CLM - Infectologia Flashcards
HIV, sepse, síndromes febris, meningite, endocardite infecciosa, pneumonia no adulto, parasitoses intestinais
1
Q
SINAIS DE ALARME na dengue e conduta nesses casos
A
SINAIS:
Extravasamento de plasma:
- Hemoconcentração (aumento do hematócrito)
- Hipotensão postural
- Derrames cavitários (pleural, pericárdico, ascite)
Disfunção orgânica leve:
- Dor abdominal
- Vômitos
- Hepatomegalia (> 2 cm)
- Letargia ou irritabilidade
Plaquetopenia:
- Sangramento de mucosas
CONDUTA (plano C): Internação + reposição volêmica IV, 10 mL/Kg/h em 2 horas (até 3x)
2
Q
Sinais de DENGUE GRAVE e conduta nesses casos
A
Choque:
- Hipotensão
- Pressão convergente
- Pulso fino e rápido
- Extremidades frias e perfusão capilar > 2 seg
Disfunção orgânica grave:
- Encefalite
- Hepatite
- Miocardite
Sangramento grave:
- Sangramento no SNC
- Sangramento no TGI (hematêmese ou melena)
CONDUTA (plano D): UTI + reposição volêmica 20 mL/Kg em bólus (até 3x)
3
Q
Definição de suspeita de dengue
A
Febre por 2-7 dias + 2 PROBLEMAS:
- Petéquias
- Rash
- OrBital (dor retroorbitária)
- LEUCOPENIA
- Emese
- Mialgia
- Artralgia
- Sefaléia
4
Q
Quadro clínico e laboratorial da LEPTOSPIROSE
A
Lembre-se que a transmissão ocorre pela urina de ratos, sobretudo em contexto de enxentes 🐀
A leptospirose se apresenta como uma VASCULITE INFECCIOSA:
- A forma anictérica é mais comum: febre + SUFUSÃO CONJUNTIVAL + MIALGIA nas panturrilhas (por onde a bactéria penetrou).
- Na forma íctero-hemorrágica (doença de WEIL) ocorre piora do quadro febril entre 4-9 dias de evolução: ICTERÍCIA rubínica, HEMOPTISE e NEFRITE INTERSTICIAL ALÉRGICA (que pode ser hipocalêmica!)
Note que a forma grave da leptospirose é uma SÍNDROME PULMÃO-RIM!
Achados laboratoriais incluem: PLAQUETOPENIA e elevação de CPK
O tratamento é feito com PENICILINA CRISTALINA ou com CEFTRIAXONA.
5
Q
Quadro clínico e laboratorial da FEBRE TIFÓIDE
A
A febre tifóide possui algumas fases clínicas clássicas:
1) Na primeira semana, é um quadro febril (tipo dengue) com ALTERAÇÃO DO HÁBITO INTESTINAL.
2) Na 2ª e 3ª semanas, ocorre a fase hiperreativa, com piora da febre, quadro semelhante à APENDICITE, ROSÉOLAS tifoidicas e ENCEFALOPATIA séptica (por isso o nome typhi, que significa “nebuloso”). Complicações podem incluir sangramentos do TGI e PERFURAÇÃO INTESTINAL (“febre que te fode”).
3) A última fase, na 4 semana, é de convalescença.
Do ponto de vista laboratorial, ocorre LEUCOPENIA PARADOXAL E LINFOMONOCITOSE REATIVA. Também chama atenção VHS normal.
📌 Primeira opção do MS é a CLORANFENICOL. Outras opções são ceftriaxona e ciprofloxacino.
6
Q
Quadro clínico e laboratorial da LEISHMANIOSE VISCERAL
A
O leishmania infecta os macrófagos do sistema retículo-endotelial, causando febre arrastada, HEPATOESPLENOMEGALIA importante e PANCITOPENIA.
Laboratorialmente, é característica a HIPERGAMAGLOBULINEMIA policlonal e HIPOALBUMINEMIA (inversão da relação albumina/globulina).
7
Q
Quadro clínico e laboratorial da MALÁRIA
A
Crises febris, ANEMIA HEMOLÍTICA sem reticulocitose (porque os reticulócitos são parasitados) e HEPATOESPLENOMEGALIA.
Lembre-se: o P. VIVAX é mais COMUM e o P. FALCIPARUM gera os quadros mais GRAVES, relacionados à complicações. Ele causa maior parasitemia, deforma as hemácias (que podem obstruir a microcirculação) e induz metabolismo anaeróbio pelas células (hipoglicemia + acidose metabólica).
8
Q
Quadro clínico e laboratorial da FEBRE AMARELA
A
A forma leve da febre amarela é igual à dengue, sendo que o SINAL DE FAGET pode direcionar para o diagnóstico (febre sem taquicardia).
Já a forma grave cursa com disfunção hepatorrenal: elevação de transaminases, ICTERÍCIA, HEMORRAGIAS, OLIGÚRIA
- Lembre-se: o sinal de Faget também pode ocorrer na febre tifoide
9
Q
Diagnóstico diferencial: dengue x Zika x Chikungunya.
A
1) Dengue →LEUCOPENIA, MIALGIA, CEFALEIA (com dor retro-orbital), febre e as ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS mais graves, com maior MORTALIDADE.
2) Chikungunya → LINFOPENIA, FEBRE MAIS ALTA, RASH MAIS PRECOCE e ARTRALGIA mais intensa, que pode cronificar.
3) Zika → FEBRE BAIXA (ou até afebril), RASH maculopapular PRURIGINOSO, hiperemia CONJUNTIVAL, LINFONODOMEGALIA → está relacionada a complicações NEUROLÓGICAS como microcefalia fetal, síndrome de Guillain-Barré e lesões do nervo óptico.
Agora, vamos dividir por sintomas:
- Artrite: CHIK > Z > D;
- Conjuntivite: ZIKA > C > D;
- Precocidade do rash: CHIK > Z > D;
- Linfonodomegalia: ZIKA > C > D;
- Leucopenia: DENGUE > Z e C;
- Linfopenia: CHIK > D e Z;
- Mialgia: DENGUE > Z e C;
- Febre: CHIK > D > Z;
- Cefaleia: DENGUE > Z e C;
- Acometimento neurológico: ZIKA > C > D;
- Hemorragias e plaquetopenia: DENGUE > C > Z.
📌 Não confundir leucopenia (mais comum na dengue) com linfopenia (mais comum na Chikungunya).
10
Q
GRUPO DE RISCO na dengue e conduta nesses casos
A
Grupos de risco:
- Lactentes (< 2 anos);
- Idosos (> 65 anos);
- Gestantes;
- Comorbidades;
- Vulnerabilidade social;
- Prova do laço positiva.
CONDUTA (plano B): → realização de hemograma no serviço de saúde:
- Se Ht com alteração < 10% e plaquetas > 50.000, liberar para casa com SRO e retornos diários;
- Se alterações hematológicas mantidas em 2 hemogramas (4-6h de intervalo), tratar como plano C (hidratação venosa).
11
Q
Quais são as características e a conduta no grupo A na dengue?
A
Pacientes que não apresentam sinais de alarme, não pertencem a grupo de risco e tem prova do laço negativa.
CONDUTA: Hidratação domiciliar com 60 mL/Kg/dia, sendo 1/3 de SRO. Retorno 48h após baixar a febre
12
Q
Indicações de anfotericina B lipossomal na leishmaniose
A
📌 Lembre-se: a primeira escolha do MS para o tratamento de Leishmaniose é o GLUCANTIME (antimonial pentavalente), que pode ser feito de forma ambulatorial.
Por ser muito cardiotóxico e nefrotóxico, para alguns grupos indica-se a anfotericina B lipossomal (parenteral), que requer internação. INDICAÇÕES:
- < 1 ou > 50 anos;
- Gestantes;
- Insuficiência cardíaca, hepática ou renal;
- Imunodeprimidos;
- Pacientes graves→ esplenomegalia > 10 cm, hepatomegalia > 8 cm, Hb < 8, plaquetopenia < 40.000 e leucopenia < 3.000.
📌 Errei o FC diversas vezes imaginando que seria “leucocitose”… mas é fácil lembrar: a leishmaniose causa é pancitopenia.
13
Q
Qual é o tratamento da malária por P. vivax?
A
CLOROQUINA por 3 dias + PRIMAQUINA por 7 dias
Lembre-se: a primaquina é responsável por eliminar os hipnozoítas no fígado. Ela não pode ser utilizada em gestantes pelo risco de induzir anemia hemolítica no feto, caso ele seja portador de deficiência de G6PD 🤰😯
14
Q
Tratamento da malária por P. falciparum.
A
ARTESUNATO + MEFLOQUINA (por 3 dias), fazendo também PRIMAQUINA no primeiro dia.
Para as FORMAS GRAVES: artesunato (6 dias) + clindamicina (7 dias).
📌 Lembre-se que, embora menos comum, o P.falciparum causa as formas mais graves da febre terçã.
15
Q
Exame diagnóstico de malária.
A
O exame de escolha é o da GOTA ESPESSA, que requer treinamento específico. Também há TESTE RÁPIDO.
16
Q
Exame diagnóstico da febre tifóide
A
Em qualquer momento, o exame mais sensível é a mielocultura. Entretanto, por ser invasivo, não é o exame de escolha.
Na primeira semana, prefere-se HEMOCULTURA, e na segunda semana, COPROCULTURA
17
Q
Exames diagnósticos para a dengue
A
Nos primeiros 5 dias de doença, o exame de escolha é a pesquisa do antígeno NS1 (lembre-se que a sensibilidade é decrescente, e deve idealmente ser realizado nos primeiros 3 dias).
A partir de 6 dias de doença, o teste de escolha é SOROLÓGICO.
📌 Só solicitamos os exames fora de situações epidêmicas ou para grupos C e D durante a epidemia.
18
Q
Complicações da febre tifóide
A
Mais comum: sangramento gastrointestinal
Mais grave: perfuração intestinal (“febre que te fode”)
19
Q
Exames diagnósticos para leishmaniose visceral
A
Os métodos sorológicos são mais empregados. Marque alguns conceitos:
- A IMUNOFLUORESCÊNCIA INDIRETA é o método recomendado pelo MS;
- O rK39 mede o grau de atividade da doença;
- A reação de Montenegro (tipo PPD) está negativa nos doentes, pois eles apresentam baixa imunidade celular.
Há também os métodos parasitológicos, que são invasivos. Embora a punção esplênica seja o método mais sensível, também é mais arriscado. Por isso, prefere-se o aspirado de medula óssea.
📌 A coloração utilizada é a de Giemsa.
20
Q
Qual é a definição de sepse e os parâmetros avaliados pelo SOFA?
A
Segundo o sepsis 3, sepse é caracterizada pela presença de disfunção de órgãos ameaçadora à vida, ocasionada por resposta inflamatória desregulada do hospedeiro a uma infecção.
A disfunção é determinada por uma elevação aguda no escore SOFA = 2. São 6 parâmetros considerados, cada qual pontuado de 0 a 4:
- PaO2/FiO2
- PAM ou necessidade de aminas
- Escala de coma de Glasgow
- Bilirrubina total
- Contagem de plaquetas
- Creatinina ou débito urinário
Outros parâmetros incluem hipoperfusão tissular, taquicardia e taquipneia
21
Q
Qual é a definição de CHOQUE SÉPTICO e a conduta inicial?
A
Choque séptico é definido por sepse com persistência de instabilidade hemodinâmica (PAM < 65) e hiperlactatemia (> 18 mg/dL ou > 2 mmol/L) APESAR da reposição inicial adequada de volume.
A conduta inicial é o uso de aminas vasoativas, sendo a NORADRENALINA a primeira escolha.
22
Q
Qual é a conduta inicial em paciente com SEPSE?
A
Reposição volêmica com cristalóides (SF 0,9% ou RL) em bólus, visando a 30-50 mL/Kg nas primeiras 3h.
Deve-se também colher hemoculturas e iniciar antibioticoterapia de amplo espectro na primeira hora.
23
Q
Quais são os parâmetros avaliados no quick-SOFA e seu significado?
A
Pontuação > 2 no quick-sofa indica pior prognóstico e realização do SOFA.
Os parâmetros são:
- Alteração do estado mental (ECG < 15)
- FR > 22 irpm
- PAS < 100 mmHg
24
Q
Um paciente de 30 anos com pneumonia desenvolve icterícia às custas de bilirrubina indireta.
Trata-se provavelmente de qual agente etiológico?
Quais são as outras manifestações extrapulmonares que podem ocorrer?
A
Trata-se provavelmente de hemólise causada por MYCOPLASMA, às custas de IgM. Outras manifestações podem incluir: - MIRINGITE BOLHOSA - Guillain-Barré - Stevens-Johnson
25
Tratamento da PAC em paciente hígido
Amoxicilina OU azitromicina/claritromicina
26
Paciente com DPOC e quadro clínico-radiológico de pneumonia adquirida na comunidade.
Qual deve ser o tratamento?
Lembre-se: o principal agente de pneumonia no paciente com DPOC é o HAEMOPHILUS INFLUENZAE.
Nos pacientes com comorbidades, o tratamento da PAC deve ser feito com:
- ASSOCIAÇÃO de beta-lactâmico + macrolídeo
ou
- QUINOLONA RESPIRATÓRIA (moxi ou levofloxacino)
27
Paciente de 62 anos internada para tratamento de DM descompensado. No sétimo dia, evoluiu com tosse produtiva, febre alta e prostração. RX mostrou consolidação em base direita.
Qual é o diagnóstico e a conduta?
Trata-se de PNEUMONIA NOSOCOMIAL (iniciada após 48h de internação).
O tratamento deve incluir cobertura anti-pseudomonas (no mínimo 1 dos seguintes): CEFEPIME, PIPE-TAZO ou CARBAPENÊMICO.
Outros antibióticos podem ser acrescentados se houver risco de organismos resistentes (Pseudomonas ou MRSA) ou alto risco de mortalidade (choque séptico, necessidade de suporte ventilatório ou uso de atb EV nos últimos 90 dias).
📌 Dentre os carbapenêmicos, podemos usar imipenem ou meropenem (ertapenem não cobre peseudomonas).
28
Descreva os critérios do CURB-65 e a conduta com base neles
- Confusão mental
- Ureia > 43-50
- fR > 30 irpm
- Baixa PA (<90:60)
- >65 anos
Cada variável soma 1 ponto, e CURB MAIOR OU IGUAL A 2 indica internação
29
Quais são os fatores de risco para pseudomonas resistente na pneumonia nosocomial?
Quais antibióticos devem ser incluídos ao esquema terapêutico?
Fatores de risco: bronquiectasias, fibrose cística ou grande quantidade de gram-negativos à bacterioscopia
Deve-se acrescentar: AMINOGLICOSÍDEO ou cipro ou levofloxacino
30
Em quais grupos é mais frequente a pneumonia por S.aureus?
Quais são os fatores de risco para MRSA na pneumonia nosocomial?
Quais antibióticos devem ser incluídos ao esquema terapêutico?
S.aureus está associado a quadros graves de pneumonia em lactentes, usuários de drogas, pacientes com fibrose cística ou bronquiectasia. Está frequentemente associado a complicações como pneumatocele e abscesso pulmonar.
Fatores de risco para MRSA na pneumonia nosocomial dependem da prevalência na unidade de internação: desconhecida ou >20%.
O tratamento deverá incluir VANCOMICINA ou linezolida
31
Paciente hígido de 62 anos com queixa de taquidispneia, febre alta e tosse há 3 dias. Ao exame, apresenta-se febril, orientado, FR = 32 irpm, PA = 100:80 mmHg, Ureia = 60.
Qual é o diagnóstico e a conduta?
Trata-se de quadro clínico de PAC e deve ser feita a RADIOGRAFIA de tórax para confirmação e investigação de complicações.
Este paciente tem indicação de INTERNAÇÃO, pois o CURB-65 soma 2 pontos: FR > 30 e Uréia > 50.
Na PAC de tratamento hospitalar utiliza-se antibióticos VENOSOS. Mantém-se o esquema de beta-lactâmico + macrolídeo, entretanto utiliza-se opções de espectro mais amplo: CEFTRIAXONA ou AMPICILINA-SULBACTAM.
Outra opção é o uso em monoterapia de QUINOLONA RESPIRATÓRIA.
32
Indicações de CTI para o tratamento da PAC
Choque séptico ou necessidade de suporte respiratório
33
Mulher de 74 anos evoluindo há 2 meses com fraqueza muscular, disfagia, dificuldade para deambular e de fala progressivas. Ao exame, pupilas isofotorreagentes, desorientada no tempo e no espaço, reflexo de Babinsky à esquerda.
Exame do líquor: 11 células, proteínas = 55, glicose = 75, tinta nanquim negativo, sorologia para HIV positiva. Quantificação de linfócitos TCD4 = 90.
RNM em T2 mostra extensa área hiperdensa na substância branca.
Qual é a HD e o tratamento?
Temos uma idosa HIV positivo com múltiplos déficits neurológicos focais e RNM mostrando lesão da substância branca. O líquor não tem alterações relevantes. Trata-se provavelmente de LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESSIVA (LEMP), causada pelo vírus JC.
Habitualmente o tratamento com TARV é suficiente para resolução do quadro.
34
Paciente jovem, usuário de drogas intravenosas, internado com febre de 38 graus, dispneia e tosse. Ao exame, apresenta-se emagrecido, com monilíase oral, estertores finos em bases pulmonares, SatO2 = 84%, FR = 25 irpm. Hemograma mostra 3.000 leucócitos (85% de segmentados, 5% de linfócitos e 5% de monócitos). Radiografia de tórax apresenta discreto infiltrado intersticial bilateral em terço médio, sem linfadenopatia ou derrame pleural
Qual é a HD e o tratamento?
Paciente com fator de risco para infecção pelo HIV, monilíase oral, e linfocitopenia. Devemos confirmar essa suspeita com 2 testes rápidos ou imunoensaios.
Com relação ao quadro pulmonar, em paciente imunodeficiente (sobretudo com CD4 < 200) a PNEUMOCISTOSE deve ser a principal hipótese! Se apresenta normalmente como um quadro ARRASTADO de TOSSE SECA, HIPOXEMIA, LDH > 500, infiltrados intersticiais bilaterais e pneumatocele.
📌 NÃO costuma ter DERRAME PLEURAL ou LINFONODOMEGALIA.
O tratamento é feito com SULFAMETOXAZOL-TRIMETOPRIMA por 21 dias, acrescentando CORTICÓIDE se PaO2 < 70 ou gradiente alveolo-capilar > 35.
35
Mulher de 32 anos, previamente hígida, com rebaixamento de consciência e dois episódios de convulsões tônico-clônicas generalizadas. Ao exame neurológico, mostra hemiparesia à esquerda, glasgow = 13, sem sinais de irritação meníngea.
TC de crânio mostrava múltiplas lesões nodulares hipodensas com captação anelar de contraste e edema de permeio associado, predominantemente na região dos núcleos da base.
Qual é a HD e o tratamento?
Paciente jovem com déficit neurológico focal e episódios convulsivos, apresentando múltiplos nódulos com captação anelar de contraste à TC: quadro típico de NEUROTOXOPLASMOSE. Deve-se pesquisar infecção pelo HIV.
O tratamento é feito com SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA + ÁCIDO FOLÍNICO por 6 SEMANAS. Corticóide pode ser associado para reduzir o edema cerebral em caso proteinorraquia > 1000 ou coriorretinite em atividade.
OBS: em alérgicos à sulfa, usamos clindamicina.
📌 É ácido folínico e não fólico, pois o fólico seria usado como mecanismo de ‘nutrição’ pelo patógeno.
36
Paciente feminina é atendida em PA alegando estupro.
| Qual deve ser a conduta com relação à profilaxia pós-exposição?
📌 Primeiramente, lembre-se que violência sexual é um agravo de NOTIFICAÇÃO compulsória IMEDIATA (< 24h)
Para as vítimas, Deve ser feita CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA com 1,5 mg de levonorgestrel VO;
e PROFILAXIA DE ISTs:
- HIV (3TC + TDF + DTG), iniciada EM ATÉ 72h
- HEP B para as pacientes NÃO-IMUNIZADAS, com imunoglobulina + vacina
- SÍFILIS com penicilina benzatina
- CANCRO MOLE e CLAMÍDIA com azitromicina
- GONOCOCO com ceftriaxona
- Opcional: TRICOMONÍASE com metronidazol
37
Qual deve ser a propedêutica para investigação do HIV vertical?
Nas crianças com MENOS DE 18 MESES, testes sorológicos não são confiáveis pois ainda podem haver anticorpos maternos circulantes.
Deve-se fazer acompanhamento da criança com CARGA VIRAL. Considera-se a criança INFECTADA se houver 2 exames consecutivos com mais de 5.000 cópias,
Após o primeiro exame positivo, deverá ser repetido o mais rapidamente possível.
📌 Lembre-se que filhos de mulheres HIV-positivo devem receber AZT nas primeiras 4 semanas de vida. Se for de alto risco, AZT+3TC+RAL.
38
Um paciente vivendo com HIV/Aids há 15 anos queixa-se de redução da acuidade visual. Sua última contagem de LT-CD4 = 40. A fundoscopia revela coriorretinite caracterizada por extensas áreas de necrose retiniana com hemorragias de permeio acompanhando os vasos retinianos.
Qual é a HD mais provável e o tratamento?
Paciente com a clássica CORIORRETINITE EM "QUEIJO COM KETCHUP", secundária a NECROSE ISQUÊMICA da retina entremeada por áreas de hemorragia.
Indica infecção por CITOMEGALOVÍRUS. Ocorre mais frequentemente com CD4 abaixo de 50, e caracteriza-se por PERDA INDOLOR da acuidade visual.
O tratamento é feito com drogas ant-herpesvírus (ganciclovir, foscarnet) + TARV.
📌 O CMV é o principal responsável por cegueira no paciente com AIDS.
39
Qual exame deve ser utilizado para monitorar a resposta à TARV?
A contagem da CARGA VIRAL.
| A meta é a obtenção de CV indetectável
40
Qual é o esquema inicial de TARV indicado para a maioria dos pacientes com HIV?
Lamivudina (3TC) + tenofovir (TDF) + dolutegravir (DTG)
📌 Note que os 2 primeiros são inibidores da transcriptase reversa, enquanto o DTG é um inibidor da integrase
📌 Esse é o mesmo esquema indicado para profilaxia pós-exposição ao HIV (mantido por 28 dias)
41
Qual esquema da TARV é indicado para se iniciar o tratamento em uma gestante?
TODAS deverão receber lamivudina + tenofovir + uma terceira droga:
Início de tratamento no 1o trimestre → faz o teste de genotipagem. A terceira droga será o EFAVIRENZ se houver sensibilidade. Se resistência a efavirenz ou impossibilidade de realizar a genotipagem, optar por atazanavir.
À partir do 2o trimestre, a terceira droga será o DOLUTEGRAVIR.
📌 Para gestantes que já estavam em tratamento com CV indetectável → manter o esquema. Exceto se IG < 8 semanas em uso de dolutegravir → substituir por atazanavir).
42
Paciente com diagnóstico recente de Aids e CD4 = 36. Além da TARV, quais outros medicamentos devem ser iniciados?
A depender da contagem de CD4, há indicação de PROFILAXIA PRIMÁRIA para algumas infecções oportunistas:
- PNEUMOCISTOSE, com Bactrim, se CD4 < 200
- Complexo MYCOBACTERIUM AVIUM, com azitromicina, se CD4 < 50;
- TUBERCULOSE, com isoniazida, se CD4 < 350 e evidência de infecção latente.
📌 Ainda há a profilaxia da neurotoxoplasmose → feita se CD4 < 100 + IgG positivo → usamos Bactrim.
43
Quais são os efeitos adversos mais associados à TARV clássica com 3TC + TDF + DTG?
Qual deve ser a conduta em caso de intolerância?
- A lamivudina é bem tolerada
- O TENofovir pode causar nefrotoxicidade ("TError dos Néfrons") e osteopenia
- O DOlutegravir pode causar cefaléia (DOr de cabeça) e insônia
Em caso de INTOLERÂNCIA ao esquema principal, utiliza-se: Lamivudina (3TC) + Tenofovir (TDF) + EFAVIRENZ (EFV).
📌 Esse esquema também é utilizado se houver TUBERCULOSE associada.
44
Paciente com diagnóstico de AIDS e tuberculose simultaneamente. Qual deve ser a conduta?
Quando há tuberculose e AIDS associadas, deve-se iniciar o tratamento para TB com esquema RIPE ANTES do início da TARV (para evitar a Síndrome de Reconstituição Imune).
Em seguida, inicia-se TARV com o esquema : LAMIVUDINA + TENOFOVIR + EFAVIRENZ (evita-se os inibidores de protease, dolutegravir e raltegravir, que podem interagir com a rifampicina)
O intervalo pode ser de 2-8 semanas, a depender se CD4 < 50 ou > 50, respectivamente. Se houver meningoencefalite por TB, o intervalo também deverá ser de 8 semanas.
45
Profissional do sexo busca orientações quanto a profilaxia pré-exposição contra o HIV. Qual deve ser a conduta?
Profissionais do sexo, gays, transexuais e casais sorodiscordantes podem receber indicação da profilaxia PRÉ-EXPOSIÇÃO ao HIV, que é feita com o USO CONTÍNUO de TENOFOVIR + ENTRICITABINA (nome comercial: truvada)
46
Menino de 2 anos com diagnóstico de meningococcemia evoluiu com choque refratário às catecolaminas e óbito. Qual é a complicação provavelmente associada a esse desfecho?
A meningococemia é uma apresentação rara e grave da infecção por meningococo.
Uma complicação possível da meningococemia é a síndrome de Waterhouse-Friderichsen, que consiste em NECROSE HEMORRÁGICA DAS SUPRARRENAIS associada ao choque séptico.
47
Criança de 18 meses é levada ao pronto socorro com febre de 39 graus há 6 horas, vômitos e sonolência. Mostra-se em mal estado geral, com erupção petequial em tronco.
Qual é a HD e a conduta?
Paciente com febre e petéquias deve sempre suscitar a hipótese de meningococcemia!
Deve-se colher liquor para confirmação diagnóstica e iniciar tratamento empírico com CEFTRIAXONA.
É importantíssimo lembrar da quimioprofilaxia para os contactantes, que é indicada para TODOS OS CONTATOS domiciliares e contatos íntimos (escola, creche), INDEPENDENTEMENTE DE IDADE OU STATUS VACINAL. O esquema de primeira escolha é feito com RIFAMPICINA por 2 DIAS.
48
Paciente de 29 anos, portador de CIV não corrigida, iniciou há cerca de 30 dias com febre alta, calafrios e lombalgia. Relata manipulação dentária à cerca de 45 dias. Foi submetido a ECO-TE, que mostrou vegetação em válvula mitral.
Qual é a etiologia mais provável?
Esse paciente apresenta febre + lesão cardíaca predisponente (CIV) + vegetação valvar: quadro clássico de endocardite. A evolução é SUBAGUDA (há algumas semanas), após procedimento dentário.
O provável agente etiológico é o STREPTOCOCCUS VIRIDANS (alfa-hemolítico), que é o patógeno mais prevalente nos pacientes oriundos da comunidade, sobretudo após manipulação dentária, já que ele coloniza a orofaringe.
49
Mulher de 24 anos, sem comorbidades, refere quadro gripal há 2 dias. Nas últimas 12h iniciou com febre (38,3), cefaleia holocraniana, náuseas e vômitos. Ao exame, apresentava-se em regular estado geral, com rigidez de nuca, PA = 120:70 mmHg e boa perfusão periférica.
Foi submetida a punção liquórica, que mostrou: celularidade = 210 (70% de linfócitos, 8% de monócitos) / glicose = 64.
Qual agente etiológico é mais provável?
Apesar da rigidez de nuca, esta mulher não apresenta febre tão alta. Além disso, o líquor mostra celularidade moderadamente elevada com predomínio de MONONUCLEARES (linfo-mono), e GLICORRAQUIA NORMAL.
Assim, o diagnóstico mais provável é de MENINGITE VIRAL, sendo os agentes mais frequentes os ENTEROVÍRUS (coxsackie e echovirus).
→ Lembre-se que a meningite VIRAL é a mais prevalente em todas as faixas etárias!
50
Paciente de 20 anos, esplenectomizado devido a esferocitose, apresentou quadro súbito de febre alta, cefaleia, vômitos e alteração do nível de consciência. Ao realizar punção lombar, o líquor estava purulento.
Qual é a HD, o provável agente etiológico e a conduta?
Esse paciente apresenta quadro clássico de meningite.
Aos 20 anos, os 3 principais agentes são: pneumococo, meningococo e haemophilus, sendo que o PNEUMOCOCO é o agente mais prevalente partir de 18 anos. Ele é também responsável pelos quadros neurológicos mais graves, com maior letalidade e mais sequelas.
O tratamento empírico nessa faixa etária é feito com CEFTRIAXONA.
→ Note que esse paciente possui um fator de risco adicional para doença invasiva por germes encapsulados, por ser esplenectomizado.
51
Lactente de 6 meses encontra-se internado por meningite. A punção lombar realizada à admissão mostrava: celularidade = 694 (72% de neutrófilos, 18% de linfócitos) / glicose = 10 / proteínas = 94 / diplococos gram-positivos à bacterioscopia.
Recebeu dexametasona por 4 dias e está no quinto dia de ceftriaxona, com melhora do estado geral, porém mantendo febre diária.
Foi repuncionado: celularidade = 85 (83% de linfócitos) / glicose = 37 / proteína = 82.
Qual é a HD e a conduta?
Esse paciente apresentava líquor típico de meningite bacteriana: celularidade muito aumentada às custas de polimorfonucleares e glicorraquia diminuída. A presença de diplococos gram-positivos sinaliza etiologia pneumocócica.
Apesar do tratamento adequado e da normalização do líquor na segunda punção lombar, o paciente mantinha febre. A falha terapêutica (febre após 72h de atb) deve sempre suscitar a possibilidade de complicações.
A PRINCIPAL COMPLICAÇÃO na meningite por pneumococo é a COLEÇÃO SUBDURAL (inicialmente estéril), que pode evoluir para um abscesso. Isso é mais comum em crianças, sobretudo < 1 ano.
A confirmação dessa hipótese deve ser feita com TC DE CRÂNIO, e para o tratamento deve-se ACRESCENTAR METRONIDAZOL.
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Um paciente com endocardite infecciosa apresentou Streptococcus bovis à hemocultura.
Quais condições estão provavelmente associadas?
Endocardite por S.bovis (também chamado de gallolyticus) está associada a LESÕES COLÔNICAS pré-existentes, que predispõem à ocorrência da bacteremia (sobretudo adenocarcinoma de cólon).
Portanto, esses pacientes devem ser submetidos à COLONOSCOPIA.
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Menina de 3 anos é trazida ao pediatra com queixa de corrimento vaginal. A mãe relata também episódios de dor abdominal discreta, diarréia esporádica e prurido vaginal.
Qual é a HD? Como pode-se confirmar o diagnóstico e qual é o tratamento?
Quadro típico de OXIURÍASE, causada pelo ENTEROBIUS VERMICULARIS.
A confirmação diagnóstica deve ser feita com o método da FITA GOMADA (ou método de Graham).
O tratamento pode ser feito com ALBENDAZOL (dose única) ou mebendazol (3 dias).
Deve ser feito controle de cura com o swab anal, após 1 semana de tratamento.
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Criança de 4 anos apresenta dor abdominal, diarreia, esteatorreia, vômitos e perda de peso no último mês. Antes do aparecimento desses sintomas, apresentou lesões nas nádegas que pareciam "linhas entortadas", pruriginosas, além de tosse e chiado no peito. Nega sintomas respiratórios semelhantes anteriormente.
Qual é a HD? Como pode-se confirmar o diagnóstico e qual é o tratamento?
Temos um paciente com dor abdominal, lesões pruriginosas na pele (dermatite serpenginosa) e sintomas pulmonares: vamos pensar em um parasito cuja forma de transmissão é por penetração cutânea, e que apresenta ciclo pulmonar.
A hipótese mais provável é a ESTRONGILOIDÍASE, causada pelo Strongyloides stercoralis (helminto que parasita o intestino delgado).
Outra particularidade sobre esse agente é que os ovos eclodem dentro do intestino, de modo que o diagnóstico deve ser feito pelo método de BAERMANN-MORAES, que pesquisa as larvas nas fezes.
O tratamento também é diferente dos outros helmintos: o medicamento de escolha é a IVERMECTINA (também pode-se utilizar tiabendazol)
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Uma paciente de 48 anos foi medicada com prednisona 40 mg/dia, por 7 dias, para tratamento de urticária de início recente. Após o final do tratamento, desenvolveu diarreia, vômitos, febre, queda do estado geral, dispneia e hemoptoicos. No hospital, evoluiu com choque séptico e insuficiência respiratória por broncoespasmos graves. As imagens de tórax mostravam infiltrados pulmonares transitórios; hemograma mostrava leucocitose com neutrofilia e eosinofilia; hemocultura isolou bacilo gram-negativo.
Qual é a HD?
Temos uma paciente medicada com prednisona em dose imunossupressora, evoluindo com quado de diarréia e CHOQUE SÉPTICO por GRAM-NEGATIVOS ENTÉRICOS.
Há mais um dado importante: os INFILTRADOS PULMONARES MIGRATÓRIOS e a EOSINOFILIA nos direcionam à hipótese de alguma parasitose com ciclo pulmonar.
Unindo essas informações, devemos pensar em ESTRONGILOIDÍASE DISSEMINADA. Os ovos desse helminto eclodem dentro do intestino, e nos pacientes imunossuprimidos, elas podem se converter à forma filarioides (infectante), e penetrar na parede intestinal. Com isso, se disseminam pelo organismo e favorecem à translocação bacteriana.
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Um paciente de 16 anos apresenta diarréia crônica há 5 meses, com cerca de 8 evacuações pastosas ao dia, com muco; apresenta também tenesmo e dor abdominal.
Qual infecção parasitária deve ser considerada no diagnóstico diferencial? Qual é o tratamento?
Temos um paciente jovem com diarréia crônica (> 1 mês) de padrão baixo (alta frequência evacuatória, muco e tenesmo).
A parasitose por ENTAMOEBA HYSTOLITICA deve ser considerada, por ser um protozoário INVASIVO do cólon. Ela pode se associar a quadros de disenteria aguda ou diarréia crônica, que pode evoluir com a formação de "amebomas" na parede intestinal.
O tratamento precisa ser feito com NITROIMIDAZÓLICOS: metronidazol, tinidazol ou secnidazol
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Criança de 2 anos de idade é levada à UPA com dor abdominal difusa e náuseas. Segundo à mãe, no dia anterior apresentou vômitos e fezes com eliminação de 3 vermes brancos cilíndricos.
Ao exame, apresenta abdome distendido, difusamente doloroso à palpação, RHA presentes, sem visceromegalias ou irritação peritoneal.
Qual é a hipótese diagnóstica?
Temos alguma verminose causando quadro de semiobstrução intestinal: o agente mais provável é o ASCARIS LUMBRICOIDES.
Ele é um helminto parasita do intestino delgado, que classicamente se associa a complicações OBSTRUTIVAS: intestinal, pancreatite, cólica biliar e apendicite.
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Quais são os parasitas que causam síndrome pulmonar?
SANTA:
- Strongiloydes
- Ancylostoma
- Necator
- Toxocara canis (larva migrans visceral)
- Ascaris
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Criança de 5 anos iniciou há 3 semanas com anorexia e prostração, além de febre de cerca de 38 graus, dor abdominal e tosse. Nega comorbidades, mora na região urbana e possui 2 cachorros em casa.
Ao exame, apresenta ausculta pulmonar com estertores esparsos e sibilos, abdome distendido, fígado palpável há 4 cm do RCD, com consistência normal. Exames laboratoriais mostram eosinofilia.
Qual é a hipótese diagnóstica e o exame confirmatório?
Essa criança apresenta alguns sintomas inespecíficos, incluindo sintomas respiratórios, além de hepatomegalia e EOSINOFILIA. Devemos, portanto, pensar em alguma parasitose. Somando à história de contato com animais, somos direcionados à TOXOCARÍASE, também chamada de LARVA MIGRANS VISCERAL (Toxocara canis).
O hospedeiro definitivo desse nematelminto é o cão, mas o humano pode se tornar um hospedeiro "incidental" ao entrar em contato com fezes caninas contaminadas por ovos. No intestino, ocorre a eclosão e as larvas perfuram a parede intestinal e atingem a corrente sanguínea, causando Síndrome de Loeffler, hepatomegalia, febre e eosinofilia intensa.
O diagnóstico é SOROLÓGICO, pois as larvas não são eliminadas nas fezes!
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Paciente de 9 anos apresenta quadro de diarréia há 30 dias, com sangue nas fezes. Em consulta no pronto socorro, foi constatada palidez mucocutânea e prolapso retal.
Qual é o diagnóstico mais provável?
O prolapso retal é um achado muito sugestivo das infecções maciças por TRICHURIS TRICHIURA.
Este é um nematelminto de transmissão fecal-oral que se aloja no intestino grosso (sobretudo ceco e cólon ascendente).
O quadro clínico inclui diarreia, que pode ser sanguinolenta, como nesse caso; anemia ferropriva e eosinofilia.
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Quais parasitoses podem ser tratadas com albendazol?
O albendazol é utilizado para o tratamento da maioria dos NEMATELMINTOS: ascaris, ancylostoma, necator, toxocara canis, trichuris trichiura e enterobius vermicularis
📌 A exceção é o strongyloides, para o qual o medicamento de escolha é a ivermectina
📌 O albendazol pode ser utilizado também para o tratamento da giardíase, sobretudo nos casos de coinfecção
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Quais são as parasitoses cuja forma de transmissão ocorre com a penetração ativa das larvas pela pele?
- Ancylostoma duodenale e Necator americanus (larvas filarióides)
- Ancylostoma brasiliensis ou caninum (larva migrans cutânea)
- Strongyloides stercoralis (larvas filarióides)
- Schistosoma mansoni (cercárias)
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Quais parasitoses NÃO costumam causar eosinofilia?
- Protozooses: amebíase e giardíase
| - Oxiuríase: pois o enterobius vermicularis não é um verme invasivo
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Um paciente de 42 anos queixa-se de diarréia há 8 meses, ocasionalmente associada a sangue e muco nas fezes, além de astenia e hiporexia. Ao exame abdominal, observa-se abdome globoso, presença de semicírculos de Skoda à percissão, fígado e baço palpáveis. Refere banhos de lagoa desde a infância e etilismo.
Os exames laboratoriais mostram hemograma sem alterações, sorologia para HBV e HBC negativas, bilirrubinas dentro do valor de referência; sedimento urinário com 35 hemácias/campo, presença de cilindros hialinos e granulosos; proteinúria de 24h - 4,2 g/24h.
Qual é a HD e o exame confirmatório? Qual é o tratamento?
Paciente com história de: diarréia com padrão invasivo; sinais de ascite e hepatoesplenomegalia ao exame físico; síndrome nefrótica constatada ao exame laboratorial.
A patologia que pode explicar todos esses achados é a ESQUISTOSSOMOSE! É causada pelo platelminto Schistosoma mansoni, que se aloja nos vasos mesentéricos. O quadro crônico da doença pode ter manifestações diversas, devido a granulomas que se formam em torno dos ovos do parasito: colite crônica, fibrose de Symmers nos espaços periportais, causando hipertensão portal pré-sinusoidal.
Pode ainda ocorrer uma glomerulopatia por reação antígeno-anticorpo e deposição de imunocomplexos, causando mais comumente lesão mesangiocapilar e síndrome nefrótica, como apresentado por esse paciente.
O diagnóstico pode ser confirmado com o EPF utilizando o método de KATO-KATZ.
O tratamento pode ser feito com PRAZIQUANTEL ou OXAMNIQUE.
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Quais são as indicações e o esquema para a profilaxia de endocardite?
Pacientes de ALTO RISCO para endocardite, que serão submetidos a procedimentos DENTÁRIOS ou do trato RESPIRATÓRIO, devem receber ATBprofilaxia com AMOXICILINA 2g VO 30-60 minutos antes do procedimento.
Os grupos de alto risco incluem:
- Portadores de VALVA PROTÉTICA;
- HP de ENDOCARDITE;
- Transplantados cardíacos que desenvolvem valvopatia;
- Cardiopatias congênitas em situações específicas: CARDIOPATIAS CIANÓTICAS sem reparo; qualquer cardiopatia com reparo parcial e defeito residual; cardiopatias com reparo completo há menos de 6 meses
OU SEJA → HISTÓRIA ISOLADA DE FEBRE REUMÁTICA NÃO É INDICATIVO!!!
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Quais são os critérios maiores e menores de Duke para o diagnóstico de endocardite infecciosa?
CRITÉRIOS MAIORES (são dados por exames complementares):
- HEMOCULTURA com crescimento em 2 amostras de microorganismo típico, evidenciando bacteremia;
- ECO mostrando lesões características: vegetações, abscesso, deiscência de prótese, nova regurgitação valvar.
CRITÉRIOS MENORES:
- FATORES PREDISPONENTES: lesão cardíaca ou uso de drogas IV;
- FEBRE;
- FENÔMENOS VASCULARES por êmbolos sépticos: infartos pulmonares, AVE, hemorragias conjuntivais, aneurisma micótico, manchas de Janeway (máculas eritematosas indolores, palmo-plantares);
- FENÔMENOS IMUNOLÓGICOS por deposição de imunocomplexos: glomerulonefrite, nódulos de Osler (lesões nodulares violáceas e dolorosas, palmo-plantares), manchas de Roth (fundoscopia), FR positivo;
- Achados à hemocultura que não se enquadram como critério maior .
Para o DIAGNÓSTICO, são necessários:
- 2 critérios maiores; ou
- 1 maior + 3 menores; ou
- 5 menores.
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Um paciente masculino de 58 anos de idade queixa-se de febre e adinamia há 5 dias, além de dispneia de piora progressiva. Está no segundo mês de PO de uma cirurgia de troca valvar mitral por cardiopatia reumática. Ao exame: lúcido, hipocorado, sopro sistólico mitral 3+, Fc = 118 bpm; observam-se, ainda, máculas eritematosas indolores em palmas das mãos.
Qual é o diagnóstico e a conduta?
Paciente com febre + sopro sistólico + manchas de Janeway dentro de 1 ano após uma troca valvar. O diagnóstico mais provável é de endocardite infecciosa, e deve ser confirmado com a solicitação de hemoculturas e ecocardiograma.
No primeiro ano de PO com colocação de prótese, a endocardite deve ser encarada como uma infecção hospitalar. Os principais organismos envolvidos nesse caso são STAPHYLOCOCCUS EPIDERMIDIS e S.AUREUS, além de gram-negativos.
Deve-se iniciar antibioticoterapia EMPÍRICA com VANCOMICINA + GENTAMICINA (ou cefepime) + RIFAMPICINA. Reabordagem cirúrgica fica reservada para os pacientes refratários ou com deiscência da prótese.
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Quais são as características epidemiológicas e o tratamento indicado para meningite em recém-nascidos e lactentes?
Até os 3 meses, há maior prevalência de microorganismos do canal de parto (S. agalactiae e bacilos gram-negativos como E.coli) e Listeria monocytogenes como agentes da meningite.
Neste grupo, portanto, o tratamento empírico é diferenciado. Podemos utilizar:
- Cefalosporinas de 3a geração: CEFTRIAXONA ou CEFOTAXIMA (esta última é preferida nos menores de 1 mês, nos quais a ceftriaxona gera risco de kernicterus);
+
- AMPICILINA (para cobrir Listeria).
📌 Lembre-se: antes dos 9 meses NÃO há sinais meníngeos ao exame físico, e eles podem ser pouco evidentes até os 18 meses. Neste grupo, a suspeita clínica de meningite deve indicar punção lombar, mesmo na ausência de meningismo.
📌 A Listeria também é comum na meningite do IDOSO. Por isso, para pacientes > 50 anos, o tratamento empírico é com ceftriaxona + ampicilina.
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Quais são as indicações de tratamento cirúrgico na endocardite bacteriana?
Na maioria dos casos, o tratamento da endocardite bacteriana é clínico. Há indicação de CIRURGIA quando houver:
- ICC com disfunção mitral ou aórtica;
- Endocardite com prótese instável;
- Refratário ao tratamento clínico;
- Vegetações > 10 mm e móveis, que tem grande risco de causar embolia séptica;
Sempre que possível, deve-se manter a valva nativa.
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Criança de 3 anos apresenta queixas de cefaleia, febre, vômitos e palidez. O médico suspeitou de rigidez de nuca ao exame e indicou punção lombar. Líquor: 550 células (88% de neutrófilos) / proteína = 82 / glicose = 30 / látex negativo para Haemophilus influenzae do tipo B, Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis.
Qual é a principal hipótese diagnóstica e a conduta?
Esta criança apresenta a tríade clássica das meningites: febre, cefaleia e rigidez de nuca. O líquor tem padrão fortemente sugestivo de etiologia bacteriana: importante aumento da celularidade com predomínio de POLIMORFONUCLEARES, hiperproteinorraquia importante e HIPOGLICORRAQUIA.
O teste de aglutinação pelo látex permite detectar antígenos dos patógenos. No entanto, como a sua sensibilidade não é tão elevada, um resultado negativo não exclui o diagnóstico - nossa principal hipótese continua sendo MENINGITE BACTERIANA.
Deve-se iniciar antibioticoterapia empírica com CEFTRIAXONA, que cobre os principais patógenos nas crianças e adultos: pneumococo, meningococo e Hib.
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Uma criança de 5 meses de vida está no segundo mês de PO de uma derivação ventrículo-peritoneal, apresentando quadro de meningite bacteriana.
Quais são os agentes etiológicos mais prováveis e a conduta?
A MENINGITE HOPITALAR está associada a trauma penetrante, PO de neurocirurgias e infecção de DVP.
Os agentes mais frequentes são: STAPHYLOCOCCUS aureus e epidermidis (coagulase-negativo); outros agentes incluem gram-negativos, Pseudomonas e Listeria.
Para a cobertura adequada, o tratamento é feito com AMPICILINA + CEFEPIME + VANCOMICINA
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Qual sinal meníngeo é caracterizado por dor na nuca e flexão das coxas em resposta à flexão do pescoço?
Sinal de BRUDZINSKI
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Qual sinal meníngeo é caracterizado por dor na nuca à flexão das coxas?
Sinal de KERNIG
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Paciente de 60 anos é admitido após crise convulsiva, com história recente de sintomas gripais, cefaleia, febre e distúrbios da fala e do comportamento. RNM demonstrou alterações no lobo temporal e o líquor apresentava pleocitose às custas de mononucleares e glicose normal.
Qual é a hipótese diagnóstica mais provável e a conduta?
Temos um paciente com líquor sugestivo de meningite viral, crise convulsiva, ALTERAÇÕES DE FALA E COMPORTAMENTO e neuroimagem mostrando alteração no lobo TEMPORAL.
Este é o quadro clássico de meningoencefalite pelo HERPES SIMPLES.
O diagnóstico pode ser confirmado com PCR do líquor e o tratamento é feito com ACICLOVIR.
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Quais são as particularidades epidemiológicas da endocardite em usuários de drogas injetáveis?
Nos países desenvolvidos, vem ocorrendo uma mudança no padrão epidemiológico das endocardites, devido aos usuários de drogas injetáveis.
Nesse grupo, o principal agente é o STAPHYLOCOCCUS AUREUS, muito virulento e que tradicionalmente causa um quadro AGUDO: evolução em semanas para disfunção cardíaca e grande ocorrência de fenômenos embólicos e metástases infecciosas à distância.
Outra particularidade consiste no fato de que a valva TRICÚSPIDE é a mais acometida nesse grupo.
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Paciente do sexo masculino, jovem, procura atendimento médico após retornar de uma viagem de 2 meses a uma região rural. Informa que no início da viagem notou uma lesão vermelha na coxa esquerda, que posteriormente se espalhou por outras partes do corpo, em menor tamanho e com discreto prurido. As lesões duraram cerca de 3 semanas e tiveram regressão espontânea. Durante esse período apresentou quadro de febre, astenia, olhos vermelhos, sonolência, mialgia e artralgia. Após retorno da viagem iniciou com queixas de perturbações do sono, dificuldade de concentração e memória e, mais recentemente, dificuldade à deambulação. Ao exame, apresenta ataxia cerebelar, paralisia do nervo facial e dor interescapular intensa. Qual é o diagnóstico mais provável e a conduta?
Em resumo, temos um paciente que apresentou quadro de ERITEMA MIGRANS (em FORMA DE ALVO), seguido por SINTOMAS MUSCULOESQUELÉTICOS E NEUROLÓGICOS. Esse é o quadro típico da DOENÇA DE LYME, causada por uma espiroqueta (Borreliella) e transmitida por CARRAPATOS do gênero Ixodes.
A espiroqueta estabelece infecção inicial na pele adjacente ao sítio da picada, e posteriormente se dissemina pela corrente sanguínea, causando o quadro sistêmico 1-2 meses após a inoculação. Pode causar CONJUNTIVITE, meningite linfocítica, ataxia cerebelar, neuropatia e paralisia de nervos periféricos e ainda miopericardite. Há ainda uma forma crônica/tardia que consiste de sintomas primariamente reumatológicos (ARTRITE).
O tratamento da doença precoce é feito com DOXICICLINA ou, se houver doença neurológica aguda ou cardite (como o nosso paciente), com CEFTRIAXONA.
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Diante de um quadro infeccioso, quando devemos realizar a retirada de um cateter venoso central?
Basicamente, o acesso será retirado se houver RISCO À VIDA, como:
- Sepse;
- Instabilidade hemodinâmica;
- Endocardite;
- Tromboflebite local;
- Trombo séptico;
- Bacteremia persistente apesar de ATB correto;
- Cultura positiva para microrganismos resistentes (S. aureus, Candida sp, P. aeruginosa, entre outros).
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Qual é o ATB de escolha para o tratamento de um lactente de oito meses de idade com artrite séptica?
Em um paciente de 8 meses, o patógeno mais esperado é o S. aureus. Portanto, o tratamento empírico deve ser com a OXACILINA.
📌 A vancomicina seria indicada em caso de MRSA. Porém, diante de uma infecção adquirida na comunidade, não pensamos inicialmente nela.
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Realize um diagnóstico diferencial sucinto dos acometimentos de SNC que as provas costumam cobrar em pacientes com HIV.
NEUROTOXOPLASMOSE:
- Principal causa de encefalite focal e lesões de massa no HIV+.
- TC = lesões HIPODENSAS COM CAPTAÇÃO ANELAR principalmente nos NÚCLEOS DA BASE;
- Presença de CRISES CONVULSIVAS ou DÉFICITS FOCAIS neurológicos;
- Tratamento = sulfadiazina + pirimetamina + ácido fólico.
NEUROCRIPTOCOCOSE:
- Causa mais comum de meningite no HIV+.
- Clínica = MENINGOENCEFALITE SUBAGUDA com cefaleia, náuseas, vômitos e CONFUSÃO MENTAL;
- Diferentemente da neurotoxoplasmose, crises convulsivas e déficits focais não são esperados;
- Pode apresentar LESÕES PULMONARES;
- LCR = células aumentadas a custas de LMN, proteínas aumentadas, glicose um pouco baixa, cora pela TINTA DA CHINA (Nanquim);
- Tratamento = anfotericina B.
LINFOMA PRIMÁRIO DO SNC:
- Principal neoplasia do SNC no paciente com AIDS;
- Clínica = paciente com suspeita de neurotoxoplasmose sem melhora após 14 dias de tratamento;
- Positividade para EBV no LCR.
- TC = massa HIPERDENSA PERIVENTRICULAR;
- Tratamento = radioterapia paliativa.
LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESSIVA (LEMP):
- Causada pelo vírus JC;
- Sinais neurológicos focais de evolução subaguda (semanas a meses);
- RM = hiperintensidade em T2 na substância branca;
- Tratamento = TARV.
ENCEFALOPATIA DIFUSA PELO HIV:
- Demência + comprometimento motor + sintomas depressivos causados por lesão direta pelo HIV;
- Imagem = atrofia do parênquima e aumento dos ventrículos.
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Como empregamos o corticoide no tratamento da meningite?
Idealmente, iniciamos dexametasona 30mins antes da primeira dose do ATB (no máximo até 6h depois). A corticoterapia tem duração de 4 DIAS (ou de 2 MESES na meningite TUBERCULOSA).
Em relação às meningites bacterianas agudas, as evidências existem para PNEUMOCOCO e HEMÓFILO, mas começamos para todos que realizarão ATB empírico.
As indicações do uso são:
- ATB empírico;
- Meningite tuberculosa;
- HIC com edema cerebral e desvio de linha média.
- Paralisia de pares cranianos.
- Sinais de aracnoidite (ex: dor torácica ou lombossacral).
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Devemos fazer profilaxia dos contatos em quais meningites bacterianas?
1) Meningite MENINGOCÓCICA → a profilaxia é feita com RIFAMPICINA por 2 DIAS para TODOS OS CONTACTANTES (familiares, professores, colegas, e inclusive médicos em procedimentos com aerossol, fundoscopia sem máscara, etc), INDEPENDENTEMENTE DO STATUS VACINAL.
📌 A vacinação de bloqueio só é feita em situações de surto ou epidemia causados por um meningococo com subgrupo laboratorialmente identificado.
📌 Manter isolamento de gotículas por 24h após o início do tratamento.
2) Meningite por HEMÓFILO → só fazemos a profilaxia com RIFAMPICINA por 4 DIAS nas seguintes condições:
- Para os familiares se na casa houver, além do caso índice, criança < 4 ANOS SEM VACINAÇÃO COMPLETA OU IMUNOCOMPROMETIDA (neste último, independe o status vacinal);
- Em CRECHES e escolas maternais (crianças < 2 anos) com ≥ 2 CASOS em um intervalo de 60 dias. Nesse caso, devem receber a profilaxia TODAS AS CRIANÇAS E CUIDADORES, INDEPENDENTEMENTE DO STATUS VACINAL.
📌 Se o contactante for uma criança com vacinação incompleta, além da profilaxia devemos:
- Iniciar ou completar o esquema vacinal se for uma criança < 1 ano;
- Dar uma dose de vacina se for uma criança de 1 a 5 anos.
3) Meningite por PNEUMOCOCO → NÃO há indicação de profilaxia!
📌 Ciprofloxacino e ceftriaxona em dose única são opções à rifampicina. Nas gestantes, escolhemos a ceftriaxona.
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Como é feita a prova do laço?
Desenhamos um QUADRADO DE 2,5x2,5CM no antebraço e inflamos o manguito na PRESSÃO INTERMEDIÁRIA entre a PAS e a PAD durante 5 MINUTOS. O teste será positivo se contarmos ≥ 20 PETÉQUIAS.
📌 Na CRIANÇA, inflamos por 3 MINUTOS e é positivo se contarmos ≥ 10 PETÉQUIAS.
OBS: não confundir com a pressão estabelecida no manguito para investigar o sinal de Trousseau na hipocalcemia → 20mmHg acima da PAS.
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Como diferenciamos os quadros de acidentes com animais peçonhentos?
Para facilitar o raciocínio dos acidentes com cobras, seguiremos uma ordem de passos:
1) Há GRANDE ACOMETIMENTO no local da ferida:
- Sem neurotoxicidade = botrópico (jararaca);
- Com neurotoxicidade (estimulação vagal) = laquético (surucucu).
📌 O veneno botrópico, apesar de não ser miotóxico, pode causar rabdomiólise e IRA devido à síndrome compartimental devido à grande inflamação local.
2) Há pouco acometimento no local da ferida, mas com NEUROTOXICIDADE (principalmente fásices miastênica):
- Com CPK alta + IRA = crotálico (cascavel);
- Com insuficiência respiratória = elapídico (coral verdadeira, aka. micrurus).
3) Outras características específicas de cada uma:
- Jararaca (botrópico) → é o mais comum e tem a cauda lisa;
- Cascavel (crotálico) → é o mais grave (mas gera menos gravidade a nível populacional do que o botrópico por ser menos comum) e tem a cauda com chocalho;
- Surucucu (laquético) → cauda com escamas arrepiadas;
- Coral/micrurus (elapídico) → é tricolor e é a única dessas quatro que não tem fosseta loreal.
📌 Toda cobra com fosseta loreal é venenosa, mas nem todas cobras venenosas tem fosseta loreal (ex: coral).
📌 A dose do soro é calculada de acordo com o gravidade do quadro e não com o peso do paciente e é dado IV.
4) Quando pensaremos que o acidentes não é por cobra, mas sim pela aranha-marrom (Loxosceles)?
- O acidente com aranha é mais comum no frio (com cobras é no calor);
- A questão provavelmente trará que o paciente sequer presenciou rastros de algum animal ("pisei no espinho") e que se expôs a algum lugar "escondido" (ex: jardim, calçar tênis, colocar a mão em uma gaveta).
- A Loxosceles causa um quadro muito parecido com o acidente botrópico, mas com menos dor local e mais hemólise. Pode também gerar IRA por NTA;
📌 Normalmente, as aranhas que fazem teia não são venenosas.
5) E por fim, quando pensaremos num acidente com escorpião?
- A questão provavelmente trará um ambiente de construção civil (logo, ocorrerá na cidade e não na floresta);
- Pode cursar com sialorreia, bradicardia e hipotensão (choque cardiogênico).
📌 Os acidentes por escorpião são os mais prevalentes dentre aqueles com animais peçonhentos.
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Um tema quente de COVID-19 na pediatria foi a Síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica associada à covid-19 (SIM-P). Quais são as principais características dela e a qual doença se assemelha?
A SIM-P é um quadro "Kawasaki-like" que acomete principalmente crianças por volta de 10 ANOS cerca de 1 MÊS APÓS A COVID-19. Apesar de ser GRAVE, apresenta BAIXA LETALIDADE (cerca de 1,7%).
📌 Apesar de a COVID-19 na faixa pediátrica ser mais grave em crianças pequenas, a SIM-P é mais comum em crianças > 5 anos.
Como se trata de uma síndrome PÓS-INFECCIOSA, os exames específicos podem mostrar SOROLOGIA POSITIVA e RT-PCR NEGATIVO em muitos casos.
Os critérios diagnósticos são FEBRE ≥ 38ºC HÁ ≥ 3 DIAS + dois dos seguintes:
- EXANTEMA, CONJUNTIVITE bilateral não-purulenta ou sinais de inflamação mucocutânea (pés, mãos, boca);
- HIPOTENSÃO ou choque;
- Evidências de COAGULOPATIA → coagulograma alterado, D-dímero aumentado;
- Comprometimento CARDÍACO → disfunção miocárdica, pericardite, valvulite ou anormalidades coronárias (incluindo achados do ECO ou elevações de troponina ou proBNP);
- Disfunção GASTRINTESTINAL aguda (pode até simular apendicite).
Além disso, obrigatoriamente tem que cumprir os requisitos a seguir:
- Marcadores inflamatórios elevados → PCR, VHS, procalcitonina, ferritina;
- Nenhuma outra causa de inflamação microbiana;
- Evidência de COVID-19 ou de contato com alguém com COVID-19.
📌 Assim como no Kawasaki, TEMOS QUE FAZER ECOCARDIOGRAMA!
O tratamento da SIM-P envolve imunoglobulina, AAS, heparina (se tiver aneurismas coronarianos) e corticóide.
📌 Lembrando que o corticóide não teria aplicação no Kawasaki. Outros pontos que falam contra Kawasaki são:
- Provas inflamatórias muito elevadas;
- Média de idade maior;
- Sintomas gastrintestinais;
- Biomarcadores de lesão cardíaca elevados.
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Diferencie as esofagites por CMV vs. por cândida.
O diagnóstico diferencial dessas duas etiologias de esofagite é importante no paciente com HIV.
Esofagite por CÂNDIDA:
- EXSUDATO BRANCO, removível e normalmente indolor;
- Microscopia → PSEUDO-HIFAS;
- Tratamento = nistatina (casos leves) ou fluconazol sistêmico (casos complicados).
Esofagite por CMV:
- ÚLCERA RASA de GRANDES DIMENSÕES, normalmente ÚNICA;
- Microscopia → CÉLULAS GIGANTES com INCLUSÕES INTRANUCLEARES basofílicas ("olhos de coruja");
- Tratamento = ganciclovir.
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Quais são os tipos de precaução adotadas nos hospitais para evitar a disseminação de infecções?
Precaução de contato → COLITE PSEUDOMEMBRANOSA, DIARREIA INFECCIOSA em pacientes que usam frauda, BRONQUIOLITE, varicela, impetigo, herpes zoster disseminado ou em imunodeprimidos, sífilis congênita, bactérias multirresistentes, conjuntivite...
Precaução de gotículas → MENINGITES bacterianas, COQUELUCHE, difteria, caxumba, INFLUENZAE, RUBÉOLA...
Precaução de aerossol → TUBERCULOSE pulmonar ou laríngea, SARAMPO, VARICELA ou herpes-zoster disseminado.
📌 A precaução de gotículas no meningococo deve durar até 24h após o início do tratamento.
📌 A precaução de aerossol na tuberculose pulmonar ou laríngea deve durar até 15 dias de terapia eficaz + 3 pesquisas de BAAR negativas.
87
Qual é o vetor da:
- Malária?
- Leishmaniose?
- Febre amarela?
Malária → Anopheles → transmite o plasmodium.
Leishmaniose → Lutzomyia (mosquito palha, birigui ou tatuquira). → transmite a leishmania.
Febre amarela → Aedes aegypti (forma urbana) ou pelo Haemagogus (silvestre).
88
Quais agentes etiológicos da malária apresentam formas latentes (hipnozoítos)?
São dois:
- P. vivax;
- P ovale.
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Qual é o gênero do vírus causador da
- Chikungunya?
- Dengue?
- Zika?
- Febre amarela?
Os gêneros são:
FLAVÍVÍRUS → dengue, zika e febre amarela (todos exceto chikungunya);
ALFAVÍRUS → CHIKUNGUNYA.
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Quais são as vias de transmissão da Zika?
Picada do mosquito, vertical, SEXUAL e transfusional.
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No Brasil, qual é o agente mais comum de meningite bacteriana?
MENINGOCOCO > pneumococo, apesar do pneumococo ser o agente mais comum em adultos e e idosos.
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Quais são os esquemas empíricos para endocardite bacteriana utilizados nos seguintes contextos?
- Valva nativa;
- Valva nativa + uso de drogas EV;
- Valva protética.
Valva nativa → ampicilina + oxacilina + gentamicina;
Valva nativa uso de drogas EV → vancomicina + gentamicina;
Valva protética → gentamicina + vancomicina + rifampcina (penetra no biofilme).
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Vincule o contexto da endocardite infecciosa com o mais provável agente bacteriano:
- Agente mais prevalente nas valvas nativas;
- Valva nativa + endocardite subaguda após procedimento dentário;
- Valva nativa + associação com adenocarcinoma de cólon;
- Valva nativa + instrumentação do trato urinário em homens;
- Valva nativa + endocardite aguda em usuário de drogas EV com acometimento de tricúspide;
- Valva protética há < 1 ano;
- Valva protética há ≥ 1 ano.
- Agente mais prevalente nas valvas nativas → Streptococcus alfa-hemolíticos do grupo VIRIDANS;
- Valva nativa + endocardite subaguda após procedimento dentário → Streptococcus alfa-hemolíticos do grupo VIRIDANS;
- Valva nativa + associação com adenocarcinoma de cólon → Streptococcus BOVIS (ou S. gallolyticus);
- Valva nativa + instrumentação do trato urinário em homens → ENTEROCOCCUS (são cocos gram-positivos em cadeia, catalase-negativos e não-hemolíticos);
- Valva nativa + endocardite aguda em usuário de drogas EV com acometimento de tricúspide → S. AUREUS;
- Valva protética há < 1 ano → deve ser encarada como infecção hospitalar → Staphylococcus EPIDERMIDIS (coagulase-negativo) e AUREUS;
- Valva protética há ≥ 1 ano → semelhante à epidemiologia da valva nativa (1º S. viridans e 2º S. aureus).
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Diante de um quadro de meningite bacteriana, quando devemos optar por realizar exame de imagem antes de fazer a punção do LCR?
Quando estamos diante de algum dos seguintes:
- Idade > 60 anos;
- Suspeita de lesão com efeito de massa (abscesso cerebral, empiema subdural);
- Suspeita de HIC → alterações da visão, papiledema, vômitos em jato;
- Convulsão recente;
- Déficit neurológico focal;
- Imunodepressão;
- Rebaixamento da consciência;
- Doenças anteriores no SNC.
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Julgue a alternativa a seguir como V ou F:
No Brasil, a maioria dos casos de hanseníase detectados são paucibacilares.
FALSO! A MAIORIA É MULTIBACILAR!
Ué, mas se a manifestação como pauci ou multibacilar depende da resposta imunológica do paciente, significa que a maioria das pessoas com hanseníase tem comprometimento da imunidade?
Também não! O que acontece é que, como a maioria dos casos de hanseníase no Brasil são DETECTADOS TARDIAMENTE, aumenta a chance ao longo do tempo de a doença "evoluir" para uma forma mais complexa.
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Na hanseníase, como podemos diferenciar a forma indeterminada vs. tuberculoide?
Em ambas, por serem PAUCIBACILARES, temos POUCAS LESÕES e BACILOSCOPIA NEGATIVA. Mas há algumas diferenças:
- O Mitsuda PODE ser NEGATIVO ou positivo na INDETERMINADA (sendo que é positivo na tuberculoide);
- NÃO temos acometimento NEUROLÓGICO na INDETERMINADA;
- As lesões na INDETERMINADA são SEM RELEVO (enquanto na tuberculoide são placas).
📌 A forma indeterminada é a forma inicial da hanseníase.
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Quais são as principais doenças definidores de AIDS?
Lembrando que AIDS = HIV + (CD4 < 200 ou doença definidora).
- PNEUMOCISTOSE;
- Neurotoxoplasmose;
- ≥ 2 pneumonias por ano;
- Candidíase esofágica, traqueal ou pulmonar;
- Tuberculose extrapulmonar;
- Sarcoma de Kaposi;
- Criptococose extrapulmonar;
- LEMP;
- Micoses disseminadas;
- Encefalopatia, nefropatia ou cardiopatia pelo HIV;
- REATIVAÇÃO DE CHAGAS;
- LINFOMA NÃO-HODGKIN DE CÉLULAS B;
- LINFOMA PRIMÁRIO DO SNC;
- CARCINOMA CERVICAL INVASIVO;
📌 É mais fácil guardar as doenças que NÃO DEFINEM AIDS:
- Tuberculose pulmonar;
- 1 pneumonia por ano;
- Candidíase oral ou vaginal;
- Toxoplasmose (sem ser neuro);
- Herpes zóster.
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No HIV, quando devemos fazer a genotipagem viral pré-terapia anti-retroviral (TARV)?
São 3 situações:
- Parceiro em uso de TARV;
- Gestantes, crianças e adolescentes;
- Co-infecção com tuberculose.
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Quais são os principais efeitos colaterais das medicações usadas na TARV do HIV?
Guarde o seguinte:
- Tenofovir → "te-nefro-vir" → toxicidade renal;
- Dolutegravir → "dor-lutegravir" → cefaleia e insônia;
- Efavirenz → "efa-pirens" → alterações psiquiátricas;
- Zidovudina (AZT) → "zidovudi-nemia" → anemia e mielotoxicidade;
- Nevirapina → exantema;
- Indinavir → nefrolitíase;
- Atazanavir/ritonavir → hiperbilirrubinemia indireta e nefrolitíase;
- Didanosina → pancreatite.
📌 A lamivudina é bem tolerada e é muito raro que dê efeitos colaterais. Mas, se der, pode causar neuropatia periférica ou pancreatite.
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Resumidamente, quando não usamos DTG na TARV do HIV+?
📌 Lembrando que o esquema será TDF + 3TC + um medicamento.
- Iniciar tratamento de gestante no primeiro trimestre → preferimos efavirenz (ou o atazanavir se não houver sensibilidade ao EFV). Depois do primeiro trimestre pode mudar para DTG.
📌 Se já usava TARV antes de engravidar → IG < 8 semanas = atazanavir; IG ≥ 8 semanas = DTG.
- Tuberculose → preferimos efavirenz (ou raltegravir se TB grave).
📌 Os critérios de tuberculose grave são:
- CD4 < 100;
- Internação;
- TB miliar;
- Outra doença oportunista.
101
Qual a principal causa de óbito por doença infecciosa em PVHIV?
Tuberculose.
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Diferencie a clínica do envenenamento pelas seguintes aranhas:
- Marrom (loxosceles);
- Viúva-negra (latrodectus);
- Tarântula (lycosa);
- Armadeira (phoneutria).
O acidente por ARANHA MARROM (LOXOSCELES) é o mais cobrado em prova. A maioria dos pacientes picados desenvolve apenas a forma CUTÂNEA. Porém, pode evoluir com a forma hemolítica, cursando com HEMÓLISE, ICTERÍCIA e IRA por NTA.
Além da Loxosceles, o mais importante é saber que no acidente pela VÍUVA-NEGRA (Latrodectus) predomina o ACOMETIMENTO NEUROLÓGICO, cursando com MIOSE puntiforme e FÁSCIES LATRODECTÍSMICA
(eritema e sudorese em face e pescoço, edema palpebral, blefaroconjuntivite, fácies de dor e trismo).
Sobre as aranhas TARÂNTULA (Lycosa) e ARMADEIRA (Phoneutria), saiba que a maioria dos quadros é BENIGNO com SINTOMAS LOCAIS. Podem evoluir para sintomas sistêmicos.
📌 Guarde o conceito mais importante → a aranha que gera hemólise é a loxosceles (marrom).
📌 A armadeira pode ser lembrada pelo fato de PULAR em direção à presa ou ao homem quando ameaçada.
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Identifique as características a seguir com as serpentes bothrops (jararaca), lachesis (surucucu), crotalus (cascavel) e micrurus (coral):
- Mais comum;
- Mais letal;
- Mais complicações;
- Fáscies miastênica;
- Estimulação vagal (síndrome colinérgica);
- Não causa sintomas neurológicos;
- Reação local importante;
- Não tem fosseta loreal;
- Rabdomiólise;
Guarde:
- Mais comum → bothrops;
- Mais letal → crotalus;
- Mais complicações → bothrops (por ser mais comum);
- Fáscies miastênica → crotalus e micrurus;
- Estimulação vagal → lachesis;
- Não causa sintomas neurológicos → bothrops;
- Reação local importante → bothrops e lachesis;
- Não tem fosseta loreal → micrurus;
- Rabdomiólise → crotalus.
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Qual é a diferença da ação neurotóxica do veneno das cobras bothrops (jararaca), lachesis (surucucu), crotalus (cascavel) e micrurus (coral)?
Bothrops é a única das quatro que NÃO causa neurotoxicidade.
A neurotoxicidade da LACHESIS é descrita por ESTIMULAÇÃO VAGAL COLINÉRGICA → hipotensão, tonturas, escurecimento da visão, bradicardia, vômitos, dores abdominais, xerostomia ou diarreia.
Já a neurotoxicidade da MICRURUS e da CROTALUS é descrita pela FÁSCIES MIASTÊNICA.
📌 A micrurus é ainda mais lembrada do que a crotalus quando o assunto é insuficiência respiratória aguda por paralisia flácida da musculatura respiratória.
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Qual é a medicação de escolha para candidemia?
EQUINOCANDINAS (caspofungina, micafungina) por no mínimo 14 dias após a negativação das hemoculturas.
Retirar cateter se tiver!
📌 São tão eficazes e tem melhor tolerância em relação a anfotericina B e o fluconazol.
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Tratamento do tétano
Imunoglobulina + METRONIDAZOL (ou penicilina cristalina)
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Mulher, 62a, procura a UPA com disúria há uma semana e febre há 3 dias. HP: DM.
Exame físico: 108 bpm, 24 irpm, 72x50 mmHg, 37,2°C, sat = 95%; corada, desidratada ++/4+, pulsos regulares e simétricos; ausculta cardiopulmonar sem alterações; com desconforto à palpação profunda de flanco E, sem sinais de peritonite; sonolenta, responde a estímulos verbais, sem déficits focais. Glicemia = 128.
Foram coletados lactato e hemoculturas, prescritas ceftriaxona EV e expansão com RL (30ml/kg= 2.100ml).
Após a infusão de 800 ml em 40 minutos, apresenta melhora da sonolência e 94 bpm, 22 irpm e 80x52 mmHg.
A CONDUTA EM RELAÇÃO AO MANEJO HEMODINÂMICO É:
Cuidado com a pegadinha! Não devemos esperar terminar de infundir todo o volume antes de chegarmos à conclusão de acrescentar ou não drogas vasoativas! Se esperarmos, pode ser que a paciente morra.
Apesar de sua PAM ter aumentado com os 800mL infundidos, ainda está < 65! Logo, nossa conduta é ACRESCENTAR NORADRENALINA.
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Para que serve cada um dos exames para investigação de HIV?
- Imunoensaios;
- Teste molecular;
- Western-Blot.
Imunoensaios (ELISA e TR) → detectam ANTICORPOS:
- ELISA de 4a geração também detecta antígeno p24 → reduz janela diagnóstica para 15 dias.
- Principais utilizados para diagnóstico em ≥ 18 meses.
Teste molecular (PCR) → detecta a CARGA VIRAL:
- Úteis na suspeita de fase aguda (quando os imunoensaios podem ser negativos).
- Solicitado após o diagnóstico via imunoensaios.
- Método de escolha em < 18 meses.
Western-Blot e imunoblot → detectam ANTÍGENOS:
- Solicitados atualmente apenas se testes sorológicos positivos + CV negativa.
📌 Após o diagnóstico, além da carga viral, devemos solicitar também a contagem de CD4. No acompanhamento, se o CD4 > 350 2x consecutivas em 6 meses pode parar de solicitar, desde que assintomático, CV indetectável e em uso de TARV.
📌 O CD4 é útil para avaliar risco de infecções oportunistas e possibilidade de imunização. Já a carga viral é importante para acompanhar a resposta ao tratamento.
109
Critérios diagnósticos de síndrome gripal (SG) e de SRAG
SG → ≥ 2 dos seguintes:
- Febre (mesmo que não-aferida);
- Calafrios;
- Dor de garganta;
- Cefaleia;
- Tosse;
- Coriza;
- Distúrbios olfativos;
- Distúrbios gustativos.
📌 Veja que dispneia, diarreia, espirros e adinamia NÃO são critérios de SG!
SRAG → SG + algum dos seguintes:
- Dispneia/desconforto respiratório;
- Pressão ou dor persistente no tórax;
- Saturação de O₂ < 95% em aa.;
- Cianose de lábios ou rosto.
110
No tratamento da COVID-19, quando e como indicamos:
- Corticóide;
- Anticoagulação;
- Antibióticos;
- Pronação;
- Toclizumab.
CORTICÓIDE em BAIXA dose está indicado para todos que estão com algum SUPORTE VENTILATÓRIO (inclusive cânula nasal de oxigênio) → fazemos 10 DIAS (ou até a alta, o que for mais curto) de DEXAMETASONA 6 MG/DIA (que foi o feito no estudo RECOVERY) ou prednisona 40mg/dia.
A anticoagulação PROFILÁTICA está indicada para todos os HOSPITALIZADOS.
📌 Anticoagulação plena apenas se houver acometimento tromboembólico.
Antibióticos estão indicados apenas se houver suspeita de infecção bacteriana (ex: paciente séptico).
PRONAÇÃO está indicada se houver PaO2/FiO2 < 150 por 6 horas mesmo com uso de uma FIO2 ≥ 60% e uma PEEP ≥ 5 cmH2O → sendo que preferencialmente o paciente deve estar com sedação profunda e bloqueio neuromuscular para evitar extubação acidental.
📌 Nos refratários à VM em pronação (P/F continua < 150) temos algumas terapias de resgates:
- Manobras de recrutamento e estratégias de alta PEEP;
- Bloqueio neuromuscular para pacientes com hipoxemia refratária (ex: P/F < 100) ou dissincronia do ventilador;
- ECMO (oxigenação por membrana extracorpórea) como último recurso.
Por fim, saiba que o Tocilizumabe pode ser usado em pacientes que apresentam piora respiratória mesmo com uso de oxigênio e corticoide nas primeiras horas de admissão na UTI.
📌 Não apresentaram benefícios: azitromicina e outros antibióticos de rotina, zinco, vitamina D, ivermectina, cloroquina e hidroxicloroquina.
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Vincule as seguintes características microbiológicos com os agentes mais famosos.
- Cocos gram-positivos em cachos catalase-positivos e coagulase-negativos (1):
- Cocos gram-positivos em cachos catalase-positivos coagulase-positivos (1):
- Cocos gram-positivos em cadeia catalase-negativos e alfa-hemolíticos (2):
- Cocos gram-positivos em cadeia catalase-negativos e beta-hemolíticos do grupo A (1):
- Cocos gram-positivos em cadeia catalase-negativos e beta-hemolíticos do grupo B (1):
- Cocos gram-positivos em cadeia catalase-negativos e beta-hemolíticos do grupo C (1):
- Cocos gram-positivos em pares catalase-negativos (2):
- Bacilos gram-positivos (2):
- Cocos gram-positivos em cachos catalase-positivos e coagulase-negativos (1): STAPHYLOCOCCUS EPIDERMIDIS.
- Cocos gram-positivos em cachos catalase-positivos coagulase-positivos (1): STAPHYLOCOCCUS AUREUS.
- Cocos gram-positivos em cadeia catalase-negativos e alfa-hemolíticos (2): STREPTOCOCCUS VIRIDANS e S. PNEUMONIAE.
- Cocos gram-positivos em cadeia catalase-negativos e beta-hemolíticos do grupo A (1): STREPTOCOCCUS PYOGENS.
- Cocos gram-positivos em cadeia catalase-negativos e beta-hemolíticos do grupo B (1): STREPTOCCOCUS AGALACTIAE.
- Cocos gram-positivos em cadeia catalase-negativos e beta-hemolíticos do grupo C (1): STREPTOCCOCUS BOVIS.
- Cocos gram-positivos em pares catalase-negativos (2): ENTEROCCOCUS FAECIUM e FAECALIS.
- Bacilos gram-positivos (2): LISTERIA MONOCYTOGENES e C. DIFFICILE.
📌 Dicas sobre os cocos:
- Streptococcus são hemolíticos;
- Staphylococcus são catalese-positivos;
- Enteroccocus e Streptococcus são catalase-negativos.
📌 Gram-positivos têm uma parede celular espessa e ficam rosa/roxo na coloração. Já os negativos têm uma parede celular final, mas tem membrana externa, e ficam avermelhados.
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Vincule as seguintes características microbiológicos com os agentes mais famosos.
- Diplococos gram-negativos (3):
- Espiroquetas (2):
- Bacilos gram-negativos entéricos (4):
- Bacilos gram-negativos não-fermentadores (aeróbios obrigatórios) (2):
- Outros bacilos gram-negativos que causam pneumonia (2):
- Bacilo gram-negativo anaeróbio (1):
- Bactéria gram-negativa atípica (1):
- Bactérias atípicas sem parede celular (2):
- Diplococos gram-negativos (3): NEISSEIRIA MENINGITIDIS, N. GONORRHOEAE e MORAXELLA.
- Espiroquetas (2): TREPONEMA PALLIDUM e LEPTOSPIRA.
- Bacilos gram-negativos entéricos (4): E. COLI, KLEBSIELLA, SHIGELLA, SALMONELLA.
- Bacilos gram-negativos não-fermentadores (aeróbios obrigatórios) (2): PSEUDOMONAS e ACINETOBACTER.
- Outros bacilos gram-negativos que causam pneumonia (2): HAEMOPHILUS e LEGIONELLA.
- Bacilo gram-negativo anaeróbio (1): BACTEROIDES FRAGILIS.
- Bactéria gram-negativa atípica (1): LEGIONELLA PNEUMOPHILA.
- Bactérias atípicas sem parede celular (2): MYCOPLASMA e CHLAMYDIA.
📌 As espiroquetas são gram-negativas, mas são tão sequer são visualizadas na microscopia de gram (dependem de exame em campo escuro).
📌 Atípicos = resistentes a beta-lactâmicos.
📌 Gram-positivos têm uma parede celular espessa e ficam rosa/roxo na coloração. Já os negativos têm uma parede celular final, mas tem membrana externa, e ficam avermelhados.
