CLM - Hepatologia e vias biliares Flashcards
Cirrose, hepatites e doenças das vias biliares
Diagnóstico e conduta na peritonite bacteriana espontânea
Primeiramente, lembre-se: ascite em paciente cirrótico com alguma descompensação clícica SEMPRE deve ser submetida a a paracentese para verificar a possibilidade de peritonite.
O diagnóstico de uma peritonite bacteriana é feito por exame do líquido ascítico com > 250 POLIMORFONUCLEARES. A espontânea tem crescimento MONOBACTERIANO (e.coli, Klebsiella, pneumococo) na cultura (diferentemente da secundária, que inclui enterobactérias).
O tratamento é feito com suspensão do beta-bloqueador, ANTIBIÓTICO (norfloxacino ou cefa de 3 geração, como cefotaxima ou ceftriaxona) por 5-7 dias dias + REPOSIÇÃO DE ALBUMINA para prevenção de síndrome hepatorrenal (1,5 g/Kg no primeiro dia + 1 g/Kg no terceiro dia de tratamento)
Descreva a classificação de Child-Pugh
tem que saber de cor!
São considerados 5 aspectos, pontuados de 1 a 3 pontos.
BEATA:
- Bilirrubina: < 2 / 2-3 / > 3
- Encefalopatia: ausente / grau I e II / grau III e IV
- Albumina: > 3,5 / 2,8 - 3,5 / < 2,8
- TAP / RNI: 0-4s ou RNI < 1,7 / 4-6s ou 1,7-2,3 / > 6s ou > 2,3
- Ascite: ausente / leve / moderada
Classificação:
- 5 a 6 = Child A.
- 7 a 9 = Child B.
- 10 a 15 = Child C.
Quais são os critérios contemplados pelo escore MELD?
A BIC é uma caneta de MELDa!
- Bilirrubinas
- INR
- Creatinina
Paciente cirrótico com passado de HDA por varizes esofágicas. Qual deve ser a prevenção secundária?
Associação de beta-bloqueador não seletivo (propranolol, nadolol ou carvedilol) com ligadura elástica endoscópica
Etilista de 60 anos com quadro de hematêmese. Apresenta-se ictérico, abdome globoso com macicez móvel, sinal de Cruveilhier-Baumgarten, telangiectasias em tronco e eritema palmar. Hemodinamicamente estável.
Exames demonstrando Hb = 8,4 / Plaquetas = 19.000 / RNI = 2,5.
Qual é a conduta?
Em todo paciente com hematêmese, a primeira preocupação é a estabilização hemodinâmica. Devem receber também IBPs, já que as úlceras pépticas são a principal causa de HDA.
Além disso, quando houver estigmas de cirrose hepática como nesse caso, acrescenta-se um vasoconstritor esplâncnico (TERLIPRESSINA ou OCTREOTIDE) e antibioticoprofilaxia de PBE (cefalexina, CEFTRIAXONA ou norfloxacino).
Esse paciente tem também indicação de receber concentrado de PLAQUETAS (<50.000) e COMPLEXO PROTROMBÍNICO (RNI > 1,7).
Por fim, preferencialmente entre 6 e 24h, deve ser realizada EDA e LIGADURA ELÁSTICA (mas só com o paciente já estabilizado!).
- Lembre-se: o sinal de Cruveilhier-Baumgarten corresponde a sopro e frêmito periumbilical, devido à recanalização da veia umbilical na hipertensão portal.
Paciente portador de cirrose pelo vírus C. Apresenta apatia, desorientação temporal e comportamento inadequado há 2 dias. Ao exame físico, apresenta abdome globoso com circulação colateral e asterixis.
Qual é o diagnóstico e a conduta?
Paciente com cirrose e alterações neurológicas deve chamar atenção para o diagnóstico de ENCEFALOPATIA HEPÁTICA.
Trata-se de uma síndrome neurológica potencialmente reversível, causada pelo efeito de substâncias tóxicas (sobretudo amônia) sobre o SNC.
O asterixis (ou flapping) ao exame indica que se trata no mínimo de grau 2. Relembre a graduação clínica: no grau 1 o paciente tem redução da atenção, alterações do ciclo sono-vigília e tremores. No grau 2 o flapping já se torna evidente, o paciente está desorientado e com comportamento inadequado. No grau 3 já há rigidez muscular, clônus e hiperreflexia. Por fim, o grau 4 é coma.
Com relação à conduta:
- Está indicada PARACENTESE diagnóstica para pesquisa de PBE, já que infecção é um dos principais desencadeantes da encefalopatia hepática (toda ascite nova ou em paciente descompensado deve ser puncionada;
- Utiliza-se LACTULOSE objetivando 2-3 evacuações por dia;
- Opções secundárias são rifamixina (antibiótico) e LOLA;
- Se for necessário conter agitação, prefere-se o haloperidol (evitar benzodiazepínicos).
Paciente masculino, 50 anos, etilista. É internado com quadro de edema de membros inferiores, aumento recente do volume abdominal com macicez móvel ao exame e dispneia. Foi feita paracentese, com drenagem de 6L de ascite: GASA = 1,3 / proteínas totais no líquido ascítico = 2,3, leucócitos totais = 100.
Qual é o diagnóstico com relação à ascite e a conduta?
Temos um etilista com ascite de ALTO GRADIENTE (GASA maior ou igual a 1,1), corroborando a hipótese de hipertensão portal. Além disso, as proteínas totais reduzidas (<2,5) são sugestivas de cirrose.
Para tratamento a longo prazo da ascite, deve ser feita RESTRIÇÃO HIDROSSALINA e diureticoterapia, sendo a ESPIRONOLACTONA a primeira escolha, por atuar diretamente contra o hiperaldosteronismo secundário que ocorre no cirrótico. Quando a ascite for refratária ou houver hiponatremia e hipercalemia, pode-se associar furosemida.
Para os refratários, ainda pode-se utilizar a MIDODRINA. O TIPS é a última opção.
📌 Lembre-se que, quando for drenado > 5L de ascite, é necessária a reposição endovenosa de albumina (6-8 g/L)
Quais achados sugerem peritonite bacteriana secundária e qual é a conduta?
> 250 polimorfonucleares no líquido ascítico, cultura POLIMICROBIANA, PROTEÍNAS AUMENTADAS (> 1g/dL), glicose baixa e LDH elevado.
É causada por abdome agudo perfurativo ou abscesso, sendo que a conduta envolve realização de TC para elucidação, antibioticoterapia com ceftriaxona + metronidazol e CIRURGIA.
Mulher de 40 anos, obesa e dislipidêmica. Queixa-se de dor no hipocôndrio direito há alguns meses. Exames mostraram: USG com esteatose hepática, AST e ALT aumentadas em 2x o VR, fosfatase alcalina e bilirrubinas normais. Qual é a HD e a conduta?
Trata-se provavelmente de ESTEATO-HEPATITE NÃO ALCÓOLICA.
Deve-se solicitar exames para a exclusão de hepatites virais, autoimune e metabólica.
A conduta de maior impacto é a PERDA DE PESO, mas podemos associar também glitazonas e vitamina E.
Mulher de 48 anos queixa-se de fadiga e prurido há 4 meses. Ao exame: abdome apresentando macicez móvel, hepatimetria de 14 cm. Análise laboratorial demonstorou anticorpo anti-mitocôndria positivo, bilirrubina total = 4,2 às custas de BD e hipercolesterolemia.
Qual é a HD e a conduta?
Quadro clássico de COLANGITE BILIAR PRIMÁRIA: prurido, icterícia e hipercolesterolemia, confirmados pela presença do ANTICORPO-ANTIMITOCÔNDRIA.
Trata-se de doença autoimune com agressão por IgM contra os canalículos biliares.
O tratamento é feito com ácido ursodesoxicólico + colestiramina.
Paciente de 25 anos, com fígado palpável 3 cm abaixo do rebordo costal, TGO = 950, TGP = 1100. Apresenta FAN positivo com padrão pontilhado fino e elevação de IgG. Sorologias para hepatites virais negativas.
Qual é a HD e a conduta para elucidação diagnóstica?
Paciente jovem com quadro de hepatite, apresentando elevação de IgG levanta a suspeita de HEPATITE AUTOIMUNE.
A confirmação pode ser obtida com a solicitação do autoanticorpo específico: ANTI-MÚSCULO LISO.
O tratamento é feito com PREDNISONA + AZATIOPRINA
Homem de 45 anos, diabético, com hiperpigmentação cutânea. Apresenta saturação de transferrina = 55% e ferritina = 989.
Qual é a HD e os exames indicados para o diagnóstico?
Paciente com saturação da transferrina aumentada (>45%) e ferritina também aumentada (>200) sugere HEMOCROMATOSE.
Esses pacientes são chamados de “diabéticos bronzeados” devido à hiperglicemia e hiperpigmentação cutânea. Outras manifestações incluem hepatopatia, artrite, acometimento cardíaco e hipogonadismo.
O diagnóstico pode ser feito com teste genético (mutação C282Y) + RNM de abdome para demonstrar a deposição de ferro no fígado.
📌 O padrão-ouro seria a biópsia hepática, mas NÃO é fundamental! O teste genético também não é indispensável para o diagnóstico.
Quais são os achados laboratoriais particulares da hepatite alcóolica?
- AST / ALT > 2, sendo a AST superior a ALT em todas as fases evolutivas da doença.
- Elevação de GGT desproporcional à FA
- Plaquetopenia e anemia macrocítica devido ao efeito mielotóxico do álcool
- Biópsia com inflamação neutrofílica e presença de corpúsculos de mallory
Qual é a definição de síndrome hepatorrenal e a conduta?
A SHR consiste em quadro de IRA em um paciente cirrótico COM ASCITE, na AUSÊNCIA DE OUTRAS CAUSAS (sem uso recente de drogas nefrotóxicas ou choque, e SEM MELHORA APÓS SUSPENSÃO DE DIURÉTICOS E REPOSIÇÃO VOLÊMICA COM ALBUMINA).
Se deve à baixa resistência vascular sistêmica e hipovolemia relativa no paciente cirrótico, culminando em hipoperfusão renal e hiperaldosteronismo secundário.
O tratamento deve ser feito com:
- SUSPENSÃO DOS DIURÉTICOS e expansão volêmica, incluindo REPOSIÇÃO DE ALBUMINA.
- Uso de vasopressores, preferencialmente a TERLIPRESSINA.
- HEMODIÁLISE.
📌 A reposição de albumina é bem consolidada para a PBE e para a síndrome hepatorrenal.
OBS: a SHR pode der classificada como tipo 1 (associada a uma rápida falência renal) e tipo 2 (falência renal mais lenta, que é acompanhada de sintomas mais sutis).
Paciente de 82 anos, com quadro de rebaixamento do nível de consciência, associado a febre e desconforto abdominal há 48h. Ao exame físico: mal estado geral, Tax = 38, ictérico +++, PA = 90:60 mmHg, Fc = 130 bpm, sonolento e confuso. Tem discreta dor no andar superior do abdome à palpação. Qual é a HD e a conduta?
Temos um paciente com a TRÍADE DE CHARCOT: dor abdominal, icterícia e febre. O diagnóstico mais provável é, portanto, de COLANGITE AGUDA. Consiste em uma infecção aguda do trato biliar, predisposta por uma obstrução na árvore biliar. A principal etiologia é a coledocolitíase, mas também pode decorrer de neoplasias.
Mais ainda, na realidade, ele apresenta a pêntade de Reynolds: redução do nível de consciência e hipotensão associadas, indicando um quadro GRAVE, de provável COLANGITE TÓXICA.
Em todos os casos, está indicada ANTIBIOTICOTERAPIA empírica, com cobertura para gram-negativos e anaeróbios. Diante da gravidade, é necessária a DESOBSTRUÇÃO IMEDIATA da via biliar, preferencialmente endoscópica (CPRE) ou trans-hepática percutânea (CTP).
Uma paciente de 47 anos foi atendida com forte dor abdominal em cólica, pós-prandial, localizada no quadrante superior direito do abdome. Apresentava-se febril, anictérica, com dor à palpação profunda do hipocôndrio direito, com parada abrupta na inspiração profunda. A ultrassonografia mostra cálculo impactado no infundíbulo da vesícula.
Qual é a HD e a conduta?
Quadro de cólica biliar + Sinal de Murphy estabelece o diagnóstico de COLECISTITE AGUDA.
A conduta indicada é a antibioticoterapia e COLECISTECTOMIA VIDEOLARASCÓPICA PRECOCE (em até 72h).
📌 As complicações mais comuns são a gangrena, seguida por perfuração. Mesmo nesses casos, a conduta indicada é a colecistectomia, com preferência pela via videolaparoscópica. Porém, é feita o mais precoce possível (de urgência).
Quais são os fatores de risco e as recomendações para screening de hepatocarcinoma?
O CHC é o principal tumor hepático maligno PRIMÁRIO. No entanto, lembre-se que os tumores malignos mais comuns do fígado são as METÁSTASES!
Os principais fatores de risco para o CHC são a presença de cirrose, sobretudo pelo vírus da hepatite B (que pode causar o câncer mesmo sem passar pelo estágio de cirrose). HCV e etilismo são outros fatores.
O rastreio é indicado, portanto, para todos os pacientes cirróticos. Método: USG hepático + dosagem de alfa-fetoproteína a cada 6 meses.
📌 A AFP, diferentemente de outros biomarcadores tumorais, é usada para segumento E também para diagnóstico.
📌 O principal fator de risco é o HBV. Mas não se confunda com outro conceito → o HCV é responsável por mais transplantes hepáticos.
Mulher de 35 anos de idade, assintomática, descobriu em um US abdominal um nódulo hepático heterogêneo, hipoecóico, de 4,9 cm. Foi, então, realizada TC contrastada, que mostrou nódulo hipervascular em fase arterial, com presença de imagem central hipodensa. Qual é a conduta?
Um nódulo com realce na fase arterial e presença de uma CICATRIZ CENTRAL hipodensa fecha o diagnóstico de HIPERPLASIA NODULAR FOCAL.
É o segundo tumor benigno mais comum do fígado. Surge de uma malformação arterial (artéria nutriz) que promove hiperproliferação de hepatócitos normais entremeados por fibrose. É mais comum em mulheres, mas diferentemente do adenoma, têm pouca influência normal e não maligniza.
A conduta é expectante. Nos quadros típicos, até mesmo o acompanhamento é dispensável.
Paciente de 65 anos, sexo feminino, com história de dor abdominal em cólica no hipocôndrio direito e episódios de icterícia há 1 ano. A USG mostra vesícula de paredes finas, com microcálculos em seu interior, e ducto colédoco de 10 mm com imagens hiperecogênicas sugestivas de cálculos em seu interior.
Qual deve ser a conduta?
Temos uma paciente com COLELITÍASE SINTOMÁTICA (cólica biliar). Todo paciente candidato à colecistectomia, como essa, deve ser estratificado para o risco de coledocolitíase associada: presença de icterícia, história de colangite ou pancreatite aguda, aumento de bilirrubinas ou aminotransferases e métodos de imagem evidenciando alargamento do colédoco (> 6-8mm) ou cálculos em seu interior.
A partir disso, os pacientes serão submetidos a um procedimento diagnóstico mais ou menos invasivo. Como essa paciente possui confirmação de coledocolitíase ao USG e história sugestiva de ICTERÍCIA FLUTUANTE, é considerada de ALTO RISCO.
Nesse grupo, deve ser feita uma CPRE pré-operatória, para permitir a remoção dos cálculos e, assim, evitar pancreatite no pós-operatório da colecistectomia.
📌 Pacientes de médio e baixo risco, respectivamente, seriam submetidos a colangio-RM pré-operatória e a colangiografia intraoperatória.
Quais são as indicações para colecistectomia eletiva em um paciente com colelitíase?
📌 A colecistectomia NÃO é indicada para todos os pacientes que apresentam colelitíase.
As indicações são:
- Paciente SINTOMÁTICO;
- ANEMIAS HEMOLÍTICAS (risco de formação de cálculos pretos, que normalmente são pequenos e podem causar coledocolitíase);
- RISCO DE CÂNCER.
📌 Consideramos como situações de maior risco de câncer:
- Vesícula em porcelana;
- Pólipos associados a cálculos ou pólipos de alto risco (> 60 anos, > 1 cm, crescimento documentado);
- Vesícula com anomalias congênitas.
Após colecistectomia eletiva por pólipo em vesícula biliar, em uma mulher de 62 anos, o exame histopatológico revelou um adenocarcinoma moderadamente diferenciado com infiltração restrita à mucosa (T1a). Os exames de estadiamento não demonstraram evidências de doença metastática ou locorregional. Qual é a conduta subsequente?
📌 Primeiro, lembre-se: o carcinoma da vesícula biliar é o câncer mais comum do trato biliar, e tem como principal fator de risco a COLELITÍASE (sobretudo se cálculos > 3 cm). Outros fatores incluem vesícula calcificada (em porcelana), adenoma (pólipo benigno que consiste em lesão pré-neoplásica) e retocolite ulcerativa. Esse câncer tem PROGNÓSTICO RUIM pois habitualmente o diagnóstico é tardio.
Nossa paciente, no entanto, deu sorte! A colecistectomia eletiva profilática é indicada para os pólipos que sejam sintomáticos ou de alto risco: > 60 anos (como no caso), coexistência com cálculos, > 1 cm, crescimento documentado ou colangite esclerosante.
Quando o exame histopatológico demonstrar lesão T1a (restrito à mucosa) e T1b (invasão da muscular da mucosa) com margens cirúrgicas livres, a colecistectomia simples é suficiente para o tratamento. Para essa paciente, portanto, a conduta subsequente é o acompanhamento clínico.
📌 Se o tumor invade além da muscular (>T2), é necessária a colecistectomia ampliada, hepatectomia com margem de 2 cm da fossa biliar e linfadenectomia.
Quais são os limites anatômicos do trígono de Calot?
O trígono de Calot possui importância cirúrgica, pois nele passa a artéria cística, que deve ser ligada durante uma colecistectomia.
Seus limites consistem na borda hepática, ducto cístico e ducto hepático comum.
Paciente cirrótico Child B, ex-etilista, de 60 anos. Durante acompanhamento clínico periódico, apresentou elevação da alfa-fetoproteína. TC de abdome contrastada revelou 2 nódulos heterogêneos em lobo direito do fígado, medindo 2 e 3 cm, com captação de contraste na fase arterial.
Como pode ser feito o diagnóstico de malignidade?
Qual é o tratamento indicado para esse paciente?
Na suspeita de nódulos hepáticos malignos, a BIÓPSIA DEVE SER EVITADA pelo risco de disseminação tumoral no trajeto da punção. Sendo assim, o diagnóstico é feito com base em exames de imagem dinâmicos (nódulos hipervasculares na fase arterial com WASH-OUT venoso PRECOCE) + elevação da ALFA-FETOPROTEÍNA.
O tratamento curativo pode ser feito de 2 maneiras:
- HEPATECTOMIA PARCIAL nos pacientes não-cirróticos ou Child A, em que seja possível margem de 1 cm;
- TRANSPLANTE HEPÁTICO para os cirróticos graves (Child B e C). É necessário, porém, preencher alguns requisitos: ausência de invasão do pedículo vascular e de metástases à distância; nódulo único < 5 cm; ou até 3 nódulos < 3 cm. Portanto, essa é a opção para o nosso paciente.
📌 Outra modalidade com pequena chance de cura é a ablação por radiofrequência.
📌 Lembre-se que o CHC tem tropismo vascular e, por isso, pode gerar metástases intra-hepáticas por disseminação no sistema porta.
Paciente dá entrada na emergência com quadro de dor em hipocôndrio direito há 3 dias, associado a febre, náuseas e vômitos. Ao exame, apresenta icterícia leve com história de colúria e acolia fecal, além de sinal de Murphy positivo. US de abdome mostrou vesícula biliar com paredes espessadas, líquido perivesicular e grande cálculo impactado no infundíbulo; dilatação das vias biliares intra-hepáticas e ducto hepático comum; colédoco medindo < 5 mm, não sendo visualizados cálculos em seu interior.
Qual é o diagnóstico e a conduta?
Temos uma paciente com quadro clínico e ultrassonográfico típico de colecistite aguda, dilatação das vias biliares INTRA-HEPÁTICAS e SEM sinais de coledocolitíase. Ela apresenta também ICTERÍCIA, que NÃO é esperada na colecistite aguda isolada!
Temos provavelmente um quadro de SÍNDROME DE MIRIZZI, que ocorre quando um cálculo biliar grande gera distorção anatômica local e COMPRESSÃO EXTRÍNSECA DO DUCTO HEPÁTICO COMUM, culminando em uma síndrome colestática.
A conduta é a colecistectomia, porém a via aberta pode ser necessária devido à maior dificuldade técnica.
