Displasia do Desenvolvimento do Quadril + Coxa Vara Flashcards
Quais as células que originam a cabeça do fêmur e o acetábulo?
Células primitivas mesenquimais
A partir de qual semana a cabeça do fêmur e acetábulo começam a ser formados?
7 semanas
Em que semana gestacional o quadril encontra-se formado?
11ª semana
Qual o principal fator para desenvolvimento de um “quadril saudável”?
Cabeça do fêmur CONTIDA no acetábulo
Qual o principal fator necessário para reverter as alterações anatômicas progressivas do quadril?
Tratamento precoce!
Qual a epidemiologia da displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ)?
Lado esquerdo
Bilateral 20%
Meninas 80%
Índio-americano
Cite 8 fatores de risco para desenvolvimento da DDQ.
Laxidão ligamentar (principal) Posição intrauterina (pélvica) Restrição intra útero História familiar Hipertireoidismo Primogênito Posição pós natal com quadris em extensão e adução
Qual posição do membro inferior (intrauterino) apresenta maior risco para desenvolvimento da DDQ?
Hiperflexão do quadril + hiperextensão do joelho
Cite 2 alterações relacionadas à restrição intra útero e quantos % desses casos apresentam DDQ associado?
Torcicolo congênito (5-20%)
Metatarso aduto (1-10%)
Qual apresentação fetal apresenta mais casos de DDQ associado?
Cefálica, apesar da pélvica apresentar mais risco
Descreva o quadro clínico/exame físico da DDQ de acordo com a idade.
RN até 6 meses (3)
Após 6 meses (4)
Após deambular (5)
Até 6 meses
- Barlow: luxa o quadril (adução e força posterior)
- Ortolani: reduz (abdução e força anterior)
- Klisic: linha EIAS + trocanter maior = abaixo do umbigo
Após 6 meses
- Sinal de Hart: limitação abdução quadril
- Galeazzi: diferença de altura dos joelhos
- Peter-Bade: mais pregas glúteas no membro acometido
- Klisic
Após deambular
- Klisic
- Galeazzi
- Hart
- Tredelenburg
- Discrepância dos membros
Qual o sinal clínico mais confiável para avaliação da DDQ nos pacientes MAIORES de 6 meses de idade?
Sinal de Hart
Quando deve ser feito USG na DDQ?
RN com Barlow e Ortolani positivo
EF normal com fatores de risco para DDQ
A partir de quando está indicada a realização de radiografia para investigação/avaliação da DDQ?
A partir de 4 a 6 meses de vida
A partir de quando ocorre o aparecimento do Núcleo de Ossificação Secundário da Cabeça Femoral?
A partir de 4 a 6 meses de vida
Descreva como traçar as linhas usadas como parâmetro no método de Graf para avaliação da DDQ.
Baseline (linha base): linha ao longo do ílio bissectando a cabeça do fêmur
Linha cruzando a baseline até o teto cartilaginoso (musculatura abdutora)
Linha cruzando a baseline até o teto ósseo (isquio)
Qual a posição da criança para realizar USG na avaliação da DDQ?
Decúbito dorsal com probe lateral no quadril
Flexão quadril 45º
Rotação interna do membro
Como medir os 2 ângulos usados para avaliação da DDQ no USG pelo método de Graf?
Alfa: teto Ósseo x baseline
Beta: teto Cartilaginoso x baseline
Quais as alterações esperadas nos ângulos alfa e beta na DDQ?
Ângulo alfa: diminui
Ângulo beta: aumenta
Descreva a Classificação de Graf para avaliação do USG na DDQ (4 classes)
Classe 1:
- Alfa > 60º / Beta < 55º
- Descrição: normal
- TTO: acompanhar
Classe 2:
- Alfa 43-60º / Beta 55-77º
- Descrição: displasia?
- TTO: varia (> 3 meses = Pavlik)
Classe 3:
- Alfa <43º / Beta > 77º
- Descrição: subluxado
- TTO: Pavlik
Classe 4:
- Alfa e Beta imensurável
- Descrição: luxado
- TTO: Pavlik
Descreva a subdivisão da classe 2 da Classificação de Graf. (a-d)
2a:
- Alfa 50-60º / Beta 55-77
- Descrição: imaturo
- TTO: Acompanhar
2b:
- Alfa 50-60º / Beta 55-77º
- Descrição: > 3 meses
- TTO: Pavlik
2c: Iminência de luxação
- Alfa 43-49º / Beta >77º
- Descrição: def. acetabular
- TTO: Pavlik
2d:
- Alfa 43-49º / Beta > 77º
- Descrição: eversão do labrum
- TTO: Pavlik
Descreva os parâmetros radiográficos (AP) a serem utilizados na avaliação da DDQ em crianças > 4/6 meses (7)
Linha de Hilgenreiner
- horizontal através da cartilagem trirradiada
Linha de Perkins
- perpendicular à Hilgenreiner na borda lateral do acetábulo
Quadrante de Ombredane
- formado pelo cruzamento da linha de Hilgenreiner e Perkins
Índice Acetabular (N <30º)
- ângulo entre linha que toca as bordas do acetábulo e Hilgenreiner
Arco de Menard-Shenton
- parte inferior colo do fêmur e ramo púbico
Espaço medial (N < 6,5mm)
- gota de lágrima a borda medial ossificada da metáfise femoral
Índice de Reimers
- relação da % da epífise proximal do fêmur que está lateral à linha de Perkins
Em qual quadrante de Ombredane deve estar localizado a região medial da metáfise proximal do fêmur em um quadril normal?
Quadrante ínfero-medial
Qual o valor normal do Índice Acetabular?
< 30º
O que é a Tríade de Putti?
Lateralização da cabeça do fêmur
Hipoplasia da cabeça do fêmur
Displasia acetabular (aumento inclinação)
Em crianças mais velhas (>5 anos), qual parâmetro deve ser utilizado na avaliação radiográfica de crianças com DDQ?
Ângulo Centro Borda de Wiberg
- ângulo entre linha de Perkins x Linha borda lateral acetábulo ao centro da cabeça
Qual o valor normal do Ângulo Centro Borda de Wiberg?
6 a 13 anos: > 19º
> = 14 anos: > 25º
Como deve ser feito o tratamento da DDQ de acordo com a idade?
Neonato Até 6 meses 6 meses a 18 meses 18 meses a 2 anos > 2 anos
Neonatos: Pavlik
Até 6 meses: Pavlik
6 meses a 18 meses: imobilização gessada
- redução aberta ou fechada
18 meses a 2 anos:
- tentar redução fechada, se não conseguir = fazer aberta
- pode ser necessário associar osteotomia acetabular (Salter)
> 2 anos
- redução aberta + encurtamento femoral
- avaliar osteotomia acetabular (aumentar a cobertura)
Como deve ser colocado o suspensório de Pavlik?
1º: tira abaixo linha mamilar
2º: encaixar os pés nos estribos
3º: tira anterior: 90-120º flexão
4º: tira posterior: abdução pela gravidade
Qual o objetivo da tira posterior e em qual posição deve manter o quadril?
Impede a adução
Manter em abdução 30º
Qual o objetivo da tira anterior e em qual posição deve manter o quadril?
Impede a extensão
Manter em flexão 90-120º
Cite as possíveis complicações referentes à colocação do suspensório de Pavlik com hiperflexão (2), abdução exagerada (1) e tiras muito apertadas (1)
Hiperflexão
- Paralisia do nervo femoral (principal da flexão)
- Luxação inferior do quadril
Abdução exagerada
- Necrose avascular da cabeça do fêmur
Tiras apertadas
- Paralisia do plexo braquial
Até qual idade é possível utilizar o suspensório de Pavlik?
Até 6 meses
Cite as 6 estruturas que podem impedir a redução do quadril nas crianças com DDQ.
Qual a principal responsável?
CÁPSULA MEDIAL (principal): está contraturada Pulvinar (gordura) Ligamento redondo Músculo iliopsoas Labrum invertido Ligamento transverso do acetábulo
Qual o benefício de realizar tração ao imobilizar com gesso uma criança com DDQ?
Diminuir o risco de necrose avascular da cabeça do fêmur.
Quais as principais indicações para osteotomias salvamento do quadril?
Cite as 2 principais técnicas.
> 8 anos
Não conseguiu redução concêntrica
Chiari e Shelf
Cite os 2 grupos de osteotomias acetabulares de reconstrução e as principais técnicas cirúrgicas de cada grupo.
Redirecionamento
- Salter, Ganz, Tripla de Steel, Tripla de Tonnis
Diminuem o Volume Acetabular (“Diminui Pelve”)
- Dega, Pemberton
Cite 2 osteotomias que são indicadas para pacientes com < 8 anos de idade.
Salter e Pemberton
Cite 3 osteotomias indicadas para pacientes entre 8 a 15 anos (ou com cartilagem trirradiada aberta)
Tripla de Steel
Tripla de Tonnis
Dega
Cite 1 osteotomia que é indicada para pacientes com > 15 anos (ou com cartilagem trirradiada fechada)
Ganz
Cite 3 características da osteotomia de Salter
fulcro, mudança cobertura e técnica
Fulcro na sínfise púbica
Ganha cobertura anterolateral e perde cobertura posterior
Colocação de enxerto do ilíaco em cunha anterossuperior ao teto do acetábulo
Cite 3 características da osteotomia de Pemberton
o que provoca, mudança cobertura e traço da osteotomia
Diminui volume acetabular
Ganha cobertura anterior e lateral
Osteotomia oblíqua
Quais os locais da osteotomia Tripla de Tonnis?
Ramo púbico
Ílio
Ísquio
Quais os locais da osteotomia Tripla de Steel?
Ílio
2 ramos púbicos
Qual principal característica da osteotomia de Chiari?
Medialização da pelve
- aumento da cobertura lateral
Qual a principal característica da osteotomia de Shelf?
Aumento da cobertura da cabeça por enxerto do ilíaco sobre a cápsula
Qual o ângulo cervicodiafisário normal ao nascimento?
150º
O que é a coxa vara congênita?
Diminuição do ângulo cervicodiafisário devido defeito no crescimento endocondral
Qual o local do defeito fisário responsável pela coxa vara?
Região medial da fise do fêmur proximal.
Quais as 2 alterações esperadas no colo do fêmur na coxa vara congênita?
Colo curto
Colo varo
Cite 4 alterações achadas no exame clínico do paciente com coxa vara congênita.
Claudicação indolor Discrepância dos membros ADM limitada (abdução e rotação interna) Marcha/Sinal Tredelenburg positivo
Qual a epidemiologia da coxa vara congênita?
Homem = Mulher
Lado direito = lado esquerdo
Sem predileção por raça
Unilateral
Em qual patologia devemos pensar quando houver coxa vara congênita BILATERAL?
Displasias esqueléticas generalizadas
Cite 3 alterações que sugerem caso de displasias generalizadas ao invés de coxa vara congênita.
Coxa vara congênita bilateral
Alargamento fisário da epífise proximal
Outras deformidades angulares (joelho, cranio-facial)
Como é medida, clinicamente, a discrepância dos MMII?
Medida real: EIAS ao maléolo medial
Cite 5 achados radiográficos presentes na coxa vara congênita.
Diminuição ângulo cervico-diafisário
Verticalização da fise
Alargamento da fise
Sinal do “V” invertido (triângulo de Fairbanks)
- é uma condição para o diagnóstico
Ângulo HE aumentado (> 40º)
- Entre linha de Hilgenreiner e a fise)
- Normal = 0 a 25º
Qual o melhor ângulo radiográfico para avaliação/diagnóstico da coxa vara congênita?
Ângulo HE
Descreva quando está indicado o tratamento cirúrgico/conservador na coxa vara congênita de acordo com o ângulo HE
Conservador se < 45º
Cirúrgico se > 60º OU entre 45-60º com deformidade progressiva
Qual o principal tratamento cirúrgico preconizado para a coxa vara congênita?
Cite outro procedimento que pode ser associado.
Osteotomia valgizante
- Inter ou Subtrocanteriana para evitar lesão vascular
Pode associar epifisiodese do trocanter maior
Cite uma condição que indica o tratamento cirúrgico nos pacientes com ângulo HE entre 45-60º.
Insuficiência musculatura abdutora do quadril
normalmente devido sobrecrescimento do trocanter maior
Qual a chance de recorrência de varização na coxa vara congênita?
30-70%
Para quanto deve ser corrigido o ângulo HE para diminuir a chance recorrência de varização no tratamento cirúrgico da coxa vara congênita?
Corrigir o ângulo HE para < 38º
Qual posicionamento pós natal diminui o risco de DDQ?
RN com quadris fletidos e aduzidos
Qual colágeno encontra-se aumentado na frouxidão ligamentar dos pacientes com DDQ?
Colágeno tipo III
Cite 3 alterações anatômicas que predispõem a um quadro de DDQ.
Frouxidão ligamentar
Excessiva anteversão femoral
Alteração acetabular (displasia)
Qual a alteração patológica mais comum no acetábulo de um paciente com DDQ?
Neolimbus
- crista na cartilagem que surge devido borda posterossuperior do acetábulo estar achatada e espessada
Quem é responsável pelo “click” na manobra de Ortolani?
Cabeça deslizando no neolimbus
Qual o preditor mais significante de dor e incapacidade em um quadril luxado cronicamente?
Falso acetábulo bem desenvolvido
Qual o padrão ouro para diagnóstico da DDQ?
Diagnóstico clínico!
Qual o primeiro movimento perdido na DDQ?
Abdução
Descreva como é feita a incidência de Von Rosen e qual parâmetro deve ser avaliado.
Quadris abduzidos + Rotação interna + Extensão
Avaliar se linha diafisária do fêmur cruza o acetábulo
Descreva como é feita a incidência de Lequesne (falso perfil), para que serve e qual parâmetro a ser avaliado.
Paciente oblíquo 65º com ampola e pé paralelo ao filme
Útil para displasia anterior do acetábulo
Avalia o índice acetabular: profundidade e largura
Qual parâmetro radiográfico é utilizado na classificação de Severin?
Ângulo centro-borda de Wiberg
Quais os 2 parâmetros utilizados para a classificação de Kashiwagi na RNM dos pacientes com DDQ?
Descreva a classificação (3).
Borda acetabular + resposta com suspensório de Pavlik
Grupo 1: borda acetabular FINA + todos são redutíveis com Pavlik
Grupo 2: borda acetabular ARREDONDADA + quase todos são redutíveis com Pavlik
Grupo 3: borda acetabular INVERTIDA + nenhum é redutível com Pavlik
Qual deve ser o tratamento em uma criança com exame físico normal e US alterado?
Observar e repetir US com 6 semanas de vida
- Se novo US anormal = tratar!
Quando deve ser iniciado o uso do Pavlik?
No momento do diagnóstico!
Qual a chance de sucesso do uso do suspensório de Pavlik de acordo com a classificação de Graf?
I: normal (não usa Pavlik)
II: maior chance de todas
III: 97%
IV: 50%
Qual é o arco de segurança de Ramsey para colocação do suspensório de Pavlik?
Flexão 90-110º
Abdução 30-60º
Como deve ser o seguimento de uma criança após 3 e 6 semanas da introdução do Pavlik?
Repete USG com 3 semanas:
- Quadril luxado: retira + artrografia e redução aberta ou fechada
- Quadril reduzido mas luxável ao EF: manter Pavlik mais 3-6 semanas
Após 6 semanas US + EF - Tudo normal: retira o Pavlik - RX com 3-4 meses - RX com 1 ano - Seguimento anual ou bienal até maturidade
Cite 3 contraindicações e 3 fatores associados a falha do uso do Pavlik.
Contraindicações:
- Desequilíbrio muscular
- Rigidez articular
- Frouxidão ligamentar (Ehler-Danlos)
Fatores associados a falha:
- Início após 7 semanas
- Luxação bilateral
- Ausência do sinal de Ortolani
O que é a Doença de Pavlik e o que ela potencializa?
Iatrogenia causada pelo uso do suspensório de Pavlik com posicionamento prolongado de um quadril luxado em flexão e abdução
Potencializa displasia acetabular (principalmente posterolateral)
Qual a pior complicação possível decorrente do uso inadequado do suspensório de Pavlik?
Dano à cartilagem articular (necrose avascular da cabeça do fêmur) devido ABDUÇÃO FORÇADA ou rotação interna.
Em qual posição e por quanto tempo deve ser mantido o quadril na tração cutânea antes de realizar a redução da luxação na DDQ?
Quadril 90º flexão + joelho em extensão
2 a 3 semanas
Em qual posição deve ficar o quadril na realização de gesso após redução fechada da DDQ?
Por quanto tempo é mantido o gesso?
Posição humana de Salter
- Flexão 95º
- Abdução 40-45º
Manter 18 semanas (trocar a cada 6 semanas)
Quais os dois acessos mais utilizados para redução aberta do quadril luxado?
Medial (Ludloff)
Anterior
Descreva o plano da via de acesso medial (Ludloff), 1 indicação, 2 vantagens e 3 desvantagens.
Anterior ou medial ao pectíneo (entre adutor curto e magno)
Indicado para < 1 ano de idade
Vantagem: mais fácil, dissecção mínima
Desvantagem: visão limitada do quadril, risco lesão artéria circunflexa femoral medial e não permite capsulorrafia
Descreva o plano da via de acesso anterior, 2 vantagens e 1 desvantagem.
Entre tensor da fáscia lata e sartório
Vantagens: melhor exposição, permite capsulorrafia
Desvantagem: risco lesão nervo cutâneo femoral lateral
Qual a característica da marcha dos pacientes com coxa vara congênita bilateral?
Marcha tipo pato (bamboleante)
Qual a característica da marcha dos pacientes com coxa vara congênita bilateral?
Marcha tipo pato (bamboleante)
Qual tipo de DDQ é irredutível pela manobra de ortolani?
Teratológica
Qual tipo de DDQ é irredutível pela manobra de ortolani?
Teratológica
Qual o principal local da deficiência acetabular na DDQ?
Posterossuperior
Qual fator etiológico causador da DDQ pode ser influenciado pelo hormônio estrogênio?
Frouxidão ligamentar
Cite 4 indicações para osteotomia valgizante nos pacientes com coxa vara congênita.
Ângulo HE > 60º
Ângulo HE > 45-59º com deformidade progressiva
Ângulo cervico-diafisário < 90-100º ou diminuição progressiva
Claudicação, Treddelenburg positivo e deformidade progressiva
