CIR - Trauma e Queimaduras Flashcards
Propedêutica e indicações de cirurgia em trauma contuso
Indicações IMEDIATAS de cirurgia (laparotomia exploradora):
- Peritonite
- Pneumoperitônio (indica ruptura de víscera oca)
- Instabilidade hemodinâmica (entretanto, em caso de politrauma, primeiramente realizar FAST ou LPD para verificar se a origem do sangramento é abdominal)
Se a princípio o abdome não for cirúrgico e o paciente estiver ESTÁVEL, realizar FAST seguido de TC com contraste, para avaliar o grau da lesão e orientar a conduta subsequente (tratamento não-operatório ou operatório)
Indicações de cirurgia em trauma penetrante de abdome
Choque
Sinais de irritação peritoneal
Evisceração
Lesão por arma de fogo (PAF) na região anterior do abdome
Indicações de cirurgia no trauma esplênico e técnica de escolha
INDICAÇÕES:
- Sinais de peritonite
- Instabilidade hemodinâmica com FAST ou LPD positivos (indicando hemorragia de origem abdominal)
- Presença de coagulopatia
- Lesões IV e V (a gradação tomográfica vai de I a V)
Atualmente é mais realizada a ESPLENECTOMIA TOTAL. Lembre-se de que esses pacientes precisam ter o calendário vacinal completo para cobrir germes encapsulados (pneumococo, meningococo e Haemophilus B)
Classificação de perda volêmica segundo o ATLS
Classe 1 (perda < 15% / 750 mL): PA normal (PAS > 90) e Fc < 100 Classe 2 (perda < 30% / 1500 mL): PA normal e Fc > 100 Classe 3 (perda <40% / 2000 mL): hipotenso e Fc > 120 Classe 4 (perda > 40% / >2000 mL): hipotenso e Fc > 140 ou anúria
Para as classes 3 e 4 (choque avançado), há indicação de hemoderivados. Na classe 4, faz-se transfusão maciça (1 CH para 1 concentrado de plaquetas para 1 PFC) + ácido tranexâmico.
📌 O ácido tranexâmico, que é um anti-fibrinolítico está indicado nas primeiras 3h de um choque hipovolêmico grau 4 em 1g de bolus EV.
Definição, quadro clínico e conduta de TÓRAX INSTÁVEL
DEFINIÇÃO: Tórax instável ocorre quando há fraturas de dois ou mais arcos costais consecutivos, com cada arco fraturado em dois pontos.
QUADRO: dor intensa, restrição respiratória e respiração paradoxal (sinal de Hover). Uma das complicações associadas é a presença de CONTUSÃO PULMONAR (hemorragia alveolar e intersticial e lesão tecidual, gerando imagem de consolidação ao RX)
CONDUTA: fornecer O2 + analgesia (IV ou epidural)
Quadro clínico da hérnia de úncus
Ocorre em situações de elevada pressão intracraniana, com herniação do úncus através da tenda do cerebelo. Determina:
- Lesão do oculomotor → MIDRÍASE PARALÍTICA IPSILATERAL à lesão expansiva;
- HEMIPLEGIA CONTRALATERAL à lesão, devido à compressão do trato corticoespinhal.
Um paciente sofreu acidente de carro com contusão abdominal e apresenta dor abdominal difusa. À TC, observa-se líquido livre em cavidade peritoneal, com vísceras sólidas íntegras. Qual é a HD mais provável e conduta?
Lembre-se que a TC possui sensibilidade limitada para as lesões de vísceras ocas, o que se torna nossa principal hipótese diagnóstica diante de líquido livre e vísceras sólidas íntegras.
Uma possibilidade é a lesão de delgado.
Por se tratar de VÍSCERA OCA PERFURADA, a conduta é LAPAROTOMIA.
Locais de pesquisa de líquido livre no FAST (importante!)
- Saco pericárdico
- Recesso hepatorrenal
- Recesso esplenorrenal
- Fundo de saco (pelve)
Quadro clínico e imagem no hematoma SUBDURAL
Primeiramente, lembre-se de que o hematoma subdural agudo é o MAIS COMUM.
Ocorre por lesão de VEIAS PONTE, com coleção de sangue entre a dura máter e a aracnóide, formando imagem EM CRESCENTE.
O quadro clínico é PROGRESSIVO
Quadro clínico e imagem no hematoma EPIDURAL
Ocorre por lesão de RAMOS DA ARTÉRIA MENÍNGEA. O sangue se acumula entre a dura máter e a calota craniana, formando imagem BICONVEXA.
O quadro clínico típico é de uma concussão, seguida por INTERVALO LÚCIDO e deterioração neurológica súbita.
Classificação de TCE
Glasgow entre 13 e 15: leve
Glasgow entre 9 e 12: moderado
Glasgow < 8: grave (indica via aérea artificial)
Indicações de TC no TCE
- TCE moderado ou grave (Glasgow < 13)
- Idoso (> 65 anos)
- Glasgow < 15 após 2h do acidente
- Perda de consciência > 5 minutos
- > 2 episódios de vômitos (para criancinhas muito pequenas, poucos vômitos são aceitáveis)
- Amnésia > 30 minutos
- Suspeita de fraturas de crânio → otorreia ou otorragia, rinorreia ou rinorragia; hematoma de Battle; sinal dos olhos de guaxinim.
- Mecanismo perigoso (ejeção de veículo, atropelamento, queda > 1m)
Descreva o A do ATLS
A = Air pathway (coluna cervical + via aérea)
1) Estabilizar a coluna -> COLAR CERVICAL + prancha rígida
2) Avaliar perviedade das vias aéreas
3) Se não está pérvia, afastar a possibilidade de corpo estranho e instituir via aérea artificial
Descreva o B do ATLS
B = breathing (ventilação e respiração)
1) Oferecer O2
2) Colocar OXÍMETRO
3) Exame respiratório
Descreva o C do ATLS
C = circulação + controle de hemorragia
1) 2 acessos venoso periféricos e reposição com 1L de CRISTALÓIDES (ou 20 mL/Kg para crianças)
2) CLASSIFICAR A PERDA VOLÊMICA > avaliar PA e Fc (paciente hipotenso deve receber hemotransfusão)
3) SONDAR para avaliar diurese, que é a melhor maneira de verificar a perfusão (EXCETO se: uretrorragia, hematoma perineal, fraturas de pelve ou retenção urinária)
4) Compressão simples e uso de torniquete, se necessários
📌 O uso de mais de 2L de cristalóides piora o prognóstico do paciente, pois promove hemodiluição dos fatores de coagulação, e o aumento da pressão também pode favorecer o sangramento
📌 Lembre-se que a pressão, isoladamente, NÃO pode ser considerada sinal de choque. Nem todo hipotenso está chocado, assim como pacientes com hipoperfusão tecidual podem apresentar PA normal. No choque hipovolêmico, por exemplo, a PA só se altera em quadros avançados, após perda de >1500 mL de sangue!
Descreva o D do ATLS
D = disfunção neurológica
1) Avaliar escala de coma de Glasgow
2) Avaliar pupilas
Descreva o E do ATLS
E = exposição + controle de ambiente
1) Expor o paciente e buscar lesões
2) Aquecer para prevenir hipotermia
Descreva a escala de coma de Glasgow (importante!)
ABERTURA OCULAR (1 a 4): ausente, à pressão, à sons, espontânea.
RESPOSTA VERBAL (1 a 5): ausente, pronuncia sons, palavras, confuso, orientado.
RESPOSTA MOTORA (1 a 6): ausente, extensão (descerebração), flexão anormal (decorticação), flexão normal (retira o membro), localiza a dor, obedece a comandos.
Há uma ATUALIZAÇÃO NO ATLS 10 → devemos avaliar a fotorreatividade pupilar, subtraindo -1 para cada pupila não-reativa → logo, agora a menor nota possível no Glasgow é 1.
Quadro clínico e conduta no pneumotórax hipertensivo
Lembre-se que o diagnóstico é clínico!
CLÍNICA: MV diminuído, hipertinpanismo, desvio da traqueia, hipotensão e ingurgitamento jugular (devido à compressão dos vasos da base)
CONDUTA: imediatamente deve ser realizada TORACOCENTESE DE ALÍVIO do lado acometido, no 5 EIC entre as linhas axilares anterior e média. A conduta definitiva é toracostomia (drenagem).
Definição e conduta de pneumotórax simples
O pneumotórax SIMPLES é um pneumotórax não-hipertensivo. No pequeno, a perda de parênquima é menor do que 1/3.
CONDUTA:
- No pequeno, na maioria das vezes a drenagem só é necessária em caso de transporte aéreo ou ventilação mecânica (pelo risco de evoluir para pneumotórax hipertensivo).
- No grande, é necessária a toracostomia com DRENAGEM EM SELO D’ÁGUA.
📌 Extra: a causa mais comum de pneumotórax SECUNDÁRIO é a DPOC.
Definição e conduta de pneumotórax aberto
O pneumotórax aberto é causado por uma ferida criando uma solução de continuidade entre a pleura e o ar atmosférico.
Se o diâmetro da ferida for maior do que 2/3 do diâmetro da traqueia, irá causar insuficiência respiratória.
A conduta imediata deve ser a colocação de CURATIVO DE 3 PONTAS, seguida de toracostomia e DRENAGEM em selo d’água
Critérios de retirada de dreno em um pneumotórax
Reexpansão pulmonar e ausência de borbulhamento por 48 a 72h
Diagnóstico e conduta de tamponamento cardíaco
O tamponamento é causado por presença de líquido no espaço pericárdico (100-150 mL).
O diagnóstico é clínico e ecocardiográfico. Observa-se a tríade de BECK: INGURGITAMENTO JUGULAR + HIPOTENSÃO + BULHAS HIPOFONÉTICAS.
Além disso, pode haver pulso paradoxal (redução da PAS em mais de 10 mmHg durante a inspiração) e sinal de Kussmaul (aumento da turgência jugular na inspiração).
📌 Entenda o pulso paradoxal: durante a inspiração, o aumento do retorno venoso promove uma redução leve e fisiológica do débito cardíaco. Em situação de tamponamento isto é agravado, causando uma redução expressiva da PAS
A conduta é, idealmente, toracotomia e reparo. Faz-se pericardiocentese de alívio se isso não for possível
1) Homem após acidente automobilístico, com fratura de bacia, apresenta uretrorragia.
2) Homem evoluindo com hematúria após queda a cavaleiro. Apresenta também hematoma perineal.
Qual é o provável diagnóstico de cada um deles e o exame confirmatório?
1) Fraturas de bacia podem causar lesão da uretra MEMBRANOSA (parte posterior da uretra). É o tipo mais comum de lesão uretral. Sintomas incluem uretrorragia, retenção urinária e bexigoma.
2) Esse caso caracteriza uma provável lesão de URETRA BULBAR. Em geral, ocorre isoladamente, decorrente de trauma direto sobre o períneo.
O exame confirmatório para as lesões de uretra é a URETROGRAFIA RETRÓGRADA (injeção de contraste através de um cateter uretral).
📌 Lembre-se que, diante de suspeita de lesão uretral, a sondagem vesical é contraindicada!
📌 O ATLS10 não inclui mais o deslocamento cranial da próstata como sugestiva de lesão uretral.
OBS: a uretrorragia aponta para lesão de uretra, enquanto a hematúria aponta para a lesão de bexiga. São conceitos distintos, pois a hematúria depende da miccção.
Descreva a profundidade, aspecto e conduta das queimaduras de TERCEIRO GRAU
A queimadura de 3 grau atinge até o TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO ou hipoderme (também chamada de queimadura de “espessura total”).
Se apresenta como uma ESCARA ENDURECIDA e INDOLOR, podendo ter coloração variada.
O tratamento preconizado é o encaminhamento para centro especializado em queimados, ESCAROTOMIA e ENXERTIA PRECOCE (24-72h)
Descreva a profundidade, aspecto e conduta das queimaduras de SEGUNDO GRAU
Queimaduras de 2 grau (“espessura parcial”) acometem até a DERME, e são caracterizadas pela presença de BOLHAS.
Dividem-se em:
- SUPERFICIAL, que atinge até a derme PAPILAR;
- PROFUNDAS, que acometem até a derme RETICULAR (tem aspecto mais seco e maior comprometimento estético).
A conduta envolve limpeza, uso de antibióticos tópicos (sulfadiazina de prata) e curativos oclusivos. Se a queimadura for profunda, indica-se enxertia precoce
Descreva a profundidade, aspecto e conduta das queimaduras de PRIMEIRO GRAU
As queimaduras de 1 grau (“superficiais”) são RESTRITAS À EPIDERME, sem acometimento de anexos cutâneos.
📌 Detalhe: ela não entra no cálculo de superfície corporal queimada!
Apresentam-se com ERITEMA e ardência, sem bolhas.
A conduta é limpeza, analgesia, e hidratantes.
Descreva a profundidade, aspecto e conduta das queimaduras de QUARTO GRAU
Queimaduras de 4 grau atingem OSSO E MÚSCULOS.
São mais encontradas em queimaduras ELÉTRICAS, e estão relacionadas a complicações como rabdomiólise (hiper-hidratar, utilizar manitol e alcalinização com bicabornato de sódio) e síndrome compartimental (fasciotomia).
Descreva a Fórmula de Wallace para cálculo da superfície corporal queimada (SQC)
Trata-se da “Regra dos 9”:
- Membros superiores e cabeça: 9% cada
- Membros inferiores: 18% cada
- Tronco + abdome: 36%
- Mãos, pescoço e genitália: 1% cada
Descreva a fórmula de Parkland e a recomendação do ATLS para reposição volêmica de grandes queimados
A fórmula de Parkland, clássica nos livros, prevê reposição com solução cristalóide de 4mL x Kg x SCQ nas primeiras 24h após o acidente.
O ATLS 10 (2018) modificou a fórmula para:
- 2mL x Kg x SCQ.
- 3mL x Kg x SCQ (se < 14 anos ou < 30kg).
- Mantém 4 mL x Kg x SCQ para queimadura elétrica.
A preferência é por Ringer Lactato. A metade do volume deve ser infundido nas primeiras 8 horas após a queimadura, e a outra metade nas 16h seguintes.
📌 Nas crianças, devemos acrescentar o volume de manutenção calculado pela regre de Holliday-Segar.
📌 Muito cuidado! Se a questão cobrar “fórmula de Parkland” sem especificar o ATLS 10, pode estar querendo a fórmula antiga! Muitos livros ainda não estão atualizados.
Diferencie enxerto (parcial e total) e retalho e os usos de cada um
ENXERTOS são a transferência de tecido de uma área doadora para recobrir a área receptora.
Os PARCIAIS englobam a epiderme + parte da derme, usualmente utilizados quando é necessária maior quantidade de tecido para o fechamento da ferida.
Já os TOTAIS englobam a epiderme + derme completa. Se integram mais facilmente à área receptora, tendo maior sobrevida e melhor resultado estético.
Os RETALHOS se diferenciam dos enxertos por MANTEREM SEU SUPRIMENTO SANGUÍNEO original. São necessários para feridas complexas, quando há exposição de tecidos nobres (ósseo, cartilaginoso, tendinoso)
Diferencie a clínica, diagnóstico e conduta de lesão térmica de vias aéreas e lesão pulmonar por inalação
Vítimas de queimadura por chama, sobretudo em espaços fechados, podem ser acometidas por lesão térmica da via aérea e/ou lesão por inalação.
Comprometimento da VA tem como sinais indiretos queimaduras de face e pescoço, chamuscamento de cílios e vibrissas nasais. Pode evoluir com ROUQUIDÃO, EDEMA DE CORDAS VOCAIS E ESTRIDOR. O diagnóstico pode ser confirmado com LARINGOSCOPIA e o tratamento consiste em IOT precoce.
Já a lesão pulmonar por inalação ocorre por inalação de partículas em combustão. A clínica consiste em SIBILOS, ESCARRO CARBONÁCEO E INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA que evolui em cerca de 24h. A BRONCOSCOPIA confirma o diagnóstico. O tratamento é feito com nebulização com broncodilatadores e heparina.
