EP + TVP Flashcards
Score/critères pour évaluer les risque de TVP et EP
Score de Wells, il existe une pour l’EP et une pour la TVP
Quels sont les éléments dans le score de wells pour la TVP?
Score ≥ 3 points : Risque élevé de TVP (probabilité > 75%)
Score 1-2 points : Risque modéré (probabilité intermédiaire de 17-25%)
Score 0 point : Faible risque de TVP (probabilité < 5%)
- Cancer actif?
- Paralysie, parésie ou immobilisation récente d’un membre inférieur
- Alitement récent (> 3 jours) ou chirurgie majeure dans les 4 semaines
- Douleur le long du trajet veineux profond
- Gonflement de toute la jambe
- Circonférence du mollet > 3 cm par rapport au côté sain
- Œdème prenant le godet limité au membre symptomatique
- Veines collatérales superficielles non variqueuses visibles
- Diagnostic alternatif aussi ou plus probable que la TVP (-2 points)
Quelles veines sont généralement affectées en TVP
Thrombose veineuse profonde :
atteinte des veines proximales et
distales profondes des membres inférieurs
- Proximales : poplitée, fémorale, fémorale commune, iliaque externe
- Distales : tibiale postérieure, tibiale antérieure, péronéenne
- Veine fémorale superficielle aussi considérée.
Si ATCD de TVP, pendant combien de temps l’écho des vaisseaux peu rester anormale ?
Dans 25% des cas l’echo est toujours anormale 1 ans après
Limites du score de wells en contexte post opératoire?
Facteurs fréquents en post-op : Plusieurs critères du score de Wells (immobilisation, chirurgie récente, œdème, douleur) sont courants après une intervention chirurgicale, ce qui peut fausser l’évaluation.
Surévaluation du risque : La chirurgie et l’immobilisation post-opératoire donnent souvent 2 points automatiquement, plaçant d’emblée de nombreux patients en catégorie « risque modéré à élevé », même sans TVP.
Biais dans l’évaluation clinique : La douleur et l’œdème sont fréquents après une chirurgie, indépendamment de la présence d’une TVP.
Algorithme diagnostic TVP si Score de Wells indique TVP unlikely?
Faire des D-dimer
Si D-Dimer NÉGATIF: pas de TVP
Si D-dimer Positif: Écho proximale du vaisseau:
- Si négatif No TVP
- SI Positif TVP +
Algorithme diagnostic TVP si Score de Wells indique TVP likely?
Faire Écho proximale du vaisseau
Si positive TVP
Si négative: Faire D-Dimer
D-Dimer négatif pas de TVP
D-Dimer positif : Répéter l’Écho proximale du vaisseau
Traitement de la TVP, guidelines ?
L’INESSS recommande d’utiliser uniquement l’anticoagulation, plutôt que d’ajouter un traitement thrombolytique donc avec des AODs (Anticoagulants Oraux Directs)
NACO»_space; Coumadin
Donc souvent utilisées:
Apixaban (éliquis) :10 mg PO BID durant 7 jours suivi de 5 mg PO BID
Rivaroxaban: 15 mg PO BID durant 21 jours suivi de 20 mg PO DIE
Pour une durée de traitement de 3 mois minimum
D’autres traitement sont également dispo:
-En hospit et en aiguë -> Héparive IV puis relais NACO
- HFPM
- HFPM suivie de dabigatran ou edoxaban
- HFPM suivie d’un AVK
AVK = coumadin
Risque de récidives de TVP?
Associée à une chirurgie: 3 % de récidive à 5 ans
Associée à un facteur de risque transitoire non chirurgical: 15 % de récidive à 5 ans
Associée à un cancer: 15 % de risque de récidive annualisé
Idiopathique: 30 % de récidive à 5 ans (10 % la première année et 5 % par année subséquente)
Traitement si contre indication d’antico en TVP….. Limites de ce traitement ?
Filtre VCI
Beaucoup de contres indications et complications possibles
Complications possibles? :
Immédiates :
Hématome, mauvais positionnement, embolisation, réaction au
contraste ;
Post procédurales ou court terme :
Thrombose du site d’accès, infection du site d’insertion, fistule AV
Long terme :
Déplacement du filtre, migration, embolisation du filtre, thrombose
ou sténose, échec au retrait du filtre
Complications au retrait :
Trauma de la VCI, bris du filtre et embolisation, incapacité à le
retirer.
Score de wells pour l’EP ? Éléments
PE Unlikely < 4.5
PE likely >= 4.5
Signes cliniques de TVP (thrombose veineuse profonde) : +3 points
EP est le diagnostic le plus probable : +3 points
Fréquence cardiaque > 100/min : +1.5 points
Immobilisation ou chirurgie dans les 4 semaines précédentes : +1.5 points
Antécédent de TVP ou EP : +1.5 points
Hémoptysie : +1 point
Cancer actif (traitement en cours, dans les 6 mois ou palliatif) : +1 point
Qu’est-ce que l’échelle PERC?
L’échelle PERC (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria) est un outil permettant d’exclure rapidement une embolie pulmonaire chez les patients à faible risque.
Voici les 8 critères PERC :
Âge < 50 ans
Fréquence cardiaque < 100/min
Saturation en oxygène ≥ 95%
Pas d’antécédent de TVP/EP
Pas de traumatisme/chirurgie récente (< 4 semaines)
Pas d’hémoptysie
Pas de traitement œstrogénique
Pas d’œdème unilatéral d’un membre inférieur
Interprétation :
Si TOUS les critères sont présents (score = 0), on peut exclure l’EP sans autres examens complémentaires
Si UN SEUL critère est absent (score ≥ 1), on ne peut pas exclure l’EP
Important :
L’échelle PERC ne s’applique qu’aux patients ayant une faible probabilité clinique d’EP
Elle ne doit être utilisée que chez les patients dont la probabilité pré-test d’EP est < 15%
Elle est particulièrement utile aux urgences pour éviter des examens inutiles
Pourquoi l’embolie pulmonaire est dangereuse?
Provoque un choc obstructif entrainant des conséquences hémodynamique directes…
50% de décès (c’est pas 30% ???)
Augmentation de la postcharge du ventricule droit vers le choc obstructif et vers la mort si aucun traitement
Si on suspecte une Embolie pulmonaire chez un patient Hémodynamiquement stable? (TAS > 90) quel est l’algorithme diagnostic?
Débuter par déterminer la probabilité clinique de l’EP (score de wells)
Si EP Unlikely: Faire D- dimer
- D-dimer négatif: EP exclue
- D-Dimer Positif Angioscan ou VQ
Si EP likely: Angioscan ou VQ
- Si angioscan ou VQ négatif EP exclue
- Si angioscan ou VQ + EP confirmée et débuter le traitement
Si on suspecte une Embolie pulmonaire chez un patient Hémodynamiquement instable? (TAS < 90) quel est l’algorithme diagnostic?
Est-ce que le patient est suffisamment stable pour aller l’angioscan?
OUI —- Faire AngioCT
Si positif: EP confirmée
Si négatif: EP exlue
NON—-Faire écho cardiaque
Recherche signe de surcharge droite indiquant la présence de l’EP
Écho positive: EP likely, débuter le traitement
Écho négative: EP unlikely
Calculer le PERC
Si négatif PE exclue
Si positif: faire D-dimer
angioscan vs VQ si D-dimer positif
En cas de symtomes d’EP, comment est-il également possible de confirmer le DX?
Avec dopleur et présence de TVP
Comment définir l’instabilité hémodynamique en contexte de haut risque d’embolie pulmonaire?
Présenter un de ces 3 éléments:
1) Arret cardiaque
2) Choc obstructif:
Pression artérielle systolique < 90 mmHg ou vasopresseurs nécessaires pour maintenir une pression artérielle ≥ 90 mmHg malgré un remplissage adéquat
ET
Hypoperfusion des organes (altération de l’état mental ; peau froide et moite ; oligurie/anurie ; augmentation du lactate sérique)
3 Hypotension persistante:
Pression artérielle systolique < 90 mmHg ou chute de la pression artérielle systolique ≥ 40 mmHg, durant plus de 15 minutes et non causée par une arythmie nouvelle, une hypovolémie ou un sepsis
Qu’elle est l’utilité de l’échelle PÉSI
Le PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) est un score pronostique validé pour évaluer la gravité d’une embolie pulmonaire. Voici les détails :
Variables et points :
Age : 1 point par année
Sexe masculin : +10 points
Cancer : +30 points
Insuffisance cardiaque : +10 points
Maladie pulmonaire chronique : +10 points
Fréquence cardiaque ≥ 110/min : +20 points
Pression artérielle systolique < 100 mmHg : +30 points
Fréquence respiratoire ≥ 30/min : +20 points
Température < 36°C : +20 points
Troubles de la conscience : +60 points
SaO2 < 90% : +20 points
Classification en 5 classes de risque :
Classe I (très faible risque) : < 65 points
Classe II (faible risque) : 66-85 points
Classe III (risque intermédiaire) : 86-105 points
Classe IV (risque élevé) : 106-125 points
Classe V (très haut risque) : > 125 points
Il existe aussi une version simplifiée, le sPESI (simplified PESI), qui ne comprend que 6 variables :
Age > 80 ans
Cancer
Maladie cardiopulmonaire chronique
FC > 110/min
PAS < 100 mmHg
SaO2 < 90%
Pour le sPESI, la présence d’un seul critère classe le patient à haut risque.
Ces scores aident à la décision de prise en charge ambulatoire ou hospitalière des patients.
PEC d’un patient en EP selon son PESI ou sPESI?
Classification du risque :
EP à haut risque : Présence de choc, hypoperfusion d’organe, hypotension ou arrêt cardiaque → Traitement de reperfusion intermédiaire.
EP à risque intermédiaire : Signes de surcharge du cœur droit sur l’imagerie, troponine ou BNP élevés → Hospitalisation, surveillance des signes vitaux et administration d’HBPM.
EP à faible risque : Tous les autres patients →
Évaluation de la prise en charge en ambulatoire.
Évaluation de la prise en charge ambulatoire :
Utilisation d’un outil d’aide à la décision :
Critères Hestia : Exclut la sortie ambulatoire si instabilité hémodynamique, indication de reperfusion, risque hémorragique élevé, besoin d’oxygène ou d’analgésie IV, clairance de la créatinine <30 mL/min, etc.
Score PESI simplifié : Si score = 0, le patient est potentiellement éligible à la sortie ambulatoire.
Évaluation clinique : La sortie est envisageable si l’état du patient est stable sans besoin d’oxygène ou de traitement IV, avec un soutien à domicile adéquat et un suivi médical rapide disponible.
Décision finale :
Si les critères sont remplis
→ Le patient peut sortir avec un traitement anticoagulant (AOD ou AVK si indiqué).
Si les critères ne sont pas remplis → Hospitalisation avec traitement anticoagulant (AOD, HBPM ou AVK si indiqué).
Traitement pharmacologiques EP?
L’initier dès que le degré de suspicion est élevé et en l’absence de
contrecontre-indication ;
- Les principes sont les mêmes que pour la TVP :
– Rivaroxaban ou apixaban ou HFPM en monothérapie ;
– Pont avec HFPM vers edoxaban ou dabigatran OU HFPM vers AVK
– Fondaparinux
– Héparine non fractionnée (mais nécessitera éventuellement switch)
- Durée de traitement : 3 mois*** Peut etre poursuivis selon les situations
Stratégies de soutien circulatoire en EP sévère?
Optimisation du volume
Utilisation : Remplissage modéré avec solution saline ou lactate de Ringer (<500 mL sur 15-30 min), recommandé pour les patients avec pression veineuse centrale normale ou basse.
Risque : Un excès de volume peut entraîner une distension excessive du ventricule droit (VD), aggraver l’interdépendance ventriculaire et réduire le débit cardiaque.
Vasopresseurs et inotropes
Noradrénaline (0,2-1,0 µg/kg/min) :
Augmente l’inotropie du VD et la pression artérielle systémique.
Améliore l’interaction ventriculaire et la perfusion coronaire.
Risque : Une vasoconstriction excessive peut détériorer la perfusion tissulaire.
Dobutamine (2-20 µg/kg/min) :
Augmente l’inotropie du VD et réduit les pressions de remplissage.
Risque : Peut aggraver l’hypotension artérielle si utilisée seule, ou déclencher des arythmies.
Support circulatoire mécanique
ECMO veno-artérielle (assistance extracorporelle)
Fournit un soutien rapide et temporaire avec oxygénation.
Risque : Utilisation prolongée (>5-10 jours) associée à des saignements, infections et nécessite une équipe expérimentée.
Pas de bénéfice clinique démontré sans emboléctomie chirurgicale associée.
Autres traitements que pharmacologiques en EP ?
Filtre VCI (prévention)
Thrombolyse
Indiquée en cas d’EP à haut risque avec instabilité hémodynamique (choc, hypotension sévère).
Thrombectomie
Alternative à la thrombolyse en cas de contre-indication (ex. risque hémorragique élevé).
Deux approches :
Thrombectomie chirurgicale : Rare, réservée aux cas critiques en échec de thrombolyse.
Thrombectomie endovasculaire : Par cathéter, utilisée en cardiologie interventionnelle.
Qu’est-ce qu’une embolie pulmonaire provoquée?
Qu’est-ce qu’une EP provoquée ?
Une EP provoquée est une embolie pulmonaire survenant à la suite d’un facteur de risque transitoire identifiable. Ce facteur de risque peut être :
Chirurgie récente
Immobilisation prolongée (ex. vol long-courrier, alitement)
Traumatisme ou fracture
Grossesse ou post-partum
Utilisation de contraceptifs hormonaux ou hormonothérapie
Elle se distingue d’une EP non provoquée, qui survient sans facteur déclenchant évident et nécessite souvent un traitement prolongé.
Conduite en cas D’EP provoquée avec des patho cardiopulmonaires?
Prise en charge initiale :
Anticoagulation seule (pas de thrombolyse, de bas de contention ni de filtre cave).
DOAC (anticoagulant oral direct) préféré à la warfarine.
Arrêt de l’aspirine (ASA) pendant le traitement initial.
Traitement à domicile privilégié plutôt qu’une hospitalisation.
Durée du traitement :
3 à 6 mois d’anticoagulation.
Pas de prévention secondaire après cette période.
Reprise de l’aspirine possible si une autre indication existe.
Discute des D-dimer (TEST)
Test très sensible mais peu spécifique → À interpréter selon le contexte clinique.
Attention au contexte post-op
Valeur normale standard
Généralement < 500 ng/mL pour la population adulte.
Chez les patients de plus de 50 ans, un ajustement du seuil permet d’améliorer la spécificité du test et d’éviter des faux positifs liés au vieillissement.
10xl’age donc:
Patient de 60 ans → Seuil = 600 ng/mL
Patient de 75 ans → Seuil = 750 ng/mL
