Pathologie GI basse Flashcards
À quoi correspond l’occlusion intestinale?
Une diminution importante ou à un arrêt complet du transit du contenu digestif intestinal dû à la pathologie qui provoque le blocage de l’intestin.
Parmi les occlusions mécaniques:
→Occlusion de l’intestin grêle
→Occlusion colique
(L’intestin grêle est impliqué dans 80% des cas d’occlusion intestinale)
Causes les plus et les moins fréquentes d’occlusion intestinale?
Les causes les + fréquentes sont: les adhérences, les hernies et les tumeurs.
Causes moins fréquentes: diverticulite, corps étranger, volvulus, invagination intestinale
% des occlusion qui auront besoins d’une chirurgie?
20-30% des patients avec obstruction intestinale auront besoin d’une chirurgie
Physiopathologie de l’occlusion intestinale mécanique?
- Le processus commence par une obstruction causée par des adhérences, une hernie ou une tumeur (qui représente 90% des cas). Important : cette obstruction initiale ne compromet pas immédiatement le système vasculaire.
- Cette obstruction entraîne une occlusion mécanique de la lumière intestinale.
En conséquence, on observe une accumulation des liquides et aliments ingérés, ainsi que des gaz et des sécrétions digestives en amont de la zone d’occlusion. - Cette accumulation provoque deux effets sur l’intestin : une dilatation de la partie en amont de l’obstruction, tandis que la partie en aval se collabe.
- Entraînent une diminution des fonctions normales de sécrétion et d’absorption de la muqueuse. Les parois intestinales deviennent œdématiées et congestives.
- Finalement, diminution des fonctions péristaltiques, ce qui aggrave encore davantage la distension intestinale, créant ainsi un cercle vicieux.
Physiopathologie de l’occlusion intestinale par strangulation
- Le processus débute par une obstruction causée par une hernie, un volvulus ou une invagination.
IMPORTANT : Dans ce type d’obstruction, la vascularisation de l’intestin grêle est compromise d’emblée chez 25% des patients !
- La séquence pathologique commence par une occlusion veineuse, qui est ensuite suivie d’une occlusion artérielle.
- Cette double occlusion vasculaire entraîne rapidement une ischémie de la paroi intestinale.
- Sans intervention, l’évolution se fait vers une cascade de complications graves :
- Un infarctus intestinal
- Qui évolue vers une gangrène
- Pour finalement aboutir à une perforation intestinale
Facteurs de risque occlusion intestinale ?
Néoplasie intestinale
ATCD de chirurgie abdominale
Chirurgie bariatrique avec anastomose (hernie interne)
Hernie abdominale
MII
Lorsque ATCD occlusion:
Risque de récidive + faible lors d’une intervention chirurgicale passée (13% vs 21%)
Risque de récidive augmente à chaque épisode d’occlusion
Évaluation et manifestation clinique de l’occlusion (colon vs grèle)
L’occlusion du grêle entraînent des manifestations précoces:
Dlr abdominale sous forme de crampes
Nausée/vomissement
Constipation
Péristaltisme hyperactif en amont de l’occlusion
Apparition d’une douleur sévère et brusque évoque une possiblestrangulation
Si sub-occlusion:
Diarrhée possible
L’occlusion du côlon = symptômes + discrets
Constipation évolutive
Crampes abdominales inférieures
Abdomen distendu & borborygmes bruyants
Anamnèse ciblée lorsque suspicion occlusion?
ATCD MII ?
ATCD de chirurgie abdominale ou pelvienne ?
Hernie de la paroi abdominale ou inguinale?
Histoire familiale de cancer colorectal ?
ATCD d’irradiation a/n abdominale ?
Ingestion de corps étranger ?
ATCD chirurgie bariatrique (Dérivation gastrique ou dérivation bilio-pancréatique) ?
Signes cliniques d’ischémie intestinale? (10)
Indication chirurgicale immédiate
Abdomen sensible à la palpation
Dlr abdominale constante
Franche diminution du péristaltisme
Fièvre
Leucocytose
Tachycardie sans réponse à la réanimation liquidienne
Tachypnée
Acidose métabolique
Augmentation lactate
SRIS (syndrome de réponse inflammatoire systémique)
Complication si prise en charge tardive de l’occlusion?
Ischémie intestinale
Perforation; péritonite
SRIS
Examen paraclinique/diagnostic occlusion
Radiographie abdominale→Permet d’identifier rapidement s’il y a occlusion ou non
Ensuite s’il n’y a pas d’indication de chirurgie immédiate:
TDM abdominale avec contraste IV et PO (si pas C-I) doit être effectuée chez tous les patients stables; permet de mieux caractériser la nature, la gravité et les étiologies potentielles de l’occlusion.
FSC (leucocytose?) ions, urée, créatinine, +/- lactate, +/- gaz capillaire
Prise en charge et traitement occlusion?
Consultation en chirurgie
Admission idéalement en chirurgie
NPO
Thérapie liquidienne (Lactate Ringer ou Normal salin); en tenant compte des ATCD du pt !
Réplétion potassique parfois nécessaire
Décompressiongastrointestinale à l’aide d’un tube nasoentérique( si:présence de nausée/vomissement/distension abdominale)
Pour la plupart des patients avec occlusionintestinale non-compliquée; pas indicationd’antibiothérapie. Si chirurgie nécessaire antibiothérapie standard per-opératoire
Prise en charge si occlusion sur adhérences?
Administration de 100ml de gastrografinPO non-dilué
Son principal mécanisme d’action est d’activer le mouvement de l’eau dans la lumière de l’intestin grêle par osmose et de diminuer l’œdème de la paroi de l’intestin grêle. Il améliore probablement aussi l’activité contractile des muscles lisses. On pense que la combinaison de ces effets permet de générer un péristaltisme efficace
Radiographie abdominale de contrôle 24 heures après l’ingestion
Si présence de gastrografin dans le côlon; suggère la résolution de l’occlusion
Critère de Rome III utilisé dans le SCI et ici pour aider le dx de constipation
Signaux d’alarmes de la constipation
- Rectorragie
- Anémie ferriprive
- Perte de poids > 10 lbs
- Apparition constipation inexpliquée
- Symptômes obstructifs
- ATCD familiaux MII ou cancer colorectal
Évalution des signaux d’alarme en cas de constipation?
Évaluation de la constipation en soit; caractéristiques des symptômes
Durée des symptômes
Fréquence et caractéristique des selles
Symptômes associés
Investigation de la constipation ?
Indications de la coloscopie :
Présence de signes d’alarme (quel que soit l’âge)
Patients ≥ 45 ans avec constipation n’ayant jamais eu de coloscopie auparavant
Cas ne nécessitant pas d’investigation :
Patients < 45 ans sans signes d’alarme
Examens complémentaires selon les symptômes spécifiques :
TDM (tomodensitométrie) : indiquée en cas de douleurs abdominales associées à une perte de poids
Tests fonctionnels (manométrie anorectale haute résolution + test d’expulsion du ballon) : à réaliser si le toucher rectal fait suspecter une défécation dyssynergique
Facteurs de risque hémorroïdes?
Régime alimentaire pauvre en fibre
Constipation
Diarrhée chronique
Obésité
Grossesse
Âge (45-65 ans)
Discute des hémorroïdes internes
Définition et localisation :
Situées au-dessus de la ligne dentée
Recouvertes d’épithélium cylindrique avec innervation viscérale (indolore)
Classification en 4 grades selon la sévérité :
Ce qui distingue principalement les grades est le niveau de prolapsus et la capacité de réduction, allant de l’absence de prolapsus (grade 1) jusqu’à l’irréductibilité permanente (grade 4).
Discute des hémorroïdes externes
Localisation et anatomie :
Situées sous la ligne dentée
Issues du plexus hémorroïdaire inférieur
Innervation par les nerfs spinaux
Particularités sensitives :
Présence importante de récepteurs somatiques de la douleur
Zone très sensible à la douleur et à l’irritation
Particulièrement douloureuses en cas de thrombose
Différences clefs entre hémorroïdes externes et internes
La différence majeure avec les hémorroïdes internes réside dans leur innervation (spinale vs viscérale), ce qui explique leur caractère beaucoup plus douloureux, notamment en cas de complication comme la thrombose.
Symptômes et complications hémorroïdes 6
Environ 40 % des patients sont asymptomatique
Consultation lors de symptômes tels que:
- Rectorragie; indolore/ sang rouge vif/ lors du passage des selles
- Prurit périanal
- Dlr associée à une hémorroïde thrombosée
Dans de rares cas, une perte de sang chronique peut provoquer une anémie ferriprive
Thrombose: douleur périanale aigue et apparition d’unemasse périanale palpable due à la thrombose
Prise en charge et traitements hémorroïdes?
Éviter la constipation !!
- Diète riche en fruits/légumes/fibres
- Boire suffisamment d’eau
- Éviter les aliments riches en matières grasses et l’alcool
- Laxatif tel que docusate sodique PRN
- Faire de l’activité physique régulièrement
Pour pallier les symptômes:
- Bain de sièges d’eau tiède (2-3 fois/jour, de 10-15 min PRN)
- Application de crème topique à base de zinc ( ex: anusol, anusol plus)
Si symptômes persistent malgré recommandation ci-haut:
Ligature à l’aide d’élastiquepossible; pour hémorroïdes internes seulement
Indication chirurgicale hémorroïdes?
Hémorroïdectomie externe :
- Hémorroïdes externes symptomatiques malgré les mesures de base (ex : douleur, thrombose).
- Hémorroïdes externes volumineuses et gravement symptomatiques (ex : entrave à l’hygiène, irritation cutanée sévère, douleur).
- Hémorroïdes internes et externes importantes combinées.
Hémorroïdectomie interne :
- Hémorroïdes internes avec prolapsus réductible manuellement.
- Hémorroïdes internes avec prolapsus/incarcération.
- Hémorroïdes internes symptomatiques malgré les mesures de base.
