PED - Doenças infecciosas em pediatria Flashcards
Diarreia aguda, desidratação, ITU, IVAS, IVAI e doenças exantemáticas em pediatria
Sinais de desidratação grave e conduta
Um dos sinais já configura desidratação grave:
- Letargia;
- Incapacidade de beber;
- Perfusão capilar > 5 seg;
- Pulso muito fraco;
- Sinal da prega > 2 seg.
Conduta = ressuscitação volêmica com 100 mL/kg, sendo:
- 30 mL/kg em 1h (< 1 ano) ou 30min (≥ 1 ano);
- 70 mL/kg em 5h (< 1 ano) ou 2h30min (≥ 1 ano);
Agente, quadro clínico e conduta na laringotraqueíte viral aguda (crupe viral).
Principal agente: Parainfluenza (não “para” de descer).
Clínica: pródromo catarral seguido de estridor + tosse ladrante + rouquidão (doença periglótica).
Conduta:
- Quadro leve (sem estridor em repouso) → corticoide.
- Quadro moderado a grave (COM ESTRIDOR EM REPOUSO) → corticoide + nebulização com epinefrina.
Agentes e quadro clínico na síndrome hemolítico urêmica
Agentes: Shigella e E.coli entero-hemorrágica O157-H7 (principal).
Tríade clínica: IRA oligúrica, anemia hemolítica microangiopática e trombocitopenia, ocorrendo em um paciente com disenteria (classicamente).
Ocorre por toxinas que lesam o endotélio do glomérulo renal, formando microtrombos.
📌. Atenção para o diagnóstico diferencial com PTT, que é composta por uma pêntade: IRA + plaquetopenia + anemia + ENCEFALOPATIA + FEBRE.
Critérios para antibioticoterapia na otite média aguda
- Todos os menores de 6 meses
- Menores de 2 anos com OMA bilateral
- Independente da idade: otorreia ou OMA grave (Tax > 39, dor intensa, > 48h de doença)
Agente, quadro clínico e conduta na epiglotite aguda
Agente: haemophilus influenzae tipo B
Quadro: dor de garganta e disfagia grave de início agudo e fulminante, evoluindo com estridor e desconforto respiratório
Conduta: o diagnóstico é clínico! Não tente visualizar a orofaringe e estabeleça via aérea. Inicie atb
Agente, quadro clínico e conduta na coqueluche.
Agente: Bordetella pertussis.
Quadro: sintomas catarrais seguidos da fase paroxística, caracterizada por crises de tosse intercalada de guinchos (inspiração profunda). É mais comum em menores de 6 meses. Em crianças muito pequenas, a questão pode descrever a apneia isoladamente.
Laboratório: leucocitose importante com LINFOCITOSE.
Conduta: AZITROMICINA para reduzir a transmissibilidade (é capaz também de reduzir o tempo de doença caso iniciada na fase catarral).
Pacientes com MENOS DE 6 MESES ou sinais de gravidade (letargia, esforço respiratório, dessaturação) devem ser internados em isolamento respiratório.
A PROFILAXIA dos contactantes utiliza o mesmo esquema de tratamento da doença (ex: AZITROMICINA). Está indicada nas seguintes situações:
- < 1 ano.
- 1 a 7 anos não vacinados.
- > 7 anos com contato íntimo.
- Profissionais de saúde ou que trabalham com crianças.
Ou seja, a profilaxia não é com vacinação de bloqueio, mas sim com o mesmo esquema do tratamento!
Critérios de internação na pneumonia bacteriana e esquema antibiótico para o tratamento hospitalar
INDICAÇÕES DE HOSPITALIZAÇÃO:
- < 2 MESES;
- TIRAGEM SUBCOSTAL;
- Saturação < 92-94%;
- Torporosa, incapaz de ingerir líquidos ou vômitos incoercíveis;
- Doença de base;
- Complicações radiológicas.
TRATAMENTO HOSPITALAR:
- < 2 meses (sepse neonatal): ampicilina + gentamicina.
- > 2 meses: PENICILINA CRISTALINA EV é a primeira escolha (cobertura de pneumococo, que é o agente mais prevalente). Para pneumonias muito graves, utiliza-se oxacilina + ceftriaxona (cobre também S.aureus e gram negativos, como o Hib).
📌 Nas crianças que serão hospitalizadas e naquelas com falha terapêutica, deve-se fazer RX de tórax.
Diferenciação entre abscesso periamigdaliano e retrofaríngeo
Ambos são complicação de faringoamigdalite bacteriana, e cursam com disfagia/sialorréia
No periamigdaliano, os sinais característicos são trismo (espasmo do pterigóide) e desvio da úvula pelo abscesso
O retrofaríngeo ocorre tipicamente em menores de 5 anos, e o sinal característico é dor à mobilização do pescoço
Principais agentes e quadro clínico na disenteria
A disenteria é uma diarréia com sangue misturado nas fezes.
Os principais agentes são:
- Shigella (mais comum)
- Campylobacter (associado a Guillain-Barré)
- E.coli enteroinvasiva (semelhante a Shigella) e entero-hemorrágica (disenteria sem febre, principal patógeno associado à síndrome hemolítico-urêmica)
- Salmonella
- Entamoeba histolytica
Sinais de desidratação moderada e conduta
Presença de 2 sinais de desidratação:
irritado ou agitado, sedento, olhos fundos, sinal da prega desaparece lentamente, pulso rápido ou fraco, lágrimas ausentes, enchimento capilar de 3-5 segundos
CONDUTA:
- TRO (50 a 100 mL/Kg) no serviço de saúde, por 4-6h
- Não alimentar durante reidratação (apenas leite materno)
- Uso de ondansetrona pode ser considerado
Agente, quadro clínico e conduta na bronquiolite viral
Agente: vírus sincicial respiratório
Quadro: pródromos catarrais, tosse e taquipneia, SIBILÂNCIA em criança com MENOS DE 2 ANOS
Tratamento: oxigenioterapia se houver dessaturação, SNG e nebulização com salina hipertônica.
NÃO FAZER: corticoterapia, broncodilatadores nem fisioterapia respiratória de rotina
📌 Indicações de profilaxia com palivizumabe:
- Durante 1 ano: prematuros < 28 semanas.
- Durante 2 anos: imunodeficiência grave; doenças crônicas cardíacas com repercussão hemodinâmica, neurológicas ou pulmonares.
Agente etiológico mais relacionado à derrames pleurais
Devido à sua elevada incidência, o PNEUMOCOCO é o principal agente isolado nos derrame spleurais.
Entretanto, nas pneumonias pos S.aureus as complicações são mais frequentes (incluindo pneumatocele e abscesso pulmonar)
Agente, quadro clínico e conduta na faringoamigdalite bacteriana
Agente: haemophilus beta hemolítico do grupo A (S.pyogenes)
Quadro: odinofagia com febre alta, petéquias e exsudato em orofaringe, adenomegalia (SEM tosse)
Conduta: se disponível fazer o diagnóstico microbiológico utilizando SWAB de orofaringe e TESTE RÁPIDO. Se ele for negativo, não é sensível o bastante para que eu deixe de tratar a criança; nesse caso, fazer a CULTURA da secreção.
O tratamento indicado é PENICILINA BENZATINA IM (em até 9 dias para prevenção de febre reumática).
Criança de 2 meses, evoluindo com tosse em crise e falta de ar há 6 dias. Mãe nega febre. Nega intercorrência gestacionais ou comorbidades, nasceu AIG por parto vaginal. Ao exame: BEG, afebril, FR = 70 irpm, retração intercostal, estertores crepitantes em bases pulmonares. RX mostra hiperinsuflação bilateral e aumanto da trama vaso-brônquica. Exame laboratorial: Hb = 12,5 / leucócitos = 10.000 (segmentados = 36%, linfócitos = 48%, eosinófilos = 10%).
Qual é o diagnóstico mais provável, o agente e o tratamento?
Criança de 2 meses, nascida por PARTO VAGINAL, apresentando quadro arrastado de tosse e taquipneia SEM FEBRE. Além disso, há um dado laboratorial importante: EOSINOFILIA.
Trata-se de quadro clássico de Pneumonia afebril do lactente, causada pela Chlamydia trachomatis adquirida no canal de parto (frequentemente precedido por conjuntivite neonatal).
Tratamento: azitromicina
Critérios diagnósticos e tratamento de sinossinusite aguda
CRITÉRIOS:
- Resfriado arrastado (> 10 dias);
- Quadro grave > 3 dias (febre alta, coriza mucopurulenta);
- Quadro bifásico, com deterioração súbita.
Tratamento: amoxicilina, mantida por 7 dias após a melhora clínica.
RN de 15 dias apresentou 2 picos de febre nas últimas 24h, com temperatura máxima de 38,2. Ao exame, FR = 45 irpm, sons respiratórios normais, oroscopia e otoscopia sem alterações.
Qual é a conduta mais adequada?
Temos um RN com FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATÓRIOS (ou sem foco aparente), que corresponde a febre com DURAÇÃO ≥ 24-72H sem uma causa estabelecida. O fluxograma a seguir serve para crianças de 0 a 36 meses, que é a faixa etária de maior risco.
Independentemente da idade, caso haja QUEDA DO ESTADO GERAL, devemos INTERNAR, solicitar EXAMES COMPLETOS (hmg + hmc, EAS + urc, LCR e RxT) e iniciar ATB EMPÍRICO.
Caso o paciente esteja BEG e estável, a conduta dependerá de outros fatores:
- Neonatos < 30 DIAS → vide “comprometimento do EG” → INTERNAÇÃO + EXAMES COMPLETOS (hmg + hmc, EAS + urc, LCR e RxT) + ATB empírico (AMPI+GENTA). Se houver história de herpes genital materno, acrescentar aciclovir.
- Lactentes de 1 A 3 MESES com ALTO RISCO clínico (comorbidades, história gestacional/neonatal de risco, alterações laboratoriais intensas, etc) → INTERNAR + EXAMES COMPLETOS (hmg + hmc, EAS + urc, LCR e RxT) + ATB EMPÍRICO.
- Lactentes de 1 A 3 MESES com BAIXO risco clínico → antitérmico + ACOMPANHAMENTO diário.
- Crianças de 3 MESES A 3 ANOS com T < 39ºC → antitérmico + ACOMPANHAMENTO diário (provavelmente é viral) + considerar EAS + URC.
- Crianças de 3 MESES A 3 ANOS com T ≥ 39ºC → fazer EAS + URC → se EAS alterado tratamos a ITU ambulatorialmente → se EAS normal, fazemos hemograma → se Neu < 10k ou GL < 20k, fazemos reavaliação diária → se Neu ≥ 10k ou GL ≥ 20k, fazemos hemocultura e radiografia de tórax → se o RxT for alterado, tratamos pneumonia → se o RxT for normal, temos risco de bacteremia oculta → trataremos com ceftriaxona se houver vacinação incompleta para Hib, pneumo ou meningo.
📌 Esse tópico da criança de 3 meses a 3 anos com febre alta (≥ 39ºc) é muito complexo. Guarde basicamente que a investigação inicia-se com a URINA e HEMOGRAMA (normalmente a questão já pede os dois de cara) e avança se necessário.
📌 Para facilitar ainda mais, veja que as condutas para “queda do EG”, “≤ 30 dias” e “1 a 3 meses com alto risco” são semelhantes (internação + exames completos, incluindo LCR, hmc e RxT + ATB empírico). Da mesma forma, “1 a 3 meses de baixo risco” e “3 meses a 3 anos com T < 39ºc” têm condutas iguais (observação diária + antitérmico)… neste último, a única diferença é que cogitamos examinar a urina daqueles de 3 meses a 3 anos.
Voltando ao caso, apesar de o RN estar aparentemente BEG, ele tem menos que 1 mês de idade. Logo, deve ser internado, ser submetido a exames para pesquisa de foco e receber ATB com ampi+genta.
📌 Cuidado com o diagnóstico diferencial → FEBRE DE ORIGEM INDETERMINADA = febre com DURAÇÃO > 3 SEMANAS sem foco aparente (ou após 1 semana de investigação hospitalar). Aqui sim necessitamos de maiores investigações sempre obrigatoriamente.
Menino de 8 meses com febre de 39o há 3 dias, irritabilidade e retenção urinária. Não haviam sinais localizatórios ao exame. Hemograma foi normal, e EAS mostrou: glicose, esterase e nitrito negativos; 15 leucócitos/campo; bastonetes gram-negativos presentes ao gram.
Qual é a conduta mais adequada?
Atenção: ITU é a principal causa de febre sem sinais localizatórios em lactentes.
O EAS pode corroborar a suspeita de ITU, como nesse caso, em que a criança apresentou piúria (> 5/campo). A presença de nitrito sinaliza ação bacteriana, mas lembre-se que esse exame tem baixa sensibilidade.
Suspeitando de pielonefrite, deve-se iniciar antibioticoterapia empírica, que pode ser feita com CEFTRIAXONA (ou ampi + genta, se houver gram-positivos no gram, visando a cobrir enterococos). Entretanto, NAS CRIANÇAS, ITU SEMPRE DEVE SER CONFIRMADA COM UROCULTURA.
É importante também lembrar que o saco coletor não é um método adequado para a coleta, pois gera muitos falso-positivos por contaminação.
Escolar de 8 anos apresenta exantema maculopapular em face, confluente para região malar. Dois dias depois, evoluiu com exantema de aspecto rendilhado em membros que desapareceu sem descamação. Passadas 2 semanas, teve recorrência do quadro após exercício físico.
Qual é a HD, o agente etiológico e a conduta?
Quadro típico de ERITEMA INFECCIOSO, causado pelo parvovírus B19: exantema inicialmente em asas de borboleta, evoluindo com aspecto rendilhado.
A fase prodrômica é inespecífica e o exantema só se inicia cerca de 1 semana depois, quando já não é contagioso.
A conduta é expectante e pode haver exantema recidivante por 1-3 semanas, relacionado a luz solar, calor, exercício ou estresse.
📌 Lembre-se: na anemia falciforme, a infecção pelo parvovírus B19 pode desencadear crise aplásica, devido ao tropismo desse vírus por precursores eritróides
Menino de 5 anos com história de dor de garganta, febre alta e dor abdominal há 2 dias. Ao exame: hipoativo, exantema maculopapular disseminado, de textura áspera, poupando a região perioral e com acentuação nas áreas de dobras. Amígdalas hipertrofiadas e hiperemiadas, língua de coloração vermelho intenso.
Qual é a HD, o agente etiológico e a conduta?
Quadro típico de ESCARLATINA, causada pelo Streptococcus pyogenes (beta-hemolítico do grupo A):
- Exantema em lixa;
- Sinal de FILATOV: palidez peribucal;
- Sinal de PASTIA: eritema mais acentuado em pregas;
- Língua em framboesa;
- Evolui com descamação laminar das extremidades (em dedos de luva).
O tratamento deve ser feito com PENICILINA BENZATINA IM. Também é aceitável o uso de amoxicilina por 10 dias.
📌 Lembre-se: a febre reumática pode ser prevenida se o ATB for feito nos primeiros 9 dias de doença. Entretanto, a glomerulonefrite pós-estreptocóccica não pode ser prevenida.
Menino de 11 meses apresentou quadro de febre de 39o por 3 dias, acompanhada de obstrução nasal leve, tosse e hiporexia. Após cessar a febre, evoluiu com exantema micropapular iniciado em tronco. Apresentava-se em bom estado geral, sem visceromegalias.
Qual é a HD, o agente etiológico e a conduta?
Quadro típico de EXANTEMA SÚBITO, causado pelo herpesvirus humano do tipo 6 ou 7.
A conduta é expectante.
Paciente de 9 meses, imigrante vindo da Venezuela. Apresentou febre, hiperemia conjuntival, rinorreia e tosse por 2 dias. Evoluiu com exantema maculopapular de progressão craniocaudal. Ao exame, apresentava-se ainda febril, regular estado geral e, na mucosa jugal, na altura dos pré-molares, apresentava pontos esbranquiçados sobre uma superfície hiperemiada. Qual é a HD, o agente etiológico e a conduta?
Criança apresentando pródromos catarrais seguidos de exantema e MANCHAS DE KOPPLIK (patognomônicas). Trata-se de quadro típico de SARAMPO, causado por um morbilivírus.
A conduta consiste em:
- Notificação imediata.
- Para os contactantes: vacinação de bloqueio em até 72h e, para grupos com contraindicação à vacina (imunodeprimidos, gestantes, < 6 meses) uso da imunoglobulina em até 6 dias.
- Uso de sintomáticos e VITAMINA A.
Paciente de 6 anos com situação vacinal desconhecida. Chegou a emergência com febre de 38,2 há 2 dias, seguida por erupção cutânea iniciada na face e que agora é observada em tronco e membros. Ao exame, apresenta-se em bom estado geral, com discreto rash petequial no palato e adenomegalias occipitais.
Qual é a HD, o agente etiológico e a conduta?
Temos um paciente com pródromo de febre baixa, exantema craniocaudal de progressão rápida, LINFADENOMEGALIAS e MANCHAS DE FORCHHEIMER (lesões róseas no palato).
Portante, quadro típico de RUBÉOLA, causado por um rubivírus.
A conduta consiste em:
- Notificação imediata!
- Vacinação de bloqueio em até 72h.
Escolar de 7 anos apresentando cefaleia, febre e odinofagia há 6 dias. Ao exame apresenta-se febril, linfonodos cervicais anteriores e posteriores palpáveis bilateralmente, com 1-2 cm, de consistência fibroelástica. Orofaringe com exsudato acinzentado e hepatoesplenomegalia à palpação abdominal.
Qual é a HD, o agente etiológico e a conduta?
Quadro de FARINGITE, associada a LINFADENOMAGALIA importante e HEPATOESPLENOMEGALIA é o quadro típico de MONONUCLEOSE infecciosa, causada pelo EBV.
No laboratório, notamos LINFÓCITOS ATÍPICOS e ANTICORPOS HETERÓFILOS. Já ao exame físico, vemos pseudomembranas que POUPAM A ÚVULA e acometem as amígdalas.
Tratamento = sintomáticos.
📌 Dica → a questão falará de um quadro suspeito de faringite estreptocócica em ADOLESCENTE que evoluiu com RASH APÓS BETALACTÂMICO.
📌 A esplenomegalia, raramente, pode evoluir com ruptura do baço.
Extra: caso a clínica continue muito suspeita de mononucleose mas os anticorpos heterófilos sejam negativos, podemos solicitar anticorpos específicos anti-EBV → dentre estes, saiba que o anti-VCA IgM é o mais específico e o anti=EBNa é o mais tardio (aparece 3 a 4 meses após o quadro agudo). Assim, se estivermos diante de um quadro de anti-EBNa negativo e anti-VCA positivo, concluímos que é uma infecção aguda.
Paciente de 7 anos com febre moderada há 2 dias e sintomas inespecíficos, evoluiu com exantema papulovesicular pruriginoso, que se iniciou em tronco e progrediu para membros. Em alguns locais observam-se pápulas, vesículas e em outros crostas.
Qual é a HD, o agente etiológico e a conduta?
Quadro típico de VARICELA, causada pelo vírus varicela-zóster.
Nessa faixa etária, o tratamento é suportivo:
- Analgésicos e antitérmicos (lembrando de não utilizar AAS!)
- Anti-histamínicos para controle do prurido
- Afastamento das atividades até que todas as lesões estejam em fase de crostas
- Antibióticos em caso de infecção bacteriana secundária das lesões (S.pyogenes e S.aureus): penicilina, cefalosporinas de 1a geração ou oxacilina
RN com hipoplasia de membros e lesões de pele cicatriciais.
A mãe fez acompanhamento pré-natal, sem intercorrências, exceto por quadro de varicela no 1o trimestre da gestação.
Qual é a HD?
Quadro de varicela CONGÊNITA, que ocorre quando há infecção da gestante ANTES DE 20 SEMANAS de IG, culminando em teratogenicidade.
Paciente de 3 anos é levado ao pronto socorro com queixa de febre ao longo da última semana, depressão progressiva da consciência, vômitos e cefaleia. Ao exame, apresentava sinais meníngeos e alteração da motricidade ocular. TC de crânio demonstrou aumento de todo o sistema ventricular. Análise do líquor apresentava 400 leucócitos, sendo 80% de mononucleares, glicorraquia = 5 e proteinorraquia = 300.
Qual é a hipótese diagnóstica mais provável e o tratamento?
Paciente com evolução progressiva de hipertensão intracraniana, sinais meníngeos, ALTERAÇÃO DE PARES CRANIANOS e líquor com hiperproteinorraquia importante e INFILTRADO MONONUCLEAR.
É um quadro clássico de MENINGITE TUBERCULOSA, que é a causa mais frequente de meningite SUBAGUDA no nosso meio. Cursa frequentemente com alteração da drenagem liquórica por granulomas no espaço subaracnóideo e com alteração de pares cranianos devido à predileção pela base do crânio.
O tratamento é tradicionalmente feito com o esquema RIPE por 12 MESES, mas lembre-se que os menores de 10 anos não podem utilizar etambutol. Acrescenta-se CORTICÓIDE por 2-4 meses.
Quais são os exames de imagem indicados para investigação do trato urinário em crianças após ITU?
Esse tema não é consensual, mas de forma geral considera-se que após o primeiro episódio de ITU febril, passada a fase aguda, deve-se investigar malformações do trato urinário com exames de imagem.
Frequentemente o USG é o exame inicial, e permite identificar uretero-hidronefrose e alterações do parênquima renal.
A uretrocistografia miccional é o único exame que permite o diagnóstico direto do refluxo vesicoureteral. Está indicada sempre que o USG estiver alterado (e, segundo a SBP, associado ao US para os menores de 2 anos).
A cintilografia com DMSA é padrão-ouro para o diagnóstico de pielonefrite aguda, mas na prática é mais utilizada para a pesquisa de sequelas crônicas.
📌 Lembra-se da diferença das citilografias renais:
- DMSA = estática (S de Static) = avalia cicatriz;
- DTPA = dinâmica = avalia função.
Menino de 2 anos com história de febre de 39 graus há 7 dias. Evoluiu em sequência com hiperemia ocular, lábios avermelhados, língua em framboesa, exantema maculopapular em tronco e linfadenomegalias cervicais.
Qual é a hipótese diagnóstica e a conduta?
Trata-se de DOENÇA DE KAWASAKI.
São necessários 5 dos critérios, sendo a febre obrigatória:
- Febre ≥ 5 dias (critério obrigatório);
- Conjuntivite não-purulenta bilateral;
- Alterações em lábio e cavidade oral;
- Linfonodomegalia cervical;
- Exantema polimorfo;
- Alterações em extremidades (eritema, edema ou enduração).
É uma vasculite de médio calibre típica da infância, que pode cursar com AUMENTO DE C3, ANEMIA, HIPOALBUMINEMIA, LEUCOCITOSE, TROMBOCITOSE, AUMENTO DE ALT e LEUCOCITÚRIA ASSÉPTICA.
Deve-se sempre solicitar ECOCARDIOGRAMA, pois a principal complicação é a ocorrência de ANEURISMA DE CORONÁRIAS.
O tratamento é feito com IMUNOGLOBULINA o mais precocemente possível e AAS.
Quais são as indicações para o uso de acicovir oral e venoso na varicela?
Lembre-se que, na maioria dos casos de varicela, o tratamento é apenas suportivo.
Aciclovir oral:
- Maiores de 12 anos (tem maior risco de complicações)
- Segundo caso no mesmo domicílio
- Doenças crônicas cutâneas ou pulmonares
- Paciente em uso de corticoterapia não-imunossupressora ou AAS (risco de Síndrome de Reye)
Aciclovir venoso: requer internação em isolamento respiratório (transmissão por aerossóis)
- Imunodeprimidos (risco de varicela progressiva)
- Recém-nascidos
Menino de 7 meses é trazido à consulta ambulatorial por diarréia crônica com esteatorréia. Já foi internado duas vezes devido à pneumonia, aos 2 e 5 meses, necessitando de ventilação mecânica na última. Ao exame: regular estado geral, descorado, peso e estatura abaixo do percentil 3; pulmões com murmúrio vesicular presente simétrico e estertores subcrepitantes difusos; abdome distendido, com fígado à 5 cm do rebordo costal direito, levemente endurecido.
Qual é a HD e o exame confirmatório?
Temos um lactente com atraso de crescimento, diarréia crônica e dois episódios prévios de pneumonia grave.
O diagnóstico provável é de FIBROSE CÍSTICA (ou mucoviscidose).
É uma doença AUTOSSÔMICA RECESSIVA que atinge as GLÂNDULAS EXÓCRINAS, relacionada a prejuízo no transporte transmembrana de CLORO. Com isso, as secreções tornam-se mais viscosas, predispondo a: sinusopatias, otite, infecção broncopulmonar crônica com lesão progressiva, insuficiência pancreática exócrina com consequente disabsorção, obstrução biliar e fibrose periportal. Nas glândulas sudoríparas, há aumento da produção de suor com perda excessiva de sais, o que pode levar à desidratação hiponatrêmica e alcalose hipoclorêmica.
É uma das doenças triadas pelo teste do pézinho, e o diagnóstico pode ser confirmado com a dosagem de cloro e sódio no suor (que estará aumentada).
Menino de 3 anos, que frequenta creche. Apresenta febre alta e fezes amolecidas há 3 dias. Ao exame, em regular estado geral, apresentando sialorréia, linfonodos submandibulares indolores, lesões vesiculosas em mãos, pés, região perianal e cavidade oral, com intensa hiperemia de pilares amigdalianos e faringe.
Qual é a HD?
Criança com diarréia e lesões vesiculosas em mucosas, mão e pés.
Trata-se de Síndrome Mão-Pé-Boca, causada mais comumente pelo vírus COXSACKIE (enterovírus também podem ser causadores).
As vesículas na cavidade oral evoluem como pequenas úlceras envoltas por um halo de hiperemia.
Em uma enfermaria estão internadas 4 crianças. A primeira, finalizando tratamento para pielonefrite, desenvolveu varicela durante a internação.
As outras crianças são: João, 11 meses, realizando sessões de pulsoterapia para doença de Still; Maria, 8 meses, hígida, em tratamento para PAC; José, 4 anos, em PO de cirurgia ortopédica por fratura.
Qual deve ser a conduta com relação à profilaxia de varicela?
A profilaxia pós-exposição contra varicela é indicada para indivíduos mais suscetíveis à doença grave, como IMUNODEPRIMIDOS, GESTANTES e PREMATUROS. Outras indicações são varicela em CRECHES e HOSPITAIS, para evitar surto.
Para receber, o indivíduo tem que ter exposição significativa a uma pessoa infectada e se enquadrar em um dos contextos a seguir:
- Ausência de quadro de varicela prévio; OU
- Não ter recebido vacinação; OU
- Ter imunossupressão celular grave (este recebe independentemente do histórico);
É feita de duas maneiras possíveis:
1) VACINAÇÃO DE BLOQUEIO →é feita em até 5 DIAS em IMUNOCOMPETENTES ≥ 9 MESES para controle de surto em HOSPITAL ou CRECHE.
📌 Assim, se uma criança saudável ≥ 9 meses teve contato em casa com seu irmão com varicela, ele não receberá a vacinação de bloqueio.
2) IMUNOGLOBULINA → é feita em até 4 DIAS para nas seguintes situações de contraindicação à vacina:
- Bloqueio hospitalar ou em creche em < 9 MESES;
- Risco especial de varicela grave → IMUNODEPRIMIDOS, GESTANTES, todos RN prematuro < 28s, RN prematuro ≥ 28s filho de mãe suscetível (não teve varicela ou não vacinou), e todo RN (independente da IG) que a mãe apresentou varicela 5 dias antes a 2 dias após o parto.
Respondendo à questão: José receberá a vacinação de bloqueio (tem 4 anos e é hígido). Receberão a imunoglobulina Maria (< 9 meses) e João (imunossuprimido).
📌 Lembrando que varicela só é notificada em casos graves ou fatais.
RN de parto normal está no 5 dia de vida, sem intercorrências, quando sua mãe inicia quadro de varicela. Qual deve ser a conduta?
A varicela pós-natal NÃO É MAIS GRAVE do que aquela que é adquirida nas crianças mais velhas. Esta criança deve ser apenas observada.
📌 Existe indicação de profilaxia pós-exposição com imunoglobulina para os RN cuja mãe desenvolva varicela no período de 5 DIAS ANTES a 2 DIAS DEPOIS DO PARTO. Quando a gestante adquire varicela neste período, a transmissão transplacentária do vírus para o bebê é maciça, e não há tempo de haver produção de anticorpos maternos para proteção do bebê. Utiliza-se a quimioprofilaxia para prevenir a varicela de transmissão vertical
📌 VARICELA só é NOTIFICADA em casos GRAVES OU FATAIS.
A crupe viral é a causa de estridor mais cobrada nas provas. Quando pensamos nela ou em outras etiologias?
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DO ESTRIDOR:
- Crupe viral = quadro insidioso + pródromo de IVAS + resposta ao corticóide e epinefrina.
- Laringotraqueíte bacteriana = semelhante à crupe viral, mas NÃO responde ao corticoide e à epinefrina.
- Epiglotite = toxemia desde o início do quadro.
- Crupe espasmódico = surge principalmente de madrugada e desaparece espontaneamente.
- Laringomalácea = estridor crônico (principalmente inspiratório e que piora com choro) + fatores de risco estruturais.
- Estenose = estridor crônico após IOT.
📌 A laringomalácea é a principal causa de estridor congênito… mas, muitas vezes, só surge após várias semanas de vida.
Lactente de 4 meses foi internado com história de febre alta há três dias, dispnéia e gemência. A radiografia de tórax revelou infiltrado no terço superior do pulmão esquerdo e imagem de hipotransparência de permeio com nível hidroaéreo. Ao exame físico, apresentava prostração, tiragem subcostal e impetigo bolhoso na perna esquerda.
Qual é a melhor opção inicial de ATB?
Diante de pneumonia típica grave + pneumatocele (“hipotransparência de permeio com nível hidroaéreo”) + porta de entrada na pele → devemos pensar em infecção por S. aureus!
O tratamento é feito com OXACILINA.
Do que se trata o escore de Centor modificado?
O Escore de Centor Modificado estima o risco de uma faringite ser estreptocócica. Os itens do avaliados são (mnemônico “FANTA”):
- Febre ≥ 38ºC;
- Adenopatia dolorosa;
- Não tosse;
- Tonsila (exsudato/hipertrofia);
- Age (idade) de 3 a 14 anos.
📌 Cada item do escore soma 1 ponto (obs: caso a idade seja > 44 anos, subtrai 1 ponto).
Condutas:
- 0 ou 1 → muito provavelmente é viral;
- ≥ 2 → testagem (cultura ou teste rápido);
- ≥ 4 → ATB empírico (mas mesmo assim é importante testar, se possível).
Qual ATB utilizar nas IVAS?
📌 Lembrando que a maioria das IVAS são virais.
1) Na FARINGOAMIGDALITE bacteriana, na qual o principal agente é o S. PYOGENES (estreptococo beta-hemolítico do grupo A), a primeira é escolha é a PENICILINA BENZATINA em dose única.
📌 O tratamento pode ser feito em até 9 dias para previnir a febre reumática (mas não previne GNPE).
2) Na OMA e nas RINOSSINUSITES bacterianas o principal agente é o S. PNEUMONIAE (pneumococo) → optamos por AMOXICILINA 40-50mg/kg/dia.
📌 Se suspeitarmos de pneumococo com alta afinidade das PBP (como crianças CRECHE ou com uso de ATB < 30 DIAS), devemos usar a AMOXICILINA EM DOSE DOBRADA (90-100mg/kg/dia).
📌 Caso haja a associação de OMA + CONJUNTIVITE, provavelmente o patógeno é o H. INFLUENZAE não tipável. Nesse caso, já entramos de cara com AMOXICILINA+CLAVULANATO.
3) E se os tratamentos acima foram refratários?
- Faringoamigdalite → pensar em mononucleose;
- OMA → dobrar a dose da amoxicilina OU associar clavulanato;
- Rinussinusite → dobrar a dose da amoxicilina (90-100mg/kg/dia).
📌 Também devemos investigar complicações como os abscessos na faringoamigdalite, a mastoidite na OMA e as celulites orbitárias na rinossinusite.
ATENÇÃO a um conceito fundamental→ introduzimos clavulanato para cobrir melhor H. influenzae e M. catharralis! Já a dose dobrada de amoxicilina é para melhorar a cobertura do pneumococo resistente!
Qual é o achado mais característico da celulite orbital?
As celulites periorbital (pré-septal) e orbital (pós-septal) são complicações possíveis da rinossinusite bacteriana.
O achado que as difere é a PROTRUSÃO OCULAR na CELULITE ORBITAL.
Qual é a clínica clássica de criança com corpo estranho nasal?
Rinorreia UNILATERAL fétida e piossanguinolenta.
Em até quanto tempo fazemos as profilaxias pós-exposição das seguintes condições:
- Sarampo;
- Rubéola;
- Varicela;
- HIV;
- Hepatite B?
- Sarampo = vacina em 3 dias ou imunoglobulina em 6 dias → “parampo 36”
- Rubéola = vacina em 3 dias;
- Varicela = vacina em 5 dias ou imunoglobulina em 4 dias;
- HIV = 3 dias.
- Hepatite B = completar vacinação + imunoglobulina em até 14 dias.
Quais é o período de transmissão de cada uma das seguintes condições:
- Rubéola;
- Sarampo;
- Varicela;
- Eritema infeccioso?
- Rubéola = 5 dias antes a 6 dias após o quadro;
- Sarampo = 6 dias antes a 4 dias após o exantema;
- Varicela = 2 dias antes do exantema até todas as lesões estarem em crosta;
- Eritema infeccioso = cessa quando a face fica “esbofeteada”.
Cite duas doenças exantemáticas com evolução cranio-caudal do exantema e três centrífugas.
CRANIO-CAUDAL →SARAMPO e RUBÉOLA.
📌 O exantema do sarampo é mais avermelhado (“morbiliforme”) e tem descamação furfurácea. Já o da rubéola é mais rosado (“rubeoliforme”) e não descama.
CENTRÍFUGA → EXANTEMA SÚBITO, VARICELA e ESCARLATINA.
Em quais das doenças a seguir o exantema desaparece com descamação?
- Rubéola;
- Sarampo;
- Varicela;
- Eritema infeccioso;
- Exantema súbito;
- Escarlatina.
No SARAMPO há descamação FURFURÁCEA.
Na ESCARLATINA há descamação LAMINAR (fina).
📌 Rubéola, exantema súbito, eritema infeccioso e varicela não descamam!
Qual é o principal agente etiológico da otites externas?
PSEUDOMONAS AERUGINOSA. Outro agente também frequente é o S. aureus.
Complete com a quantidade necessária de eventos para suspeitarmos de imunodeficiência primária:
- Pneumonias;
- Otites novas;
- Faringoamigdalites;
- Meningite grave;
- Osteoartrite grave.
- Septicemia.
Devemos suspeitar de imunodeficiência se…
- Pneumonias → ≥ 2 no último ano;
- Otites novas → ≥ 4 no último ano;
- Faringoamigdalites → NÃO É CRITÉRIO!!! Cuidado com pegadinhas.
- Meningite grave → 1;
- Osteoartrite grave → 1;
- Septicemia → 1.
📌 Também suspeitamos diante das seguintes condições:
- Estomatites de repetição ou monilíase por mais de dois meses;
- Abscessos de repetição ou ectima;
- Infecções intestinais de repetição/diarreia crônica;
- Asma grave, doença do colágeno ou doença autoimune;
- EFEITO ADVERSO AO BCG e/ou infecção por micobactérias;
- Fenótipo clínico sugestivo de síndrome associada à imunodeficiência;
- HF de imunodeficiência.
Menino de 5 anos chega à UPA com febre e tosse há dois dias, recusa alimentar e hipoatividade. Ao exame físico, apresenta-se prostrado, sonolento, taquidispneico, taquicárdico, afebril, pulsos finos, com enchimento capilar de 5 segundos e pressão arterial de 60x30 mmHg. Na ausculta de aparelho respiratório, apresenta sopro tubário em hemitórax esquerdo. Foram realizados três “bolus” com 20 mL/Kg de soro fisiológico, sem melhora clínica.
Em relação ao caso anterior, qual a droga mais adequada?
ADRENALINA é a droga de escolha em CHOQUES FRIOS na pediatria, ou seja, quando há sinais de baixa perfusão;
📌 A NORADRENALINA é a droga para os choques QUENTES.
Na classificação da desidratação na diarreia aguda pediátrica, quais tempos de enchimento capilar levamos em conta?
< 3s = sem desidratação
3 a 5s = desidratação;
≥ 5s = desidratação grave.
Vincule o achado abaixo com o principal parasita associado nas provas:
- Abscesso hepático + febre de origem indeterminada;
- Síndrome diasbsortiva + intolerância secundária à lactose + diarreia alternada com constipação;
- Obstrução intestinal;
- Anemia ferropriva;
- Sepse por gram-negativos + epigastralgia;
- Prurido anal noturno;
- Prolapso retal;
- Acometimento hepático + eosinofilia + acometimento ocular;
- Epilepsia;
- Hepatomegalia esquerda + esplenomegalia + hipertensão portal + nadar em rios.
Guarde os links mentais:
- Abscesso hepático + febre de origem indeterminada → AMEBA.
- Síndrome diasbsortiva + intolerância secundária à lactose + diarreia alternada com constipação → GIARDIA;
- Obstrução intestinal → ASCARIS;
- Anemia ferropriva →NECATOR e ANCYLOSTOMA;
- Sepse por gram-negativos + epigastralgia (STRONGYLOIDES);
- Prurido anal noturno → ENTEROBIUS (Oxiurus);
- Prolapso retal → TRICHURIS;
- Acometimento hepático + eosinofilia + acometimento ocular → TOXOCARA;
- Epilepsia → TENIA (neurocisticercose);
- Hepatomegalia esquerda + esplenomegalia + hipertensão portal + nadar em rios → SCHISTOSSOMA;
📌 Fazem ciclo de Loss → NASAT:
- Necator.
- Ancylostoma.
- Strongyloides.
- Ascaris.
- Toxocara.
Resumidamente, quais são as drogas de escolha para as diarreias parasitárias?
- Protozoários (ameba e giardia) = metronidazol.
- Strongyloides = ivermectina.
- Tenia e Schistossoma = praziquantel (+ dexametasona se neurocisticercose).
- Restante = albendazol.
📌 Praziquantel não pode ser usado em crianças e albendazol não pode ser usado em < 2 anos.
📌 Pamoato de pirvínio é uma opção específica para oxiuríase.
Quais agentes das diarreias parasitárias penetram pela pele? E quais são de transmissão fecal-oral?
Penetram pela pele (“NAS” do NASAT + schistossoma):
- Necator.
- Ancylostoma.
- Strongyloides.
- Schistossoma.
Transmissão fecal-oral:
- Ameba.
- Giardia.
- Ascaris.
- Enterobius.
- Trichuris.
- Toxocara.
- Tenia.
Menina de 4 anos apresenta linfadenomegalia cervical à esquerda de 2,5 cm, dolorosa e associada a eritema local e febre, além de leucocitose ao hemograma.
Qual a conduta inicial mais adequada?
Define-se um linfonodo como aumentado se o seu diâmetro for ≥ 1cm nas regiões cervical e axilar e ≥ 1,5cm na região inguinal.
Agora, vamos relembrar os sinais de alarme (podem sugerir causa tumoral) de um linfonodo aumentado:
- INDOLOR;
- FIRME;
- ADERIDO a planos profundos;
- Crescimento RÁPIDO;
- NÃO DIMINUEM diminuem em 4-6 semanas ou não retornam ao normal em 8 semanas;
- Presença de SINTOMAS B;
- Distribuição GENERALIZADA (afeta ≥ 2 áreas não-contíguas);
- Hepatoesplenomegalia (se excluído EBV);
- Localização SUPRACLAVICULAR ou MEDIASTINAL;
📌 Linfonodomegalia de causa infecciosa é dolorosa,
quente, eritematosa e pode fistulizar. Na etiologia viral (mais comum), pode ser mais difusa e com flogose menos intensa do que na bacteriana.
A nossa HD, então, é de uma linfonodomegalia localizada de origem infecciosa (cuidado para não ver a leucocitose e assustar achando que é leucemia!). Provavelmente trata-se de uma ADENITE BACTERIANA, causada por S. aureus ou S. pyogenes.
Segundo a SBP, nas linfonodomegalias localizadas de cabeça e pescoço com sinais inflamatórios podemos iniciar teste terapêutico com ANTIBIÓTICO (amoxicilina ou cefalosporina).
📌 Lembre-se de uma informação: a principal forma clínica da tuberculose extrapulmonar em crianças é a tuberculose ganglionar. Se fosse esse o quadro, teríamos evolução subaguda, linfonodo endurecido e aderido, sem sinais flogísticos tão intensos.
Classificação de gravidade da pneumonia pediátrica segundo a OMS
GRAVE = tiragem SUBSCOSTAL.
📌 Atenção: é subcostal e não intercostal.
MUITO GRAVE:
- Cianose central;
- Desnutrição grave;
- Batimento de asa do nariz;
- Recusa de líquidos;
- Convulsões;
- Sonolência;
- Estridor em repouso.
📌 Além desses pontos acima, também devemos internar todos com < 2 meses.
Em menores de 3 anos, qual é o principal agente causador de faringite e amigdalite?
Adenovírus.
Lembre-se que ele pode causar a famosa “febre faringo-conjuntival”, que cursa com faringite + conjuntivite. Também pode causar cistite hemorrágica.
