ESPECIALIDADES DIVERSAS Flashcards
Neurologia, Dermatologia, Psiquiatria, Toxicologia e Ortopedia
Quais medidas são impreteríveis para a abordagem de fraturas expostas?
Primeiramente, lembre-se que a infecção é a principal complicação das fraturas externas (principal agente: S.aureus).
Sendo assim, esses pacientes devem ser submetidos a:
- ANTIBIOTICOPROFILAXIA: orientada pela classificação de Gustillo-Anderson
- DESBRIDAMENTO: ato mais eficaz para prevenir infecção
- LAVAGEM mecânica cirúrgica: pelo menos 10L
- ESTABILIZAÇÃO da fratura com fixação: idealmente a cirurgia de correção deve ser feita EM ATÉ 6h após o trauma
Menino caucasiano de 6 anos, hígido, queixa-se de dor em virilha e face medial de joelho esquerdo há uma semana. Não tem antecedente de trauma, sinais sistêmicos ou sinais flogísticos na articulação do quadril. Ao exame nota-se restrição à rotação interna e abdução do quadril esquerdo. Na radiografia de quadril, observa-se aumento da densidade óssea na cabeça do fêmur. Qual é a HD e a conduta?
Temos um ESCOLAR MASCULINO CAUCASIANO com claudicação recente e restrição à rotação externa do quadril. Trata-se provavelmente de doença de LEGG-CALVE-PERTHES, corroborada pela radiografia. As áreas de maior densidade correspondem à esclerose que ocorre na fase inicial dessa doença, quando reduz a vascularização para a epífise proximal do fêmur.
O processo é AUTOLIMITADO e a regeneração óssea ocorre em até 3 anos. Neste período, para a contenção da cabeça femoral junto ao acetábulo, pode ser necessário IMOBILIZAÇÃO com órtese ou cirurgia.
Adolescente de 12 anos, sexo masculino, queixa-se de dor no joelho direito há 2 meses. Há 2 semanas, apresentou aumento de volume articular, sem sinais flogísticos. Nega febre ou trauma prévio.
À radiografia , observa-se lesão na região metafisária distal do fêmur, de limites imprecisos, com reação periosteal lamelar fina tipo “raios de sol”, com presença de triângulo de Codman.
Qual é a HD e a conduta?
Quadro clínico-radiológico clássico de OSTEOSSARCOMA: dor óssea persistente de longa duração, sobretudo na articulação do joelho. Os sinais descritos ao RX são típicos.
Este é o principal tumor ósseo, tendo pico de incidência no início da adolescência.
O tratamento consiste em QT OBRIGATÓRIA (neo/ adjuvante) + cirurgia
Menino de 4 anos com diminuição da movimentação da perna direita há 3 dias, mancando desde ontem. Nega comorbidades, mas apresentou resfriado há cerca de 1 semana. Ao exame: bom estado geral, afebril, queixa de dor na virilha e coxa às manobras ativas e passivas, com mobilidade preservada, sem sinais flogísticos locais. Apresentou hemograma normal, VHS discretamente elevada e RX de quadril sem alterações. USG mostra pequeno derrame articular.
Qual é a hipótese mais provável e a conduta?
Quadro típico de SINOVITE TRANSITÓRIA do quadril.
O principal diagnóstico diferencial é a síndrome de Legg-Calvé-Perthes, entretanto na sinovite o RX é normal.
Essa criança poderia ter sido reavaliada após 24-48h, antes de progredir com a radiografia para investigação. O tratamento consiste apenas em REPOUSO + AINES, pois a evolução é autolimitada (até 2 semanas).
Lactente de 18 meses é trazida ao PA com queixa de dor e imobilidade do membro superior direito. O quadro teve início súbito quando o pai a ergueu e balançou pelas mãos. Ao exame: braço em posição prona, dor à mobilização do cotovelo.
Qual é o diagnóstico e a conduta?
Quadro típico de SUBLUXAÇÃO DA CABEÇA DO RÁDIO (também chamado de “pronação dolorosa”), que consiste em um pequeno deslocamento da cabeça do rádio em relação ao ligamento anular.
Deve ser tratado com redução imediata (manobra feita com supinação do antebraço + flexão do cotovelo)
Criança do sexo feminino nascida a termo com história de oligohidrâmnio na gestação. No primeiro exame do RN, foi constatada manobra de Barlow positiva.
Qual é o provável diagnóstico e o exame confirmatório?
O diagnóstico é de DISPLASIA DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL, uma malformação que consiste no encaixe imperfeito entre a cabeça do fêmur e o acetábulo, que evolui com luxação. É mais comum em MENINAS e do lado ESQUERDO.
Pode-se suspeitar dessa alteração através das manobras de BARLOW (promove a luxação) e ORTOLANI (reduz a luxação) no exame do RN.
📌 A partir de 2 meses de idade, outros sinais são mais característicos:
- De 2 a 6 meses: sinal de Peter-Bade (assimetria das pregas cutâneas do quadril);
- De 6 a 18 meses: sinal da telescopagem ou de Hart (limitação da abdução do quadril);
- A partir dos 18 a 24 meses: sinal de Trendelenburg.
O exame confirmatório é a ULTRASSONOGRAFIA de quadril, que permite também avaliar a gravidade. Após os 6 meses, a radiografia é o exame de escolha.
O tratamento depende da época do diagnóstico:
- Diagnóstico < 6 meses → órtese de Pavlik;
- 6 a 18 meses → redução incruenta (se falhar, cirurgia é opção);
- ≥ 18 meses → osteotomia.
Qual é o ligamento mais frequentemente acometido nas entorses de tornozelo?
A maioria das entorses de tornozelo é LATERAL (mecanismo de flexão plantar + inversão).
O ligamento mais acometido é o TALOFIBULAR ANTERIOR.
Adolescente de 14 anos joga basquete diariamente. Há cerca de 6 meses vem queixando de dor em ambos os joelhos durante os jogos. Ao exame, apresenta dor à palpação na tuberosidade anterior da tíbia, com aumento do volume local.
RX mostra fragmentação na tuberosidade tibial bilateralmente.
Qual é o diagnóstico e a conduta?
Trata-se de DOENÇA DE OSGOOD-SCHLATTER.
É uma necrose avascular idiopática da tuberosidade da tíbia, que cursa com inflamação (epifisite tibial proximal). É mais comum em MENINOS de 8-15 ANOS e praticantes de ESPORTES, como no caso.
O tratamento é CONSERVADOR, feito com analgésicos + AINES, repouso e uso de joelheira.
Menino de 13 anos, negro e obeso. Queixa-se de dor no joelho direito há 3 semanas, associada à leve claudicação. Nega febre ou edema local. nega infecções virais recentes.
Ao exame, não há artrite ou restrição de movimento dos joelhos, porém nota-se tendência à rotação externa do quadril durante a flexão da coxa (Sinal de Drehman).
Qual é o diagnóstico e a conduta?
Trata-se provavelmente de EPIFISÓLISE PROXIMAL DO FÊMUR, uma patologia que cursa com enfraquecimento da cartilagem epifisial proximal do fêmur e deslocamento do colo femoral em relação à epífise.
É mais frequente em MENINOS NEGROS DE 8-15 ANOS e em associação à SOBREPESO, como no caso.
O diagnóstico poderia ser confirmado com radiografia de quadril (padrão-ouro!), mostrando linha de Klein que não atravessa a cabeça femoral.
O tratamento é CIRÚRGICO, com a epifisiodese.
Durante o trabalho em uma plantação de alfaces, um homem sofreu acidente com fratura exposta na extremidade distal da tíbia. Qual é a classificação de Gustillo-Anderson e a antibioticoprofilaxia que deve ser instituída?
A classificação de Gustillo-Anderson para fraturas expostas considera o tamanho da ferida de partes moles e também o agente causador do trauma:
- I: ferida de até 1 cm → pode-se usar apenas cefazolina
- II: ferida > 1 cm
- III: ferida > 10 cm ou contaminação severa.
Nos tipos II e III, a antibioticoprofilaxia deve ter cobertura para gram positivos e gram negativos: CEFAZOLINA + AMINOGLICOSÍDEO (ou cefa de 3 geração).
Entretanto, existe um detalhe: traumas ocorridos em área rural, como no caso, são sempre classificados como Gustillo III, devido ao maior potencial de contaminação. Deve-se acrescentar PENICILINA ao esquema para cobrir anaeróbios.
📌 Lesões por PAF também são automaticamente Gustillo III.
Segundo a classificação de Gustillo-Anderson, como é considerada uma fratura exposta que envolve lesão arterial? Qual é a conduta nesses casos?
A classificação de Gustillo III se subdivide em outras 3:
- A: há presença de cobertura cutânea
- B: requerem RETALHO (utiliza pele de uma área doadora que mantém o seu pedículo vascular)
- C: lesão ARTERIAL
A conduta nas fraturas externas será sempre cirurgia. A lesão vascular será a última etapa a ser corrigida no procedimento.
📌 Lesões em ambiente rural ou por PAF são automaticamente Gustillo III.
Lactente de 3 meses chega ao setor de emergência convulsionando há mais de 5 minutos. Qual é a medicação de escolha?
A primeira escolha para o tratamento sempre será um BZP, principalmente o DIAZEPAM (via IV ou retal), 10 mg, até 2-3x.
📌 O midazolam é uma opção, mas ele é feito IM, nasal ou bucal.
Para os refratários: FENITOÍNA em bolus (10 mg/Kg) → fenitoína contínua → fenobarbital (20 mg/Kg) → tiopental ou midazolam ou propofol (paciente precisa estar entubado).
📌 ATENÇÃO! No período NEONATAL (até 28 dias de vida), preferimos o FENOBARBITAL.
📌 Lembre-se também que, para lactentes com MENOS DE 6 MESES que convulsionam na vigência de febre, está fortemente indicada punção lombar.
Homem de 42 anos queixa-se de cefaléia hemicraniana direita diária há 7 dias, após mudar turno de trabalho para a noite. A dor é lancinante, ocorrendo até 4 episódios por dia de cerca de 1h cada um. No momento do exame, apresenta hiperemia conjuntival e sudorese em hemiface.
Qual é a HD e o tratamento indicado?
Paciente com quadro típico de CEFALÉIA EM SALVAS.
O tratamento agudo é feito com OXIGENIOTERAPIA e triptanos.
O tratamento de manutenção é feito com VERAPAMIL.
Paciente de 75 anos queixa-se de tremor em membros superiores, percebido principalmente em repouso e mais intenso do lado direito. Ao exame, observa-se discreta rigidez e bradicinesia. Não há instabilidade postural durante a avaliação da marcha.
Qual é a HD e o tratamento indicado?
O diagnóstico desse paciente é de SÍNDROME PARKINSONIANA, sendo a Doença de Parkinson a principal causa. Para o diagnóstico, é necessário BRADICINESIA (obrigatória) + pelo menos 2 manifestações cardinais:
- TREMOR DE REPOUSO (tipicamente ASSIMÉTRICO na doença de Parkinson)
- RIGIDEZ
- INSTABILIDADE POSTURAL
Essa doença é causada por degeneração dos neurônios dopaminérgicos da substância negra mesencefálica.
O tratamento é feito com LEVODOPA (precursor da dopamina que controla a bradicinesia) +- BIPERIDENO (anticolinérgico que ajuda no controle do tremor)
Mulher de 68 anos, hipertensa e diabética. Apresentou subitamente, há 5 horas, cefaleia holocraniana de moderada intensidade, acompanhada de hemiparesia completa grau 3 à direita, hemihipoestesia e disartria.
TC de crânio realizada na urgência não apresenta hiperdensidade, e mostra área de hipoatenuação frontoparietal.
O ECG mostra taquiarritmia irregular de QRS estreito.
Qual é a HD e a conduta?
Temos uma paciente de alto risco cardiovascular apresentando hemiparesia fascio-braquio-crural direita, de início súbito há 5 horas. A hipótese mais provável é de AVE isquêmico, corroborado pela TC e pelo ECG com fibrilação atrial.
Como ela já ultrapassou 4,5h do início dos sintomas, NÃO há indicação de trombólise. Assim, o tratamento é suportivo:
- Cabeceira elevada;
- Hipertensão permissiva: manter < 220:120 mmHg;
- Devido à etiologia cardioembólica, iniciar anticoagulação plena permanente.
📌 O principal fator de risco para AVE é HAS.
Paciente do sexo feminino, 23 anos, obesa e hipertensa. Queixa-se de cefaléia diária há aproximadamente 2 anos, de piora progressiva. Descreve dor constante, bifrontal e bioccipital, e vem percebendo piora gradativa da acuidade visual.
O exame neurológico é normal, exceto por papiledema ao exame de fundo de olho.
Qual é a HD e o tratamento indicado?
Mulher jovem com cefaléia progressiva acompanhada de redução da acuidade visual e PAPILEDEMA.
A hipótese mais provável é HIPERTENSÃO INTRACRANIANA IDIOPÁTICA (ou síndrome do pseudotumor cerebral).
O tratamento é feito com ACETAZOLAMIDA, podendo-se utilizar até DVP em casos refratários.
Paciente de 4 anos tem HP de encefalopatia hipóxico-isquêmica perinatal. Apresenta crises convulsivas refratárias ao tratamento há 1 ano, dos tipos mioclônica, de ausência e atônica. Apresenta retardo do desenvolvimento neuropsicomotor. O EEG atual demonstra complexos ponta-onda de 1,5 a 2,5 Hz.
Anteriormente, aos 5 meses de vida, o EEG mostrava hipsiarritmia.
Qual é a HD atual?
Este paciente apresenta o quadro característico de síndrome de Lennox-Gastaut: associação de atraso do DNPM + múltiplos tipos de crises convulsivas + EEG com complexos ponta-onda de 1-2,5 Hz.
Antes esse paciente apresentava a síndrome de WEST: espasmos musculares e hipsiarritmia ao EEG. Lembre-se que esta pode evoluir para a síndrome de Lennox-Gastaut, e que ambas estão associadas a retardo mental.
Quais são os fatores de risco para recorrência de crise febril? E de risco aumentado para epilepsia?
Risco de recorrência:
- < 1 ano;
- < 24h de febre;
- Ocorrência da crise com febre baixa (< 39).
Risco de epilepsia:
- Atraso do DNPM;
- Crises complexas ou recorrentes;
- HF de epilepsia.
📌 Crise febril COMPLEXA é aquela que possui qualquer uma das seguintes características: FOCAL, duração > 15 minutos ou recorrência em 24h.
Paciente de 72 anos é trazida à consulta neurológica devido à quadro demencial. Ao exame, apresenta baixo desempenho no mini-mental e presença de ataxia de marcha. Familiares relatam ainda histórico de incontinência urinária.
Qual é a principal HD?
Paciente idoso com a tríade clássica de HIDROCEFALIA NORMOBÁRICA: demência, ataxia e incontinência urinária.
Ocorre prejuízo da drenagem liquórica e acúmulo progressivo de líquor (curso insidioso ao longo de meses), causando DILATAÇÃO VENTRICULAR, com pressão normal (VR = 5 a 20cmH2O).
Pode ser confirmada pelo TAP-TEST → melhora do levantar e da marcha do paciente após punção lombar de 30-50mL de LCR → alto VPP mas baixo VPN.
Homem de 52 anos é trazido ao PA com perda de consciência há 3 horas, precedida por cefaléia súbita e intensa, náuseas e vômitos. É tabagista e hipertenso com tratamento irregular.
Ao exame: PA = 170 : 140 mmHg, Fc = 92, FR = 18, afebril, inconsciente, não respondendo a estímulos verbais, rigidez de nuca presente, hemiplegia esquerda e ausência de reflexos osteotendinosos esquerdos.
Qual é a provável causa para o quadro?
A descrição é típica de AVE hemorrágico: cefaleia “em trovoada” (súbita e muito intensa), associada a diminuição do nível de consciência e déficit neurológico focal. Duas condições poderiam explicar o quadro:
1) Hemorragia intraparenquimatosa: é a mais comum e predomina em pacientes com >50 anos, com HAS ou Alzheimer; tipicamente causa déficits neurológicos focais mais precoces.
2) Hemorragia subaracnóide: mais comum em jovens, devido à ruptura de aneurismas saculares (principal) ou malformação arteriovenosa.
Assim, do ponto de vista epidemiológico, a HD mais provável para esse paciente HIPERTENSO é a ruptura de um MICROANEURISMA de Charcot-Buchat, que causa hemorragia intraparenquimatosa.
O tratamento é basicamente SUPORTIVO, com meta de PAS < 140 mmHg.
📌 O anti-hipertensivo de escolha para o AVE é o LABETALOL. Caso não esteja disponível, o nitroprussiato de sódio é uma opção.
Quais são as características, diagnóstico e tratamento da síndrome de Guillain-Barré?
A síndrome de Guillain-Barré é um quadro agudo e autoimune de DESMIELINIZAÇÃO de NERVOS PERIFÉRICOS.
O quadro clássico é de PARALISIA MOTORA FLÁCIDA e ARREFLEXIA de caráter SIMÉTRICO e ASCENDENTE. A punção lombar demonstra dissociação proteino-citológica (HIPERPROTEINORRAQUIA + NORMOCELULARIDADE).
📌 Normalmente há PRESERVAÇÃO de SENSIBILIDADE e ESFÍNCTERS.
O tratamento é feito com IMUNOGLOBULINA, ou plasmaférese.
📌 Corticóides NÃO são eficazes.
OBS: um diagnóstico diferencial é a “paralisia periódica relacionada a hipocalemia”, uma rara doença autossômica dominante que tem a sua fisiopatologia relacionada à hipoK gerada por aumentos séricos de epinefrina e/ou insulina. Nela, vemos crises intermitentes e auto-limitadas de paralisia flácida e arreflexia desencadeadas por estresse ou por dieta rica em carboidratos. O tratamento é repor potássio.
Mulher de 35 anos é atendida com queixa de cefaléia súbita de forte intensidade, com náuseas e vômitos, seguida de perda de consciência. Refere também paresia da perna esquerda, que já melhorou. Nega comorbidades ou episódio prévio de cefaléia semelhante.
Ao exame, está consciente, orientada, sem déficits focais no momento. A TC de crânio não apresenta alterações significativas.
Qual é a HD e qual deve ser a conduta subsequente?
Sempre que estivermos diante de um quadro de CEFALÉIA INTENSA E SÚBITA, devemos considerar a possibilidade de HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA (HSA). Esta pode, ou não, se acompanhar de síncope, convulsões, náuseas e vômitos, RIGIDEZ DE NUCA (meningite química) ou déficits neurológicos focais (que podem normalizar).
O primeiro passo é a realização de NEUROIMAGEM, como foi feito no caso, para confirmar se tratar de um AVE hemorrágico.
Entretanto, até 5% dos pacientes com HSA pode ter a TC normal (Fisher 1). Nesse caso, deve-se realizar PUNÇÃO LOMBAR. Na presença de HSA, serão encontradas hemácias ou xantocromia no LCR.
📌 É importantíssimo realizar o TRATAMENTO INTERVENCIONISTA (embolização por angiografia ou clipagem cirúrgica aberta).
Paciente de 36 anos do sexo feminino queixa-se de visão dupla há 3 semanas. Teve melhora do quadro, porém 2 dias depois os sintomas retornaram associados a cansaço e dificuldade para subir as escadas. Ao exame neurológico, apresenta-se vigil, paraparesia crural de predomínio proximal, fala empastada e semiptose palpebral à esquerda. Qual é a HD provável e qual é o exame para elucidação?
A MIASTENIA GRAVIS é uma doença autoimune CONTRA OS RECEPTORES DE ACETILCOLINA (nicotínicos) localizados na PLACA MOTORA, na fenda pós-sináptica. Com isso, causam um bloqueio da transmissão neuromuscular.
A principal característica é a fraqueza muscular que piora com o movimento (FATIGABILIDADE). Também é típico o comprometimento preferencial da musculatura ocular extrínseca (ptose, diplopia e oftalmoparesia), prosseguindo para musculatura bulbar (disartria, fala anasalada, disfagia e fatigabilidade mastigatória).
O exame indicado para confirmação é a ELETRONEUROMIOGRAFIA, que mostra um PADRÃO DECREMENTAL (a estimulação repetitiva resulta em redução da transmissão do estímulo)
📌 A sensibilidade e os reflexos profundos estão preservados!
📌 Pode ter relação com o timoma.
Uma mulher de 35 anos queixa-se de dor abdominal e vômitos, associados a urina avermelhada “em vinho do porto” nos últimos dias. Afirma também que começou a se sentir deprimida e ansiosa. Ao exame, está taquicárdica e com sinais de neuropatia periférica.
Os sintomas melhoraram após infusão de glicose.
Qual é o diagnóstico?
Temos uma paciente com SINTOMAS NEUROLÓGICOS + DOR ABDOMINAL + URINA EM “VINHO DO PORTO” → achados característicos da PORFIRIA INTERMITENTE AGUDA, a forma mais comum de porfiria aguda.
As porfirias são um grupo raro de doenças metabólicas em que há deficiência de certas enzimas na via biossintética do heme. Manifestam-se com crises intermitentes de sintomas abdominais, neuropsiquiátricios (SNC, periférico e autônomo). São desencadeadas por condições que atrapalham o metabolismo hepático de porfirinas:
- ÁLCOOL;
- Fármacos, como ANTICONVULSIVANTES;
- ESTROGÉNO (atividade hormonal cíclica em mulheres jovens e anticoncepcionais hormonais);
- Infecções, como HCV e HIV.
Há ACÚMULO DE PORFOBILINOGÊNIO NA URINA, que a torna a vermelho-escura quando exposta à luz.
A infusão venosa de GLICOSE e HEME melhora o quadro desta forma de porfiria.
📌 As porfirias são divididas em agudas (na qual a intermitente aguda, descrita acima, é a mais comum) e em cutâneas (porfiria cutânea tarda é forma mais comum).
Sobre a PORFIRIA CUTÂNEA TARDA, saiba que temos lesões BOLHOSAS, cicatrizes, cicatrizes; lesões esclerodermiformes e HIPERTRICOSE. As lesões PIORAM COM A EXPOSIÇÃO SOLAR (logo, predominam em regiões foto-expostas). O tratamento é feito com FLEBOTOMIAS (para retirar o excesso de ferro). Também pode ser usada a cloroquina em baixas doses (mas cuidado… doses maiores pioram o quadro).
Homem de 18 anos apresenta, há 2 meses, lesões cutâneas sem dor ou prurido. Ao exame, observam-se manchas hipocrômicas, ovaladas, confluentes, com descamação furfurácea, acometendo as faces laterais do pescoço e dorso superior. À extensão das lesões, observa-se acentuação da descamação. Não há alteração da sensibilidade.
Qual é a principal HD e a conduta?
Lesões com descamação FURFURÁCEA, apresentando o sinal de ZILERI (descamação furfurácea à extensão), são típicas da PTIRÍASE VERSICOLOR, causada pelo fungo Malassezia furfur.
Usualmente se apresenta como múltiplas MÁCULAS CONFLUENTES, NÃO-PRURIGINOSAS, que podem ter COLORAÇÕES VARIADAS do branco ao acastanhado. Atinge ÁREAS SEBÁCEAS como couro cabeludo, face e tronco superior, e poupa mucosas e região palmoplantar.
O tratamento é TÓPICO, com imidazólicos ou sulfeto de selênio.
📌 Também podemos ver o sinal de Besnier, que é a descamação furfurácea causada pelo passar da unha sobre a lesão.
Homem de 37 anos notou o surgimento de lesão pigmentada no antebraço direito há 6 meses, com aumento progressivo de tamanho. A biópsia excisional confirmou se tratar de um melanoma nodular, com espessura de Breslow de 2,7 milímetros. Ao exame físico da cadeia axilar direita, não há linfadenomegalias ou massas palpáveis.
Quais são as próximas etapas do tratamento?
Após o diagnóstico histopatológico e estadiamento do melanoma, deve ser feita a AMPLIAÇÃO DE MARGENS, com base no índice de Breslow. Um melanoma com espessura > 2 mm deverá ter suas margens ampliadas em pelo menos 2 cm.
Além disso, para os melanomas apresentando ulceração ou > 0,8 mm de profundidade, está indicada a BIÓPSIA DO LINFONODO SENTINELA. Linfadenectomia só é feita quando há evidência clínica ou histopatológica de acometimento ganglionar.
📌 O melanoma nodular é o segundo tipo histológico mais comum, e o mais agressivo devido ao seu crescimento vertical. Lembre-se: no melanoma, quanto maior a profundidade da lesão na derme, maior é o risco de disseminação.
Mulher de 60 anos, em tratamento com prednisona há 4 anos devido à nefropatia com proteinúria. Há 1 ano e meio apresenta lesões pouco pruriginosas, avermelhadas e de bordos circinados, que progressivamente atingiram áreas extensas do tronco, axilas e virilhas.
Qual é o diagnóstico mais provável?
Temos uma paciente imunossuprimida com lesões avermelhadas e de bordos circinados em regiões de dobras.
Devemos considerar a hipótese de uma dermatofitose (infecção fúngica), como a CANDIDÍASE.
Homem, branco, 73 anos, apresenta lesão pré-auricular direita com aumento progressivo há 4 meses. Apresentou uma queimadura nessa região há 20 anos, com cicatrização completa em 1 ano. Ao exame, apresenta lesão ulcerada, bordas queratóticas, de 3,5 cm em seu maior diâmetro.
Qual é o provável diagnóstico e a conduta?
Paciente idoso, com uma lesão hiperqueratótica que se desenvolveu sobre uma cicatriz de queimadura, é altamente sugestivo de CARCINOMA ESPINOCELULAR (CEC, também chamado de epidermóide).
Este é o segundo tipo mais frequente de câncer de pele, e apresenta maior potencial de disseminação do que o CBC.
O tratamento deve ser feito com a exérese da lesão, com margens de 4-6 mm.
📌 Chamamos de úlcera de Marjolin a degeneração maligna de feridas crônicas não cicatrizadas. Não confundir com a úlcera de Curling (úlcera gastroduodenal que surge após queimaduras) ou com a de Cushing (úlcera gastroduodenal que surge por conta de patologia neurológica).
📌 O CEC entra no ‘E’ das PLECTS (lesões úlcero-vegetativas) junto com a esporotricose.
De acordo com o índice de Breslow, como deve ser feita a ampliação de margens nos melanomas?
O índice de Breslow corresponde à espessura (profundidade) do melanoma.
Quanto mais profundo, maiores deverão ser as margens:
- In situ → ampliação de 0,5 - 1 cm
- < 1 mm de espessura → ampliação de 1 cm
- 1-2 mm de espessura → apliação de 1-2 cm
- > 2 mm de espessura → ampliação de pelo menos 2 cm
Lactente com 3 meses de vida apresenta, há 2 semanas, lesões cutâneas com escamas amareladas na face, retroauriculares e em regiões de dobras (pescoço, axilas e região inguinal), também com descamação evidente do couro cabeludo.
Qual é a HD e a conduta?
Lactente de 3 meses apresentando as clássicas CROSTAS LÁCTEAS caracteriza o quadro de DERMATITE SEBORRÉICA. A patogênese é atribuída a estímulo hormonal androgênico (os RN possem hipertrofia do córtex da adrenal) e colonização cutânea por Malassezia furfur, que parece favorecer uma resposta imune irritativa.
O tratamento é feito com a remoção das crostas usando ácido salicílico e shampoos e cremes anticaspa (sulfeto de selênio, zinco, azólicos)
📌 Apesar do papel do Malassezia furfur na patogênese, não se confunda: a dermatite seborréica NÃO é considerada uma doença infecciosa!
Mulher de 30 anos refere lesão escurecida na coxa direita há vários anos. Há 1 mês percebeu leve aumento da lesão e sangramento local aos pequenos traumas, como passar a toalha de banho. O exame físico demonstra lesão acastanhada, discretamente elevada, de 6 mm de diâmetro, com pequena exulceração central.
Qual é a conduta?
Uma lesão de pele melanocítica que apresente crescimento ou SURGIMENTO DE SINTOMAS deve alertar para a possibilidade de um MELANOMA.
Lembre-se que a faixa etária mais comum é justamente dos 20-50 anos, e que nas mulheres o sítio mais comum são os membros inferiores.
Deve ser feita uma BIÓPSIA EXCISIONAL COM MARGENS MÍNIMAS (1-3 mm) para permitir o diagnóstico histopatológico.
Paciente de 20 anos de idade procura atendimento com queixa de vermelhidão e coceira no corpo todo há 3 dias. Ao exame, apresenta exantema generalizado que desaparece à digitopressão; febre de 38 graus; não apresenta acometimento de mucosas.
Informa que iniciou o uso de fenitoína há 1 mês, pois sofreu um acidente automobilístico e apresentou convulsão tônico-clônica.
Qual é a HD e a conduta?
Os sinais descritos sugerem a síndrome de hipersensibilidade por anticonvulsivantes, mais comumente observada nos primeiros 2 MESES de uso de fenitoína ou carbamazepina.
A conduta deve ser a SUSPENSÃO do medicamento, esperando-se a resolução do quadro (e sua reintrodução é proibida). Devem ser solicitados hemograma e exames de função renal e hepática, para verificar se houve acometimento desses órgãos (anemia megaloblástica, hepatite, rabdomiólise e vasculite).
Mulher de 37 anos de idade, no 6o mês de tratamento para hanseníase virchowiana, desenvolveu nódulos eritematosos e dolorosos no tronco, face e membros inferiores, associados à febre alta. Qual é o diagnóstico e a conduta?
O tratamento da hanseníase promove a lise dos bacilos de hansen, e consequentemente, grande exposição de seus antígenos. Isso favorece a ocorrência da REAÇÕES HANSÊNICAS AGUDAS.
Neste caso, as lesões nodulares associadas a sinais sistêmicos direcionam para o diagnóstico de Reação do Tipo 2, conhecida como Eritema Nodoso Hansênico.
O tratamento com a poliquimioterapia NÃO deve ser suspenso. O tratamento de escolha é a TALIDOMIDA, mantida até melhora clínica. No entanto, ela é proscrita para mulheres em idade fértil devido à teratogenicidade. Para a nossa paciente, o tratamento pode ser feito com corticóides.
Homem de 50 anos procura unidade básica de saúde por lesões de pele percebidas há 6 meses. Ao exame, apresenta 2 placas eritematosas em tórax, com bordos infiltrados e bem definidos, com rarefação pilosa. Teste de sensibilidade térmica alterado. É hígido e exames laboratoriais prévios não mostraram alterações; HIV-negativo; exame micológico direto negativo; baciloscopia da linfa e lesões negativa.
Qual é o diagnóstico e a conduta?
LESÃO DE PELE e ALTERAÇÃO DE SENSIBILIDADE já são suficientes para estabelecer o diagnóstico e iniciar o tratamento de HANSENÍASE.
A baciloscopia da lesão negativa NÃO permite excluir o diagnóstico, pois o paciente pode apresentar forma PAUCIBACILAR. Inclusive, o quadro clínico deste paciente, com ≤ 5 LESÕES e presença de acometimento neurológico, é compatível com a forma tuberculóide.
NOVIDADE: agora o tratamento de TODOS é com DAPSONA + RIFAMPICINA + CLOFAZIMINA. Porém, a duração persiste: 6 a 9 meses para paucibacilares e 12 a 18 meses para multibacilares.
Homem de 21 anos queixa-se de bolhas que se rompem facilmente na face e no tronco há 6 meses. Ao exame, observa-se ulcerações e crostas em regiões malares, asas nasais e alto dorso. Não apresenta lesões de mucosas. Sinal de Nikolsky positivo.
Qual é o diagnóstico e a conduta?
Nosso paciente apresenta um quadro de PÊNFIGO, uma dermatose BOLHOSA INTRAEPIDÉRMICA CRÔNICA causada por agressão AUTOIMUNE contra os desmossomos. Ao exame, podemos detectar dois sinais:
- Sinal de NIKOLSKY → fácil descolamento da pele ao tracioná-la;
- Sinal de Asboe-Hansen → bolha expande ao ser apertada.
No caso, o pênfigo é o FOLIÁCEO:
- É o tipo mais comum no Brasil;
- Mais comum em CRIANÇAS;
- Causado por anticorpos ANTI-DESMOGLEÍNA 1 na camada granulosa da epiderme;
- Clivagem SUPERFICIAL (SUBCÓRNEA), RARAMENTE FORMA BOLHAS (rompe-se facilmente) → com isso, vemos mais lesões CROSTOSAS;
- POUPA MUCOSAS;
- Predomina em áreas SEBORRÉICAS.
📌 Como poupa mucosas, é um importante diagnóstico diferencial com a Síndrome de Pele Escaldadas Estafilocócica.
O outro tipo é o VULGAR:
- É o tipo mais comum nos EUA e Europa;
- Mais comum em IDOSOS;
- Causado por anticorpos ANTI-DESMOGLEÍNA 3 na camada espinhosa da epiderme;
- Clivagem mais PROFUNDA (SUPRABASAL) →gera mais BOLHAS;
- ACOMETE MUCOSAS;
- É mais GRAVE.
📌 Já o pênfigo vulgar é um diagnóstico diferencial importante para a SSJ, que também acomete mucosas.
O tratamento é baseado em corticoterapia, sendo com maiores doses na forma vulgar.
Resposta: pênfigo foliáceo + corticóide.
Mulher de 43 anos teve diagnóstico de um melanoma nodular no antebraço esquerdo, com Breslow de 2,1 mm.
Foi submetida à ampliação de margens e pesquisa do linfonodo sentinela em cadeia axilar esquerda, cujo resultado histopatológico foi positivo para a presença de melanoma.
Realizaram linfadenectomia axilar esquerda, que mostrou acometimento de 2 linfonodos.
Qual deve ser o próximo passo no tratamento?
A biópsia do linfonodo sentinela foi corretamente indicada, já que é feita para os melanomas com mais de 0,8 mm de profundidade ou presença de ulceração (à partir do estágio T1b).
Quando há evidência clínica ou histopatológica de acometimento ganglionar, a LINFADENECTOMIA é indicada, como foi feito no caso.
Além disso, deve ser feita QUIMIOTERAPIA sempre que houver acometimento linfonodal (estágio III). Também é indicada para os melanomas IIb (Breslow > 2 mm com ulceração) e IIc (> 4 mm). Os quimioterápicos utilizados são PEMDROLIZUMAB, IPILIZUMAB e VEMURAFENIB.
Um paciente de 14 anos tem queixas de coriza, mialgia e febre de 38o. Ao exame dermatológico, observam-se vesículas e bolhas acometendo área inferior a 10% da superfície corporal, bem como mucosa oral e ocular. Referiu uso de carbamazepina há 22 dias para controle de enxaqueca. Qual é o diagnóstico e a conduta?
A carbamazepina é uma droga tipicamente associada à FARMACODERMIA, ou seja: manifestações cutâneas medicamentosas que podem surgir em ATÉ 6 SEMANAS após o uso.
O paciente apresentou pródromos de febre e mialgia, e ao exame apresentava LESÕES BOLHOSAS com acometimento de MUCOSAS. Nossos diagnósticos diferenciais possíveis são, então, a Síndrome de STEVENS-JOHNSON (SSJ) e a NECRÓLISE EPIDÉRMICA TÓXICA (NET), que são espectros da mesma doença. Em ambas, ocorre descolamento da epiderme (clivagem dermoepidérmica), sendo a diferença entre elas quantitativa.
Como o acometimento foi menor do que 10% da superfície corporal, nosso diagnóstico é SSJ, a forma mais comum e de menor gravidade.
A conduta deve ser a INTERNAÇÃO do paciente, medidas suportivas (incluindo SNG), IMUNOGLOBULINAS e, após estabilização, desbridamento da pele necrótica.
📌 Diferentemente da SSJ e da NET, a SSSS (síndrome da pele escaldada esfatilocócica) NÃO ACOMETE MUCOSAS.
Criança de 3 anos, hígida, apresenta múltiplas pápulas cor da pele, lisas e firmes, apresentando umbilicação central, de 1-3 mm de tamanho. Estão localizadas na lateral do tronco, são assintomáticas e se iniciaram há 1 mês.
Qual é o diagnóstico e o tratamento?
Descrição de um quadro de MOLUSCO CONTAGIOSO, uma dermatovirose causada pelo Poxvírus (vírus de DNA).
O tratamento é a CURETAGEM, e se justifica pelo alto grau de transmissão à partir de contato direto.
OBS: porém, cuidado! Algumas questões podem cobrar o tratamento apenas para imunocomprometidos por ser uma afecção autolimitada.
📌 Um dos diagnósticos diferenciais é a verruga vulgar, que também é uma dermatovirose. Porém, nas verrugas, a superfície é irregular, e não lisa como no molusco.
Paciente do sexo masculino, 7 anos, apresenta placas de tonsura no couro cabeludo, associadas à descamação.
Qual é a hipótese diagnóstica e o tratamento?
Um quadro de ALOPÉCIA FOCAL e DESCAMATIVA é típico de TÍNEA CAPITIS, uma dermatofitose (infecção da pele por fungos queratolíticos que geram inflamação local).
Podemo observar erupção cutânea ESCAMOSA E SECA, PEQUENOS COTOS DE CABELO ainda implantados, e PRURIDO eventual.
Embora as tíneas do corpo possam ser tratadas com medicamentos tópicos, o acometimento do couro cabeludo requer tratamento ORAL. A droga de escolha é a GRISEOFULVINA (por 6-12 semanas).
📌 No Brasil, o agente mais comum em crianças é o fungo Microsporum canis, comum em gatos e cães.
Menino de 9 anos apresenta lesão indolor na face anterior do antebraço há 3 meses. Ao exame, mostra lesão ulcerada de bordas elevadas, com fundo granuloso, de cerca de 3 cm. Sem outras lesões no tegumento ou mucosas. O exame histopatológico mostrou infiltrado linfoplasmocitário, e colorações para fungos e BAAR negativas. Qual é a HD e o próximo exame a ser solicitado?
Trata-se da forma CUTÂNEA LOCALIZADA da LEISHMANIOSE TEGUMENTAR. O principal agente no Brasil e na América Latina é o LEISHMANIA BRAZILIENSES, que é transmitido pelo FLEBOTOMÍNEO LUTZOMYIA.
Na clínica dessa forma vemos lesão ULCERADA, crônica, única e INDOLOR em região de pele exposta As BORDAS ELEVADAS ou “em moldura” são características.
Uma ferramenta útil para o diagnóstico da forma tegumentar localizada é a reação intradérmica de MONTENEGRO, que fica positiva devido à imunidade celular contra o parasita. Também podemos realizar o RASPADO da lesão com coloração de GIEMSA para visualizar as formas AMASTIGOTAS. Outros exames laboratoriais são a cultura e a sorologia (esta não difere contato prévio de atual).
A primeira escolha para o tratamento é o GLUCANTIME, mas ele é CONTRAINDICADO EM GESTANTES E IMUNOSSUPRIMIDOS. Alternativas são desoxicolato de anfotericina B e pentamidina.
📌 A forma lipossomal da anfotericina B só está liberada para a leishmaniose visceral.
📌 Em lesões ≤ 3cm, o glucantime pode inclusive ser utilizado intralesional.
Outra forma possível, que predomina em IMUNOSSUPRIMIDOS, é a leishmaniose TEGUMENTAR DIFUSA. Ela é causada principalmente pelo LEISHMANIA AMAZONENSIS, as lesões são mais GRAVES (ex: infiltração e ulceração nasal) e o o teste de MONTENEGRO É NEGATIVO devido à imunodepressão celular. O tratamento é feito com PENTAMIDINA (anfotericina e glucantime não estão indicados).
EXTRA:
- Diante de lesões dermatológicas ulceradas ou vegetativas, lembre-se das PLECTS → Paracoccidioidomicose, Leishmaniose, Esporotricose/Espinocelular (CEC de pele), Cromomicose, Tuberculose e Sífilis;
- Lembre-se também dos 4 L’s dos plasmócitos ao exame histológico das lesões cutâneas → Leishmaniose, Lues (sífilis), Lyme e LES.
Menino de 9 anos foi levado ao pediatra devido à lesões de pele, iniciadas 2 semanas após uma infecção estreptocóccica da orofaringe. Ao exame, apresentava placas eritemato-descamativas, pequenas e ovais, em tronco e membros inferiores.
Qual é o diagnóstico?
Quadro típico de PSORÍASE GUTATA: uma variante da psoríase, caracterizada por pequenas lesões em formas de gotas, e que é mais comum em pacientes jovens após uma infecção estreptocóccica recente.
Mulher de 37 anos apresenta lesões de pele extensas e pouco pruriginosas em couro cabeludo, cotovelos e joelhos. O aspecto é de placas eritematodescamativas de tom prateado. Foi realizado o método de curetagem de Brocq, e observou-se algumas gotas de sangue na lesão, após a remoção das escamas.
Apresenta também depressões puntiformes nas unhas.
Qual é o diagnóstico e a conduta?
Lesões ERITEMATO-DESCAMATIVAS de tom PREATEADO são características da PSORÍASE VULGAR, a forma clínica mais comum da psoríase. A paciente apresenta também psoríase ungueal.
O método da curetagem de BROCQ é o exame indicado para o diagnóstico. Os sinais descritos são o sinal da VELA (descamação) com o sinal de AUSPITZ (“orvalho sangrante”).
Quadros leves a moderados devem ser tratados com corticóides TÓPICOS e FOTOTERAPIA.
Homem de 35 anos apresenta, há 9 meses, placas de limites imprecisos, disseminadas pelo tegumento, nódulos nos pavilhões auriculares, entupimento nasal crônico e madarose (perda de cílios e sombrancelhas). A pesquisa de sensibilidade nas lesões é duvidosa, pois o paciente não consegue definir claramente área hipoanestésica ou anestésica. A baciloscopia foi positiva.
Qual é o diagnóstico e a conduta?
Nosso paciente apresenta a clássica face leonina da HANSENÍASE VIRCHOWIANA: placas de limites imprecisos na pele, nódulos nos pavilhões auriculares, madarose e o entupimento nasal crônico por acometimento mucoso.
O enunciado já nos conta que a baciloscopia é positiva, indicando um paciente MULTIBACILAR, de acordo com o esperado na forma Virchowiana da hanseníase. É a forma mais grave, e cursa com acometimento neural simétrico e progressivo.
O tratamento, neste caso, é feito com um esquema TRÍPLICE durante 12 doses: RIFAMPICINA + DAPSONA + CLOFAZIMINA (atenção: agora a tuberculoide também trata com esquema tríplice, mas a duração é menor - 6 a 9 meses).
OBS: a forma multibacilar cursa com ≥ 6 LESÕES de pele.
Um lactente de 10 meses apresenta lesão eritematosa na região perineal há 3 dias, associada ao aumento do número de evacuações e fezes líquidas. As lesões acometem as áreas convexas com eritema intenso e poupam as pregas inguinais.
Qual é o diagnóstico e a conduta?
Este é um quadro típico de DERMATITE DE CONTATO POR IRRITANTE PRIMÁRIO, sendo, no caso, uma dermatite amoniacal associada a diarréia e uso de fraldas. O contato prolongado com urina e fezes gera lesão direta sobre a pele (fenômeno químico).
Tipicamente ocorre nas regiões de maior contato com a fralda (dermatite em W), poupando as áreas de dobras, diferentemente do que ocorre na candidíase.
O tratamento envolve trocas frequentes de fraldas e pomadas com óxido de zinco.
Lactente de 7 meses, hígido, apresenta quadro cutâneo recorrente de micropápulas eritematosas, acompanhadas de poucas crostas e descamação, na face (poupando o maciço central), pescoço, tronco e superfícies extensoras dos membros.
Qual é o diagnóstico e a conduta?
Descrição típica de DERMATITE ATÓPICA.
Lembre-se que, nos LACTENTES, as lesões tem características mais EXSUDATIVAS e acometem exatamente os locais descritos nesse caso: FACE e superfícies EXTENSORAS. O fato de POUPAR O TRIÂNGULO CENTRAL DA FACE é importante para o diagnóstico diferencial da dermatite seborréica.
A dermatite atópica é frequentemente a primeira manifestação de atopia na criança, normalmente se inicia antes dos 5 anos e tem forte associação com rinite alérgica, asma e história familiar de atopias.
O tratamento inicial consiste em medidas comportamentais e HIDRATAÇÃO da pele. Casos mais graves podem necessitar de corticóides TÓPICOS de MÉDIA potência.
📌 Ao longo dos anos, a tendência é a evolução com xerodermia e liquenificação da pele, acometendo especialmente mãos, superfícies flexoras, pálpebras e pescoço.
Mulher de 20 anos, transplantada renal, apresenta quadro pruriginoso generalizado, caracterizado por eritema, escamocrostas exuberantes nos interdígitos das mãos, cotovelos e pregas axilares. No tronco, observam-se estruturas lineares de 2 a 4 mm, algumas encimadas por vesicocrostas em uma das extremidades.
Qual é o diagnóstico e o tratamento?
Acometimento de regiões de DOBRAS E INTERDIGITAIS, com a descrição de lesões LINEARES encimadas por vesicocrostas e PRURIGINOSAS é típico da ESCABIOSE, causada pelo ectoparasita Sarcoptes scabiei, que forma TÚNEIS na pele.
📌 Em lactentes há lesões na cabeça, palmas e plantas. Geralmente POUPA a região das FRALDAS.
Essa paciente, IMUNOSSUPRIMIDA, apresenta um quadro disseminado conhecido como SARNA NORUEGUESA, que tende a apresentar lesões MAIORES e mais CROSTOSAS.
📌 Escabiose poupa couro cabeludo, exceto na sarna norueguesa.
TRATAMENTO da escabiose:
- PERMETRINA 5% tópico;
- IVERMECTINA VO é utilizada nos casos de sarna norueguesa (como este) ou escabiose refratária;
- Tratar os familiares e fazer o controle ambiental, pois a transmissão ocorrer por roupas e tecidos.
IMPORTANTE! Em < 2 ANOS e GESTANTES → tratamos com solução de ENXOFRE.
📌 Ivermectina não deve ser usada em < 15kg ou em grávidas.
📌 Não confundir com a concentração de permetrina da pediculose (piolho), que é 1%.
📌 O prurido pode persistir por certo tempo mesmo com o tratamento eficaz. Não indica continuidade da transmissão.
Homem de 48 anos de idade está internado na UCO, no 3 dia após um IAM sem supra. Interrompeu o tabagismo na internação, diz que não está sentindo falta e mostra-se motivado a persistir abstêmio após a alta hospitalar. Entretanto, tem medo de fissuras quando retornar para a rotina diária. Qual é a medicação indicada para auxiliar na cessação do tabagismo nesse caso?
Abordagem farmacológica deve ser indicada para os pacientes com consumo > 10 cigarros por dia ou com Fargestrom maior ou igual a 5 que estejam motivados a parar de fumar.
Existem 3 opções de abordagem farmacológica de 1a linha para o paciente que busca a cessação do tabagismo:
1) TERAPIA NICOTÍNICA (devemos parar de fumar para a iniciar), contraindica se IAM prévio;
2) BUPROPIONA (inibidor de recaptação de noradrenalina e dopamina), contraindica se houver história de EPILEPSIA;
3) VARENICLINA (bloqueador dos receptores de nicotina), contraindicada se houver IDEAÇÃO SUICIDA.
No entanto, cuidado: este paciente não pode iniciar terapia nicotínica, pois teve um IAM há menos de 15 dias!
Também devemos aliar terapia cognitiva comportamental durante todo o tratamento
Quais são os estágios da mudança associados à cessação do tabagismo?
1) Pré-contemplação → não há crítica a respeito do comportamento de fumar
2) Contemplação → há CONSCIENTIZAÇÃO de que fumar é um problema, mas há ambivalência quanto a perspectiva de mudança
3) Preparação → aceita escolher uma ESTRATÉGIA para realizar a mudança de comportamento
4) Ação → toma a atitude que o leva a concretizar a mudança de comportamento
5) Manutenção → adota estratégias para prevenir recaídas e consolidar os ganhos obtidos na fase de ação
Mulher de 32 anos procura atendimento referindo perda do interesse por tudo, tristeza com choro fácil e ganho de peso há 3 semanas. Relata muito sono, mas mesmo dormindo 10 horas por noite acorda cansada. Prefere ficar sozinha na maior parte do tempo, e pensa que isso possa ser um castigo por algo que fez.
Nega comorbidades ou uso de drogas.
Qual é o diagnóstico e a conduta?
Nossa paciente tem um TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR.
Vamos relembrar os critérios diagnósticos: o paciente deve preencher 5 CRITÉRIOS (sendo um deles obrigatoriamente humor deprimido ou abulia), mantidos por pelo menos 2 SEMANAS
1) HUMOR DEPRIMIDO ✔
2) ABULIA ✔
3) Ganho ou perda de peso ✔
4) Distúrbios do sono ✔
5) Agitação ou retardo psicomotor
6) Fadiga ou perda de energia ✔
7) Sentimentos de culpa ou inutilidade ✔
8) Dificuldade de concentração ou indecisão
9) Ideação suicida ou pensamentos recorrentes de morte
Estabelecido o diagnóstico, o tratamento deve ser ambulatorial, feito com PSICOTERAPIA + inibidores seletivos da recaptação de serotonina, que são as drogas de primeira escolha (paroxetina, fluoxetina, escitalopram).
📌 Só há indicação de internação para o paciente com risco iminente de suicídio (planos ou tentativa de se matar)
Mulher de 28 anos apresenta, há 8 meses, crises caracterizadas por taquicardia, tontura, dor no peito, tremores, sudorese, sensação de desmaio e medo de morrer, sem fatores desencadeantes, e que duram 20 minutos. Desde então, está com medo de ficar sozinha, só sai de casa acompanhada pois teme passar mal, e não consegue ficar em lugares com muitas pessoas.
Nega comorbidades ou uso de drogas.
Qual é o diagnóstico?
A paciente tem medo de morrer associado a manifestações adrenérgicas, conduzindo para o diagnóstico de SÍNDROME DO PÂNICO. Cursa com ataques de pânico imprevísiveis, que normalmente duram alguns minutos. Por medo de novos ataques, a pessoa pode apresentar uma ansiedade persistente e antecipatória, e desenvolve medidas “preventivas”, buscando evitar novas crises. Com isso, pode desenvolver fobias e passa muitas vezes a ter uma vida restrita.
Além disso, possui também medo de lugares com muitas pessoas, o que configura o quadro de AGORAFOBIA.
Um paciente de 55 anos, hipertenso, etilista e tabagista, foi admitido no serviço de emergência devido à queda da própria altura após libação alcóolica. Deu entrada com ferimento cortocontuso na face e confusão mental. Após TC de crânio normal, foi mantido em observação. Na manhã seguinte, evoluiu com agitação psicomotora, tremores de extremidades, sudorese e um episódio de crise convulsiva tônico-clônica generalizada.
Qual é o diagnóstico e a conduta?
Um paciente etilista com tremores de extremidades sempre deve levantar a hipótese de síndrome de ABSTINÊNCIA ALCÓOLICA.
Como o álcool é um agonista GABAérgico que promove depressão do SNC, sua abstinência é caracterizada por hiperestimulação adrenérgica. O tremor é o sinal mais clássico e precoce dessa condição.
O tratamento se baseia no uso de BENZODIAZEPÍNICOS (ex. diazepam) e na reposição de tiamina, para evitar a síndrome de Wernicke.
Homem de 57 anos é admitido na emergência com quadro de agitação, tremores e alucinações visuais. Segundo familiares, há 2 dias o paciente iniciou com quadro de diarréia e confusão mental. É etilista pesado, e não consome bebidas alcóolicas há 2 dias. Apresenta: Ta = 37,9 / PA = 160:100 mmHg / Fc = 112 bpm.
Qual é o diagnóstico e a conduta?
Temos um quadro de DELIRIUM TREMENS, uma forma GRAVE de ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA que cursa com distúrbio dopaminérgico. Consequentemente, ocorrem sintomas psicóticos (ALUCINAÇÕES ou ILUSÕES) associados à redução da consciência e ao quadro típico de tremores e hiperestimulação adrenérgica que ocorre na abstinência alcóolica.
Para o tratamento, o paciente deverá ser internado e, além do uso de BENZODIAZEPÍNICOS e reposição de TIAMINA, indica-se ANTIPSICÓTICOS (ex. haloperidol).
📌 A presença de sintomas psicóticos ou de disfunção orgânica na abstinência alcóolica permitem classificar o quadro como GRAVE.
OBS: antes de repor glicose é importante antes repor a tiamina, pois a infusão em ordem contrária ou simultânea pode reduzir ainda mais o nível de tiamina.
Uma paciente de 85 anos é levada à consulta pela filha, que relata que ela está agitada nas últimas 3 semanas. O quadro se iniciou depois que a senhora se mudou para a casa da filha mais nova. Não consegue dormir e fica agitada durante o período noturno, embora fique tranquila durante o dia. Por vezes fica também confusa, com desorientação temporo-espacial e delírio persecutório.
Pontuou 15 no mini-mental e é independente para as atividades da vida diária. Nega comorbidades e não faz uso de medicação contínua.
Qual é o diagnóstico e a conduta?
Temos uma idosa, com quadro RECENTE e FLUTUANTE de agitação, confusão mental, inversão do padrão de sono-vigília e alucinações. Nossa principal hipótese é de DELIRIUM: uma diminuição aguda da função cognitiva, durante o curso de um transtorno orgânico. O principal fator de risco é a idade avançada, como na nossa paciente.
Devem ser pesquisados desencadeantes, como infecção, desidratação ou distúrbios hidroeletrolíticos. Mesmo a mudança de ambiente pode contribuir para precipitar o quadro.
Para o controle da agitação, podem ser utilizados antipsicóticos (haloperidol ou risperidona em doses baixas).
📌 Lembre-se: benzodiazepínicos podem agravar o quadro e devem ser EVITADOS
📌 Demência não é uma hipótese principal pois a evolução é insidiosa, e não súbita como nesse quadro.
Quais são os transtornos psiquiátricos mais comumentes associados ao suicídio?
1) TRANSTORNOS DEPRESSIVOS
2) TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
Homem de 42 anos foi levado ao pronto socorro após tentativa de auto-extermínio, tendo tomado grande quantidade de comprimidos em sua casa, mas os acompanhantes não sabem informar qual era o medicamento. Apresenta tremores, taquicardia, confusão mental e midríase. Abdome com ruídos hidroaéreos diminuídos e retenção urinária. A pele estava seca, quente e bem avermelhada. Qual é o agente mais provavelmente associado a essa intoxicação? Qual é a conduta?
Primeiramente, vamos entender as manifestações clínicas deste paciente:
- Taquicardia + tremores + midríase = manifestações ADRENÉRGICAS;
- Ruídos hidroaéreos diminuídos + retenção urinária + pele seca = manifestações ANTICOLINÉRGICAS (SÍNDROME SECA);
Este quadro misto, adrenérgico + anticolinérgico, nos direciona para uma intoxicação por ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS.
Estes medicamentos fazem, ao mesmo tempo: inibição da recaptação de serotonina e noradrenalina; bloqueio de receptores alfa-aldrenérgicos; bloqueio de receptores colinérgicos muscarínicos
A conduta é basicamente SUPORTIVA: carvão ativado para descontaminação gastrointestinal, suporte respiratório, controle de hipotensão e tratamento de crises convulsivas com benzodiazepínicos.
Pode ser utilizado o BICARBONATO como antídoto.
📌 Mas atenção: caso haja intoxicação concomitante por BZP, não poderemos dar flumazenil (que é o antídoto dos BZP). Isso ocorre pois o uso de flumazenil em pacientes com intoxicação por tricíclicos reduz o limiar convulsivo.
Um paciente em situação de rua é levado à UPA com quadro de confusão mental, oftalmoplegia com nistagmo e ataxia cerebelar de instalação aguda.
Qual é o diagnóstico e a conduta?
Temos a tríade clássica da ENCEFALOPATIA DE WERNICKE, um quadro agudo e reversível causado pela deficiência de TIAMINA (vitamina B1). É comum em etilistas.
O tratamento é feito com a reposição de tiamina + glicose.
Uma paciente de 33 anos, previamente hígida, procura o CS com queixa de tristeza, abulia, perda do apetite, dificuldade de concentração e sensação de estar “lentificada” há 3 semanas.
Em uma consulta anterior, há cerca de 1 ano, há registro no prontuário de queixas de “irritação e ansiedade”, associados à insônia e, durante a consulta, observação de logorréia, taquipsiquismo e construções mentais grandiosas.
Qual é o diagnóstico e a conduta?
Atualmente, podemos concluir que nossa paciente apresenta um episódios depressivo. Na consulta anterior, entretanto, há evidências de um episódio maníaco, que pode ser caracterizado por: logorreia, fuga de ideias (taquipsiquismo), insônia, arrogância ou delírios de grandeza, redução da atenção e hipersexualidade.
O DSM-V considera que com um ÚNICO EPISÓDIO DE MANIA já temos condições suficientes para o diagnóstico de Transtorno BIPOLAR TIPO 1.
O tratamento de primeira linha consiste no LÍTIO (estabilizador de humor). A depender dos sintomas, se depressivos ou psicóticos, deverão ser associados outros medicamentos.
📌 Para o transtorno bipolar tipo 2, precisaríamos obrigatoriamente de pelo menos um episódio de hipomania e um de depressão maior (se fosse um de hipomania e um de depressão ‘menor’, consideraríamos ciclotimia).
Mulher de 35 anos queixa-se de dor nas costas, cefaleia frequente e períodos ocasionais de “sensação de falta de ar”. Ela diz que sempre foi uma pessoa “nervosa e irritada”, sente que se preocupa demais e dorme mal. Passa períodos “tão agoniada” que não consegue trabalhar. O exame físico é normal, nega comorbidades ou uso de medicamentos. Não tem hábito de procurar assistência médica com frequência.
Qual é o diagnóstico mais provável?
Paciente com ansiedade ou preocupação excessivas, associadas a diversos eventos ou atividades. Apresenta também tensão muscular, irritabilidade, inquietação e perturbações do sono. Nosso diagnóstico é de um TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA (os sintomas devem estar presentes há mais de 6 meses).
O manejo crônico desses pacientes é feito com antidepressivos (ISRS) + terapia cognitivo comportamental, No início do tratamento, benzodiazepínicos podem ser utilizados por um curto período, enquanto o antidepressivo ainda não atingiu seu efeito terapêutico pleno (por volta de 6 semanas após o início).
Qual antidepressivo pode ser utilizado para um paciente em tratamento com fluoxetina, que queixa-se de disfunção sexual?
A MIRTAZAPINA, um antidepressivo tetracíclico, NÃO causa disfunção sexual e é nossa alternativa nesse caso. Ela é, ao mesmo tempo, antagonista da serotonina e inibidora da sua recaptação. No entanto, tem um efeito sedativo e de aumento do apetite.
Quais são as diferentes formas clínicas de melanoma?
São 4 tipos:
- Extensivo superficial → mais comum (70%) e de crescimento radial lento;
- Nodular → 2o mais frequente (15%) e o mais grave, devido ao seu crescimento vertical;
- Lentiginoso acral → mais frequente em negros e palmo-plantar;
- Lentigo maligno → típico de idosos e de crescimento lento (“lentigo é lentinho”).
Uma paciente previamente hígida, de 25 anos, é admitida na UPA com agitação psicomotora e alucinações. Apresenta Tax = 39, PA = 250:150 mmHg e múltiplas extrassístoles ventriculares, midríase fixa.
Considerando a possibilidade de intoxicação, qual é o diagnóstico mais provável e a conduta?
Paciente apresentando sintomas ADRENÉRGICOS (agitação, hipertermia, hipertensão, extrassístoles) deve levantar suspeita de INTOXICAÇÃO POR COCAÍNA. Além disso, nesse caso temos uma dica a mais que são as alucinações.
Lembre-se que a cocaína, assim como o crack e as anfetaminas, têm efeito excitatório no SNC e promove hiperativação adrenérgica indireta mista (age sobre receptores alfa e beta).
O tratamento é feito com o uso de BENZODIAZEPÍNICOS para controle dos sintomas adrenérgicos, e medidas de suporte ventilatório e redução da PA.
📌 Lembre-se: há forte associação entre a cocaína e a ocorrência de infarto em pacientes jovens, devido à vasoconstrição coronariana. Beta-bloqueadores podem agravar este quadro, e portanto estão contraindicados na intoxicação aguda!
Menina de 12 anos, com diagnóstico de sarcoma de Ewing. Há 3 dias foi internada para controle álgico, recebendo omeprazol, gabapentina, amitriptilina, dipirona e morfina, frequentemente necessitando de medicação de resgate. Ao exame, está em regular estado geral, sonolenta, confusa. Abre o olho ao chamado, com pupilas puntiformes. Sinais vitais; FR = 12 irpm, Fc = 60 bpm, PA = 98:56 mmHg e glicemia capilar = 70.
Qual deve ser a conduta imediata?
Nossa paciente apresenta sonolência, DEPRESSÃO CARDIORRESPIRATÓRIA (bradipnéia e bradicardia) e MIOSE. Trata-se de um quadro de INTOXICAÇÃO POR MORFINA, que é um depressor do SNC.
A conduta imediata deve ser o suporte ventilatório e o uso do ANTÍDOTO NALOXONA, que é um antagonista opióide.
Uma paciente com transtorno de ansiedade foi encontrada desacordada com diversas cartelas de medicamento vazias ao seu lado. Após 5h, chegou ao PA já acordada, Glasgow = 13, pupilas mióticas, em regular estado geral, FR = 14 irpm, Fc = 90 bpm e PA = 110:70 mmHg.
Qual é o diagnóstico provável e a conduta?
Temos um quadro sugestivo de INTOXICAÇÃO POR BENZODIAZEPÍNICOS, que são depressores do SNC.
Uma overdose por via oral, na ausência de coingestão de outras drogas, raramente provoca toxicidade grave. Nesse caso, por exemplo, o tempo transcorrido para chegar ao PA foi suficiente para a melhora quase completa dos sinais neurológicos.
O antídoto para os BZP é o FLUMAZENIL, mas nesse caso, a conduta é apenas a observação.
📌 Caso haja intoxicação concomitante por tricíclicos, o flumazenil está contraindicado por reduzir o limiar convulsivo nesses pacientes.
Homem de 25 anos é levado a consulta por apresentar dificuldades em expressar emoções, agitação, confusão mental e alucinações auditivas há cerca de 6 meses. Ao exame, apresenta discurso desorganizado, e conta que acredita que os pais colocaram câmaras em casa e que contrataram alguém para seguí-lo, pois “as vozes” lhe contaram isso. Negam uso de álcool e drogas. Qual é o provável diagnóstico e tratamento?
Esse adulto jovem apresenta uma SÍNDROME PSICÓTICA, caracterizada por perda do juízo de realidade (ideações paranóides) e alucinações.
O diagnóstico mais provável é de ESQUIZOFRENIA, que deve ser tratada com antipsicóticos.
Os medicamentos de primeira linha são os antipsicóticos de SEGUNDA GERAÇÃO OU ATÍPICOS, pois se equivalem aos típicos em eficácia e causam menos efeitos colaterais (menos síndrome parkinsoniana e hiperprolactinemia): CLOZAPINA (requer hemograma semanal), RISPERIDONA, OLANZAPINA e QUETIAPINA.
📌 Os típicos (ou de primeira geração) são o haloperidol e a clorpromazina.
