Paralisia Cerebral Flashcards
O que é a paralisia cerebral?
Alteração do movimento e/ou da postura devido a um defeito ou lesão no cérebro imaturo, entre 6 semanas de gestação até os 2 anos de idade.
Como é o caráter de progressão dos distúrbios motores e neurológicos na paralisia cerebral?
NÃO PROGRESSIVA
Qual o caráter de progressão das deformidades no paciente com paralisia cerebral?
Progressivo!
As deformidades causadas pela lesão primária são progressivas.
Sobre a epidemiologia da paralisia cerebral (ou Doença de Little), cite as principais correlações com:
- Idade gestacional ao nascimento
- Peso ao nascimento
60-65% a termo
Peso normal (maioria - AIG)
Qual a média de sobrevida do paciente com paralisia cerebral?
7 anos
Cite 2 situações em que o paciente com paralisia cerebral aumenta maior morbidade.
Gastrostomizados e ausência de controle cervical com menos de 3 meses de vida.
Quais os principais fatores de risco para paralisia cerebral?
70% fatores pré-natais
Cite 7 fatores pré-natais relacionados à paralisia cerebral.
Defeito congênito Infecção TORCH (Toxo, Outras, Rubéola, CMV, Herpes) Drogas Álcool Sangramento do 3ºT Hipertireoidismo Incompetência istmo-cervical
Cite 4 fatores peri-natais relacionados à paralisia cerebral.
Hipóxia peri-natal (10-15%)
Traumatismo
Prolapso de cordão
Apresentação pélvica
Cite 3 fatores pós-natais relacionados à paralisia cerebral.
INFECÇÃO
Meningoencefalite
Traumatismo
Cite 8 fatores ISOLADOS relacionados à paralisia cerebral.
Anóxia (principal causa)
Prematuridade (2ª): 30-35%
PIG (28%)
Kernicterus
Ruptura prematura membranas ovulares
Alelo no gene da APO e do cromossomo 19
Fator RH
Mal formação
Cite 9 lesões associadas à paralisia cerebral e as principais % de apresentação das mesmas.
Alteração sensibilidade fina
Surdez/Estrabismo
Convulsões 30%
Retardo mental 40%
Deformidade no quadril 47%
Deformidade no pé/tnz 70-90%
Distúrbios do movimento 20%
Problemas de visão 16%
Hidrocefalia 14%
Cite 9 lesões associadas à paralisia cerebral e as principais % de apresentação das mesmas.
Alteração sensibilidade fina
Surdez/Estrabismo
Convulsões 30%
Retardo mental 40%
Deformidade no quadril 47%
Deformidade no pé/tnz 70-90%
Distúrbios do movimento 20%
Problemas de visão 16%
Hidrocefalia 14%
Quais as 2 articulações mais acometidas na paralisia cerebral?
Pé/Tornozelo 70-90%
Quadril 47%
Cite 4 fatores relacionados à história clínica/anamnese utilizados para auxílio diagnóstico da paralisia cerebral.
Peso ao nascer
Apgar
Antecedentes gestacionais (vacina, etc)
Desenvolvimento neuropsicomotor
Cite os 4 reflexos primitivos utilizados na avaliação prognóstica da paralisia cerebral.
Reflexo tônico cervical
- simetria da flexoextensão
Reflexo de Moro
Reflexo de Galant
- flexão ipsilateral ao estímulo
Reflexo do “Paraquedista”
Em relação aos reflexos primitivos, cite quando se tornam fatores de mau prognóstico.
Permanência longa data dos reflexos (principalmente após 3 meses de vida)
Segundo Bleck, qual a correlação dos reflexos primitivos com o desenvolvimento da marcha?
Presença de 2 ou mais reflexos até 12-15 meses = prognóstico ruim para marcha
Qual o conjunto de deformidades mais comuns de serem vistas ao exame físico do paciente com paralisia cerebral?
Flexão cotovelo, punho, quadril, joelho e tornozelo.
Pronação antebraço
Rotação interna ombro e quadril
Descreva 4 testes especiais utilizados para avaliação de contraturas dos membros inferiores.
Teste de Ely-Duncan:
- Reto femoral
Teste de Thomas:
- Contratura flexão quadril
Teste de Silverskiold
- Espasticidade do tríceps sural
- Extensão: todos
- Flexão joelho: apenas sural
Teste de Staheli: extensão quadril.
Cite os 2 tipos de marcha característicos do paciente com paralisia cerebral.
Marcha em Tesoura
- Flexão de quadris, joelhos e tornozelos
- Adução quadris
- Rotação interna dos quadris.
Crouch Gait:
- Flexão quadris
- Flexão joelhos
- Tornozelo em dorsiflexão excessiva
Sobre as alterações no quadril na paralisia cerebral, cite:
- Posição característica do membro
- Principais alterações/deformidades (6)
Deformidade em flexo-adução
Aumento:
- Índice acetabular
- Valgo e Antecurvato
- Trocanter menor
- Anteversão (causando aumento rotação interna)
Acetábulo raso (displasia acetabular)
Como determinar e interpretar o Índice de Reimers?
Traçar Linha de Hilgenheiner x Linha de Perkins
- Medir a distância da borda lateral à linha de Perkins e dividir pelo diâmetro total da cabeça do fêmur.
> 33% = maior risco de luxação
100% = luxado
Quais as 3 características clínicas que representam um “quadril em risco”?
Abdução < 30º
Contratura flexão > 20º (Thomas +20º)
Rotação interna > RE (aumento anteversão)
Em qual tipo de paralisia cerebral existe maior presença de quadril em risco?
Quadriplégicos (70-90%)
Quais as principais características da musculatura do quadril no paciente com paralisia cerebral?
Espasticidade musculatura flexora e adutora
Musculatura abdutora enfraquecida
Quais as 3 principais deformidades encontradas no joelho do paciente com paralisia cerebral?
Flexão rígida
Contratura dos isquiotibiais
Rotação externa da tíbia
Quais as principais deformidades presentes na coluna vertebral dos pacientes com paralisia cerebral?
Escoliose
Cifose lombar
Qual a relação da incidência de escoliose com a gravidade da paralisia cerebral?
Quanto mais grave a paralisia cerebral, maior incidência de escoliose.
Cite 2 fatores que predispõem à cifose lombar nos pacientes com paralisia cerebral.
Enfraquecimento da musculatura paravertebral (mais comum)
Contratura dos isquiotibiais
Quais as deformidades mais comuns do pé e tornozelo nos pacientes com paralisia cerebral?
Equino do tornozelo (50%)
- Equino-valgo (mais comum)
- Equino-varo
Hálux valgo
Garras dos dedos
Faça a correlação dos tipos de paralisia cerebral com os tipos de deformidades em equino do tornozelo.
Equinovalgo: Diplegia
Equinovaro: Hemiplegia
Em qual tipo de paralisia cerebral é mais comum encontrar o hálux valgo?
Cite 3 deformidades associadas ao hálux valgo.
Paralisia diplégica espástica
- Pé plano
- Valgo
- Rotação interna da tíbia
Cite as deformidades mais comuns de serem observadas nos membros superiores dos pacientes com paralisia cerebral.
Ombro: rotação interna
Cotovelo e punho: flexão
Antebraço: pronação
Polegar: aduzido e fletido
Cite os principais pontos do tratamento cirúrgico para pronação do antebraço, de acordo com a classificação de Gschwind e Tonkin (1 a 4)
1: conservador
2: flexoplastia
3: reorientação pronador redondo
4: flexoplastia + reorientaçãp
Qual característica pode ser encontrada na RNM e TC de crânio para auxílio diagnóstico da paralisia cerebral (principalmente diplégica)?
Leucomalácia periventricular
Cite os 3 tipos de paralisia cerebral de acordo com a classificação topográfica e quais mais frequentes.
Hemiplegia (30%)
Diplegia (50%)
Quadriplegia
Sobre a classificação topográfica da paralisia cerebral, descreva de acordo com cada grupo:
- lado e membro mais acometido
- fator predisponente
- alteração neurológica associada
- desenvolvimento da marcha
- prognóstico
Hemiplégico
- Lado direito e MMSS > MMII
- Evento focal (trauma, vascular, infecção)
- Mais relacionado à convulsões (30%)
- Deambulador
- Bom prognóstico
Diplégico
- MMII > MMSS
- Prematuros, Leucomalácia periventricular
- Intelecto preservado
- Alterações no quadril
- Bom prognóstico
Quadriplegia
- 4 membros
- Hipóxia severa
- Retardo mental (maior incidencia), Lesão de par craniano
- Não deambuladores
- Prognóstico ruim
Descreva a classificação GMFCS (função motora).
I: 35% (mais comum)
- Atividades motoras mais amplas, DEAMBULA sem apoio
II: 16,4%
- Limitação para andar na comunidade, órtese, deambula bem
III: 14,2%
- Marcha com assistência de meios auxiliares (muleta ou andador). Início de CADEIRA DE RODAS (longas distâncias)
IV: 16,1%
- Ortostase e marcha restrito, não deambula (usa cadeira de rodas). Possui CONTROLE CERVICAL e de tronco.
V: 18%
- Ausência de controle cervical e do tronco. Grave acometimento motor.
Cite os 2 tipos clínicos de paralisia cerebral conforme a classificação de Phelps.
Espástico
Extrapiramidal
Segundo a classificação de Phelps, sobre o tipo EXTRAPIRAMIDAL da paralisia cerebral, cite e descreva:
- Local das lesões
- Seus 4 grupos
Lesões dos núcleos da base
4 grupos
- Atetóide: Kernicterus (fator RH): movimentos involuntários das extremidades (discinesia)
- Coreiforme: movimentos involuntários rápidos nas raízes dos membros.
- Distônico: movimentos atetoides mantidos com postura fixa
- Atáxico: cerebelo, distúrbio coordenação e principalmente marcha, raro, associado a outro tipo clínico.
Descreva o tipo clínico Espástico da paralisia cerebral, de acordo com a Classificação de Phelps.
- Mais comum 75-80%
- Acometimento CÓRTEX
- Síndrome NEURÔNIO MOTOR SUPERIOR (Piramidal)
- Desregulação do arco reflexo segmentar
- Lesão piramidal
- Contração da musculatura agonista e antagonista
- Sinal de Babinski, Sinal do Canivete (rigidez articular), Paresia, Hipertonia, Hiperreflexia, Clônus
Cite 3 fatores de bom prognóstico para a paralisia cerebral e qual o local comum da lesão de bom prognóstico.
Espasticidade
Hiperreflexia
Co-contração
São lesões piramidais (corticais)
Cite 7 fatores de mau prognóstico na paralisia cerebral.
Fraqueza muscular
Não sentar até os 2 anos
Ausência de controle cervical até os 20 meses
Déficit sensorial
Equilíbrio precário
Reflexos primitivos até 12-15 meses
Perda de controle motor seletivo
O retardo mental é fator prognóstico para a paralisia cerebral?
NÃO!
Cite as 3 alterações primárias evolutivas relacionadas à paralisia cerebral.
Espasticidade
Equilíbrio
Fraqueza
Cite as 3 alterações primárias evolutivas relacionadas à paralisia cerebral.
Espasticidade
Déficit de equilíbrio
Fraqueza
Quais alterações secundárias estão relacionadas à paralisia cerebral (decorrentes das alterações primárias)?
Deformidades musculoesqueléticas
O que é esperado como alteração terciária no paciente com paralisia cerebral?
Mecanismos compensatórios
Quais os 5 princípios gerais do tratamento da paralisia cerebral?
Comunicação
Atividades de vida diária
Mobilidade
Deambulação
Abordagem multidisciplinar
Cite os 3 objetivos do uso de órtese no tratamento do paciente com paralisia cerebral.
Suporte na marcha
Evitar o Crouch Gait
Manter o pé plantígrado
Descreva os tipos de tratamento possíveis para controle da espasticidade nos seguintes casos:
1) Sistêmico e reversível
2) Sistêmico e irreversível
3) Local e reversível
4) Local e irreversível
1) Farmacológico (Baclofen, Benzodiazepínico, dispositivo intratecal de liberação contínua de baclofeno)
2) Rizotomia dorsal seletiva
3) Bloqueios periféricos
4) Cirurgia
Qual idade ideal para realização de procedimento cirúrgico nos pacientes com paralisia cerebral?
Entre 4 e 8 anos (ideal após 6 anos - padrão de marcha estabelecido)
Em qual deformidade devem ser realizadas as abordagens cirúrgicas?
Em quantos tempos devem ser realizadas as cirurgias corretivas?
Nas alterações primárias!
Tentar realizar todas no mesmo tempo!
Descreva os objetivos cirúrgicos do paciente com paralisia cerebral, de acordo com a década de vida:
1) 1ª década
2) 2ª década
3) 3ª década
1) Recuperar função
2) Recuperar função e aparência
3) Evitar dor
Cite os 2 achados laboratoriais que aumentam o risco de infecção pós operatória no paciente com paralisia cerebral.
Albumina < 3,5
Linfócitos < 15.000
Descreva os objetivos do tratamento nos pacientes com paralisia cerebral de acordo com a escala de função GMFCS.
I a III
- Correção de deformidades
- Melhora da marcha
- Manter/melhorar função
IV
- Quadris locados, móveis e indolores
- Pés plantígrados, passíveis do uso de órtese
V
- Quadril locado e indolor
- Coluna alinhada e boa postura sentada
Cite 5 técnicas cirúrgicas que podem ser utilizadas no tratamento do equinovalgo.
Artrodese subtalar de GRICE
- Corrigir o VALGO do pé com artrodese + enxerto em varo.
Cirurgia de Wiltse
- Osteotomia varizante + tenodese fibular curto
Cirurgia de Strayer
- Ressecção distal do gastrocnêmio
Cirurgia de Vulpius
- Ressecção do gastrosóleo mais distal
Cirurgia de White
- Alongamento do Aquiles por hemissecção dupla
Sobre o alongamento tendíneo no paciente com paralisia cerebral, cite:
- Princípio técnico
- Local da incisão
- Manipulação intraop
- Sutura
Zetaplastia
Incisão região posteromedial
Dorsiflexão do pé
Sutura laterolateral
Descreva os tipos de alongamento tendíneo de acordo com as zonas do tríceps sural.
Zona 1:
- Strayer (incisão tranversa na fáscia)
- Baumann
Zona 2:
- Vulpius (“V” invertido)
- Baker
Zona 3:
- Zetaplastia
- Hoke (percutânea com 3 incisões - 2 mediais e 1 lateral)
Cite as 3 zonas do tríceps sural.
Zona 1: muscular
Zona 2: miotendínea
Zona 3: tendínea
Descreva a melhor abordagem cirúrgica para alongamento tendíneo de acordo com o Teste de Silverskiold.
Silverskiold positivo:
- Strayer
- Vulpius
Silverskiold negativo:
- Zetaplastia
- Hoke
Qual a principal indicação da Artrodese de McKeever?
Hálux valgo recorrente ou grave
O que é a cirurgia de Green & Banks?
Transferência do flexor ulnar do carpo para os extensores do punho
Qual o tratamento preconizado para cifose lombar nos pacientes com paralisia cerebral?
Alongamento dos isquiotibiais
Quais as 3 indicações para tratamento cirúrgico nos quadris dos pacientes com paralisia cerebral?
Quadril em risco
Subluxação
Luxação
Descreva os principais tratamentos cirúrgicos para:
- Quadril em risco
- Subluxação quadril
- Luxação quadril
Quadril em risco: liberação de partes moles
Subluxação: realocação do quadril e liberação
Luxação: osteotomia varizante + Dega + Tenotomia dos adutores (e flexores)
Cite a indicação de tratamento cirúrgico nos joelhos dos pacientes com paralisia cerebral e quais as 2 abordagens preconizadas.
Cirurgia se flexo >45º
Alongamento e tenotomia
Qual a doença do neurônio motor superior mais comum da criança?
Paralisia cerebral.
Qual é a incidência da paralisia cerebral?
2,4 a 2,7 a cada 1.000 nascidos vivos
Cite o período após a mielinização em que ocorre a apresentação clínica das lesões da paralisia cerebral nos seguintes casos:
- Diplegia
- Hemiplegia
- Atetose
Diplegia: 8 - 10 meses
Hemiplegia: 20 - 24 meses
Atetose: após 24 anos
Cite os 5 tipos de paralisia cerebral de acordo com a classificação de disfunção motora.
Espástico Atetóico Atáxico Misto Hipotônico
Descreva os tipos de paralisia cerebral de acordo com a classificação anatômica (unilateral x bilateral).
Unilateral
- Monoplegia, Hemiplegia
Bilateral
- Diplegia, triplegia, quadriplegia, total
Após qual doença o tipo monoplégico costuma ocorrer?
Meningite
Qual tipo de paralisia cerebral costuma estar associado a convulsão e estrabismo?
Hemiplégico
Como diferenciar Dupla-Hemiplegia de Quadriplegia?
Na dupla-hemiplegia existe maior acometimento MMSS > MMII
Cite 2 diagnósticos que devem ser excluídos na paraplegia para se pensar em paralisia cerebral.
Lesão espinhal
Poliomielite
Descreva os 5 tipos da classificação de MACS para paralisia cerebral.
1: manuseia objetos facilmente
2: manuseia objetos porém com leve redução da velocidade
3: manuseia objetos com dificuldade, precisa de ajuda
4: manuseia poucos objetos em situações adaptadas
5: não manuseia objetos
Descreva a idade em que deve ocorrer os determinados desenvolvimentos motores:
- controle da cabeça
- sentar
- engatinhar
- ficar em pé
- andar
- andar sem apoio
- correr
- controle da cabeça 3 meses
- sentar 6 meses
- engatinhar 9 meses
- ficar em pé 10 meses
- andar 1 ano
- andar sem apoio 15 meses
- correr 18 meses
Cite os 6 critérios de Bleck relacionados ao pior prognóstico para marcha nos pacientes com paralisia cerebral
(critério utilizado após 1 ano de idade)
Reflexo tônico cervical assimétrico
Reflexo de Moro persistente
Forte impulso extensor na suspensão vertical
Reflexo de alinhamento cervical persistente
Ausência de reação normal de proteção após 11 meses (paraquedas e colocação dos pés)
Descreva a idade de início e % de deambuladores nos pacientes com paralisia cerebral dos tipos:
- Hemiplégico
- Diplégico Espástico
- Quadriplégico Espástico
Hemiplégico
- 18 a 21 meses
- 100% deambuladores
Diplégico Espástico
- 4 anos
- 91% deambuladores
Quadriplégico Espástico
- 4 a 7 anos
- 0-72% deambuladores (média 20%)
A partir de qual idade não se há mais expectativas sobre o início da deambulação em pacientes com paralisia cerebral?
7 anos
Qual o motivo do risco de fraturas aumentado nos pacientes com paralisia cerebral?
Osteopenia
Cite 3 complicações inerentes à rizotomia dorsal seletiva.
Alteração alinhamento da coluna
Subluxação do quadril
Pé plano valgo (50%)
No tratamento da paralisia cerebral, cite qual objetivo de ADM para quadril e joelho.
Quadril:
- flexão 90º / extensão - 10º
- abdução > 30º
- RE > RI
Joelho:
- flexão 90º / extensão < - 20º
Quantos % dos pacientes com PC possuem escoliose?
E em relação aos tipos de escoliose (hemiplégico, tetraplégico)
25% dos PCs
- 5% dos hemiplégicos
- 50-75% dos tetraplégicos
Quantos % dos pacientes com PC possuem escoliose?
E em relação aos tipos de escoliose (hemiplégico, tetraplégico)
25% dos PCs
- 5% dos hemiplégicos
- 50-75% dos tetraplégicos
Descreva o tratamento conservador e cirúrgico para escoliose nos pacientes com PC.
Observar:
- Curva < 25/30º
Cirurgia (artrodese torácica alta até pelve)
- Curva > 50º em deambuladores
- Curva > 50º progressiva em não deambuladores
A hiperlordose na PC é secundária a quais deformidades? (2)
Flexo quadril
Cifose rígida
Qual a probabilidade de ocorrer luxação do quadril de acordo com a classificação anatômica da PC?
Hemiplégico: 1%
Diplégico: 5%
Tetraplégico: 35-55%
Qual a probabilidade de ocorrer luxação do quadril de acordo com a classificação funcional (GMFCS) da PC?
I: 0% II: 15% III: 41% IV: 69% V: 90%
Quando devem ser feitas radiografias seriadas do quadril do paciente com PC?
A partir de 12-18 meses e a cada 6-12 meses.
Após qual idade o risco de luxação do quadril do paciente com PC diminui?
Após 6 anos
Qual o pré-requisito para utilização do Índice de Reimers?
Cabeça esférica!
Cite as 5 deformidades que representam o quadril em risco.
Valgo fêmur proximal Anteversão fêmur proximal Displasia acetabular Contratura flexão e adução Rotação externa da pelve
Qual o mecanismo de luxação do quadril no paciente com PC?
Desequilíbrio muscular!
Sobre a luxação do quadril no PC, descreva:
- Como estão os músculos envolvidos (4)
- Onde está o centro de rotação
- Direção da luxação
Adutores: espasticidade e encurtamento
Iliopsoas: espasticidade e encurtamento
Glúteo médio: fraco
Glúteo máximo: fraco
Centro de rotação transferido do centro da cabeça para o trocanter menor
Luxação gradual supero-posterior
De acordo com o Teste de Thomas, quando está indicada cirurgia na contratura em flexão do quadril?
Thomas positivo > 10º
Descreva o tratamento cirúrgico a ser feito na contratura em flexão no quadril quando:
- Flexo até 30º
- Flexo > 30º
Flexo até 30º
- Alongamento do psoas (porção miotendínea)
- Tenotomia no trocânter menor em pacientes não deambuladores
Flexo > 30º
- Liberações múltiplas (psoas, reto femoral, sartório, tensor da fáscia lata)
Qual a patologia mais comum no quadril do PC?
Contratura em adução!
Descreva a Cirurgia de Majestro e Frost para tartamento da anteversão femoral aumentada.
Transferência dos rotadores internos (tensor da fáscia lata e glúteo mínimo) para cápsula articular anterior
Qual a osteotomia realizada no tratamento da anteversão femoral aumentada?
Osteotomia derrotatória
Qual a deformidade mais comum dos PCs diplégicos?
Equinovalgo!
Qual a principal causa de “pé calcâneo” na PC?
O que essa deformidade causa?
Iatrogênica (pelo alongamento do tendão calcâneo)
Causa marcha em “agachamento” (flexão quadril e joelho)
A espasticidade de quais músculos causa marcha com joelho rígido?
Reto femoral e isquiotibiais
Peso é fator prognóstico para marcha na PC?
Não!
Qual a cirurgia mais bem indicada para marcha com joelho rígido na fase de balanço do paciente com PC?
Transferência do reto femoral
Qual a cirurgia mais bem indicada para marcha com joelho rígido na fase de balanço do paciente com PC?
Transferência do reto femoral
Cite o objetivo cirúrgico no quadril do PC de acordo com a idade:
- Menores de 6 anos
- Entre 6 e 12 anos
Menores de 6 anos:
- Cirurgias preventivas
Entre 6 e 12 anos:
- Cirurgia para contraturas e torsões
Descreva o que é avaliado, como é feito e qual a interpretação do “teste da confusão”.
Avaliar a ação do tibial anterior
Flexão quadril contra resistência (mão no joelho), se o pé supinar durante o teste significa que o tibial anterior está contribuindo para supinação do pé durante a marcha
O que avalia o ângulo coxa-pé e como ele está na marcha em rotação medial (intoening)?
Torção tibial
Apresenta-se negativo
Qual a idade ideal recomendada para realização de tratamento cirúrgico single event multilevel surgery (SEMLS) na paralisia cerebral?
Entre 10-12 anos
Qual a idade e GMFCS ideal para realização de tratamento cirúrgico single event multilevel surgery (SEMLS) na paralisia cerebral?
Entre 10-12 anos
GMFCS II e III
