticoterapia de amplo espectro na primeira hora.
Quais são os parâmetros avaliados no quick-SOFA e seu significado?
Pontuação > 2 no quick-sofa indica pior prognóstico e realização do SOFA.
Os parâmetros são:
- Alteração do estado mental (ECG < 15)
- FR > 22 irpm
- PAS < 100 mmHg
Um paciente de 30 anos com pneumonia desenvolve icterícia às custas de bilirrubina indireta.
Trata-se provavelmente de qual agente etiológico?
Quais são as outras manifestações extrapulmonares que podem ocorrer?
Trata-se provavelmente de hemólise causada por MYCOPLASMA, às custas de IgM. Outras manifestações podem incluir: - MIRINGITE BOLHOSA - Guillain-Barré - Stevens-Johnson
Tratamento da PAC em paciente hígido
Amoxicilina OU azitromicina/claritromicina
Paciente com DPOC e quadro clínico-radiológico de pneumonia adquirida na comunidade.
Qual deve ser o tratamento?
Lembre-se: o principal agente de pneumonia no paciente com DPOC é o HAEMOPHILUS INFLUENZAE.
Nos pacientes com comorbidades, o tratamento da PAC deve ser feito com:
- ASSOCIAÇÃO de beta-lactâmico + macrolídeo
ou
- QUINOLONA RESPIRATÓRIA (moxi ou levofloxacino)
Paciente de 62 anos internada para tratamento de DM descompensado. No sétimo dia, evoluiu com tosse produtiva, febre alta e prostração. RX mostrou consolidação em base direita.
Qual é o diagnóstico e a conduta?
Trata-se de PNEUMONIA NOSOCOMIAL (iniciada após 48h de internação).
O tratamento deve incluir cobertura anti-pseudomonas (no mínimo 1 dos seguintes): CEFEPIME, PIPE-TAZO ou CARBAPENÊMICO.
Outros antibióticos podem ser acrescentados se houver risco de organismos resistentes (Pseudomonas ou MRSA) ou alto risco de mortalidade (choque séptico, necessidade de suporte ventilatório ou uso de atb EV nos últimos 90 dias).
📌 Dentre os carbapenêmicos, podemos usar imipenem ou meropenem (ertapenem não cobre peseudomonas).
Descreva os critérios do CURB-65 e a conduta com base neles
- Confusão mental
- Ureia > 43-50
- fR > 30 irpm
- Baixa PA (<90:60)
- > 65 anos
Cada variável soma 1 ponto, e CURB MAIOR OU IGUAL A 2 indica internação
Quais são os fatores de risco para pseudomonas resistente na pneumonia nosocomial?
Quais antibióticos devem ser incluídos ao esquema terapêutico?
Fatores de risco: bronquiectasias, fibrose cística ou grande quantidade de gram-negativos à bacterioscopia
Deve-se acrescentar: AMINOGLICOSÍDEO ou cipro ou levofloxacino
Em quais grupos é mais frequente a pneumonia por S.aureus?
Quais são os fatores de risco para MRSA na pneumonia nosocomial?
Quais antibióticos devem ser incluídos ao esquema terapêutico?
S.aureus está associado a quadros graves de pneumonia em lactentes, usuários de drogas, pacientes com fibrose cística ou bronquiectasia. Está frequentemente associado a complicações como pneumatocele e abscesso pulmonar.
Fatores de risco para MRSA na pneumonia nosocomial dependem da prevalência na unidade de internação: desconhecida ou >20%.
O tratamento deverá incluir VANCOMICINA ou linezolida
Paciente hígido de 62 anos com queixa de taquidispneia, febre alta e tosse há 3 dias. Ao exame, apresenta-se febril, orientado, FR = 32 irpm, PA = 100:80 mmHg, Ureia = 60.
Qual é o diagnóstico e a conduta?
Trata-se de quadro clínico de PAC e deve ser feita a RADIOGRAFIA de tórax para confirmação e investigação de complicações.
Este paciente tem indicação de INTERNAÇÃO, pois o CURB-65 soma 2 pontos: FR > 30 e Uréia > 50.
Na PAC de tratamento hospitalar utiliza-se antibióticos VENOSOS. Mantém-se o esquema de beta-lactâmico + macrolídeo, entretanto utiliza-se opções de espectro mais amplo: CEFTRIAXONA ou AMPICILINA-SULBACTAM.
Outra opção é o uso em monoterapia de QUINOLONA RESPIRATÓRIA.
Indicações de CTI para o tratamento da PAC
Choque séptico ou necessidade de suporte respiratório
Mulher de 74 anos evoluindo há 2 meses com fraqueza muscular, disfagia, dificuldade para deambular e de fala progressivas. Ao exame, pupilas isofotorreagentes, desorientada no tempo e no espaço, reflexo de Babinsky à esquerda.
Exame do líquor: 11 células, proteínas = 55, glicose = 75, tinta nanquim negativo, sorologia para HIV positiva. Quantificação de linfócitos TCD4 = 90.
RNM em T2 mostra extensa área hiperdensa na substância branca.
Qual é a HD e o tratamento?
Temos uma idosa HIV positivo com múltiplos déficits neurológicos focais e RNM mostrando lesão da substância branca. O líquor não tem alterações relevantes. Trata-se provavelmente de LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESSIVA (LEMP), causada pelo vírus JC.
Habitualmente o tratamento com TARV é suficiente para resolução do quadro.
Paciente jovem, usuário de drogas intravenosas, internado com febre de 38 graus, dispneia e tosse. Ao exame, apresenta-se emagrecido, com monilíase oral, estertores finos em bases pulmonares, SatO2 = 84%, FR = 25 irpm. Hemograma mostra 3.000 leucócitos (85% de segmentados, 5% de linfócitos e 5% de monócitos). Radiografia de tórax apresenta discreto infiltrado intersticial bilateral em terço médio, sem linfadenopatia ou derrame pleural
Qual é a HD e o tratamento?
Paciente com fator de risco para infecção pelo HIV, monilíase oral, e linfocitopenia. Devemos confirmar essa suspeita com 2 testes rápidos ou imunoensaios.
Com relação ao quadro pulmonar, em paciente imunodeficiente (sobretudo com CD4 < 200) a PNEUMOCISTOSE deve ser a principal hipótese! Se apresenta normalmente como um quadro ARRASTADO de TOSSE SECA, HIPOXEMIA, LDH > 500, infiltrados intersticiais bilaterais e pneumatocele.
📌 NÃO costuma ter DERRAME PLEURAL ou LINFONODOMEGALIA.
O tratamento é feito com SULFAMETOXAZOL-TRIMETOPRIMA por 21 dias, acrescentando CORTICÓIDE se PaO2 < 70 ou gradiente alveolo-capilar > 35.
Mulher de 32 anos, previamente hígida, com rebaixamento de consciência e dois episódios de convulsões tônico-clônicas generalizadas. Ao exame neurológico, mostra hemiparesia à esquerda, glasgow = 13, sem sinais de irritação meníngea.
TC de crânio mostrava múltiplas lesões nodulares hipodensas com captação anelar de contraste e edema de permeio associado, predominantemente na região dos núcleos da base.
Qual é a HD e o tratamento?
Paciente jovem com déficit neurológico focal e episódios convulsivos, apresentando múltiplos nódulos com captação anelar de contraste à TC: quadro típico de NEUROTOXOPLASMOSE. Deve-se pesquisar infecção pelo HIV.
O tratamento é feito com SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA + ÁCIDO FOLÍNICO por 6 SEMANAS. Corticóide pode ser associado para reduzir o edema cerebral em caso proteinorraquia > 1000 ou coriorretinite em atividade.
OBS: em alérgicos à sulfa, usamos clindamicina.
📌 É ácido folínico e não fólico, pois o fólico seria usado como mecanismo de ‘nutrição’ pelo patógeno.
Paciente feminina é atendida em PA alegando estupro.
Qual deve ser a conduta com relação à profilaxia pós-exposição?
📌 Primeiramente, lembre-se que violência sexual é um agravo de NOTIFICAÇÃO compulsória IMEDIATA (< 24h)
Para as vítimas, Deve ser feita CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA com 1,5 mg de levonorgestrel VO;
e PROFILAXIA DE ISTs:
- HIV (3TC + TDF + DTG), iniciada EM ATÉ 72h
- HEP B para as pacientes NÃO-IMUNIZADAS, com imunoglobulina + vacina
- SÍFILIS com penicilina benzatina
- CANCRO MOLE e CLAMÍDIA com azitromicina
- GONOCOCO com ceftriaxona
- Opcional: TRICOMONÍASE com metronidazol
Qual deve ser a propedêutica para investigação do HIV vertical?
Nas crianças com MENOS DE 18 MESES, testes sorológicos não são confiáveis pois ainda podem haver anticorpos maternos circulantes.
Deve-se fazer acompanhamento da criança com CARGA VIRAL. Considera-se a criança INFECTADA se houver 2 exames consecutivos com mais de 5.000 cópias,
Após o primeiro exame positivo, deverá ser repetido o mais rapidamente possível.
📌 Lembre-se que filhos de mulheres HIV-positivo devem receber AZT nas primeiras 4 semanas de vida. Se for de alto risco, AZT+3TC+RAL.
Um paciente vivendo com HIV/Aids há 15 anos queixa-se de redução da acuidade visual. Sua última contagem de LT-CD4 = 40. A fundoscopia revela coriorretinite caracterizada por extensas áreas de necrose retiniana com hemorragias de permeio acompanhando os vasos retinianos.
Qual é a HD mais provável e o tratamento?
Paciente com a clássica CORIORRETINITE EM “QUEIJO COM KETCHUP”, secundária a NECROSE ISQUÊMICA da retina entremeada por áreas de hemorragia.
Indica infecção por CITOMEGALOVÍRUS. Ocorre mais frequentemente com CD4 abaixo de 50, e caracteriza-se por PERDA INDOLOR da acuidade visual.
O tratamento é feito com drogas ant-herpesvírus (ganciclovir, foscarnet) + TARV.
📌 O CMV é o principal responsável por cegueira no paciente com AIDS.
Qual exame deve ser utilizado para monitorar a resposta à TARV?
A contagem da CARGA VIRAL.
A meta é a obtenção de CV indetectável
Qual é o esquema inicial de TARV indicado para a maioria dos pacientes com HIV?
Lamivudina (3TC) + tenofovir (TDF) + dolutegravir (DTG)
📌 Note que os 2 primeiros são inibidores da transcriptase reversa, enquanto o DTG é um inibidor da integrase
📌 Esse é o mesmo esquema indicado para profilaxia pós-exposição ao HIV (mantido por 28 dias)
Qual esquema da TARV é indicado para se iniciar o tratamento em uma gestante?
TODAS deverão receber lamivudina + tenofovir + uma terceira droga:
Início de tratamento no 1o trimestre → faz o teste de genotipagem. A terceira droga será o EFAVIRENZ se houver sensibilidade. Se resistência a efavirenz ou impossibilidade de realizar a genotipagem, optar por atazanavir.
À partir do 2o trimestre, a terceira droga será o DOLUTEGRAVIR.
📌 Para gestantes que já estavam em tratamento com CV indetectável → manter o esquema. Exceto se IG < 8 semanas em uso de dolutegravir → substituir por atazanavir).
Paciente com diagnóstico recente de Aids e CD4 = 36. Além da TARV, quais outros medicamentos devem ser iniciados?
A depender da contagem de CD4, há indicação de PROFILAXIA PRIMÁRIA para algumas infecções oportunistas:
- PNEUMOCISTOSE, com Bactrim, se CD4 < 200
- Complexo MYCOBACTERIUM AVIUM, com azitromicina, se CD4 < 50;
- TUBERCULOSE, com isoniazida, se CD4 < 350 e evidência de infecção latente.
📌 Ainda há a profilaxia da neurotoxoplasmose → feita se CD4 < 100 + IgG positivo → usamos Bactrim.
Quais são os efeitos adversos mais associados à TARV clássica com 3TC + TDF + DTG?
Qual deve ser a conduta em caso de intolerância?
- A lamivudina é bem tolerada
- O TENofovir pode causar nefrotoxicidade (“TError dos Néfrons”) e osteopenia
- O DOlutegravir pode causar cefaléia (DOr de cabeça) e insônia
Em caso de INTOLERÂNCIA ao esquema principal, utiliza-se: Lamivudina (3TC) + Tenofovir (TDF) + EFAVIRENZ (EFV).
📌 Esse esquema também é utilizado se houver TUBERCULOSE associada.
Paciente com diagnóstico de AIDS e tuberculose simultaneamente. Qual deve ser a conduta?
Quando há tuberculose e AIDS associadas, deve-se iniciar o tratamento para TB com esquema RIPE ANTES do início da TARV (para evitar a Síndrome de Reconstituição Imune).
Em seguida, inicia-se TARV com o esquema : LAMIVUDINA + TENOFOVIR + EFAVIRENZ (evita-se os inibidores de protease, dolutegravir e raltegravir, que podem interagir com a rifampicina)
O intervalo pode ser de 2-8 semanas, a depender se CD4 < 50 ou > 50, respectivamente. Se houver meningoencefalite por TB, o intervalo também deverá ser de 8 semanas.
