Arythmies Flashcards
(RAPPEL) Quelle est la méthode systématique utilisée pour analyser les ECG? (8)
- Calcul de la fréquence (méthode des 300)
- Reconnaître le rythme (régulier ou non)
- Examiner la morphologie de l’onde auriculaire
- Mesurer l’intervalle PR
- Déterminer l’axe
- Mesure du QRS
- Examiner le segment ST et l’onde T
- Calculer le QT/QTc
Quelle est l’automaticité du noeud sinusal, de la jonction interventriculaire et du ventricule?
Respectivement:
60-100 bpm
40-60 bpm
<40 bpm
Quelles sont les types de tachycardie supraventriculaire ? (3)
FA
Flutter auriculaire
Réentrée/voie accessoire
Définis-moi la fibrillation auriculaire
Rythme auriculaire rapide
Irrégulièrement irrégulier
Foyers multiples de réentrée auriculaire ectopiques
Définis-moi le flutter auriculaire
Rythme auriculaire rapide 2/2 à un circuit de macro-réentrée
Conduction AV variable (2:1, 4:1, etc)
Où est localisé typiquement la réentrée du circuit chez les gens faisant du flutter auriculaire?
Isthme cavo-tricuspidien
Vrai ou faux? La population gériatrique constitue < 15% de la population atteinte de FA ou flutter auriculaire
Faux (constitue > 12%)
Quels sont les POTENTIELS facteurs de risque de la FA?
- Facteurs génétiques/familiaux
- Tabac
- Dilatation oreillette gauche
- Hypertrophie VG
- Inflammation
- Diabète
- Gras péricardique
- IRC
- Athérosclérose sous-clinique
Quels sont les facteurs de risque EMERGENTS de la FA?
- MPOC
- MCAS
- IC avec FE préservée (HFpEF)
- Elevation de la pression pulsée (pulse pressure)
Quels sont les facteurs de risque CONNUS de la FA?
- Age avancé
- H
- Hypertension
- IC avec FE réduite (HFrEF)
- Apnée du sommeil
- Obésité
- Alcool +++
- Valvulopathies
- Cardiopathie congénitale
Lors du diagnostic de la FA, quelle est la PREMIERE étape à faire, selon l’algorithme?
Identifier et traiter les facteurs précipitants réversibles
(après avoir évaluer l’instabilité)
Quel sont les 3 éléments à considérer, selon l’algorithme, pour la PEC de la FA?
- CHADS-65 - risque thromboembolique
- Gestion des arythmies (rythme ou fréquence)
- Facteurs de risque à modifier
Que représentent les objectifs premiers de la gestion de la FA? (4)
- Prévention du risque d’AVC et de TVP
- Réduction du risque cardiovasculaire
- Amélioration des symptômes, capacité fonctionnelle et AVQ
- Prévention des complications (Insuffisance ventricule gauche (IVG))
Comment on différencie la FA valvulaire d’une FA non valvulaire?
Si valve mécanique
Si sténose mitrale mod à sévère
Quelles sont les 4 types de FA?
Paroxystique
Persistante
Longstanding
Permanente
Quelles sont les étapes de l’évaluation de la FA, par lequel on arrive à une prise de charge/traitement? (5)
- Etablissement d’un diagnostic
- Evaluation des symptômes (+ stabilité hémodynamique)
- Evaluation du risque cardioembolique
- Déterminer la stratégie de contrôle (rythme vs fréquence)
- Evaluation et prise en charge des facteurs de risque
Nommes-moi les éléments compris dans le CHADS2
ATCD AVC/AIT
Atcd HTA
Atcd Db
Atcd IC
Définis-moi la tachycardie supraventriculaire
Trouble du rythme caractérisé par FC>100 bpm. Origine dans les oreillettes, QRS fin (<120 ms) ou large si en BB (>120ms)
RISQUE d’évoluer en fibrillation ventriculaire
URGENCE MEDICALE
Parles-moi de l’AVNRT (tachycardie par réentrée nodale AV)
Réentrée par le noeud AV
QRS < 120 ms
FC 180-200 bpm
Onde P rétrograde dans QRS ou pseudo r’ en V1/pseudo S en DII)
Soutenue (>30 sec) ou non soutenue (<30 sec)
Répond manoeuvres vagales et adénosine
Traiter par ablation radiofréquence si récidive
Parles-moi de la SNRT (tachycardie sinusale par réentrée)
Réentrée au noeud sinusal
P similaires au sinusal
FC 100-150 bpm
Paroxystique
Parles-moi de la tachycardie par réentrée AV (AVRT)
Réentrée par voie accessoire (jonction AV)
QRS étroit ou large
Onde P rétrograde visible après QRS
Paroxystique ou permanente
Souvent associé au Wolff-Parkinson White (WPW)
2 types:
— Orthodromique: Conduction antérograde via noeud AV, rétrograde via voie accessoire (ventricule dépolarise lui-même). Onde P rétrograde situé dans onde T ou après QRS
— Antidromique: Conduction rétrograde via noeud AV et antérograde via voie accessoire, QRS large, Onde P dans QRS
Discute de la pathophysiologie de la FA/flutter
- AURICULAIRE: Note activation électrique chaotique des oreillettes –> perte de la contraction auriculaire efficace –> stase sanguine –> thrombus
- NOEUD AV: bombardement influx auriculaire –> conduction variable et imprévisible
- VENTRICULAIRE: activité imprévisible –> activation irrégulière des ventricules –> remplissage ventriculaire variable –> variabilité volume d’éjection
- CONSEQUENCE HEMODYNAMIQUES: Réduction du DC jusqu’à 20-30% de sa normale 2/2 perte de la systole auriculaire et variabilité de la perfusion –> risque d’hypoperfusion d’organes –> activation SNS et SRAA en compensation
Dis-moi les complications de la FA/flutter et leurs conséquences
- Thromboemboliques: 2/2 risque de thrombus auriculaires, augmente risque AVC et embolies systémiques
- Risque cardiomyopathie et IC 2/2 épuisement énergétique –> diminution des contractions –> changements structurels et fonctionnels –> inefficacité du remplissage ventriculaire –> IC
A partir de quel âge est-il important de faire un dépistage de la FA?
65 ans
Comment on évalue le risque thromboembolique du patient?
Via histoire, on établit sy symptômes, durée, fréquence, nature des symptômes, sévérité.
Etablit facteurs de risques, déclencheurs et causes réversibles
Révise histoire fx, pharmacologie, hospitalisations, cardioversion passée
Est-ce que tous les patients avec de la FA valvulaire devrait être anticoagulé?
OUI et si sténose mitraille -> Coumadin !!!! (Héparine IV en aiguë)
Nommes-moi les examens paracliniques effectués pour le dx de la FA/flutter
- ECG (ondes P, fréquence, intervalles R-R, QRS)
- Echocardiographie (anomalies structurelles sous-jacentes ex: dilatation auriculaire gauche, cinétique ventriculaire, valvulopathies, cardiomyopathies)
- Test de l’effort: Si SCA afin de guider la pharmacothérapie
- Holter (bénéfique pour le rate control)
- Radiographie des poumons si dyspnée, IC, risque pneumonie
- Labos: TSH, FSC, ions, urée/créat, trop (si ischémie suspectée)
Quel examen permet de mieux détecter les thrombus auriculaires?
ETO
A quoi ressemble l’approche thérapeutique de la FA/flutter?
MNEMONIC: ABC (Atrial fibrillation Better Care)
Anticoagulation
Better symptom management
Cardiovascular risk and comorbides disease assessment and management
Dans quel circonstances devrait-on ajuster l’apixaban?
2/3 critères présents: Si poids < 60 kg et âge > 80 ans et creat suppérieur 133, devrait diminuer la dose
Quels anticoagulants ont besoin d’ajustement rénal?
AOD
(apixaban ,rivaroxaban…)
Si le pt est hémodynamique instable et fait de la FA, on fait quoi?
Cardioversion électrique
Si le pt est hémodynamique stable et fait de la FA, on fait quoi?
Déterminer si on fait du rate ou rythme control
Si on fait un contrôle du rythme de la FA, que faut-il considérer selon l’algorithme?
Si durée de fibrillation non valvulaire < 12h, pas d’AVC ou AIC récent OU si durée fibrillation non valvulaire 12-48h et CHADS2 0-1, on peut faire cardioversion électrique et tx pharmacologique cardiovasculaire.
DANS LE CAS CONTRAIRE, initiation des OAC et contrôle de la fréquence (rate)
Si on fait un contrôle de la fréquence de la FA, que faut-il considérer selon l’algorithme?
LVEF
Si < 40%, BB (amio ou digoxine)
Si > 40%, BB ou IC-non-DHP
Si le patient a un FA paroxysmale, quelle est la prise en charge?
Observe si récurrence.
Si élevée, débute anti-arythmiques +/- ablation
Si faible, observation, “pill-in-pocket” (aka juste quand arythmie survient) antiarythmiques +/- ablation si indiquée
Si la patient a une FA persistente, quelle est la prise en charge?
Optimisation du contrôle ddx la FREQUENCE:
- Si symptômes persistent, cardioversion. Si pas d’amélioration malgré le retour sinusale, continue tx à long-terme. Si amélioration avec le retour sinusal, thérapie de maintenance avec antiarythmique
- Si symptômes sont résolus à l’optimisation du rythme, continue qd même tx à long-terme
Optimisation du contrôle avec le RYTHME:
- Utiliser si dx FA < 1 an, symptomatique +++, récurrences multiples, difficulté avec contrôle de la fréquence, induit 2/2 cardiomyopathie
- CARDIOVERSION + thérapie de maintenance avec anti-arythmiques
Quelles sont les indications pour les OAC? (3)
- Si PCI électif SANS facteurs de risque pour évènement CV thrombotiques –> double thérapie (OAC + clopidogrel) 1-12 mois post PCI
- Si SCA + PCI ou PCI électif AVEC facteurs de risque CV thrombotiques –> triple thérapie (OAC + ASA + Clopidogrel 1 jour à 1 mois PUIS OAC + Clopidogrel jusqu’à 12 mois après)
- Si SCA SANS PCI –> Double thérapie (OAC + Clopidogrel) jusqu’à 12 mois post SCA
Nommes-moi les médicaments utilisés dans le contrôle de la fréquence et leur indications
Betabloquants (metoprolol, esmolol): FA avec FEVG < 40%, post-infarctus, HTA, SCA
IC non-DHP (diltiazem, vérapamil): FA avec FEVG < 40%, alternative au BB
Digoxine: FA avec IC, 2e ligne si échecs avec autres tx
Amiodarone: Contrôle rythme, FA réfractaire
Si un patient a un FEVG < 40%, qu’il est sur BB, que ses symptômes sont encore présents et sa FC > 100 bpm, quel autre médicament/intervention devrait être utilisé?
Ajoute d’abord Digoxine. Si toujours inadéquat (symptômes et FC > 100 bpm), considérer contrôle du rythme vs pacemaker vs ablation
Si un patient a un FEVG > 40%, qu’il est sur BB, que ses symptômes sont encore présents et sa FC > 100 bpm, quel autre médicament/intervention devrait être utilisé?
Ajoute d’abord Digoxine ou IC non-DHP. Si toujours inadéquat (symptômes et FC > 100 bpm), considérer contrôle du rythme vs pacemaker vs ablation
Si un patient a un FEVG > 40%, qu’il est sur IC non-DHP, que ses symptômes sont encore présents et sa FC > 100 bpm, quel autre médicament/intervention devrait être utilisé?
Ajoute d’abord Digoxine ou BB. Si toujours inadéquat (symptômes et FC > 100 bpm), considérer contrôle du rythme vs pacemaker vs ablation
Quels sont les médicaments utilisés pour le contrôle du rythme à long-terme et que surveille-t-on?
Flecainide, Sotalol, amiodarone
Surveille ECG et QT (voir si augmentation du QT p/r baseline)
Si on contrôle le rythme de notre patient en FA, que ce dernier à une IC avec FEVG < 40%, que lui donne-t-on?
Amiodarone. Si insuffisant, considère ablation
Si on contrôle le rythme de notre patient en FA, que ce dernier à une IC avec FEVG > 40%, que lui donne-t-on?
Amiodarone ou Sotalol. Si insuffisant, considère ablation
Si on contrôle le rythme de notre patient en FA, que ce dernier a SCA, que lui donne-t-on?
Amiodarone, Sotalol. Si insuffisant, ablation
Si on contrôle le rythme de notre patient en FA, que ce dernier a pas d’IC, pas de SCA, que lui donne-t-on?
Amio, Sotalol, etc. Si insuffisant, ablation
Quels sont les médicaments utilisés pour l’anticoagulation en FA/EP/TVP et leurs indications principales?
Warfarine: FA, TVP/EP, prothèses valvulaires
Apixaban, Dabigatran, Edoxaban, Rivaxobaran: FA non valvulaire, TVP/EP
Quelles sont les indications de pratiquer un cardioversion électrique?
FA mal tolérée
FA < 48h
FA anticoagulée
Quelles sont les indications de pratiquer une ablation par cathéter?
Echec antiarythmiques
FA symptomatique
FA paroxystique
Quelles sont les indications de pratiquer une ablation chirurgicale?
FA réfractaire
Chirurgie cardiaque associée
Si un pt est une FA valvulaire
OU FA non valvulaire < 12h et AVC/AIC récent
OU FA non valvulaire 12-48h et CHADS2 > 2
OU FA non valvulaire > 48h
Que doit-on considérer avec de le cardioverser?
- Savoir si cela fait >3 semaines qu’il est sous anticoagulant thérapeutique
- ETO a exclu la présence d’un thrombus dans le VG
Si un pt est hémodynamiquement instable avec FA
OU FA non valvulaire < 12h et PAS d’ATCD d’AVC/AIC récent
OU FA non valvulaire 12-48h et CHADS2 0-1
Que doit-on considérer avec de le cardioverser?
Initiation de OAC dès que possible, préférablement avant cardioversion
Si un pt a une FA valvulaire
OU FA non valvulaire < 12h et AVC/AIC récent
OU FA non valvulaire 12-48h et CHADS2 > 2
OU FA non valvulaire > 48h, et qu’il est cardioversé,
Que doit-on faire?
Anticoagulation x 4 semaines post cardioversion, suivi de voir selon CHADS65 s’il se qualifie pour de l’anticoagulation a long-terme
Si un pt est hémodynamiquement instable avec FA
OU FA non valvulaire < 12h et PAS d’ATCD d’AVC/AIC récent
OU FA non valvulaire 12-48h et CHADS2 0-1,
et qu’il est cardioversé, que doit-on faire?
Anticoagulation x 4 semaines post cardioversion, suivi de voir selon CHADS65 s’il se qualifie pour de l’anticoagulation a long-terme
Comme approche non pharmacologique de la FA/flutter, quels aspects/élément doit-on adresser?
FACTEURS DE RISQUE
Alcool, tabac, apnée du sommeil, perte de poids, diabète, HTA, exercice
A quoi servent les critères de Brugada?
Afin de déterminer si présence de tachycardie supraventriculaire avec BBG ou TV réel
Tachycardie à QRS large correspond à quel genre de tachycardie, jusqu’à preuve du contraire?
TACHYCARDIE VENTRICULAIRE
Quels types de bloc auricule-ventriculaires existent-ils?
1er degré
2e degré Mobitz I
2e degré Mobitz II
3e degré AV complet
Bloc AV de haut degré
Que représente un bloc auricule-ventriculaire?
Perturbation de la conduction électrique entre les oreillettes et les ventricules
Définis le blocs AV de 1er degré
Allongement PR > 200 ms
Chaque onde P est suivi QRS
PAS DANGEREUX (pas risque de torsade de pointe)
QT normal
Définis le blocs AV Mobitz I
Allongement progressif PR jusqu’à ce qu’une onde P ne soit pas suivi d’un QRS
Souvent prévisible
Pas dangereux
Secondaire à d’autres pathos (apnée du sommeil)
Définis le blocs AV Mobitz II
Certaines ondes P pas suivies QRS
Sans allongement préalable PR
Imprévisible
Conduction AV interrompue
PATHOLOGIQUE, mais réversible si sur BB
Peut précipiter un bloc AV complet
Définis le bloc AV complet
Aucune onde P conduit le QRS –> dissociation complète
= rythme d’échappement ventriculaire lent
Indication pour pacemaker
Définis le blocs AV de haut degré
> 50% ondes P ne conduisent pas OU 2 ondes P consécutives –> asystolie ventriculaire
Incluent Mobitz II et AV complet
Par quoi sont caractérisé les BB dans les arythmies?
Retard ou obstruction dans la transmission de l’impulsion
A l’ECG, comment reconnaît-on un BBD?
QRS en morphologie RSR’ en V1 (oreilles de lapin)
QRS large
Onde S large en DI, V5-V6
A l’ECG, comment reconnaît-on un BBG?
QRS avec motif QS ou rS en V1
Pas d’onde Q en V5-V6, DI
Suggère pathologie cardiaque sous-jacente
