PACS Flashcards
Paciente 66 anos, DM e renal crônico não dialítico, procura PA apresentando confusão mental, dispnéia (Fr:25 irpm), hipotensão (PA: 80x45 mmHg), febre (40 C) e tosse com expectoração amarelada após quadro gripal, sendo então encaminhado para internação hospitalar. A melhor justificativa para o ato médico seria:
CURB- 65 : 3 pontos
1.Confusão mental
2.PA: 80x45 mmHg
3.idade>65 anos
São considerados também agentes bacterianos atípicos na pneumonia comunitária:
Chlamydia e Coxiella burnetii
Achado tomográfico e um dado clínico mais frequentemente encontrados na pneumonia aspirativa:
Opacidades centrolobulares em segmentos dependentes / perda de consciência
Com relação ao achado de consolidação em radiografia de tórax, defina brncograma aéreo:
O sinal broncograma aéreo nas consolidações acontece quando há brônquios pérvios no interior de
uma opacidade pulmonar
Com relação às infecções pulmonares em pacientes com AIDS, o achado de opacidades em vidro
fosco difusas na TC de tórax associadas a cistos pulmonares tem como primeira hipótese:
Pneumonia por Pneumocystis jirovecii
Com relação aos exames complementares na pneumonia adquirida na comunidade:
A presença de leucopenia está associada a pior prognóstico
Com relação à pneumonia adquirida na comunidade (PAC), está incorreto afirmar que:
O corticoide sistêmico deve ser usado quando o paciente apresentar hipoxemia
Homem, 70 anos de idade, professor.
HDA: atendido no consultório referindo, há 10 dias, prostração, febre, tosse produtiva, calafrios, sudorese
intensa. Usou azitromicina por sete dias, sem resposta clínica. Exame físico: MEG, lúcido, acianótico, mucosas hipocoradas. Ritmo cardíaco regular com extrassístoles
ocasionais; Crepitações inspiratórias e sopro tubário nas bases pulmonares. Abdômen: ndn. Edema mole, frio e indolor em ambos os maléolos de ++/4+; PA = 85 x 60 mmHg; FC = 101 bpm; FR = 32 ipm, SpO2= 88% (AA); TA = 37,7 °C. Ureia:44,6 Antecedentes: arritmia cardíaca,hipotireoidismo, HAS. Faz uso de: amiodarona, puran T4 e losartana. Nega tabagismo, etilismo e doença infectocontagiosa recente nos familiares. Nega vacinação para influenza e pneumonia. O paciente foi encaminhado ao PS, sendo transferido imediatamente para a UTI. Justifique e diagnóstico :
CURB-65:3 (PA:85x60 mmHg, FR:32 irpm, Idade:70 anos) indica internação em UTI
PAC Grave
Escores de gravidade da PAC (5):
ATS/IDSA 2007;
CURB-65 ou CRB-65;
PSI (Pneumonia Severity Index); (Escore de Fine);
SCAP;
SMART COP
Exames que devem ser solicitados para identificar agente etiológico na PAC:
- Escarro espontâneo:
* Gram, cultura, antibiograma e contagem de colônias;
* Pesquisa direta e cultura para BAAR e fungos; - Painel viral;
- Pesquisa dos antígenos do Stretpococcus pneumoniae e Legionella pneumophila na urina;
- Hemocultura.
Paciente internado em UTI com PAC grave, sem risco da presença de Pseudomonas Aeruginosa, quais as opções de antibiótico e tempo de tratamento:
Monoterapia ou Terapia Combinada
1.Cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) ou ampicilina / sulbactan + macrolídeo (azitromicina ou claritromicina) 7-14 dias
OU
2.Cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) + quinolona respiratória 7-14 dias
Para pacientes com pneumonia adquirida na comunidade, sem comorbidades, sem uso recente de antibióticos e sem histórico
de alergia, segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia, o esquema de antibióticos preconizado para o tratamento desse grupo é a:
Monoterapia com um beta lactâmico ou um macrolídeo
Cite os itens dos escore de gravidade para PAC CURB-65
Confusão mental - 1 ponto
Ureia>50 - 1 ponto
FR>30 irpm - 1 ponto
PA<90x60 mmHg - 1 ponto
Idade≥65 anos - 1 ponto
Escore
0-1 Ambulatorial
2 Hospitalar
3-5 Hospitalar, avaliar UTI
O melhor biomarcador para diagnóstico de pneumonia bacteriana
da comunidade é:
Procalcitonina
Quanto aos Macrolídeos na PAC em pacientes DPOC:
A azitromicina é mais
efetiva contra a maioria das cepas de Haemophilus influenzae do que a claritromicina, devendo ser
preferida nos pacientes com DPOC
RX e US de Tórax na PAC:
A ultrassonografia de tórax apresenta maior sensibilidade e maior acurácia do que a radiografia de
tórax na identificação de alterações parenquimatosas
PAC, quanto a cronologia:
Acomete o paciente fora do ambiente hospitalar, ou da unidade de atenção a saúde ou em até 48 hs após a internação
Agentes etiológicos esperados em PAC Leve: (5)
1.S.pneumoniae
2.M.pneumoniae
3.C.pneumoniaeS
4.Vírus respiratórios
5.H.influenzae
Agentes etiológicos esperados PAC Moderada
S.M.C. pneumoniae, Vírus respiratório, H.influenzae, Legionella spp
Agentes etiológicos esperados PAC Grave:(6)
1.S.pneumoniae
2.Bacilos Gram-negativos
3.H.influenzae
4.Legionella sp
5.S.aureus
6.Vírus respiratórios
Pneumonia aspirativa sugere, como agentes etiológicos:
Enterobactérias e/ou Anaeróbios
Adultos mais velhos e não completamente vacinados apresetam mais frequentemente infecção por:
H.influenzae e Pneumococo
Pneumonia necrosante rapidamente progressiva, agente etiológico:
CA-MRSA Staphylococcus aureus meticilino resistente adquirido na comunidade
Fatores de risco para PES(P.aeruginosa, Enterobacteriacea produtora de beta-lactamase de espectro estendido, Staphylococcus aureus resistente a meticilina)
Idade >65 anos 1 ponto
Sexo Masculino 2 ponto
Uso prévio de ATB 2 pontos
Doença Respiratória Crônica com bronquiectasia 2 pontos
DoençaRenal Crônica 2 pontos
Na Emergência
Alteração da consciência 2 pontos
Febre ou calafrios -1 ponto
Escore risco MDR(multirresistente ATB)
Baixo risco <=1
Médio risco 2-4
Alto risco MDR >=5
É necessário para o diagnóstico da PAC:
Tosse e 1 ou mais dos sintomas:
-Expectoração
-Falta de ar
-Dor toráxica
Somando-se a achados focais no exame físico do tórax e pelo menos 1 achado sistêmico:
-Confusão
-Cefaléia
-Sudorese
Calafrios
-Dores musculares
-TAX>=37,8 C
E achado radiológioco de Infiltrado Respiratório não presente previamente.
Na atenção primária, sempre deve-se aguardar o resultado do RXT para iniciar o tratamento antibiótico:
certo ou errado
ERRADO
Quais as projeções do RXT são necessárias para diagnóstico, prognóstico e evolução da pneumonia:
PA+P
Quais os objetivos e limitações do RXT na investigação de pneumonia: (4)
1.Auxiliar o diagnóstico: infiltrado intersticial, consolidação segmentar ou lobar, sugere o diagnóstico
2.Sugerir diagnóstico diferencial: como abcesso pulmonar, tuberculose, massa pulmonar
3.Avaliar extensão: indentificando comprometimento multilobar ou derrame pleural associado
4.Não é função supor agente etiológico ou ser utilizado como padrão de cura de PAC
Ultrassonografia de Tórax apresenta maior sensibilidade e acurácia que RXT na identificação de alterações parenquimatosas:
(certo ou errado)
Certo
Principais achados na US de tórax na PAC:
-Consolidações
-Padrão intersticial focal
-Lesões subpleurais
-Anormalidades na linh pleural
Qual o método mais sensível na identificação de acometimento do parênquima pulmonar, em que pese seu custo e exposição à radiação:
Tomografia Computadorizada
A Tc de tórax é util na pneumonia quando:
Houver dúvidas sobre a presença de infiltrado pneumônico, como em pacientes obesos, imunossuprimidos e indivíduos com alterações radiológicas prévias
A TC de tórax é recomendada para:
-Complicações como empiema
-Exclusões de outras doenças intersticiais, TEP, suspeita de infecções fúngocas e neoplasia de pulmão.
PCR, na pneumonia:
-Tem valor prognóstico:
A não redução do seu nível em 50% no terceiro dia de tratamento ou,
A permanência acima de 75mg/L, implica em maior risco de morte em 30 dias
Para que serve o uso da Procalcitonina:
1.Guia para decidir o início e a duração do tratamento, resultando em menor consumo de ATB e menor risco de efeitos colaterais.
Desvantagens do uso de Biomarcadores na PAC:
-Resultados conflitantes com a avaliação clínica
-Achados falso-negativos por uso prévio de ATB
-Não diferenciar patógenos atípicos de pneumonia viral
-Não reconhecer infecção bacteriana complicando influenza
-Não distinguir pneumonia aspirativa química de aspiaração secundária
Vantagens do uso de Biomarcadores na PAC:
-Monitorizaçao da resposta terapêutica e no auxílio para reduzir o uso do ATB
Na pneumonia, Uréia >65 mg/dL é:
Indicador de gravidade
Leucocitose, Leucopenia e Plaquetopenia <100.000 na PAC pode significar:
Critério de menor gravidade
A gasometria arterial deve ser realizada, na PAC, se:
-SpO2< 92%
-Suspeita de doença pulmonar crônica
-PAC Grave
Investigação etiológica na PAC somente se: (2)
1.Apresentação Grave
2.Não respondedores a terapia inicial empírica
Exames para investigação etiológica na PAC:
-Hemocultura(2 amostras)
-Antígeno urinário para S.pneumoniae e Legionella sp
-Teste rápido Influenza
-Teste rápido M.tuberculosis
-Teste rápido para Vírus respiratório
-Teste rápido para diagnosticar patógenos atípicos( M.C.pneumoniae, Legionella sp e B.pertussis)
-Culturas quantitativas para germes piogênicos através de aspirado traqueal ou broncoscopia com lavado brocoalveolar( no impedimento da coleta de escarro)
Qual a utilidade dos escores de gravidade da pneumonia: (4)
1.Ajudam a predizer o prognóstico
2.Guiam a decisão quanto ao local de tratamento ( ambulatorial, hospitalar ou UTI )
3.Guiam quanto a necessidade de investigação etiológica
4.Guiam quanto à escolha do ATB e sua via de administração
Quais os Escores utilizados na PAC Grave para avaliar, precocemente, o risco de evolução para desfechos graves:
-SCAP
-SMART-COP
-ATS/IDSA simplificado
Quais os critério Menores do ATS-IDSA
(necessário 4 para UTI)
-FR>30 irpc
-Relação PaO2/FiO2<250
-Infiltrados Resp. múltiplos
-Uréia>50
-Leucopenia<4.000
-Plaquetopenia<100.000
-Hipotermia<36 C
-Hipotensão requerendo infusão agressiva de fluidos
Quais são os critérios Maiores do ATS-IDSA
(necessário 1 para UTI)
-Necessidade de VMI
-Choque séptico necessitando vasopressor
Em quanto tempo, após o diagnóstico e estratificação da pneumonia, deve-se iniciar o ATB:
Preferencialmente em 4 hs
De acordo com o UK.National Institute for health and care a “duração” do tratamento da PACdeve ser determinada pela:
Gravidade da doença
Sugestão para tratamento de PAC Leve sem fator de risco ou uso recente de ATB:
- Amoxa ou Amoxa+Clavulanato por 7 dias
2.Macrolídeo (Azi ou Claritro) por 5 dias
Sugestão para tratamento de PAC Leve com fator de risco ou uso recente de ATB:
1.Beta-Lactâmico + Macrolídeo por 5-7 dias
2.Se alérgico: Moxi ou Levo por 5-7 dias
Sugestão de tratamento de PAC Moderada primeira opção:
1.Cefalosporina 3G (Ceftriaxona ou Cefotaxima) ou Ampi/Sulbactam+Macrolideo 7-10 dias
Sugestão tratamento PAC Grave:
1.Cefalosporina 3 G ou Ampi/Sulbactam + Macrolídeo 7-14 dias
2.Cefalosporina 3 G + Quinolona respiratória 7-14 dias
Sugestão tratamento PAC Grave por Pneumococo Resistente a Penicilina:
Ceftriaxona ou Cefotaxima ou Ceftarolina 7-10 dias
Sugestão tratamento PAC Grave por MRSA:
Linezolida ou Vancomicina7-21 dias
Sugestão tratamento PAC Grave por CA-MRSA:
Clindamicina ou Linezolida ou Vancomicina 7-21 dias
Sugestão tratamento PAC Grave por ESBL:
Ertapenem 7/14 dias
Sugestão tratamento PAC Grave por P.aeruginosa:
Ceftazidima ou Cefepima ou Pipe/Tazo ou Meropenem ou Ceftolozona/Tazo ou Quinolona respiratória 10-14 dias
Sugestão tratamento PAC Grave por KPC:
Ceftazidima/Avibactam ou Polimixina B 10-14 dias
Sugestão tratamento PAC Grave por Pneumonia Aspirativa:
Quinolona respiratóra ou Ampi/Sulbactam 7-10 dias
Sugestão de tratamento de PAC Moderada segunda escolha:
2.Cefalosporina 3G ou Ampi/Sulbac ou Amoxa+Clavulanato 7-10 dias
Sugestão de tratamento de PAC Moderada segunda escolha terceira opção:
3.Cefarolina 7-10 dias
Sugestão de tratamento de PAC Moderada segunda escolha quarta opção:
4.Quinolona respiratória(Moxi ou Levo) 7-10 dias
Parâmetro para revisão do diagnóstico inicial, da escolha do ATB, da dose utilizada na PAC:
Falta de resposta clínica com redução dos sintomas e sinais físicos após 72 hs
Qual patologia, de elevada incidência no Brasil, deve ser considerada e pesquisada se não houver resposta esperada no tratamento da PAC:
Tuberculose
Quais comorbidade aumentam o risco de falha terapêutica no tratamento da PAC Leve:
DDDAii
1.Dpoc
2.Doença hepática ou renal
3.Diabetes
4.Alcoolismo
5.Icc
6.Imunossupressão
Aumentam o risco de falha terapêutica no tratamento da PAC Leve:
1.Uso de ATB nos últimos 3 meses
2.Comorbidades
Indicação de ATB pela SBPT para tratamento de PAC Leve para pacientes sem comorbidades ou uso recente de ATB:
Monoterapia: Beta-Lactâmicos ou Macrolídeos
Indicação de ATB pela SBPT para tratamento de PAC Leve para pacientes com comorbidades ou uso recente de ATB:
1.Associação: Beta-Lactâmico + Macrolídeo
2.Monoterapia: Quinolona respiratória por no mínimo 5 dias
Indicação de ATB pela SBPT para tratamento de PAC Moderada-Hospitalar:
1.Monoterapia com Quinolona respiratória
2.Associação Beta-lactâmico + Macrolídeo
3.Beta-Lactâmico pode ser usado isolado se houver exclusão de agente atípico
Indicação de ATB pela SBPT para tratamento de PAC Grave com bacteremia, insuficiência respiratória, sepse ou choque:
Monoterapia ou Terapia Combinada:
Terapia combinada, pois há maior chance de coinfecções por patógenos atípicos, desenvolvimento de resistência bacteriana e/ou efeitos relacionados ao desempenho farmacológico
Agentes etilógicos relacionados a PAC Grave:
-MRSA
-ESBL ( Enterobacteria produtora de betalactamase de espectro estendido)
-Pseudomonas sp
-Acinobacter baumanni multirresistente
Fatores de risco para PAC Grave causada por MRSA, EBSL, Pseudomonas sp e Acinobacter Baumanni multirresistente:
-Internação hospitalar nos últimos 90 dias
-Uso de ATB nos últimos 90 dias
-Imunossupresão
-Uso de bloqueador gástrico
-Alimentação enteral
-Hemodiálise
-Colonização intestina prévia por bactérias multirresistentes ou MRSA nasal
Fatores de risco específicos para PAC Grave po P.aeruginosa:
-Doença estrutural pulmonar com VEF1<30% e bronquiectasia
-Uso crônico e corticoide
-Uso recorrente de ATB
-Internação hospitalar recente
em casos de Pneumonia necrosante na comunidade, qual agente etiológico pensar e tratamento:
-CA-MRSA
-Clindamicina ou Sulfametoxazol/Trimetoprim ou Linezolida
Pelos dados do SIREVA, qual a média de sensibilidade à penicilina em isolados respiratórios:
88%
Pelos dados do SIREVA, foi observado um aumento da circulação do sorotipo 19 A em adultos, cuja sensibilidade à penicilina é:
33%
Complicações da PAC Grave:
( 6 )
1.Empiema pleural
2.Meningite
3.Artrite
4.Endocardite
5.Peritonite
6.Pericardite
Em pacientes com Pneumonia por H.influenzae a mortalidade pode estar aumentada em pacientes que:
Fizeram uso de corticoide
Existem evidências de moderada a alta sugerindo que, corticoide quando associado a antibioticoterapia e terapia usual, melhora a evolução de pacientes com PAC grave. Quais os benefícios:(4)
1.Redução do tempo de internação
2.Redução deo tempo de estabilização clínica
3.Redução da taxa de ventilação mecânica
4.Redução da evolução para SDRA
Obs: Não existe resposta quanto a redução da mortalidade.
Qual a indicação da ATS quanto ao uso do corticoide na PAC:
Indocado o uso em casos de PAC Grave com choque séptico refratário a ressucitação volêmica adequada e suporte vasopressor
Efeito adverso do uso de corticoide na PAC:
Hiperglicemia
Na pandemia de Covid-19, o uso de corticoide em Pneumonia viral está associado:
-Redução de risco de IOT
-Redução de morte em 28 dias em pacientes com uso de O2>3 L/min ou PCR>100
Complicações infecciosas relacionadas à VM e previníveis: (4)
1.Pneumonia
2.Edema Pulmonar
3.SDRA
4.Atelectasias
Paciente internado em UTI com PAC grave, considerando o risco da presença de Pseudomonas Aeruginosa, quais as opções de antibiótico m (7) e tempo de tratamento:
Monoterapia ou Terapia combinada:
1.Fluoroquinolonas antipseudomonas(Moxifloxacino, Levofloxacino, Ciprofloxacino)
2.Piperacilina/tazobactan
3.Ceftalozoana/tazobactan
4.Meropenem
5.Ceftazidima
6.Cefepima
7.Polimixina B
8. 10-14 dias
