Oral Flashcards
DDx:
Mélanome à extension superficielle
Naevus intradermique
Carcinome épidermoïde
IHC
Sox10, S100, HMB45, Melan-A
AE1/3, Ki-67, PRAME
Types de Mélanomes
-Peau exposée au soleil: mélanome de type lentigo malin, mélanome desmoplasique
-Peau non exposée au soleil: mélanome à extension superficielle, mélanome nodulaire
-Mélanome acral
-Mélanome uvéal/oculaire
-Mélanome muqueux
-Mélanome développé sur un naevus bleu ou congénital
-Mélanome de Spitz
Rapport
Site, procédure, latéralité, diagnostic, sous-type histologique, Breslow, niveau de Clark, mitoses, neurotropisme, LVI, infiltrat lymphocytaire brisk ou non-brisk, marges, statut ganglionnaire, régression, satellite ou microsatellite, métastase en transit, mélanome in situ, association avec naevus
Breslow
Profondeur d’infiltration mesurée à partir du sommet de la couche granuleuse ad cellules tumorales profondes ; sinon à partir de la base de l’ulcère; si seul foyer d’invasion est annexiel, à partir de «inner layer of outer root sheath» ou surface luminale glande sudoripare/sébacée
Prise en charge
Bon patient, bon spécimen, photo, encrer les marges avec deux couleurs minimum, taille de l’ellipse et taille de la lésion avec description forme-couleur-consistance, présence ou pas d’ulcération, distance aux marges, décrire lésions additionnelles prn
On inclut les pointes / extrémités séparement dans une cassette chacune, puis soumettre en totalité le reste du spécimen d’une extrémité à l’autre de façon séquentielle.
DDx Paget
Mélanome in situ
Carcinome épidermoide
Hyperplasie à cellules de Toker pour le sein
Origine GI ou Uro (Paget primaire vs secondaire)
(2017)
Hx : LLC. Biopsie d’un ulcère rectal chronique
Lame
Questions
* DDx
* Quelles immunos (5) vous demandez?
* Pas de consensus en réunion de service : quoi faire?
* 2 opinions discordantes de 2 consultants : quoi faire?
DDx
Rectite CMV, herpès ou autre infection, néoplasie ulcérée, ulcère mucocutané EBV+, vasculite, ulcère rectal solitaire
Quelles immunos (5) vous demandez?
AE1-3, CD20, CD3, CMV, CD30, EBER, CD15
Résultats : CD20+, CD30+, EBV+
Dx: Ulcère mucocutané EBV+
Pas de consensus en réunion de service : quoi faire?
-Essayer de mieux comprendre les avis de chacun
-Faire une seconde batch d’IHC ou tests moléculaires si applicable
-Faire une bonne revue des ATCDs du patient
-Parler au clinicien et demander évolution du patient, ses impressions cliniques/diagnostiques, lui expliquer notre différentiel, possibilité de suivi pour voir l’évolution, possibilité de biopsie plus grande/excisionnelle
-Envoyer le cas en consultation pour avis d’un spécialiste
2 opinions discordantes de 2 consultants : quoi faire?
-Discuter avec les consultants pour comprendre leur diagnostic
-Remontrer le cas en réunion de service et le documenter au rapport
-Demander de l’information supplémentaire du clinicien
-Être franc avec clinicien pour lui dire le doute diagnostic
appeler le clinicien pour avoir son input , voir évolution du patient et son dx le plus probable
-Parler aux consultants et leur donner le maximum de renseignement sur l’évolution ou autres information qu’ils n’auraient pas considéré ou obtenu au préalable qui pourrait confirmer ou infirmer leur diagnostic
-On peut demander un 3e avis
-Sinon on peut faire le rapport en intégrant toutes les informations disponibles et les personnes qui ont été consultées en mentionnant le doute diagnostic et les raison pourquoi on choisit tel ou tel dx.
Dre Galibois et Dre Thériault: Discuter avec le clinicien:
- Possibilité d’une autre biopsie plus grande/excisionnelle?
- Possibilité de suivre le patient s’il est stable et voir l’évolution?
- Corréler l’opinion des differents pathologistes avec l’opinion clinique
- Lui demander si nécessité d’une 3ème consult
2019
Biopsie colique : 2 fragments de colon et 1 un fragment de tissu adipeux avec des nids tumoraux
Questions
*Décrivez brièvement les trouvailles histologiques
* Une immuno confirme une origine mammaire, quelles sont les possibilités dx?
* Vos investigations montrent que le fragment est un contaminant, que faites-vous?
* Comment limiter les pick up?
-
Décrivez brièvement les trouvailles histologiques
fragment co -
Une immuno confirme une origine mammaire (le fragment avec des nid tumoraux), quelles sont les possibilités dx
métastase (perforation colique, valeur critique)
contaminant (pickup) (erreur de flottaison) -
Vos investigations montrent que le fragment est un contaminant, que faites-vous?
-retracer ligne des évènements pour comprendre l’origine de cette contamination
-faire des niveaux
-encercler sur la lame
-avertir le chef de la technique pour lui dire afin de retracer les cas qui auraient pu être affectés
-voir si d’autres cas de carcinome mammaire ont été techniqués ce jour-là pour comprendre l’origine
-voir si un fragment de carcinome mammaire est manquant dans un autre cas
-inscrire au rapport -
Comment limiter les pick ups?
-nettoyer /changer ses instruments et surface de travail
-nettoyer régulièrement bain d’étalement, cryostat, lames de microtome
-ne pas faire plusieurs cas a la fois
-renouveler les solutions de coloration
-les spécimens petits ou friables doivent être mis avec des mousses ou un petit sac pour la circulation
-faire de l’enseignement aux techniciens et rapporter ces situations pour éviter que ça se reproduise
-cibler le technicien responsable de ce genre d’évènement et lui faire de l’enseignement
2019
Intestin grêle, masse dans la paroi
Lame
Questions
* Décrivez brièvement les trouvailles histologiques
* Quel est votre dx différentiel?
* Quelles immunos feriez-vous (5) et pourquoi?
* Votre résident fait une vingtaine d’immunos pour investiguer le cas, que lui dites-vous?
- Trouvailles histologiques: pas important
si image : GIST, léiomyosarcome, TFS, schwannome, carcinome sarcomatoide
IHC : AE1/3, AML, CD34, CD117, S100, STAT6 - Diagnostic différentiel des lésions pauvrement différenciées: Carcinome, lymphome, mélanome, sarcome, tumeur à cellules germinales, réaction inflammatoire, tumeur neuroendocrine
- Immunos de déboruillage:
- CKAE1/3 pour les carcinomes
- CD45 pour les lymphomes
- S-100 pour le mélanome
- CD56 pour les tumeurs neuroendocrines
- SALL4 pour une tumeur germinale
- Quoi dire au résident:
Par souci d’économie de matériel (pour la bio mol par exp) et de ressourses, il vaut mieux commencer par un panel plus petit qui couvre des lignées spécifiques mais qui couvre large, puis quand on connaît la catégorie de tumeur, on peut demander des immunos plus spécifiques. Aussi, si on a une biopsie, on peut se contenter de dire que c’est une lésion pauvrement différenciée et que ce sera précisé sur le définitif (si on est en extempo).
Lui enseigner que aller voir le dossier peut nous aider à cibler notre ddx. On peut lui dire en cas de doute il peut venir me voir afin qu’on détermine ensemble le meilleur panel à demander.
Questions
*DDx
* Immuno avec ddx (4)
*Il ne reste plus de tissu pour immuno, que faites-vous?
* Imagerie et histoire clinique pertinente
*On détecte une mutation CDH1 dans votre cas, que faites-vous?
*Décrire l’aspect macroscopique d’un estomac tumoral muté CDH1 germinal
*Critères pour le dépistage de la famille pour CDH1
*Suivi clinique d’un cas CDH1 muté
Ddx:
- Carcinome gastrique pauvrement cohésif /type diffus, cellules en bague (CK+)
- Maladie de Whipple (PASD+, CD68+, CK-)
- Mycobactérie Avium (Ziehl+)
- Xanthome gastrique (CD68+, CK-)
- Lymphome gastrique (CD45+, CK-)
- Métastase (sein, melanome…)
Si tissus épuisé :
- Aller lire la macroscopie. Tout le matériel a-t-il été soumis? Combien de fragments?
- Est-ce que des lames blanches ont été faites?
- Rédiger un rapport avec commentaire, énumérer les hypothèses diagnostiques, le diagnostic principal et la mention que le matériel est épuisé et que les tests supplémentaires n’ont pas pu être faits. On peut suggérer de refaire une biopsie.
- Appeler le clinicien pour rebiopsier car suspicion de malignité.
Chercher à savoir pourquoi on n’a plus de tissu:
- Spécimen était vraiment petit
- Il manque des fragments (attention au couvercle en macroscopie)
- Le spécimen a été trop raboté
Selon la raison, parler au clinicien ou au technicien et faire de l’enseignement.
- Imagerie et histoire clinique pertinente:
- Localisation de la tumeur, épaississement de la paroi si adk diffus
- Sx: perte de poids, sueurs nocturnes, symptômes B
- Antécédents de cancer personnel et familial, lésion concomitante ailleurs? (TEP)
- Âge, sexe, antécédents familiaux
- CDH1 détectée, que faites-vous?
- Rapporter la trouvaille au rapport, informer le clinicien, somatique vs germinale ?, recherche d’autres cancers CDH1+, investigation en génétique
- Macro d’un estomac avec mutation CDH1:
- Linitis plastica: Paroi gastrique épaissie sans vraie formation de masse, aspect induré cartonné diffus, mapping et estomac en totalité.
- Critères pour le dépistage de la famille pour CDH1:
- Deux cas de cancer gastrique dans une famille dont un est de type diffus
- Cancer gastrique de type diffus chez n’importe qui avant 50 ans
- Histoire familiale ou personnelle de cancer gastrique de type diffus et carcinome lobulaire, un des deux diagnostiqué avant 70 ans
- Carcinome lobulaire du sein bilatéral avant 70 ans
- Carcinome gastrique de type diffus avec histoire personnelle/familiale de fente labiopalatine
- Carcinome gastrique de type diffus chez une personne Maori
- Suivi:
- Référence à un centre multidisciplinaire. L’équipe devrait contenir un chirurgien oncologue spécialisé en digestif haut, un gastroentérologue, un expert en génétique clinique, nutritionniste et psychiatre.
2015
Paroi intestinale
Questions
* Ddx, Dx favorisé
* Chirurgien dit que Dx initial sur la biopsie était un GIST
o Quoi faire, comment gérer
o L’IHC initiale montre bien un marquage CD117+, alors que la pièce finale est s-100+ et CD117-
o Comment expliquer, quoi faire
Schwannome
Léiomyome, GIST, neurofibrome, fibromatose desmoïde, tumeur fibreuse solitaire
Chirurgien dit que Dx initial sur la biopsie était un GIST. Quoi faire, comment gérer?
- Voir le rapport de la biopsie initiale (le chirurgien a-t-il le bon patient en tête?), regarder le diagnostic, regarder le panel immunohistochimique, vérifier nos contrôles, ressortir la lame et comparer la morphologie (peut-être que ce n’est pas la même lésion), revoir les imageries et discuter avec le chirurgien s’il aurait pu avoir 2 lésions chez le même patient
- S’il semble avoir une erreur analytique de ma part ou celle de mon collegue, en discuter et faire rapport amendé au besoin.
- S’il semble avoir une erreur, vérifier ou une erreur aurait pu s’être glissé, Pré-analytique, Analytique, post-analytique
L’IHC initiale montre bien un marquage CD117(+), alors que la pièce finale est S-100(+) et CD117(-) . Comment expliquer, quoi faire?
- Même morphologie ? car peut être une 2e lésion, est que ce que bon patient ? si oui à tout ca…
- Faux positif lame initiale (voir causes de faux +)
- Faux négatif lame finale (voir causes de faux -)
- Inversion de patient à quelque part
- Rare, mais possible que c’était un GIST en collision avec un schwannome
- Ressortir la lame initiale, faire S-100 et CD117 sur les deux blocs en même temps (donc mêmes conditions). Sinon, rapporter les résultats tels qu’ils sont au rapport et faire un commentaire
2011 Femme 53 ans, masse caecum
Adénocarcinome pauvrement différencié avec composante en bague à chaton
Questions
Discussion mismatch repair IHC et PCR.
Quoi faire si IHC- mais PCR non muté.
Faux négatifs en IHC.
Éléments d’éthique.
6 données à mettre dans le rapport de cancer colorectal.
Voir vignette #34 documents questions-réponses QC-QA.
Valider les contrôles,
revoir les causes de faux négatif:
préanalytique (bon patient, milieu de transport, fixation), analytique (incubation, dilution, monoclonale), post-analytique (erreur d’interprétation pathologiste ou analyse d’image)
Valider si erreur dans le PCR
Il est possible d’avoir une perte de marquage sans mutation des gènes réparateurs de l’ADN. Si le promoteur de MHL1 est méthylé ou qu’il y a une mutation BRAF, l’IHC sera négative sans que les gènes MLH1/PMS2/MSH2/MSH6 soient mutés à la PCR.
Éléments d’éthique: mutation somatique vs germinale (syndrome, conseil génétique requis pour le patient).
6 données à mettre dans le rapport cancer colorectal:
-procédure, site, taille, infiltration maximale, LVI, PNI, budding, méta ganglionnaires, grade, marges, type histologique, envahissement des structures adjacentes, TNM
Carcinome épidermoïde (basaloïde)
- Décrire :
- DxD; carcinome épidermoide, carcinome neuroendocrine, carcinone de Merckel, mélanome, carcinome basocellulaire (?), lymphome
- immunos (small blue cell tumors) : AE1/3, P40, CD56, synapto, chromo, CD45, Sox10, S100, Ber-EP4, ck20
-
liste des tumeurs primaires anales:
Bénignes: - Polype cloacogénique inflammatoire
- Condylome anal
- Dysplasie pavimenteuse anale (néoplasie intraépithéliale)
Malignes: - carcinome épidermoide anal, - adénocarcinome anal - néoplasies anales neuroendocriniennes
- variantes de SCC : classique, basaloide, verruqueux
Bx duodénale H 37 ans
Lame
Questions
* DxD;
* Critères Dx cliniques de maladie cœliaque;
* Critères Dx pathologiques
* Complications de la maladie cœliaque
* Maladies GI dans SIDA
Maladie cœliaque
Description: Perte de l’architecture avec atrophie villositaire complète diffuse + inflammation lymphocytaire intraépithéliale, plasmocytes, hyperplasie des cryptes, mitoses, absence de parasites, absence de cellules en bague, absence de dysplasie
DDx: maladie coeliaque, entéropathie auto-immune, entérite lymphocytaire, maladie inflammatoire de l’intestin
Diagnostic de maladie coeliaque 4 des 5 points suivants:
* Histologie compatible
* Sérologie positive (Ac anti-gliadines, transglutaminase ou endomysiaux)
* Symptomatologie compatible
* Réponse à la diète sans gluten
* HLA DQ2/DQ8 (ou histoire familiale) L’absence de HLA DQ2 et DQ8 est utile pour sa valeur prédictive négative mais la présence de ces allèles n’est pas utile pour confirmer le diagnostic (Robbins).
Critères histologiques: atrophie villositaire + lymphocytes (plus de 20 (25-30?)/100), hyperplasie des cryptes + plasmocytes dans le chorion
Complications maladie coeliaque réfractaire, maladie coeliaque collagénique, ADK , lymphome T associé aux entéropathies, malabsorption donc déficit vitamines, anémie, diarrhée chronique
Maladies GI dans SIDA: infections opportunistes (mycobactéries atypiques, tuberculose ; giardiase ; crypto, CMV, toxo, herpès, etc…) ; lymphome (DLBCL, Burkitt, Hodgkin) [EBV]; sarcome de Kaposi (HHV8); entéropathie à HIV ? ; complications au traitement ; carcinome du canal anal (HPV)
2002
Œsophage
Lame
Questions
* Décrire, Dx
* Colos mucine
* Facteurs prédisposants
* Critères dysplasie
* Management de l’œsophage de Barrett / dysplasie
Décrire: absence de muqueuse oesophagienne/malpighienne, métaplasie intestinale, hyperchromasie et mitoses augmentées, quelques foyers avec perte de polarité, pseudostratification cellulaire
Dx: Œsophage de Barrett avec dysplasie de bas grade des cryptes
Colos mucine : BA/PAS/PAS-D
Facteurs prédisposants: RGO, homme, obésité centrale, caucasien, plus de 50 ans, tabac
Critères dysplasie :
* La dysplasie de bas grade présente des anomalies cytologiques mais peu ou pas d’atypie architecturale. Les cellules présentent un allongement, un élargissement nucléaire, une hyperchromasie et une stratification, mais elles conservent en grande partie leur polarité nucléaire. La stratification est généralement limitée à la partie basale du cytoplasme cellulaire.
* La dysplasie de haut grade présente un plus grand degré d’atypie cytologique, souvent accompagnée d’anomalies architecturales. Les cellules présentent des noyaux nettement élargis (jusqu’à 3 à 4 fois la taille des lymphocytes), une stratification nucléaire sur toute l’épaisseur de l’épithélium de base et de surface, un pléomorphisme nucléaire marqué, des contours nucléaires irréguliers et une perte substantielle de polarité. Les mitoses sont généralement plus nombreuses dans l’épithélium de surface et les mitoses atypiques sont courantes. Une nécrose intraluminale peut être présente.
Management de l’œsophage de Barrett / dysplasie : tx du RGO, surveillance si pas de dysplasie (bx de suivi), si dysplasie ablation par tx endoscopique, oesophagectomie reservée à ADK envahissant au moins la sous-muqueuse (notion de +- 500 microns)
2002
Homme 72 ans, bx du grêle
Lame
Questions
* Décrire et Dx
* Tests complémentaires
* Types d’amyloïdose et associations avec maladie
* Où est retrouvée habituellement l’amyloïde dans le tractus GI?
Amyloïdose
Description : bx duodénale (présence de glandes de Brunner) montrant des cellules mononucléées dans le chorion (plasmo, éosino, lympho), ulcération à la surface, architecture altérée avec des changements réactionnels à la surface, pas de parasite, pas d’infiltration glandulaire, dépôts éosinophiles pâles amorphes cotonneux dans la sous-muqueuse
Dx: à corréler aux renseignements cliniques (histoire d’IR, de MM, lymphome à différentiation plasmocytaire, d’inflammation chronique, etc.), amyloïdose
AL: dyscrasie plasmocytaire (MGUS, MM, MALT, lymphome lymphoplasmocytaire)
AA : inflammation chronique
Beta microglobuline : dialyse
ATTR : sénile ou le type familial
Amyloide dans le tractus GI : bx rectum, anus, tissu adipeux épiploon
Décrire: Lumières appendiculaires avec inflammation chronique qui s’étend ad la séreuse, majoritairement lymphocytaire mais autres cellules inflammatoires aussi (histiocytes, plasmocytes, éosinophiles), cellules géantes et granulomes +- bien formés parfois avec couronne de lymphocytes, hyperplasie folliculaire, pas de vasculite, pas d’agent infectieux à la morpho, pas de corps étranger
DDx: Appendicite granulomateuse: infection (Yersinia, mycobacterium, parasites, candida, histoplasma, etc.), maladie de Crohn, appendicite d’intervalle, corps étrangers, sarcoidose, vasculite, péri-tumoral
Tests complémentaires: faire biréfringence, gram, grocott, PASD, Auramine-rhodamine, Zhiel, Fite faracco, AE1/3, bilan vasculite, réviser dossier (imagerie et sx sarcoidose/MII),
Causes d’inflammation granulomateuse de l’appendice: infection (TB, mycobactérium avium, Yersinia, campilobacter, Schistosomiase, candida, etc.), inflammatoire (Crohn), appendicite d’intervalle, corps étranger, sarcoïdose, vasculite, péri-tumoral
F53, masse côlon
Lame
Questions
* 6 éléments à mettre dans le rapport de cancer colorectal.
* Discussion mismatch repair :
o IHC et PCR.
o Quoi faire si IHC négative mais PCR normal (micro-satellite stable)
o Causes de faux négatifs en IHC
Réponse
Adénocarcinome pauvrement différencié avec composante en bague à chaton
Questions déja discutées ailleurs
2008
Cytologie liquide pleural chez patiente avec néo de l’ovaire
- inversion des liquides pleural et lavage abdominal
- immuno, implants de tumeur bordeline
- immuno de Burkitt
* inversion des liquides pleural et lavage abdominal: trouver la cause, remonter les évenements
* immuno, implants de tumeur bordeline: WT1, P53, P16, Pax8
*immuno de Burkitt : CD20+, CD3-, BCL2-, CD10+, BCL6+, MYC+, Ki-67 95-100%
Question très douteuse, mal formulée.
2022
Femme 40 ans, salpingectomie
Lame
Questions
* Décrire la lame avec les éléments pertinents positifs et négatifs
* Donner votre diagnostic différentiel
o Est-ce que vous feriez des colorations spéciales? Des IHC?
* On nous dit qu’il s’agit d’une vasculite. Que recommande-t-on au clinicien pour la prise en charge de la patiente?
* Vous voulez mettre en place un programme de valeurs critiques. Comment faites-vous?
Vasculite granulomateuse
Décrire la lame avec les éléments pertinents positifs et négatifs : vasculite avec lymphos, histios et cellules géantes +- destructrice, pas de franc granulome de grande taille, pas de lésion histiocytaire hors vaisseaux, pas d’agent infectieux, pas de corps étranger visible; reste de la trompe sp, pas de STIC
Donner votre diagnostic différentiel
* vasculite wegener ou churg-strauss, infection, iatrogénique, corps étranger ?, sarcoidose,
* il faut aller voir dans le dossier pour savoir si les ANCA sont élevé
Est-ce que vous feriez des colorations spéciales? gram, grocott, pasd, Weighert/VVG Des IHC?: CD68 (+- nécessaire?); polariser
On nous dit qu’il s’agit d’une vasculite. Que recommande-t ’on au clinicien pour la prise en charge de la patiente? : demander si patiente symptomatique ailleurs, si sx de vasculite et le type de vx atteint, rechercher les ANCA, voir si peut etre cause RX, bilan de sarcoidose, atteinte systémique (ex: lupus, behcet, cryoglobulinémie, polyartérite noueuse); vérifier atteintes autres systèmes (peau, rein, poumon)
Vous voulez mettre en place un programme de valeurs critiques. Comment faites-vous?
- Discuter avec le chef de département pour faire part des besoins et mettre en place une stratégie d’implantation.
- Mettre en place un comité dont la mission sera de mettre en place ce système et de faire le suivi de son implantation
- Le Comité discute avec les cliniciens et les pathologistes de ce qui constitue une valeur critique dans leur spécialité afin d’établir les besoins.
- Faire une revue de la littérature, des lignes directrices et de ce qui se fait dans les autres labos
- Établir un protocole afin de préciser :
-Nature des valeurs critiques
-Personnes à contacter
-Moyens acceptables de transmission de l’information
-Délai pour transmettre l’information
-Consignation au dossier du patient
- Rendre public le protocole et le partager avec tout le personnel concerné dans le cadre d’une réunion.
- Assurance qualité régulier afin de vérifier si turnaround time respecté, cliniciens rejoints, dossiers complétés, patients pris en charge, satisfaction des cliniciens, pertinence des Dx critiques, ajouts à faire, …
- Partager les résultats en réunion de QA/QI et consigner les procédures au manuel du laboratoire.
2016
2010
Ovaire, jeune femme
Lame (l’image représente lame de biopsie de l’endomètre de la même maladie )
2015 TB pulmonaire (Spécimen chirurgical de poumon avec multiples granulomes nécrosants)
Questions
* Décrire avec ddx et workup de ce DDx/tests complémentaires à faire, colos/IHC/autres
* Quoi rechercher dans l’histoire de la patiente
* Que faites-vous si c’est reçu congelé?
* Sérologie pertinente, imagerie pertinente
* Le chirurgien n’en a pas envoyé en microbiologie, que faire?
* Que faire si le spécimen est perdu/jamais reçu en microbiologie?
* Quoi faire si on reçoit un spécimen inattendu avec inflammation granulomateuse (technique, labo)?
Inflammation granulomateuse / Tuberculose
Description: fragments d’endomètre avec des glandes fragmentées, suffusion hémorragique, infiltrat granulomateux (histiocytes épithélioides, cellules géantes, neutros), fragment squameux compatible avec exocol
DDx: tuberculose, mycobactéries atypiques, vasculite (wegener, churg-strauss, polyangéite microscopite) sarcoidose, corps étranger, maladie de Crohn, péri-tumoral, etc..
Tests: Grocott, PASD, Ziehl, Auramine-Rodamine, Fite,colo des lames élastiques, Renseignements cliniques et histoire de la patiente; polariser
Quoi chercher à l’histoire de la patiente : atcd d’intervention/iatrogène, corps étrangers, tampon, risque d’infection (contact, voyage, ITS), histoire de vasculite (anca), imagerie pulmonaire (nodules multiples?)
Que faire si c’est reçu congelé : Bon équipement de protection, limiter les passages dans le lab, communication avec le clinicien pour r/o TB, précautions nécessaires à prendre la prochaine fois si clinicien au courant, prélèvement stérile pour la culture, pour PCR, travailler sous la hotte, informer tout le personnel, nettoyer le cryostat par la suite
Sérologie et Imagerie : ANCA , radio pulmonaire, anticorps anti-Smith anti-DNA pour le lupus, FSC, PPD
Le chirurgien n’en a pas envoyé en microbiologie, que faire ? : vérifier pourquoi ça n’a pas été fait (prélèvement déjà effectué autrement?), si oubli on avertit l’équipe du lab, on fait un prélèvement stérile si encore possible; si déjà au formol colos spéciales et PCR
Que faire si spécimen est perdu, jamais reçu en microbio : refaire le parcours du spécimen : transporteur, glacière, contenant vers la patho ou vers la microbio, inversion patient, spécimen, étiquette. Communiquer avec le clinicien si le spécimen n’est pas retrouvé, effectuer un rapport d’incident et le mentionner dans le rapport du patient.
Quoi faire si on recoit spécimen inattendu avec inflammation granulomateuse : suspicion de TB jusqu’à preuve du contraire, contacter l’équipe de gestion des infections si on a été pris de court et pas suffisament protégé pour les personnes qui ont été en contact avec le spécimen. renforcer nos équipements et instaurer les précautions telles que décrit plus haut, prévenir la salle d’op pour qu’ils prennent leurs précautions; prise potentielle d’anti-tuberculeux
2010
Congèle d’infection
- Question sur scénario de congélation : quoi faire si chirurgien demande une congélation sur un cas de TB suspecté, quoi lui répondre, si résident fait congel, est-ce une erreur ?
- Question sur les mesures de précaution à prendre
- Quoi faire si un membre du personnel est exposé à un pathogène
Quoi faire si un chirurgien demande une congélation sur un cas de TB suspecté?
* Vérifier si la congèle est vraiment indiquée/pertinente.
* Si oui, se protéger adéquatement: EPI (N95, jaquette, gants, lunettes), salle à pression négative ou à circulation limitée, avertir le personnel, ne pas utiliser d’aérosols pour nettoyer.
* Si le résident l’a faite en se protégeant et en avertissant c’est ok. S’il ne l’a pas fait, oui c’est une erreur, mais on met en branle un protocole d’exposition accidentelle (appel à santé-sécurité au travail).
Quelles sont les mesures de précaution à prendre?
* Salle à pression négative ou à circulation limitée, hotte.
* EPI: N95, gants, jaquette, lunettes
* Limiter le personnel exposé, avertissements
* Décontaminer par après.
Quoi faire si un membre du personnel est exposé au pathogène?
* S’assurer de la sécurité de tous, administrer les premiers soins.
* Contacter l’équipe de gestion des infections/PCI et/ou la santé-sécurité au travail.
* Remplir un rapport d’incident/accident, aviser le chef technique ou le chef du département.
* Mesures diagnostiques et/ou préventives selon le pathogène: sérologies, anti-tuberculeux, anti-vih, etc.
* Revoir les SOP/Enseignement pour éviter que ça se reproduise
Maladie de Paget extra-mammaire
Ddx: mélanome in situ, carcinome épidermoïde in situ, maladie de Paget primaire ou secondaire (extension pagétoïde d’un carcinome urothélial/colorectal) carcinome sébacé
Dx favorisé: maladie de Paget extra-mammaire
2 colorations spéciales à faire: BA, mucicarmin (mucine Paget) Fontana Masson (mélanine)
IHC : CK7 (+ primaire et secondaire urothélial), CK20 (- primaire, + secondaire GI et urothélial), HER-2(+/- dans primaire extra-mammaire, - dans secondaire), GATA-3(+ primaire et secondaire urothélial), S100(+ mélanome in situ), CDX2(- primaire, + secondaire GI), p63(+ carcinome épidermoïde in situ, + carcinome urothélial), ±Adipophiline(+ sébacé)
Caractéristiques cliniques de la maladie de Paget extra-mammaire: patiente agée, plaque pruritiques érythémateuses a/n vulvaire
Infos cliniques pertinentes: ATCD carcinome urothélial ou GI, ATCD lésion intraépithéliale vulvaire ou de mélanome vulvaire, ou de paget
Investigations à suggérer au clinicien: vérifier si néoplasies associées (lésion urothéliale ou GI)
Mari de la patiente veut avoir une copie du rapport , quoi faire : il doit avoir un consentement de sa conjointe et faire une demande d’accès à l’information (jamais le pathologiste va fournir lui-même une copie d’un rapport à un patient) On ne donnerait même pas un rapport à un patient lui-même, ni la secrétaire; ça doit passer par les archives.
Endomètre
Pas de lame dispo
Questions
* Décrire la lame et Dx
* Assurance qualité en cytologie
Description : Glandes de forme irrégulière, glande/stroma augmenté, changement sécrétoire mais beaucoup de morules squameuses, vacuolisation, pas beaucoup d’atypies, stroma tranquille
Ddx: Changement sécrétoire, lutéinisation, EIN, Ca endométrioide variante sécrétoire
Réponse
Carcinome endométrioïde variante sécrétoire
Assurance qualité en cytologie : revoir questions Brainscape de AQ !!!
Masse ovarienne, examen extemporané
Lame
Questions
* Décrire la lame et DDx
* Quelles informations cliniques demandez-vous?
* Comment différencier métastase vs primaire
* Le chirurgien insiste pour avoir un diagnostic per-opératoire, que faites-vous?
* Le diagnostic final est une métastase d’ADK colorectal
* Votre collègue a fait un diagnostic per-opératoire erroné ; le chirurgien vous appelle en colère en constatant la discordance (vous avez signé le cas définitif). Comment gérez-vous cette situation?
* Vous voyez le cas définitif pour lequel votre collègue a fait un diagnostic per-opératoire comme étant bénin. Il y a seulement de la nécrose et de l’inflammation. Que faites-vous?
* DxD entre carcinome mucineux primaire et carcinome endométrioïde
* Raisons pour IHC négatives
Métastase d’un adénocarcinome colorectal
* Décrire la lame et DDx : métastase ADK colorectal, ADK endométrioide , séreux de HG . IHC : CK7, CK20, CDX2, ER/PR, PAX8, WT1, P53,
* Quelles informations cliniques demandez-vous? : âge, ATCD de carcinome gastro-intestinal, bilan sérique (CA125, CA19.9), imageries, critères de primaires vs méta (voir tableau CAP: taille de lésion, uni vs bilatéral, localisation surface/hile), aspect per-opératoire
* Comment différencier métastase vs primaire : voir tableau CAP
* Le chirurgien insiste pour avoir un diagnostic per-opératoire, que faites-vous?: Je demande la raison qui fait qu’il veut un diagnostic, je peux lui faire une demande de lecture urgente si ça lui convient/est utile, je lui explique les limites de l’examen extemporané (artéfacts, échantillonnage limité, pas d’IHC, contrainte de temps) et le risque d’erreur si j’essaie d’être trop précis, je lui donne mon opinion dx mais en lui indiquant qu’il serait difficile d’être affirmatif vu qu’il s’agit d’une extempo (à la limite, titre large avec ddx)
* Le diagnostic final est une métastase d’ADK colorectal
* Votre collègue a fait un diagnostic per-opératoire erroné ; le chirurgien vous appelle en colère en constatant la discordance (vous avez signé le cas définitif). Comment gérez-vous cette situation?: Le bon patient le bon cas? On ressort les lames d’extemporané, on vérifie les identifications. On demande au chirurgien est-ce qu’il a discuté avec mon collègue et est-ce qu’il y a eu une raison pourquoi il n’a pas parlé au collègue? Je peux l’inviter à parler à mon collègue. J’en parle avec mon collègue pour qu’on regarde le cas ensemble et trouver une explication (ex: mauvais échantillon, mauvaise interprétation). On peut demander au collègue de rappeler le chirurgien pour lui expliquer. On demande au collègue de faire un rapport amendé. On mentionne tout au dossier. Si nécessaire on peut faire de l’enseignement et voir si collègue a besoin de formation, lui dire qu’il peut toujours nous montrer en cas de doute.
* Vous voyez le cas définitif pour lequel votre collègue a fait un diagnostic per-opératoire comme étant bénin. Il y a seulement de la nécrose et de l’inflammation. Que faites-vous?: est ce que bon patient. revu du dossier ,comprendre pourquoi il y aurait pu avoir de la nécrose, est ce que ca change la prise en charge du patient (ex: sarcome post néoadjuvant) voir les lames du collegue, comprendre ce quil voulait dire par bénin. si vraiment tissu normal en extempo probablement une erreur d’echantillonnage en extempo. si necrose sur extempo mais que ca aurait pu cacher une néoplasie ou influencer le triatement il s’Agit d’une erreur d’interpretation. dans les 2 cas Il faut communiquer au collegue pour ll’informer de ces trouvailles on peut l’inciter a faire un rapport amendé. on communique avec le clinicien . On peut ensuite faire de l’enseignemtn au collegue sur la pertinence de mentionner ce genre d’information (ex: presence ou non de nécrose) selon le cas car ca peut influencer la prise en charge. on peut en parler en reunion de service pour eviter que ca se reproduise.
* DxD entre carcinome mucineux primaire et carcinome endométrioïde
carcinome l’endométrioide.: presence d’endometriose ou adenofibrome endometrioide . morule squameuse.
carcinome mucineux: patron expansif ou destructeur. association a tératome et tumeur de Brenner
* Raisons pour IHC négatives :
1- Envisager avant tout une erreur d’interprétation de l’IHC
2- Vrai négatif (controles ext et internes +): envisager un autre diagnostic ou erreur d’identification
3- Faux négatif
-Controle ext +, controle int -: préanalytique (ischémie froide, fixation, décal…)
-Controle ext -, controle int -: analytique (anticorps monoclonal, dilution trop importante de l’anticorps, lame trop vieille, Ac périmé…)
2011
Femme 53ans, hystérectomie pour saignement
(pas trouvé de lame pour utérus)
Cas similaire d’un côlon :
Lame 1
Cas similaire au grêle :
Lame 2
Questions
* Classification vasculites
* Quoi dire au chirurgien pour prise en charge
* Discussion valeurs critiques
o comment mettre en place un programme de valeurs critiques
o quoi faire si médecin traitant ne répond pas
o quoi faire si un collègue ne donne jamais de valeurs critiques
.
Vasculite nécrosante
Classification des vasculites :
- Gros (artérite temporale, takayasu)
- Moyen (kawasaki, PAN)
- Petit ( pauci-immun : Wegener, chrug-strauss, polyangéite microscopique ; immun : lupus, PAR, infection, cryo, behcet, Henoch scholein ; vasculite leucocytoclasique )
Quoi dire au chirurgien pour prise en charge: Il existe plusieurs étiologies sous jacentes à une vasculite donc bilan, investigation supplémentaire pour trouver la cause. (autres symptômes, atteinte de d’autres organes, ANCA/FAN, revue des médicaments, infections, atcds)
Valeurs critiques : un diagnostic qui si non pris rapidement en charge a un effet délétère sur le patient. Donc communication rapide. Exp (calciphylaxie, vasculite leucocytoclasie, etc…)
Mettre en place un programme de valeur critique :
planifier, valider, implanter
- Discuter avec le chef de département pour faire part des besoins et mettre en place une stratégie d’implantation.
- Mettre en place un comité dont la mission sera de mettre en place ce système et de faire le suivi de son implantation
- Le Comité discute avec les cliniciens et les pathologistes de ce qui constitue une valeur critique dans leur spécialité afin d’établir les besoins.
- Faire une revue de la littérature, des lignes directrices et de ce qui se fait dans les autres labos
- Établir un protocole afin de préciser :
-Nature des valeurs critiques
-Personnes à contacter
-Moyens acceptables de transmission de l’information
-Délai pour transmettre l’information
-Consignation au dossier du patient
- Rendre public le protocole et le partager avec tout le personnel concerné dans le cadre d’une réunion.
- Assurance qualité régulier afin de vérifier si turnaround time respecté, cliniciens rejoints, dossiers complétés, patients pris en charge, satisfaction des cliniciens, pertinence des Dx critiques, ajouts à faire, …
- Partager les résultats en réunion de QA/QI et consigner les procédures au manuel du laboratoire.
Si médecin traitant ne répond pas :
-< 6h de la découverte
-Contacter le md de garde de la spécialité, un chef de service, DSP au besoin. Jamais à externe, stagiaire, etc. Doit absolument être transmis à un professionnel agréé qui pourra prendre les mesures nécessaires à la prise en charge du patient.
-Rapporter date, heure, moyen (téléphone, texto, etc.) et interlocuteur de la communication.
Si collègue ne donne jamais de valeur critique : rencontrer le collègue, raison pour lesquelles il ne le fait pas, formation, enseignement; si collègue réfractaire, on peut en parler avec le chef de service pour que des mesures soient prises.
- Discuter avec le collègue de la situation afin de mieux la comprendre:
- Est-il au courant des procédures à suivre et de ce qui constitue une valeur critique dans sa spécialité?
- Est-ce que sa pratique ne le met effectivement pratiquement jamais en contexte de valeur critique?
- Si le collègue a effectivement un comportement fautif, en discuter avec le chef de département pour mettre en place une stratégie d’intervention
- Réviser ses cas pour identifier s’il y a eu des impacts sur la prise en charge de patients et si oui, en aviser le risk management
- Faire un suivi 6 mois post et surveiller si le pathologiste concerné transmet dorénavant des valeurs critiques.
2010
Femme 71 ans vulve
Questions
* Décrire brièvement, Dx
* Quoi mettre dans le rapport
* Critères de microinvasion
* 3 IHC? résultat attendu ?
* VIN classique vs bien diff (simplex)
* IHC en général : trop de bruit de fond
o 4 causes pré-analytiques et analytiques
o que faire ?
* Comment vous procédez pour un gg sentinelle ?
* Vous êtes en charge de mettre en place un programme de ganglion sentinelle dans votre établissement qui n’a jamais offert ce service auparavant, que faites-vous ?
Carcinome épidermoïde de la vulve
- Décrire brièvement
- Ddx: carcinome épidermoide , Pseudoepitheliomatous hyperplasia, Tangentially sectioned vulvar intraepithelial neoplasia
- Quoi mettre dans le rapport : site, procédure, latéralité, type histologique, grade de différentiation, profondeur d’invasion maximale (spécifier si technique conventionnelle ou FIGO), LVI, PNI, statut VPH, autres organes envahis, marges, ganglions, TNM, trouvailles additionnelles, stade FIGO
- Critères de microinvasion : moins de 1 mm d’invasion du stroma
- Critères de carcinome épidermoïde superficiel/pT1a: invasion stromale ≤ 1mm, lésion confinée à la vulve ou au périné, lésion ≤ 2cm
- 3 IHC? résultat attendu ? CK5/6+, P63+, P40+, P16 (si associé au VPH: marquage en bloc [continu au moins la couche basale et le tiers de l’épithélium], nucléaire et cytoplasmique, de 70%+ des cellules de la zone, fort et diffus), p53 (si non VPH: patrons mutés; null, basal, basal et parabasal, cytoplasmique) (vs patrons non mutés: wild type, parabasal)
-
VIN classique vs diff (simplex) :
*VIN classique : associé au VPH chez patiente jeune, P16 en bloc, P53 WT
*dVIN: patiente agée, associé à condition inflammatoire (ex.: lichen scléreux), atypies basales, maturation de surface, p53 muté (fort et diffus basal, basal et parabasal, absence complète de marquage, cytoplasmique), p16- -
IHC en général : trop de bruit de fond
4 causes pré-analytiques : artéfact de cautérisation, milieu de transport, temps de fixation, temps d’ischémie froide (si nécrose), coupe épaisse
4 causes analytiques: Ac trop concentré, AC polyclonal, temps d’incubation trop élevé, rinçage insuffisant, démasquage des antigènes trop long, pas assez de blocage.
Que faire: vérifier si c’est problématique juste pour ce cas vs d’autres, si c’est problématique pour les autres pathologistes aussi, vérifier le témoin externe (pré-analytique si témoin externe ok); revalider l’immuno si problème analytique (essayer de changer d’anticorps, essayer différentes dilutions, etc.). - Comment vous procédez pour un gg sentinelle ? : vérifier le protocole local du labo, au minimum vérifier id, mesurer/dégraisser, décrire, trancher q 2 mm (axe longitudinal vs perpendiculaire débattu), soumettre en totalité à moins de macrométastase évidente, avoir une coupe HE complète pour chaque bloc, protocoles de niveaux/IHCs varient selon les endroits/spécialités
-
Vous êtes en charge de mettre en place un programme de ganglion sentinelle dans votre établissement qui n’a jamais offert ce service auparavant, que faites-vous ?
Planifier, valider, implanter: comme instaurer programme d’AQ
1. Se demander - Évaluer l’utilité/nécessité du test dans notre centre.
- Volume attendu (car nécessitera temps/espace technique, différentes spécialités)
- Déterminer qui effectuera le protocole (pathologiste, résident, techniciens)
- Comment veut-on appliquer le protocole en contexte de garde
2. Obtenir information - Recherche de lignes directrices, littérature, experts pour vérifier ce qui est pertinent à inclure.
- Établir un comité avec les différentes parties prenantes, vérifier les besoins.
3. Implanter - Établir les différentes étapes du protocole en collaboration avec les autres pathologistes et l’équipe technique.
- Une fois accepté par le comité, présenter le protocole à tout le département en réunion, laisser un temps d’adaptation, système disponible pour poser des questions, travailler en équipe, etc.
- Formation pour technique (selon qui va devoir l’effectuer)
- Avertir les cliniciens (pour qu’ils identifient bien les ggs sentinelles vs non)
- Ajouter la procédure (SOP) au manuel du laboratoire
4. Documenter le processus
5. Assurance qualité (vérifier si bien suivi après 6 mois)
6. Documenter le tout dans le cahier de laboratoire
2008
Curetage utérin, patiente connue SIDA
Lame 1
Lame 2
Questions
* Discussion sur mole
o Caractéristiques histologiques môle complète VS partielle
o IHC
o Cytogénétique complète VS partielle
o Test pour confirmer le Dx
o Risque de mole invasive et choriocarcinome
* Comment gérer un pick-up
* Procédure si coupure avec le scalpel
Mole complète : villosités augmentés de taille, présence de citernes, karyorhexie, hyperplasie syncitio-trophoblastique circonférentielle, contour lisse, une seule population villositaire, absence de tissu foetal
Mole partielle : moins de citernes, contours irréguliers, pseudoinclusion trophoblastique, deux populations villositaires, matériel foetal/globules rouges nucléés
IHC: p57 préservé dans la mole partielle & perdu dans la mole complète (dans les cellules stromales villositaires et du cytotrophoblaste; il y a toujours un témoin interne positif i.e. cellules de maman)
Cytogénétique: partielle (triploïde: diandrique + haploïde maternelle, 69XXX 69 XXY 69 XYY); vs la complète (diploïde: diandrique 46XX 46 XY).
Test pour confirmer le Dx : Short tandem repeat (STR) gold standard permet de distinguer le matériel génétique paternel vs maternel (complète vs partielle vs dégénérescence hydropique)
Risque de mole invasive et choriocarcinome : 15-20% des moles complètes deviennent invasives; 2-3% des moles complètes deviennent choriocarcinome.
Comment gérer un pick-up : entourer le pick up sur la lame. faire des niveaux s’il disparait donc n’était pas sur le bloc (erreur de flotaison), si persistant, on vérifie notre bloc si présent (contaminant /pick up) à retirer ou entourer pour mettre en évidence. A la suite on l’inscrit au calpin, on fait de l’enseignement, on adresse le pb si phénomène non isolé, communiquer avec le reste du lab si ce fragment est manquant dans un autre cas. Vérifier les autres cas qui ont été dans le circulateur avec le nôtre pour voir si on peut confirmer de quel cas le flotteur vient. Pour éviter que ça se repète, utiliser filtre/mousse pour les petits spécimens, ne pas techniquer les petits spécimen avec les autres, nettoyer les instruments entre les cas, faire un cas à la fois, nettoyer la surface de travail entre les cas.
Procédure si coupure :
1. Immédiatement
- Laver le site de coupure/piqûre avec eau savonneuse ou salin x 10 min minimum
- Tenir le membre vers le bas
- Ne pas faire saigner
2. Qui avertir
- Signaler l’accident au responsable de la sécurité du laboratoire (assistant-chef/chef technicien/chef de service)
- Signaler l’accident à la prévention des infections ou au département de microbio-infectio
- Remplir un rapport d’incident-accident
3. Enquête sur le patient
- Questionnaire sur les facteurs de risque
- Obtenir le consentement (vérifier procédure de l’hôpital) pour vérifier statut infectieux du patient et sa charge virale
- On peut cultiver VIH sur cadavre ad jours après la mort.
4. Tester l’employé pour détection infection
- Sérologie Ac VIH + Ag p24 (répéter à 3 mois et 6 mois)
5. Risque et Traitements en aigu:
- HAV: IgIV
- HBV (percutané (30% si non vacciné) et mucocutané): prophylaxie IgIV
- HCV (percutané (1,8%)): aucun
- VIH (percutané (0,3%)): dans les 24h-72h (idéalement <2h), débuter antirétroviraux prophylaxiques pendant 4-6 semaines, abstinence pendant 6 mois (*si le patient est déjà connu VIH+, pas besoin d’attendre l’étape 3 ci-haut pour débuter la PPE)
- TB (transmission aérosol et percutanée): antituberculeux i.e traitement (pas prophylaxie), à donner seulement si immunosupprimé ou PPD se positivise.
- Coronavirus (gouttelettes): aucun
- Tumeurs malignes : un cas rapporté de sarcome transféré à un chirurgien après une coupure (Lester) ; risque extrêmement faible, mais pas une raison pour ne pas faire attention !
▪ Nettoyer et désinfecter les surfaces de travail
NB: fixation tue la majorité des agents infectieux, sauf mycobactéries et Creutzfeldt-Jakob
NB: tous les employés de labo de patho devraient être vaccinés pour Hep B.
2007
2005
Masse ovarienne
Lame
Questions
* Comment on fait la macro d’un ovaire?
* Caractéristiques histologiques de borderline
* Classification tumeur ovaire
* Métastases fréquentes à l’ovaire
* Comment distinguer métastase vs primaire
Tumeur séro-mucineuse borderline de l’ovaire
Comment on fait macro d’un ovaire
bon patient, bon spécimen, revue du dossier pour critères de primaire vs metastase
Description du spécimen complet: peser, mesurer, identifier structures présentes, intégrité du spécimen à vérifier dès le départ, encrer la surface si elle semble atteinte et échantillonner ces zones. Mentionner si la tumeur implique la trompe.
Ovaire : mesurer (portion normale vs lésion), en partie ou complètement remplacé par masse (kystique, multikystique, solide; décrire couleur, texture, aspect, etc.)
* Rompu ou non, aspect du contenu (consistance, couleur)
* Surface externe (couleur, aspect : lisse, bosselé, lacéré…)
* Paroi (épaisseur, aspect : souple, rigide…)
* Revêtement interne (couleur, aspect : lisse, zone d’aspect papillaire…)
Trompe :
* Dimensions (longueur x diamètre)
* Relation avec la masse (accolée, adhérente, étirée, incluse dans la paroi…)
* Méso si particularité
Prélèvements : échantillonnage très important
Regarder le résultat d’examen extemporané pour déterminer combien de prélèvements seront nécessaires :
En général : 1 prélèvement par cm de tumeur (maximum 10 si la tumeur est > 10 cm)
2 prélèvements par cm de tumeur pour les tumeurs séreuses borderline, si microenvahissement, et les tumeurs mucineuses borderline (pas de maximum)
Échantillonner soigneusement les zones qui ont un aspect différent, les zones hémorragiques, près de la surface des ovaires, zones suspectes d’atteinte de la surface, adhésions, site de rupture et la base des projections papillaires.
Trompes : soumettre en totalité avec le protocole SEE-FIM ci-bas si pas de lésion visible.
Ovaire controlatéral : bien examiner pour une métastase ; si normal, soumettre 2 prélèvements.
Endomètre : prélèvements usuels, selon s’il y a une lésion visible ou non.
Épiploon : bien examiner pour des implants ; si d’aspect normal, 5-10 prélèvements selon Lester (5 à HDQ).
Ganglions : noter la taille maximale des dépôts si visibles
Protocole SEE-FIM pour les salpingo-ovariectomies prophylactiques dans le contexte d’un syndrome héréditaire :
Soumettre les ovaires en totalité de façon sériée
Trompes : en totalité
Fimbriae : coupes parallèles au grand axe
Reste de la trompe : coupes transverses sériées (« en pain »)
Caractéristiques histologiques de borderline
prolifération épithéliale de plus de 10% du volume total de la lésion avec architecture complexe et embranchement hiérarchique, architecture papillaire/micropapilliare, on accepte foyer d’invasion ad 5mm (tumeur séreuse borderline micro-invasive), on n’accepte pas des atypies du seuil de carcinome séreux de bas grade sinon c’est carcinome séreux de bas grade microinvasif (< 5mm). * Cette phrase est vraiment confuse, allez la lire dans le CAP d’ovaire. *
sous-types histologiques micropapillaire/cribriforme vs conventionnel
Classification tumeur ovaire
voir OMS
Métastases fréquentes à l’ovaire
tumeur de Krukenberg (appendice, estomac), colon, sein
Comment distinguer métastase vs primaire: cf tableau
2006
Ovaire : métastase ADK côlon : DxD avec Ca mucineux primaire et Ca endométrioïde; comment différencier métastase vs primaire; raisons pour IHC négative (2006)
2003
Utérus
Lame
Questions
* Décrire + Dx favorisé
* Quel est le comportement/signification clinique
* Caractéristiques suggérant ADK dans un polype;
* Classification hyperplasie endométriale; signification hyperplasie complexe avec atypies;
* DxD lésion polypoïde endomètre
Décrire: Fragment de bx de l’endomètre avec en surface muqueuse et des glandes allant ad la musculeuse. Certains fragments ont un ratio glande / stroma augmenté. Morules squameuses abondantes, atypies glandulaires cytologiques au maximum légères, composante stromale en cellules fusiformes d’origine musculaire. Architecture pas assez complexe pour adk, absence de desmoplasie.
Dx : Adénomyome polypoïde atypique
DDX: EIN, ADK endométrioide, polype endométrial
Comportement/signification clinique: Bénin, mais peut progresser ou être associé avec hyperplasie endométriale atypique/EIN ou adk endométrioïde.
ADK dans un polype : endométrioïde vs séreux? atypies de haut grade (séreux); stroma desmoplasique, complexité architecturale, glandes infiltrant le myomètre, taille augmentée, cellules isolées infiltrantes, LVI.
Classification hyperplasie endométriale: atypique vs non atypique, attn ancienne question classification OMS modifiée depuis.
DDx lésion polypoide: Polype de l’endomètre, adénomyome polypoïde atypique, carcinome avec polype, endomètre sécrétoire, carcinosarcome, adénosarcome, atrophie kystique, métastase.
2002
Ovaire F 18 ans
Lame
Questions
* Décrire et Dx
* Comment établir le grade
* Quoi mettre dans le rapport
* Traitement
* Classification des tumeurs germinales
* Types de tératomes malins
* Décrire: présence de neuroépithélium immature (rosettes) dans une lésion avec les trois lignées de différentiation, au moins 1 champs à faible grossissement mais ne peut pas dire sur lame numérisée
* Dx: Tératome immature
* Comment établir le grade :
en fonction du nombre de champs à faible grossissement présentant une composante neuroépithéliale immature
Bas grade (grade I): moins de 1 champ rempli, à faible grossissement (4x) sur n’importe quelle lame on recommence le compte à chaque lame
Haut grade (grades II et III): 1 champ et+ à faible grossissement sur n’importe quelle lame
* Quoi mettre dans le rapport: CAP ovaire
-Site, procédure, latéralité, taille
-Type histologique, grade
-Intégrité du spécimen, atteinte de la surface, implants
-Ganglions, pTNM, marges
* Traitement: si BG : chir, si HG: faire chimiothérapie
* Classification des tumeurs germinales
Mature teratoma of the ovary
Immature teratoma of the ovary
Dysgerminoma
Yolk sac tumour
Embryonal carcinoma
Non-gestational choriocarcinoma
Mixed germ cell tumour of the ovary
Monodermal teratomas and somatic-type tumours arising from a dermoid cyst:
Struma ovarii
Ovarian carcinoid
Neuroectodermal-type tumours
Monodermal cystic teratoma
Somatic neoplasms arising from teratomas
Germ cell-sex cord-stromal tumours:
Gonadoblastoma
Mixed germ cell-sex cord-stromal tumour, unclassified
* Types de tératomes malins
tératome immature (bas et haut grade)
tératome avec malignité somatique (malignité somatique la plus fréquente: carcinome épidermoïde, puis carcinome mucineux)
2022
Homme 40ans, PSA très basse, bx de la prostate
Lame montre deux trocarts biopsiques dont un avec une prolifération à cellules fusiformes peu cellulaire.
o Question 1 : Décrire la lame avec les éléments pertinents positifs et négatifs
o Question 2 : Donner votre diagnostic différentiel. Donner un panel de 6 IHC en expliquant pourquoi vous faites celles-ci.
o Question 3 : Quelles altérations génétiques peuvent être ultilisées pour différentier une tumeur fibreuse solitaire et un sarcome synovial
o Question 4 : un chirurgien vous appelle parce qu’il n’a pas reçu son rapport. Vous ne trouvez pas le spécimen dans le système. Que faites-vous?
Fragments de prostate avec des glandes dont l’architecture est distordue semblant comprimées par une prolifération à cellules fusiformes. (patron architectural non mentionné) Des zones ont des cellules fusiformes plus atypiques, pléomorphes, pas de mitoses, pas de nécrose. La prolifération respecte le parenchyme prostatique.
DDx : Schwannome / MPNST (S100), TFS (CD34, STAT6), STUMP/sarcome du stroma prostatique (CD34), léiomyome /léiomyosarcome (actine muscle lisse), prolifération myofibroblastique pseudo sarcomateuse, tumeur myofibroblastique inflammatoire (AML, ALK); neurofibrome (CD34, S100); Carcinome sarcomatoïde/dédifférencié (AE1/3) urothélial (p63, Gata3) ou prostatique (NKX3.1), carcinosarcome
Génétique: TFS Nab2-Stat6 (inv12) ; Sarcome synovial SSX-SS18 t(X;18)
Un chirurgien vous appelle parce qu’il n’a pas reçu son rapport. Vous ne trouvez pas le spécimen dans le système. Que faites-vous?:
* Causes:
1-spécimen jamais arrivé au laboratoire
2-rapport signé mais pour le mauvais patient
3-rapport signé et envoyé au mauvais clinicien
4-rapport signé et non envoyé (problème informatique)
5-rapport signé et envoyé au clinicien, mais celui-ci s’est trompé de patient
6-rapport non signé, pathologiste l’a oublié/pensait qu’il l’avait signé (ou est en retard)
- Conduite à tenir:
-Obtenir les informations du cas auprès du clinicien (date de procédure, type de procédure, nom du patient, # de dossier, DDN)
-Expliquer au clinicien que nous allons regarder ça et le rappeler dans les plus brefs délais, et s’entendre sur une façon de le rejoindre.
-Rechercher le cas dans notre système informatique et vérifier:
-Nom du clinicien/MD traitant inscrit et correspondance des informations du patient fournies par clinicien
-Statut du rapport (signé, en attente IHC, envoyé en consultation) et date de la signature du rapport
-Chercher à identifier l’erreur (root cause analysis), et éliminer un problème d’identification
-Si toujours pas clair après révision dans système informatique, faire ressortir la requête originale et les lames, listes autres cas enregistrés en même temps, liste des cas signés en même temps.
-Lorsque situation clarifiée, rappeler le chirurgien avec en tête que la priorité est de transmettre les informations relatives au diagnostic du patient et éviter d’attribuer le blâme aux individus (parler du système, “culture of safety”).
-Éviter la reproduction d’une telle situation
-Si une erreur a eu lieu, faire rapport incident/accident, avertir risk management, réviser SOP et annoter ceci au manuel du laboratoire et recontrôler la situation dans 6 mois.
2019
Biopsie d’une lésion pelvienne, atcd de salpingo-ovariectomie bilatérale il y a 10 ans
(lames de biopsie de vessie)
lien
lien
Questions
* Décrivez brièvement les trouvailles histologiques
* Quel est votre dx différentiel?
* Quelles colorations spéciales feriez-vous (3)?
* Il s’agit de malakoplakie, que voulez-vous savoir dans le dossier de la patiente?
* Vous voulez implanter une nouvelle coloration spéciale, comment procédez-vous?
* Décrivez brièvement les trouvailles histologiques
cystite folliculaire et granulomateuse avec corps de Michaelis-Gutmann
* Quel est votre dx différentiel?
Malakoplakie (dx)
Cystite folliculaire et granulomateuse (autres agents infectieux)
carcinome urothélial ou prostatique
Atypical Mycobacterial Spindle Cell Pseudotumor
tumeur myofibroblastique inflammatoire
reaction fibroblastique pseudosarcomateuse (?)
Extranodal Rosai-Dorfman disease
xanthome
métastase (ex: mélanome)
* Quelles colorations spéciales feriez-vous (3)?
Von Kossa
Bleu de turnbull
PAS
Grocott
Ziehl
Il s’agit de malakoplakie, que voulez-vous savoir dans le dossier de la patiente?
immunosuppression (greffe rénale, cancer), histoire d’infection chronique (E. coli, Proteus)
* Vous voulez implanter une nouvelle coloration spéciale, comment procédez-vous?
Planifier
1. Se demander
- But du test
- Évaluer l’utilité clinique du test dans notre centre
- Coût de faire in-house vs référer à l’extérieur?
- Volume attendu de test?
- Plateforme appropriée pour test?
- Quels types de contrôles seront requis ? A-t-on le matériel requis pour la validation ?
- Déterminer la méthode de validation visée, le nombre de cas à tester, les indicateurs de performance à recueillir et leurs seuils visés
▪ 2. Obtenir information pour répondre à ces questions :
- Discuter avec les cliniciens de leurs besoins
- Contacter un centre qui effectue le test pour obtenir informations/support
- Révision littérature et ressources appropriées (ex: NORDIQC)
- Collaboration avec les responsables des tests IHC
Valider
- S’assurer qu’on choisit le bon type de test pour l’usage et la population visée
- Choisir entre test FDA-cleared (validation plus facile/vérification) ou test maison développé en laboratoire (validation complète)
- Sélectionner des tissus pour contrôles externes positifs et négatifs ; entraide entre hôpitaux si cas peu fréquents
- Sélectionner le clone commercial approprié pour notre plateforme
- Calibration (choisir sensibilité et spécificité cible)
- Optimisation (modifier éléments du protocole tel que démasquage de l’antigène, temps d’incubation, concentration Ac, kit de détection, amplification pour attendre sensibilité spécificité)
- Validation avec
- 10 cas +/10 cas - (Class I)
- 20 cas+/20 cas - (Class II)
- 50 cas+/50 cas - (Pour HER2, ER, PR)
- pour obtenir ≥90% concordance
- Documenter le processus de validation
Implanter
- Déterminer les procédures de contrôle de la qualité
- Déterminer les indicateurs d’assurance qualité, participation à external quality assessment
- Documenter les procédures et les inscrire au manuel du laboratoire
- Former adéquatement les personnes impliquées dans le test (tech, pathologistes/interprétation)
- Produire et rendre disponible des formulaires pour demander le test / Ajouter au menu dans le LIS
- Aviser les pathologistes (et toute autre personne concernée) de la disponibilité du test
H22 ans, biopsie de la prostate
Lésion à cellules rondes et bleues
Lame
PS: la lame est différente de ce qu’il y a réellement eu dans la question d’origine, l’image n’est pas représentative de la question réelle mais bon pour pratiquer.
Questions
* Décrire et DDx (DDx Lésion à cellules ronde de la prostate)
Carotte biopsique avec tissu fibreux + prolif néoplasique à différenciation pavimenteuse ou urothéliale atypique. lésion infiltrante.
Ddx : Carcinome épidermoïde primaire de la prostate vs secondaire d’ailleurs (de la région anale/périanale/pénienne, etc.), carcinome urothélial qui infiltre la prostate / carcinome urothélial avec différenciation squameuse
Si vrai image de lésion à petites cellules rondes de la prostate, DDx : hyperplasie a cellules basale, carcinome à cellules basales (adénoïde kystique), ADK prostatique Gleason5, carcinome urothélial de HG, carcinome à petites cellules, carcinome prostatique acinaire à différentiation neuroendocrine (secondaire au traitement), mélanome métastatique, rhabdomyosarcome, neuroblastome, wilms, Ewing, tumeur desmoplasique à petites cellules rondes, lymphome, etc….
Ganglion, H35 ans
Lame
Questions
* Décrire et DDx
* IHC
* Quelles informations cliniques recherchez-vous?
* Aucune tumeur primaire testiculaire n’est retrouvée, que faites-vous?
* Décrire
ganglion lymphatique d’architecture remaniée par une prolifération tumorale de cellules polygonales cohésives, membranes cellulaires rehaussées, cytoplasme éosinophile/clair/rétracté abondant, septa fibreux avec lymphocytes, pas de mitoses pas de nécrose
* DDx:
Métastase d’un séminome (dx)
composante séminomateuse d’une tumeur germinale mixte
métastase K renal a cellules claires
histiocytose (sinusale ou rosai Dorfman)
lymphome de la zone marginale (aspect monocytoïde),
mélanome
* IHC
Sall4, PLAP, CD117, D2-40, OCT3-4
AE1-3, Pax8, CD10, CA9 (box), RCC
S100
CD68
CD45, Cd3, CD20
* Quelles informations cliniques recherchez-vous?
présence d’une masse testiculaire ou symptômes testiculaires
résultat d’imagerie: masse testiculaire ou ligne centrale, autres ADNP
Labos : LDH, BHCG, AFP
ATCD persos familiaux de néoplasie germinale, d’infertilité, chx testiculaire
Autres FR (cryptorchidie, exposition pesticides)
* Aucune tumeur primaire testiculaire n’est retrouvée, que faites-vous?
-bon patient ? faire la revue du dossier
-tx neo adjuvant ?
-lésion primaire regressée ? est ce que pas de tumeur a l’imagerie seulement ou bien on a un specimen d’orchidectomie? dans ce cas voir les criteres de tumeur regressée
-demander l’avis d’un collegue pour valider mon dx de métastase et le mettre au dossier
-vérifier les autres sites de tumeur germinale (ligne centrale): selle turcique, médiastin, rétro-péritoine
2012
Biopsie prostate
Lame
Questions
* Décrire et Dx
* Quels éléments doivent être mis dans un rapport de biopsie pour cancer de la prostate
- Décrire : prolifération de papilles avec épithélium cylindrique pseudo-stratifié, noyaux cigaroïdes nucléolés
- Dx: Adénocarcinome canalaire de la prostate
-
Quels éléments doivent être mis dans un rapport de biopsie pour cancer de la prostate:
Type histologique
Score de Gleason
Grade groupe ISUP
% de 4 et 5 si Grade groupe ≤ 4
Nombre de carottes et nombre de carottes atteintes
% d’atteinte de la tumeur, mesure en mm de la tumeur (dire si continu ou discontinu)
carcinome intra-canalaire
Présence de patron cribriforme
extension dans le gras périprostatique (si applicable)
extension vésicule séminale (si applicable)
+/- LVI
+/- EPN
2011 :
Bx vessie pour hématurie
Lame
- Décrire et DDx
- Quelles IHC vous demandez et pourquoi
- Le chirurgien t’appelle après 3 semaines disant qu’il n’a pas reçu le rapport;
o Donner 4 raisons pouvant expliquer un cas/rapport manquant - Le chirurgien reçoit le rapport et dit qu’il a opéré une prostate et non une vessie; discussion sur inversion des spécimens.
Réponse: paragangliome
Description : Fragments cautérisés de tailles différentes. Prolifération de cellules épithélioides à cytoplasme abondant éosinophile avec noyaux clarifiés. Ilots irréguliers, Septas vasculaires au travers. pas d’atypies, pas de pleiomorphisme, pas de nécrose. Infiltration du mx détrusor.
DDx: - Paragangliome - Carcinome urothélial infiltrant - ADK prostatique invasif, mélanome, Tumeur à cellules granuleuses
**IHC **: Paragangliome (Chromogranine, Synapto, CD56, Gata3, S100(cellules sustententaculaires)) , Ca uro (Gata 3, P63, AE1/3), TCG et mélanome (S100), adk prostatique (NKX3.1)
Le chirurgien t’appelle après 3 semaines disant qu’il n’a pas reçu le rapport:
1-spécimen jamais arrivé au laboratoire
2-rapport signé mais pour le mauvais patient
3-rapport signé et envoyé au mauvais clinicien
4-rapport signé et non envoyé (problème informatique)
5-rapport signé et envoyé au clinicien, mais celui-ci s’est trompé de patient
6-rapport non signé, pathologiste l’a oublié/pensait qu’il l’avait signé (ou est en retard)
Inversion de spécimen: s’assurer qu’il s’agit du bon patient, on retrace le patient avec les bonnes infos, essayer de voir quels cas ont été fait cette journée-là en cystoscopie pour voir si des étiquettes de 2 patients ont pu être mélangées, bon spécimen avec double identification, inversion lors de la création de la requête, inversion des cassettes, inversion à l’inclusion, inversion par le pathologiste à la lecture des lames et/ou lors de la transcription, erreur de lecture du chirurgien il pense être dans le cas d’un autre patient
Réponse
Lymphome folliculaire
Description: Trois spécimens de tissu lymphatique ganglionnaire. Prolifération d’architecture nodulaire. Perte architecture normale. Centre germinatifs de taille et de forme différentes. Perte de la polarité du CG. Macrophages à corps tingibles et mitoses absents. Zone du manteau résiduelle minime ou inexistante. Infiltrat composé de petits lymphocytes incurvés, centrocytes-like. Noyaux parfois proéminents et irréguliers = présence de quelques centroblastes.
DDx: Lymphome B de bas grade. LLC, folliculaire, manteau; hyperplasie folliculaire réactionnelle
IHC: CD20+, CD3-, CD5-, CD10+, BCL6+, BCL2+, CD23 marque réseau de cellules folliculaires dendritiques éclaté, Bcl1- Sox11-, Ki-67 faible à modéré
b. Discordance
- IHC: vérifier les contrôles sur la lame, causes de faux négatifs ou de faux positifs, erreur d’interprétation
- Cytométrie de flux: Erreurs techniques, expertise du technicien. Température sous-optimale, temps d’ischémie, milieu de transport (RPMI), erreur de calibration de la machine, très peu de cellules tumorales dans le flux (ex. Hodgkin).
- Inversion de spécimens ou de patients,
- pas le même ganglion analysé dans les deux techniques (IHC vs flux)
Aisselle
Lame
Questions
* Ddx
* 4 IHC que vous demandez
* Vous allez voir dans le dossier clinique et vous voyez un antécédent de LLC et d’ADK du poumon. Avec ces nouvelles informations, quel est votre DDx et IHC que vous demandez
* Le médecin traitant pense que la lésion est reliée à la LLC ; quelles sont les possibilités diagnostiques?
* Donner deux tests complémentaires à faire
Réponse
Lymphome de haut grade
- description : Fragment cellulaire d’architecture diffuse, tissu normal antérieur non identifiable, cellules rondes à polygonales, dyscohesives, grande taille avec nucléole. Quelques mitoses et corps apoptotiques. Pas de nécrose.
- Ddx : lymphome à grandes cellules de haut grade (DLBCL, B haut grade, anaplasique), carcinome, carcinome neuroendocrine à grandes cellules, sarcome épithélioïde ou indifférencié, mélanome, tumeur germinale
- 4 IHCs que vous demandez: AE1/3, CD45, S100, Sall4, CD56 (si 5)
-
Vous allez voir dans le dossier clinique et vous voyez un antécédent de LLC et d’ADK du poumon. Avec ces nouvelles informations, quel est votre DDx et IHC que vous demandez: transformation de Richter: CD20, Bcl2, Myc, CD10/Bcl6/Mum1, CD30 (marqueur pronostique et thérapeutique), CD5, CD23, CD43 pour la LLC de base
Métastase ganglionnaire d’une ADK pulmonaire: TTF1, CK7, CK20, Napsine A, p40 (juste bx, possibilité adénosquameux?) - Le médecin traitant pense que la lésion est reliée à la LLC ; quelles sont les possibilités diagnostiques?: transformation de Richter
- Donner deux tests complémentaires à faire: FISH/moléculaire (MYC, BCL2, BCL6), mutation TP53, dosage LDH, décompte lymphocytaire (facteurs pronostiques?)
Fragments de parenchyme rénale
lame 1 : tissu adipeux périrénal avec lésion infiltrative en plages, vaguement nodulaire. A fort, lésion fusiforme polymorphe, avec inflammation mixte (plasmo, histio, neutro, lympho). Pas de formation glandulaire. Présences de cellules histiocytoïdes.
lame 2 : Cellules inflammatoires avec cristaux de cholestérol et cellules géantes multi-nucléées, amas lympho-plasmocytaires, fibrose. Pas de prolif épithéliale ni fusiforme. La lésion infiltre le parenchyme rénal essentiellement thyroïdisé. Pas de vx, pas de fibrose storiforme ni de phlébite oblitérante.
Ddx: Pyélonéphrite xanthogranulomateuse - maladie à Ig4 - fasciite nodulaire - fibromatose desmoïde - léiomyosarcome - sur la lame 1 (tumeur myofibroblastique inflammatoire ou sarcome peu différencié, carcinome sarcomatoïde, mélanome) -prolifération myofibroblastique secondaire à trauma / iatrogénique)
-Carcinome à cellules claires rénal
-Malakoplakie
-Tuberculose
IHC/Colo: CD68, AE1/3, ALK, IgG/IgG4, CD20, CD3, CD34, desmin, actine muscle lisse
Contrôle positif est négatif: discuter avec le coordo de colo, se renseigner auprès des autres collegues si récurrence, voir les cas qui aurait pu être affecté par des faux négatifs
Analytique (date d’expiration de la solution, colorant, technique utilisée, etc..), mauvais contrôle utilisé (trop ancien, nouveau et pas validé, pas le bon bloc, etc.), si le spécimen est positif mais le contrôle externe positif est négatif est-ce que la goutte pourrait ne pas être allée jusqu’au bout de la lame, etc.
Gestion d’un spécimen infectieux :
Si spécimen pendant extempo (déjà discuté): vérifier l’indication d’extempo pour voir si vrt nécessaire, si oui protection appropriée, limiter la circulation dans la salle, avertir le personnel, désinfecter après l’extempo
Si non extempo : revue dossier, précaution au lab, sous la hotte, pression négative, équipement de protection universel ou renforcer, culture en milieu stérile si non faite par clinicien, limité les entrées dans la salle de macro, stériliser les instruments et les surfaces après utilisation, informer le clinicien s’il est non informé
Quoi faire si on se coupe : 1ers soins, aviser le chef technique, rapport d’incident, contacter la gestion des infections/santé sécurité au travail, enquête sur le patient, tester et/ou traiter l’employé selon le cas de figure, nettoyer les surfaces de travail
2011 : Masse rénale, patient avec hématurie et protéinurie.
Lame 1
Lame 2
- Décrire, DDx/Dx favorisé
- IHC, histochimie et autre tests (microscopie électronique)
- Photo avec Fe Halle (négatif mais bruit de fond) et microscopie électronique, quel est le dg final.
- Un de tes collègues pense que c’est un chromophobe, quoi faire.
- Le patient a développé un syndrome néphrotique après la chirurgie :
o causes de syndrome néphrotique
o examen du rein pour maladie glomérulaire (IF + électronique).
o Photo IF et électronique, disent qu’en microscopie optique c’est normal – dg final (maladie à changements minimes)
Réponse
Oncocytome
2 Fragments chirurgicaux de parenchyme rénal. Prolifération néoplasique bien délimitée, capsule fine. Se compose en partie de vaisseaux non-hémorragiques, prolifération de cellules éosinophiles, morphologie oncocytaire avec des noyaux ronds sans atypies, localisation centrale avec cytoplasme granulaire éosinophile abondant. Fin nucléole occasionnel. Pas de mitoses, pas de nécrose, pas de halo clair périnucléaire, pas de noyaux raisonoïdes, pas de papilles. Sur la seconde lame, prolifération oncocytaire intéresse toute la lésion.
Ddx: oncocytome, chromophobe, tumeur papillaire
IHC:CK7-, CD117+, Fer colloïdal de Hale-, vimentine-
ME: cytoplasme avec beaucoup de mitochondries (et non des microvésicules comme dans le chromophobe)
Photo avec Fe Halle (négatif mais bruit de fond) et microscopie électronique, quel est le dg final: oncocytome
Un de tes collègues pense que c’est un chromophobe, quoi faire: revoir le dossier clinique et s’assurer qu’on parle du même patient, revoir son cas pour s’assurer qu’on l’a bien regardé, demander quelles sont les raisons pour penser à un chromophobe et regarder le cas avec le collègue, faires les études ihc et hc et/ou répéter sur d’autres blocs, échantillonner davantage, envoyer en consulte ou demander à d’autres membres du département, demander une troisième opinion, même si pas d’accord avec le consultant, on peut trancher dans le rapport mais mettre la justifictiton, en parler avec le clinicien.
Causes syndrome néphrotique: Idiopathique, Maladies inflammatoires systémiques, médicaments, FSGS, membranes basales minces, maladie à changements minimes, GN membraneux, GN membranoproliférative, maladie à dépôts denses, GN fibrillaire, GN immunotactoïde, néphropathie diabétique.
Examen du rein pour maladie glomérulaire: biopsie, H&E, PAS, argent, rouge congo, microscopie électronique, IF (IgA-M-G-D, kappa lambda, C3-C1q-fibrinogène)
Photo IF et électronique, disent qu’en microscopie optique c’est normal – dg final(maladie à changements minimes)
2019
Tumeur au toit du nez, curetage
Lame
a. Décrivez brièvement les trouvailles histologiques
b. Quel est votre dx différentiel?
c. Quel sont les 5 immuno que vous feriez.
d. Quels résultats de test de laboratoire voudriez-vous connaître chez ce patient.
e. Nommez des substances sécrétées par les adénomes hypothysaires et la maladie qu’elles causent.
f. Vous apprenez qu’un de vos résidents as mis une photo histo en ligne sur les réseaux sociaux, que faites-vous?
Réponse
PitNET (anciennement adénome hypophysaire)
a. Décrivez brièvement les trouvailles histologiques: prolifération néoplasique de petites cellules rondes et bleues cytoplasme éosinophile modéré, croissance en ilôts et travées, rosettes, morphologie monomorphe.
b. Quel est votre dx différentiel? (penser à tumeur hypohysaire): neuroblastome olfactif , rhabdomyosarcome, sarcome d’Ewing, SNUC, neuroendocrine (PitNET, métastase small cell), NUT carcinoma, mélanome, lymphome.
c. Quel sont les 5 immunos que vous feriez. : AE1/3, CD45, S100, CD56, CD99/NF/NSE/desmin.
d. Quels résultats de test de laboratoire voudriez-vous connaitre chez ce
patient : dosage d’hormones hypophysaires
e. Nommez des substances sécrétées par les adénomes hypothysaires et la
maladie qu’elles causent :
-somatotrophe: GH, acrémégalie
-lactotrophe: prolactine, galactorhée et aménorhée et impuissance chez l’homme
-thyréotrope: TSH, hyperthyroïdie
-gonadotrophe: FSH/LH, irrégularités menstruelles ou de la libido
-corticotrophe: ACTH, Cushing
f. Vous apprenez qu’un de vos résidents as mis une photo histo en ligne sur les réseaux sociaux, que faites-vous?:
rencontrer le collegue, pour quoi il l’a mis (educatif, amusant),
S’assurer qu’il n’y a aucune information délicate qui a été mise en ligne (ex: elément en arriere plan, requete, numéro de dossier, nom du patient)
est ce qu’il est au courant des politiques locales en terme de divulgation d’information
est ce qu’il est au courant des préjudices que ca peut poser a un patient
est ce qui a demandé consentement
on lui fait de l’enseignement (renseignement pertinent seulement, renseignements cliniques vagues qui empechent d’identifier le patient) pas mettre de maladie tres rare, ou des cas trop recents
aller voir comité ethique pour savoir la bonne façon de faire si le but de la publication est a but éducatif ou si il y a un désaccord sur quelq image doit etre mise
regarder la politique local
cf vignette 16 document qc/qa
Biopsie rénale H55 ans
Lame
Description et Dx
Fragment bx de parenchyme rénal, coloré au PAS, environ 13 glomérules sur la plus grande carotte, présence de quelques glomérules globalement sclérosés, épaississement de la membrane basale glomérulaire, élargissement de la matrice mésangiale, ébauche de nodule de Kimmelstiel Wilson, présence de fibrine cap, léger dommage tubulaire aigu, artériolosclérose hyaline. Absence d’inflammation marquée ds l’interstice
Réponse
Néphropathie diabétique
Description : Prolif néoplasique d’un cornet nasal constitué de cellules avec architecture diffuse (lames 2-3) ou en ilôts (lame 1), nécrose centrale. Composante de tissu fibreux associé. Revêtement de type respiratoire, pseudostratifié bénin. Absence de composante in situ. Cellules basaloïdes, rondes et bleues, atypiques, à fusiformes. N/C augmenté, pléomorphisme, chevauchement nucléaire important avec un léger moulage. Mitoses+++, apoptose.
Ddx: carcinome pauvrement différencié, Ca basaloide, Carcinome nasopharyngé, Ca neuro endocrinien, NUT car, Neuroblastome olfactif, Ca hypophysaire, Mélanome, Ewing, Rhabdomyosarcome, Sarcome synovial, Métastase, SNUC, lymphome dont T/NK de type nasal, carcinome lymphoépithélial
IHC : AE1/3, CD45, CD56, S100, CD99/EBER/NSE/desmin/TLE1/CD3-20
Discordance : pas le bon patient, échantillonage, artéfact de cautérisation, artéfact de congélation, pb technique, expérience du pathologiste. présent dans le bloc et il a fallu raboter, portion ajoutée par erreur en phase analytique (pinces pas propres en macro, flotteur/pick-up, etc.) etc…
Technicien veut résultat d’un parent : contre les règles, c’est au médecin responsable de communiquer le résultat au patient directement, Faire de l’enseignement au technicien pour lui expliquer que ce n’est pas éthique, l’encourager à lire les politiques de l’hopital en terme de divulgation, si technicien fait demande récurrente, il faut en parler avec son responsable pour que des mesures soient prises.
Réponses
Lame #1 (path presenter) : Carcinome sinonasal indifférencié (SNUC)
Lame #2 (Leed) : Mélanome muqueux
Lame #3 (Leed) : Carcinome nasopharyngé, basaloïde (EBV ou VPH)
vrai cas était : tumeur peu différenciée, zone plémorphe++ zone cell avec nucléole, zone aspect neuroendocrine, pas de kératinisation
Masse parathyroïde
Lame
Questions
* Décrire + Dx
* Critères adénome VS carcinome parathyroïdien
Réponse
Carcinome parathyroïdien
* Décrire : Tissu parathyroïdien avec perte de l’architecture causée par une prolifération néoplasique d’architecture solide. Présence de LVI notamment dans et au-delà de la capsule, infiltration partielle des tissus mous parathyroidiens. Noyaux parfois atypiques , nucléoles prohéminents, activité mitotique légère , pas de nécrose.
* Dx: carcinome parathyroïdien, adénome parathyroïdien , tumeur/carcinome neuroendocrinien, métastase d’un carcinome pauvrement différencié, carcinome thyroïdien.
*Critères adénome VS carcinome parathyroïdien:
Envahissement extra-parathyroïdienne (tissus mous, thyroïde, etc..) = localement agressif dans les structures adjacentes.
Métastases
LVI
EPN
(OMS 5e édition)
Réponse
Lame #1-2 : Carcinome folliculaire de la thyroïde
Collègue à opinion différente : Demander pourquoi avis différent, on sort les lames et les IHCs pour comprendre, on essaye d’arriver à un consensus, demande avis 3ème collègue, discuter en réunion de département, demande de consultation. Si jamais on se rend compte d’une erreur on fait rapport amendé/corrigé. Contacter le clinicien pour lui expliquer que le diagnostic peut changer et cas envoyé en consultation. Au final décider du dx, l’inscrire au rapport en précisant l’avis du collègue et de la consultation. Si c’est répétitif, on peut aller au chef de service/DSP/collège des mds.
Critères Ca folliculaire. présence d’extension extra-capsulaire (champignon dépasse la capsule), présence en extra-tumoral (dans la capsule ou au-delà) d’envahissement vasculaire (fibrine + tumeur adhérente au vaisseau)
Critères de NIFTP :
Critères d’inclusion:
-Prolif non invasive, bien délimitée, encapsulée
-Architecture folliculaire
-Critères nucléaires de carcinome papillaire
Critères d’exclusion:,
-Envahissement de la capsule
-Papilles à 1% ou plus
-Architecture: solide-trabéculaire-insulaire à 30% ou plus
-Morphologie: tall cell, cylindrique, hobnail, cribriforme morulaire
-Nécrose
-LVI
-Psamomes
-mitoses 3+/10HPF
Remplacer FISH par CISH : faire un processus de planification - Validation - Implantation
P : faire un comité avec toutes les parties prenantes, revoir la littérature et les protocoles de d’autres labos, demander les besoins aux intervenants, concordance suffisante avec le test de référence, analyse des coûts, assurance qualité possible, s’arrime avec le type de spécimen qu’on reçoit, avis des cliniciens, etc..
V : travailler le protocole du test (pH, fixateur, durée, concentration, etc.) tests avec des cas positifs/négatifs, comparer la sensibilité et la spécificité, valider avec d’autres labs externes, etc..
I : avertir tout le monde, insérer la procédure dans le manuel de laboratoire, formulaire, procédure écrite, formation des techniciens et des pathologistes, informer les cliniciens de la disponibilité du test ainsi que les autres labos, suivi de la qualité et de la satisfaction, etc…
Parotide
Lame
Questions
* Décrire et 4 DDx
* 3 IHC de base à faire pour débuter
* Vous voyez ce cas en congélation, que dites-vous au chirurgien?
* Quoi mettre dans le rapport de congélation
* Décrire comment faire la macroscopie d’une résection de parotide
* IHC pour distinguer MPNST de mélanome? (dont une positive dans le MPNST et nég dans le mélanome)
* Discussion sur les critères de malignité en général
Réponse
Carcinome des canaux salivaires développé sur un adénome pléomorphe
* Décrire : glande salivaire séreuse, infiltrée par prolifération néoplasique glandulaire, massifs tumoraux séparés par de la fibrose. présence de débris nécrotiques intratumoraux , compsante épithéliale avec gros noyaux atypiques (rapellant Ca mammaire, apocrine snouts) . composante adénome pléomorphe, présence d’un foyer d’architecture en cordon , infiltre le tissu adipeux péri-parotidien; pas de mucine, pas de kératinisation franche
* 4 DDx Carcinome des canaux salivaires, carcinome intra-canalaire, carcinome épidermoïde métastatique, métastase d’un carcinome mammaire, transformation de haut grade d’un autre carcinome salivaire, carcinome muco-épidermoïde de haut grade
* 3 IHC de base à faire pour débuter:
AR, CK7 (canaux salivaires:+)
CK5-6, p63 (canaux salivaires -, ddx composante épidermoïde+ polymorphe de bas grade +)
S100 (ddx carcinome intra-canalaire variante intercalaire +, polymorphe de bas grade +)
ER/PR (ddx méta sein +)
* Vous voyez ce cas en congélation, que dites-vous au chirurgien?: Localisation parotidienne d’un carcinome de haut grade.
* Quoi mettre dans le rapport de congélation: site procédure , latéralité, échantillonnage effectué, diagnostic extemporané, trouvailles additionnelles si vues (+/- LVI , PN, dépassement extra parotidien), résultat communiqué à qui/à quelle heure/comment
* Décrire comment faire la macroscopie d’une résection de parotide
identification , peser/mesurer, encrer, décrire le parenchyme non atteint et la lésion (taille, consistance, infiltration ou non, distance aux marges, etc.), rechercher ggs intra-parotidiens, sections du spécimen, soumettre comme d’habitude 1/cm dont zones plus nécrotiques/hémorragiques.
* IHC pour distinguer MPNST de mélanome? (dont une positive dans le MPNST et nég dans le mélanome)
Mélanome : HMB45+, Mélan-A+ (négatives dans la MPNST)
MPNST: s100+/sox10+ (aussi positives dans le mélanome, focal sauf mpnst épithelioïde qui est ini1- dans 50%)
perte H3K27me nucléaire dans la MPNST (surtout la sporadique ou radio-induite, vs liée NF1)
**Discussion sur les critères de malignité en général **: atypies, mitoses abondantes et atypiques, nécrose, métastase, infiltration du stroma , contours infiltrants, LVI, PNI
2018
Enfant, masse
Lame
Questions
* Décrire et donner une liste de DDx
* Quelles sont 5 IHC que vous demandez
o CD99+ ; quel est votre Dx final
* Quelle translocation vous cherchez. Quelles méthodes peuvent être utilisées pour trouver une translocation
* Décrire la macroscopie pour une tumeur de Wilm’s
* Décrire votre stratégie de triage et echantilonnage du tissu pour une tumeur à petites cellules rondes
Description : Prolifération à petites cellules rondes et bleues
Ddx : rhabdomyosarcome, Ewing, neuroblastome, Wilms, lymphome, etc..
Réponse: Sarcome d’Ewing
IHC : AE1/3, CD56, CD99, CD45, S100, Desmin, WT1, PHOX2B
Transloc : EWSR1-FLI1 ; t(11,22) ; EWSR1-ERG t(21,22)
Méthodes pour identifier translocs: FISH, RT-PCR/NGS, caryotype, IHC
Macro de Wilms :
bon spécimen, bon patient, peser, mesurer, photographier, ne pas enlever la capsuler, encrer la surface (tissu adipeux ou fascia de Gerota selon suspicion d’extension), section pour séparer le rein en 2, identifiction de la lésion et la mesurer/décrire, évaluation de sa relation avec la marge, évaluation par rapport aux autres structures, photographie et mapping
Prélèvement : échantillonnage de la lésion 1/cm, fragment non tumoral, les marges (vasculaires, uretère), relation avec le tissu adipeux, le hile, vestige néphrogénique en sous capsulaire
Triage et echantillonage du tissu pour une tumeur à petites cellules rondes et bleu :
Stratégie de triage (bonne revue de dossier pour orienter la prise en charge, discuter avec le clinicien pour Ddx clinique)
Favoriser formol pour dx, si possible : empreinte pour FISH ou évaluation du matériel, fragment dans RPMI pour CMF, congélation pour biomol, frais pour caryotype, glutaraldéhyde pour microscopie électronique
2019, 2017, 2011
Biopsie cunéiforme poumon
Lame 1
Lame 2
Décrivez brièvement les trouvailles histologiques
Quel est votre dx différentiel?
Quelles colorations spéciales feriez-vous?
Feriez-vous des immuno, si oui lesquelles et pourquoi?
Que voudriez-vous savoir dans les labos du patient? À son histoire/dans son dossier?
Question Q/A gestion d’un cas de tuberculose, exposition du personnel.
Vous êtes chef de dpt et machine colo brisée : comment faites-vous pour en acheter une autre?
Réponse
Granulomatose avec polyangéite (Wegener)
Décrivez brièvement les trouvailles histologiques: parenchyme pulmonaire centré par une lésion granulomateuse géographique avec nécrose centrale et infiltrat lymphoplasmocytaire en périphérie, espaces aériens remaniés avec pneumocytes réactionnels. associée a des vx avec nécrose fibrinoide , carryorhexie, inflammation mixte pauvre vs riche en éosinophiles (lame 1 vs 2), pas de microorganismes évidents au HE mais à confirmer aux études spéciales
Quel est votre dx différentiel?
infection: TB, mycobactérie atypique, microorganisme fongique
vasculite : Wegener, C-S, polyangiite microscopique
nodule rhumatoide, lupus, crohn, sarcoïdose
pneumonie d’aspiration, péri-lésionnel/tumoral
pneumoconiose, pneumonite d’hypersensibilité (moins probable, granulomes gros et nécrosants)
Quelles colorations spéciales feriez-vous?: grocott PAS, gram, Zhiel, Fite faraco, auramine-rhodamine (fluorescence BK), Weighert ou VVG (mieux voir les vx)
Feriez-vous des immuno, si oui lesquelles et pourquoi?: Cd68 pour confirmer la présence d’histiocytes, AE1-3 (tumeur nécrosée?)
Que voudriez-vous savoir dans les labos du patient.: sérologie pour les ANCA surtout cANCA, symptômes/signes d’atteinte rénale, cultures, FSC, facteurs inflammatoires (ANA, FR, etc.)
Question Q/A gestion d’un cas de tuberculose, exposition du personnel.
-faire un signalement au coordo / assistant chef pour démarrer le processus habituel
-contacter le clinicien pour que le personnel avec qui il travail puisse être pris en charge.
-faire un rapport d’incident
-demander à ce que les personnes concernées soient prises en charge par l’équipe de gestion des infections et la microbiologie (surveillance vs tx d’emblée, tester le patient, etc.)
-nettoyer le matériel, et faire une décontamination selon les normes
-mettre en place de nouvelles mesures pour éviter que ça se reproduise
Vous êtes chef de dpt et machine colo brisée : comment faites-vous pour en acheter une autre?
1.Former un comité composé de pathologistes (chef de service), coordo technicien, GBM (génie biomédical) et approvisionnement
2.Procéder à une analyse des besoins du laboratoire :
- Volume annuel attendu de tests
- Analyse coût-bénéfice (prix de l’appareil, prix par slide, coûts d’entretien)
- Types de tests désirés
- Machine spécifique validée pour un test de classe II
- Contacter des laboratoires possédant un tel appareil pour connaître leur expérience et leurs méthodes
- Compatibilité des réactifs et des autres appareils du laboratoire
- Personnel adéquat pour le fonctionnement de l’appareil et temps exigé qu’on doit accorder à l’appareil pour qu’il fonctionne (fully automated vs non)
- Besoin d’acheter des accessoires/réactifs spécifiques ?
- Capacité de l’appareil : correspond-elle aux besoins (présents et anticipés) du laboratoire?
3.Écrire un devis qui inclut nos besoins et les spécificités techniques (ex. espace disponible, où on va le brancher, etc. ; par le GBM et l’approvisionnement)
4.Publication d’un appel d’offres publique
5.Réception des offre d’intérêt des compagnies ; présentation des machines par les compagnies intéressées
* Pas le droit d’approcher des fournisseurs directement, pas le droit de faire des ententes de gré à gré
6.Le comité se rencontre pour discuter de ce qu’il veut/veut pas ; modification du devis au besoin
7.Sélection par l’approvisionnement de la machine qui répond au devis ; si plusieurs candidats, le moins cher est sélectionné
8.Signature d’un contrat (exemple d’éléments à discuter : Qui s’occupera de l’entretien ? Réactifs fournis ? Durée du contrat ?)
9.Achat possible si financement disponible
Une fois l’appareil acheté :
- Former le personnel à l’utilisation adéquate + mettre en place des SOP
- Procéder à une calibration/validation appropriée de l’appareil
- Former les pathologistes à l’interprétation des résultats si changement notable par rapport à l’ancienne technique
-Procéder à l’entretien régulier de l’appareil et effectuer des contrôles qualité réguliers.
- Retour sur performance du nouvel appareil lors réunion QA/QI (q6 mois)
Consigner les SOP au manuel du laboratoire
2010
Valve cardiaque, patient avec insuffisance rénale, symptômes pulmonaires et perte de poids
Lame
+image
Questions
* Décrire et DDx
* Quelles colorations spéciales vous demandez?
* Si les colorations reviennent négatives, vous dites quoi?
* Nommez des facteurs qui peuvent influencer le résultat d’une coloration spéciale
* Décrire les signes cliniques classiques d’endocardite bactérienne
* Quels sont les facteurs de risque d’endocardite bactérienne
* Le chirurgie t’appelle pour savoir quoi faire avec son spécimen de valve pour lequel il suspecte une endocardite bactérienne, que lui répondez-vous?
* Mise en situation : salle d’autopsie avec patient SARM
o Quelles précautions doivent être mises en place
o Quelles sont les précautions universelles
o Quoi faire si un résident se pique avec une aiguille
- Description :
Photo: fibrine vs calcifications avec fibrose, doute sur amas bactériens
Lame: valve aortique ou pulmonaire (un côté a des ridges) épaissie par fibrose, prolifération vasculaire et inflammation chronique lympho-histiocytaire; endothélium sp pas d’amas bactériens pas de fongi; pas de granulome, pas de nécrose, pas d’aspect végétant
- DDx:
Endocardite bactérienne
Endocardite de Libman-sacks
Endocardite thrombotique non bactérienne
- Colos spéciales:
- Gram, Grocott, PAS-D, Steiner/Warthin-Starry
Si colos négatives
-Éliminer une erreur d’interpretation
-Vrai négatif: N’exclut pas le diagnostic, mettre un commentaire.
-Faux négatif: regarder les contrôles, faire une évaluation Préanalytique, Analytique, Post analytique pour trouver une cause de faux négatif.
-Culture, PCR, FISH si suspicion
Nommez des facteurs qui peuvent influencer le résultat d’une coloration spéciale:
-Préparation du spécimen: Fixation au formol adéquate pour la plupart des colorations sauf exceptions (ex: huile rouge pour gras état frais ou congelé, cytologie MGG séchage à l’air vs Pap fixation alcool)
-Qualité des colorants utilisés (périmés, conditions d’entreposage)
-Optimisation de la technique (concentration, pH, température, temps de réaction)
-Qualité de l’eau
-Épaisseur de la section
-Signes et symptômes cliniques classiques: Symptômes constitutifs: fièvre, frissons, anorexie, perte de poids, malaises, céphalées, sudation nocturne, myalgies.
Effets cardiaques primaires: dyspnée, insuffisance cardiaque, souffle, trouble de conduction si végétation envahit le noeud, arythmie si végétation irrite la paroi
Lésions cutanées historiques: faux panaris d’Osler - Taches de Janeway, yeux : nodules de Roth
Clubbing : dans une maladie de longue date
Emboles: possible ICT/AVC, infarctus rénal, splénomégalie/infarctus splénique, ischémie membre, pétéchies
Facteurs de risque:
Cardiopathies pré-existantes prédisposantes congénitales ou acquises (ex.: maladie rhumatismale, prolapsus, valve biscuspide, CIV, sténose sous-aortique, anévrysme ventriculaire, etc.)
Sondes intra-cardiaques, prothèses valvulaires
Drogues IV, dentiste
Le chirurgie t’appelle pour savoir quoi faire avec son spécimen de valve pour lequel il suspecte une endocardite bactérienne, que lui répondez-vous?
Culture de son côté ou l’envoyer dans un milieu stérile (salin, Gaze humidifié…); si tout déjà fait, formol.
Équipement de protection universels : Gants (double paire, anti-coupure), tablier, masque +- N95, visière, green, lunettes, bonnet à cheveux, protège soulier, souliers dédiés à la salle d’autopsie, etc..
Si un résident se pique: arrêt de l’autopsie, nettoyage de la plaie/premiers soins, se diriger à l’urgence prn, signaler l’événement à la personne ressource pour enclencher la procédure habituelle (gestion des infections vs santé-sécurité au travail), remplir le rapport de l’incident, bien nettoyer la salle d’autopsie par après, revue du dossier, faire les prélèvements adéquats et débuter une prophylaxie au besoin, faire de l’enseignement pour éviter que ce genre d’événement ne se reproduise et/ou amélioration des pratiques pour diminuer le risque d’incident (ex.: mettre sur le couvercle du pot le nombre d’aiguilles utilisées pour épingler un spécimen sur une plaque de paraffine).
(2011)
Biopsie cunéiforme du poumon, Homme avec greffe de moelle, dyspnée
Lame
Comment confirmer le dg.
Autres virus qui donnent inclusions nucléaires.
Ton IHC et + nucléaire, mais le technicien dit avoir fait HSV au lieu de CMV. Tu n’as pas de signes histo HSV.
Discussion faux + IHC.
Comment faire macro poumon, emphase sur stérilisations des instruments – microtome et protection.
Description : dommage alvéolaire diffus, suffusion hémorragique, présence de membranes hyalines, pneumocytes réactionnels, inflammation chronique, présence d’inclusions nucléaires éosinophiliques
Réponse: pneumonite à CMV
Confirmation : IHC à CMV
Autres virus avec inclusions nucléaires: HSV, Adénovirus, Polyomavirus, VZV
Ton IHC est + nucléaire, mais le technicien dit avoir fait HSV au lieu de CMV.
Redemander des IHC HSV et CMV, à la limite sur 2 blocs différents, et si on pense qu’il peut y avoir un problème avec notre technique on peut envoyer à l’extérieur. (erreur de lot du fournisseur?)
Vérifier les contrôles externes.
S’assurer qu’il s’agit du bon patient, inversion spécimen ?, causes analytiques faux + (voir ci-bas), avis d’un autre collègue sur mon diagnostic.
Comprendre pourquoi le technicien a fait la mauvaise IHC et régler la cause, confirmer que c’est bien HSV qui a été fait, faire une revue des cas qui auraient pu avoir subi une erreur d’IHC, contaccter les cliniciens pour les autres cas affectés par cette erreur et le risk management (divulgation au patient), remplir un rapport d’incident, suivi en contrôle qualité (revalider notre technique).
**Discussion faux + IHC **:
- Ac polyclonal (moins spécifique)
- Ac trop concentré
- Incubation trop longue
- Mauvais blocage de la peroxydase ou biotine endogène (quenching et biotin blocking)
- Contamination de l’Ac
- Rinçage des réactifs insuffisants
- Mauvaise interprétation (ex: marquage cytoplasmique vs nucléaire)
- Cellules bénignes entrapées
- Edge artifact
- Nécrose (marquage NS)
- Contrôle + mépris pour spécimen +
- Bruit de fond
- Marquage NS plasmocytes (pleins d’Ac), hépatocytes (albumine)
Macro poumon :
Réception spécimen, bon patient, double vérification, peser le spécimen, travailler sous la hotte, idéalement salle en pression négative, poids/mesure du spécimen, description de la surface (rétraction, irrégularité), palper le poumon, retrait agraffes, encre marges parenchymateuses, prélever marges parenchymateuses/vasculaires/bronchiques selon le spécimen reçu et le cas de figure, mesure entre lésion et marge, selon la distance on fait des extempos, description de la lésion, on mesure, relation avec la plèvre, marge parenchymateuse, vasculaire, bronchique, 1 bloc /cm, 1pvt du parenchyme normal, soumettre tous les ganglions lymphatiques par zone, si wedge pour interstitiel soumettre en totalité vs si interstitiel surajouté sur lobectomie prendre des prélèvements sous-pleuraux/central/péri-brochiolaire, disposer des intruments dans des contenants hermétiques si possible ou décontaminer, stériliser toutes les surfaces de travail, se laver régulierement les mains au moindre contact.
2022
Femme 75 ans, épanchements pleuraux récidivants
Lame
Questions
* Décrire la lame avec les éléments pertinents positifs et négatifs
* Donner votre diagnostic différentiel.,
* Quelles sont les investigations
* On vous dit qu’il s’agit d’amyloïdose; que cherchez-vous dans l’histoire clinique et les tests cliniques de la patiente
Réponse
Amyloïdose (pleurale) (ici, spécimen autopsique)
- Décrire la lame avec les éléments pertinents positifs et négatifs : épaississement diffus homogène des septa alvéolaires par du matériel éosinophile amorphe (amyloïde? fibrose?), pas d’inflammation, pas de contenu intra-alvéolaire, plèvre normale, vaisseaux épaissis par le même matériel éosinophile, bronches?, pas de granulome
-
Donner votre diagnostic différentiel.,
Amyloidose, protéinose alvéolaire, maladie interstitielle (NSIP, UIP,) pneumoconiose, lésion granulomateuse hyalinisée, cicatrice pulmonaire, hypertension pulmonaire -
Quelles sont les investigations (colorations, ME, spectrométrie de masse)
Histoire clinique, évolution, ATCD, FR exposition, spécimen BMO ou électrophorèse protéines, insuffisance rénale
RC (polarisation verte pomme), BA sulfaté, thioflavine T, violet de Crézyl
IHC chaînes légeres
ME pour trouver les fibrilles d’amyloïdose
Spectrometrie de masse pour typer l’amyloïde - On vous dit qu’il s’agit d’amyloïdose; que cherchez-vous dans l’histoire clinique et les tests cliniques de la patiente
- Dyscrasie plasmocytaire, MM, électrophorese des protéines, pic monoclonal sérique [AL]
- Notion d’inflammation chronique (AA)
- Notion d’insuffisance rénale/dialyse (b-2-microglobuline)
- Histoire familiale, âge avancé (ATTR)
2018, 2023 Biopsie pulmonaire
Lame
Décrire et donner une liste de diagnostics différentiels
Quelles informations cliniques sont importantes
Ancillary tests
e. Le chirurgien et le patient ne sont pas satisfaits du diagnostic que vous avez posé. Comment gérez-vous la situation.
Réponse
Amyloïdose pulmonaire, diffuse alvéolo-septale
Décrire: épithélium bronchique réactionnel, cartilage, glandes péri-bronchiques normales/écrasées, important matériel éosinophile amorphe sous l’épithélium et dans le mésenchyme (intra-adipeux ++), pas de nécrose, pas de granulome
Donner une liste de diagnostics différentiels : amyloidose, protéinose alvéolaire , DAD, p. jirovecii, fibrose/cicatrice, nécrose
Quelles informations cliniques sont importantes: dyscrasie plasmocytaire et autres (deja discut.)
Ancillary tests: RC (birefringence verte pomme), BA sulfaté, Thioflavine T, violet de crésyl, spectrométrie de masse
Le chirurgien et le patient ne sont pas satisfaits du diagnostic que vous avez posé. Comment gérez-vous la situation.:
-Communiquer avec chirurgien pour savoir les raisons de leur mecontentement, écoute active, est-ce que c’est un désaccord ou un manque d’information ou un manque de clareté.
-demander un 2e avis, intra-départemental ou consultation, selon les résultats on va voir le clinicien et lui donner le résultat final (rapport supplémentaire vs amendé/corrigé), on inclut ce qu’on a fait au rapport
-si le chirurgien n’est jamais satisfait on peut en parler au chef de service ou département qui pourra discuter avec le clinicien ou organiser une réunion interdépartementale (peut être que le clinicien ne comprend juste pas comment on fait nos rapports).
plasmocytes, cellules géantes, amyloïde, fibrose, métaplasie osseuse
3 types d’amyloïdose pulmonaire:
-diffuse alvéolo-septale (lame du cas ici)
-nodulaire (cf photo, vraie lame du CR)
-trachéo-bronchique
2016
2014
Biopsie pulmonaire, femme jeune
Lame
Ddx
Que rechercher dans l’histoire du patient? Infos cliniques?
Sérologie
Le chirurgien demande quel est le meilleur moyen d’échantillonné les maladies pulmonaires fibrosantes
Que fais tu quand tu reçoit l’échantillon au labo?
Et si vous n’êtes pas certains du diagnostic ?
Dans un meeting, un pathologiste senior est en désaccord avec vous, que faites vous
La CNESST demande du matériel pour une 2e opinion dans un cas où vous avez diagnostiqué de l’amiantose, que faites vous et qu’envoyez vous ?
DDx: Fibrose des septa alvéolaires, macrophages intra-alvéolaires, centré en péri-bronchiolaire, homogène dans le temps mais hétérogène dans l’espace, atélectasie; vaisseaux épaissis avec aspect grisâtre/oedémateux, lésions plexiformes; bronchioles difficilement identifiables; plèvre sp; pas de granulome, pas d’abcédation, pas de corps étranger
-Hypertension pulmonaire, primaire ou secondaire (dont la maladie thrombo-embolique chronique)
-Aspiration
-Pneumonite d’hypersensibilité chronique
-Collagènose
-Post-infection
-Dommage alvéolaire en réparation
Réponse
Hypertension pulmonaire (cause non spécifiée)
Que rechercher à l’histoire: comorbidités, atcds personnels et familiaux, dyspnée, cardiopathie hypertensive, obèse, fibrose kystique, embolies pulmonaires à répétition, maladie cardiaque, maladie interstitielle/pulmonaire hypoxémiante (pneumoconiose, UIP, asthme sévère), Rx, infections récentes ou chroniques
Sérologie:
-recherche de mutation BMPR2
-ANP, BNP
-bilan collagénose (ANA, anti smith, etc…)
Échantillonage maladie pulmonaire fibrosante :
-type de spécimen: wedge (pas de trocart)
-envoyer des spécimens bien identifiés dans le formol de plusieurs lobes si c’est possible ou au moins les lobes atteints
-si trouvaille associée sur pneumonectomie/lobectomie: au minimum 4 prélèvements, à distance de la tumeur, sous-pleural + au centre du parenchyme + péri-bronchiolaire/péri-hilaire
Que fais tu quand tu reçoit l’échantillon au labo?: Double vérification de l’identité, mesurer, peser, encrer si nécessaire, insufflation vs prélèvements à l’état frais, soumettre le wedge en totalité +- marges si tumeur aussi
Et si vous n’êtes pas certains du diagnostic ? dans le doute se protéger et le prendre en charge idem spécimen infectieux et encrer les marges idem spécimen tumoral et faire le reste comme la question précédente
Dans un meeting, un pathologiste senior est en désaccord avec vous, que faites vous : important de rester ouvert et humble, connaitre son point de vue et les raisons l’explicant, apprendre de lui au besoin et faire un rapport amendé/corrigé prn, sinon lui présenter notre point de vue à tête reposée et le plus clairement possible, revoir les lames ensemble, avis des autres collègues, consultation extérieure, informer le clinicien, avoir tjrs le patient en priorité.
La CNESST demande du matériel pour une 2e opinion dans un cas où vous avez diagnostiqué de l’amiantose, que faites vous et qu’envoyez vous ? :
-Demander consentement écrit du patient
-Est ce que l’envoi du cas peut nuire au spécimen, le cas échéant informer le patient avant qu’il ne donne son consentement
-Vérifier auprès du chef de service/comité d’éthique/avocat de l’hôpital pour voir si on a le droit d’envoyer le matériel (patient décédé?).
-Envoyer le matériel nécessaire en tentant de prévenir une perte du matériel. Exemple : numériser les lames avant de les transférer, faire des lames blanches au besoin, garder un H/E, garder les blocs autant que faire se peut. Tenter de parler avec avocat pour minimiser le matériel envoyé (souvent pas remis après procédure et risque d’être perdu, or ce matériel reste la responsabilité du pathologiste à moins que la cour n’en fasse la requête).
-remplir un formulaire d’envoi de matériel pour laisser trace écrite dans le dossier du patient de ce qui est parti exactement
Classification de l’OMS de l’hypertension pulmonaire
1. Hypertension pulmonaire artérielle :
1. Idiopathique
2. Familiale
3. Secondaire à des médicaments, toxines, collagénoses, infection, hypertension portale et maladie cardiaque congénitale
4. Sous-catégories :
1. Maladie véno-occlusive
2. Hypertension du nouveau-né
2. Maladie cardiaque du cœur gauche :
1. Maladie cardiaque ischémique
2. Maladie valvulaire
3. Hypertension
4. Cardiomyopathie
3. Maladie pulmonaire interstitielle et hypoxie chronique
1. MPOC
2. Maladie interstitielle
3. Apnée du sommeil
4. Maladie thromboembolique pulmonaire
5. Multifactoriel
(2014)
Bx pulmonaire chez jeune femme
Lame 1
Lame 2
Décrire les pertinents négatifs
Ddx
Quelles info cliniques voulez vous avoir
Le chirurgien vous demande comment échantillonner pour une maladie pulmonaire médial
Et si vous n’êtes pas certains du diagnostic ?
Qu’est ce que vous incluez dans le paquet d’envoie en consult
Comment vous procédez si vous n’êtes pas en accord avec le diagnostic du consultant
Le patient veut le tissu/bloc pour une 2e opinion, comment vous procédez
Pneumonie interstitielle usuelle (patron UIP)
Décrire + les pertinents négatifs fragment de wedge pulmonaire, fibrose interstitielle avec hétérogénéité temporelle et spatiale sous-pleurale et para-septale, inflammation légère à modérée, foyers fibroblastiques à la jonction avec le parenchyme normal, métaplasie mésenchymateuse (musculaire lisse, adipeuse) et épithéliale (bronchiolisation sous-pleurale), honeycombing (lame 1), plèvre sp, vaisseaux et bronchioles sp, espaces alvéolaires vides, pas de microorganismes
Ddx :
Patron UIP:
-Primaire: Fibrose pulmonaire idiopathique
-Secondaire: collagènoses (si follicules lymphoïdes), Rx, pneumonite d’hypersensibilité chronique (si granulomes), pneumoconioses
Quelles info cliniques voulez vous avoir
-prise de médicaments
-atcds personnels ou familiaux
-occupation (exposition au travail ou à la maison)
-symptômes (dyspnée, toux, etc.)
-TFR (restrictif vs obstructif)
-deja eu un dx ? est ce que premiere bx ?
Le chirurgien vous demande comment échantillonner pour une maladie pulmonaire médial
cf carte précédente #50
Et si vous n’êtes pas certains du diagnostic ?
cf carte précédente #50
Qu’est ce que vous incluez dans le paquet d’envoi en consulte
-lettre de présentation: raison de la consultation, question spécifique à poser au consultant, renseignements cliniques du patient (atcds, rx, TFR, imagerie, etc.)
-mon rapport même si non signé incluant la macro et l’identification des blocs/ce qui reste en réserve
-la requête clinique
-les lames , lame HE, IHC, blocs pertinents
-coordonnées pour rejoindre/retour et facturation des frais
Comment vous procédez si vous n’êtes pas en accord avec le diagnostic du consultant
-lui en parler verbalement ou par écrit pour avoir plus de renseignements sur ce qui a justifié son dx
-si je suis d’acoord avec lui je fais un rapport amendé et je communique au clinicien la valeur critique (je note date et heure de ma communication au rapport)
-si je ne suis toujours pas d’accord je peux en discuter en réunion de service/ multidisciplinaire, demander a un autre consultant, à la fin je fais mon rapport en fonction de ce qui me semble le plus juste avec les différente démarches qui ont été faites bien documentées et pourquoi je choisis tel ou tel dx au final, s’assurer de communiquer avec le clinicien pour bien lui expliquer une telle situation complexe, mais obligatoirement le rapport du consultant doit être inclu dans mon rapport.
Le patient veut le tissu/bloc pour une 2e opinion, comment vous procédez
-Le patient devra couvrir les coûts de la consultation.
-Le pathologiste original transmettra le matériel de consultation (incluant rapport) directement au spécialiste sélectionné pour la deuxième opinion, idéalement à la demande du clinicien (Lester p.43). Le pathologiste original doit également recevoir le rapport de cette consultation (Lester). Les lames, blocs et tissus sont la propriété de l’hôpital.
-Tout matériel irremplaçable (ex: cytologie, bloc, lames avec la lésion si celle-ci disparait sur niveaux) doivent être ré-envoyé au pathologiste initial après consultation, à moins d’avis contraire (ex: les lames envoyées sont des recoupes et le pathologiste initial accepte qu’elles soient gardées par consultant). Les études effectuées par le consultant peuvent être conservées par celui-ci.
(2015)
Biopsie pulmonaire
Lame 1
Ganglion : Lame 2
Ddx
Colorations et tests complémentaires à donner
Question sur scénario de congélation : quoi faire si chirurgien demande une congélation sur un cas de TB suspecté, quoi lui répondre, si résident fait congel, est-ce une erreur ?
Question sur les mesures de précaution à prendre (N95, gants, hotte, etc), décontamination
Quoi faire si un membre du personnel est exposé à un pathogène
(2010) congel d’infection ?
Ddx : infection (TB, micro-organismes fungiques) ; péri-tumoral (Ca épidermoide nécrosé) ; Wegener, churg-strauss, polyangéite microscopique ; pneumonie d’hypersensibilité ; nodule rhumatoide ; lupus ; maladie de crohn; sarcoïdose; aspiration; pneumoconiose
Réponse
Infection à tuberculose (granulomes nécrosants)
TB pulmonaire (Spécimen chirurgical de poumon avec multiples granulomes nécrosants)
Colo : gram Grocott, PASD, Ziehl , Auramine-rodamine
Culture, PCR; élastine/VVG/Weighert; AE1-3; polariser; Bleu de Prusse (corps ferrugineux)
Congel: est ce nécessaire de faire une congel ; si nécessaire déjà répondu dans une autre question
Pour le résident : Si le résident est apte et confortable à manipuler de façon sécuritaire, et qu’il connaît les précautions à prendre, ce n’est pas une une erreur. Occasion d’apprentissage d’une situation importante qui pourrait lui arriver un jour dans sa pratique.
Reste des questions : déjà répondu
2008
Cas d’autopsie avec ARDS ; poumons présentent membranes hyalines, granulome corps étranger, lésion plexiforme artère
Questions
* causes pour chaque
o Membranes hyalines :
o Granulomes :
o Lésion plexiforme artère :
* prélèvements sanguins à faire
* histoire clinique à rechercher (médicament sur le site d’autopsie)
* contacter le coroner, se prononcer sur le mode de décès
Causes pour chaque:
Membranes hyalines : dommage alvéolaire
-Dommage alvéolaire diffus dans contexte infectieux, inhalation de produit chimique/fumée, aspiration, dommage physique (brûlure), pancréatique aïgue, etc.
-Dommage alvéolaire secondaire à autre chose/localisé (ex.: dommage radique aigu au champs d’irradiation)
Granulomes :
-infection (mycobactéries, fungique)
-vasculite (wegener, churg-strauss, etc..)
-nodule rhumatoide, sarcoïdose, Crohn
-médicament
-pneuonite d’hypersensibilité
-aspiration
Lésion plexiforme : hypertension artérielle pulmonaire
-primaire: idiopathique, BMPR2
-secondaire: cardiopathies/IC, maladies pulmonaires interstitielles, apnée du sommeil, maladie thromboembolique chronique, etc.
Prélèvements sanguins:
-sg cardiaque, sg périphérique (fémoral)
-carboxyhémoglobine
-hémocultures???
-toxico
-recherche de mutation génétique
Histoire clinique à rechercher (médicament sur le site d’autopsie): scène du décès, atcds, prise de rx, UDIV, contexte (connu fiévreux, douleur au mollet, suicidaire), machine à CPAP
Contacter le coroner, se prononcer sur le mode de décès: si on ne sait pas, indéterminé (autres choix: homicide, suicide, accidentel, naturel)
2022 - Homme 22 ans, mastectomie partielle.
o Question 1 : Décrire la lame avec les éléments pertinents positifs et négatifs
o Question 2 : Donner votre diagnostic différentiel et un panel d’IHC que vous feriez
o Question 3 : Que recherchez-vous dans l’histoire clinique?
o Question 4 : Quelles IHCs sont compatibles avec un angiosarcome?
o Questions 5 : Que pouvez-vous faire ensuite?
o Question 6 : Vous voulez mettre en place un programme d’assurance-qualité en pathologie mammaire. Comment vous faites?
Description : Parenchyme mammaire avec prolifération vasculaire, GR extravasés. Présence de foyers avec des canaux inter-anastomosés, présence de plages plus solides/fusiformes. Cellules endothéliales un peu dodues/hobnail mais surtout petites/matures, taille intermédiaire pour les fusiformes, pas de franche prolifération intra luminale. Pas de mitose.
Réponse : Angiosarcome
Ddx:
-angiosarcome (atypies cellulaires, canaux anastomosants, touffes papillaires intra-luminales, lacs hémorragiques, nécrose)
-lésion vasculaire atypique (peau, post-radique, en cône avec la base à la peau et la pointe en profondeur dans le derme, va rarement dans le tissu adipeux)
-angiomatose (lésion rare mais localement aggressive, peut aller jusqu’au muscle)
-hémangiome
-hyperplasie endothéliale papillaire (tumeur de Masson)
-PASH
-carcinome sarcomatoïde si très peu différencié
IHC CD31, CD34 (attn cellules myoépithéliales), ERG, AE1/3, Ki-67, ER/PR, Myc si histoire de radiothérapie
Que rechercher à l’histoire: histoire de radiothérapie, lymphoedème chronique, atcds personnels et familiaux dont cancer du sein
Question 4 : Quelles IHCs sont compatibles avec un angiosarcome?
CD31-34, ERG, D2-40, Facteur VIII, FLI1, Myc
Questions 5 : Que pouvez-vous faire ensuite
-amplification MYC par FISH
-Inversion de spécimen?
-revoir le dossier clinique (Antécédent de radio ou facteurs de risques chez les patient)
Question 6: Mise en place d’un programme d’assurance qualité en pathologie mammaire :
-Former un comité, donner rôles à chacun, revoir littérature/autres labos/guidelines, voir si cliniciens ont des besoins
-Faire des statistiques dans le labo, établir des cibles, identifier les problèmes
-Choisir des interventions pour adresser les problèmes (avec leur coût), les mettre en place, former les techniciens et les pathologistes (formation continue)
-Documenter les indicateurs et les seuils au suivi, tout consigner dans le cahier de labo
-Faire le suivi en réunions d’assurance-qualité
2017
Résection sein, biopsie antérieure montrait carcinome canalaire in situ avec calcifications
Lame
Questions
* Décrire et Dx
* Le site de biopsie n’est pas identifié, que faites-vous?
* Vous ne trouvez pas de calcifications, comment expliquez-vous cette situation?
* Vous ne trouvez pas de carcinome canalaire in situ, comment expliquez-vous cette situation?
* Discussion sur inversion de spécimens
o Causes
o Comment résoudre
Réponse
Lame #1 : Changements fibrokystiques, adénose, possible foyer hyperplasie canalaire usuelle légère
* Décrire :
* Dx:
* Le site de biopsie n’est pas identifié, que faites-vous?:
-Vérifier l’identification du patient
-Vérifier que la mastectomie partielle concerne bien le site biopsique concerné
-Coupes en série
-Retourner le bloc
-Soumettre davantage en macroscopie surtout sites avoisinants site marqueur biopsique, coupes en séries sur d’autres blocs (marqueur biopsique peut avoir migré)
-Si marqueur biopsique non retrouvé à la macro, faire une radiographie du spécimen (vérifier s’il est dans le spécimen vs encore dans la patiente)
-Mentionner au rapport, à corréler à la clinique et au protocole opératoire/imagerie
* Vous ne trouvez pas de calcifications, comment expliquez-vous cette situation? :
-mauvais spécimen, mauvais patient
-calcification d’oxalate de calcium
-calcification dans le bloc mais pas sur le niveau de coupe de notre lame (plus loins dans le bloc, déjà rabottées)
-calcifications non échantillonnnées (par le chirurgien; par le technicien en macroscopie)
-exérèse complète des calcifications lors de la biopsie
AJOUT: Quest ce quon ferait pour résoudre :
-Revoir le dossier, vérifier l’identification
-Utiliser la lumière polarisée pour détecter les cristaux d’oxalate
-Voir radiographies accompagnant le spécimen pour vérifier s’il y a des calcifications dans le spécimen
1. Si oui: soumettre en totalité, radiographier les blocs pour trouver les calcifications
2. Si non: commentaire au rapport (non échantillonnées par le chirurgien)
-Voir radiographies des blocs:
1. Si calcifications absentes: déjà rabottées, commentaire au rapport
2. Si calcifications présentes: coupes en séries, retourner le bloc
* Vous ne trouvez pas de carcinome canalaire in situ, comment expliquez-vous cette situation?:
mauvais patient, mauvais spécimen
mauvais échantillonnage par le chirurgien ou le technicien en macroscopie (soumettre en totalité)
biopsie curative (exérèse complète)
lésion rabottée (très petite)
artéfact technique
lésion plus loin dans le bloc (coupes en série, retourner le bloc)
problème d’interprétation du pathologiste actuel ou antérieur
* Discussion sur inversion de spécimens
Causes d’inversion
-Pré-analytique: 2 patients en même temps en clinique, transporteur a échappé les pots et remis sans le dire
-Analytique: inscription de plusieurs cas en même temps et inversion, idem à la macro/à l’inclusion/à la coupe/lors de la lecture du pathologiste
-Post-analytique: secrétaire a transcrit dans le mauvais rapport, clinicien s’est trompé de patient en lisant
Comment résoudre inversion : retracer le spécimen depuis le début et passer en revue toutes les étapes.
-Identifier où l’inversion a été faite, bonne première étape aller voir les blocs pour comparer aux lames (inversion avant ou après l’inclusion); comparer le protocole opératoire à la macro (inversion avant ou après la macro)
-Voir les cas ayant été faits en même temps (même journée opératoire, numéros de labo adjacents donc réceptionnés en même temps, dictées de macro de cette journée-là, liste signée par le pathologiste cette journée-là)
-Si on réussit à trouver l’autre spécimen inversé: ressortir les 2 spécimens et essayer de trouver les éléments du dossier pour permettre de savoir quel spécimen appartient à quel patient, communiquer avec le clinicien pour voir s’il peut identifier davantage, analyses adn
-Si discordance majeur c’est un DX critique avec rapport d’accident/incident
2014
Biopsie mammaire pour calcifications
Lame
Questions
* Est-ce que la biopsie est adéquate?
* Décrire comment vous procédez pour une biopsie pour calcifications
* Quels sont les contrôles internes et externes pour l’IHC de ER
Bx adéquate: on a une anomalie!
À corréler aux données cliniques et de l’imagerie pour voir si autre chose était ciblé.
Réponse: Changements fibrokystiques avec métaplasie apocrine et calcifications dans des canaux bénins dilatés.
Décrire comment vous procédez pour une biopsie pour calcifications
-Faire des radiographies des fragments placés dans contenant orientant pour voir les calcifications
-Soumettre dans les cassettes séparement les carottes selon qu’elles ont des calcifications ou non.
-Si non retrouvées au H&E, on fait des niveaux pour la correspondance radio/lame.
Quels sont les contrôles internes et externes pour l’IHC de ER
Interne: + canaux mammaires bénins, - autres cellules normales ex. lymphocytes circulants/endothélium
Externe: on doit s’arranger pour avoir du + et du - ainsi qu’un tissu facilement disponible
(modèle St-Sacrement: culture cellulaire er/pr-, tissu négatif er/pr-, amygdale pr- er+ centres germinatifs, col utérin er/pr+ stroma et cellules épithéliales)
2008
Biopsie mammaire
Lame
Questions
* Décrire et Dx
* Quelles IHC vous demandez
* Comment déterminer le grade
* Quel est le résultat attendu de HER2, ER et PR?
* Vos IHC reviennent souvent négatives, que faites-vous?
Réponse
Carcinome lobulaire infiltrant
* Décrire : cellules isolées infiltrantes de cytologie de bas grade avec hyperplasie lobulaire
* Dx: carcinome lobulaire infiltrant
ddx: Carcinome infiltrant avec caractéristiques canalaires et lobulaires, carcinome mammaire métaplasique, carcinome gastrique en bagues à chaton/pauvrement cohésif, myofibroblastome épithélioïde, mélanome, lymphome, infiltrat inflammatoire bénin
* Quelles IHC vous demandez : AE1-3, GATA3, GCDFP-15, ER/PR-HER2, CD34, actine muscle lisse, CD45, CK7-20, S100
E-cadhérine: ATTENTION lorsque la morphologie est claire, il est inutile et même dangereux de faire la e-cadherin, car jusqu’à 15% des carcinomes lobulaires expriment la e-cadherin, et certains carcinomes canalaires de grade 3 peuvent perdre la e-cadherin. Cette IHC doit seulement être utilisée lorsque la morpho est ambiguë, et la perte d’e-cadherin est plus spécifique du carcinome lobulaire que l’expression de la e-cadherin.
* Comment déterminer le grade: Nottingham (voir CAP)
Tubulaire
Nucléaire
mitotique
3-5 ; 6-7 ; 8-9
* Quel est le résultat attendu de HER2, ER et PR?
ER/PR+
HER2-
* Vos IHC reviennent souvent négatives, que faites-vous?
verifier les témoins , voir avec collegues ou chef technique si c’est un probleme qui a été relevé,
Vérifier les étapes de traitement du spécimen, Vérifier la validation de notre IHC. en discuter avec les autres pathologiste si ça leur arrive aussi et cibler les cas qui auraient pu être affectés (rapport corrigé prn, valeur critique).
Si on pense que notre technique est problématique, envoyer les IHCs à l’extérieur pour confirmer qu’il y a problème et compenser en attendant.
essayer de trouver la cause et resoudre le pb et trouver solution pour ne plus que ca arrive
Documenter le tout, cahier de laboratoire, rapport d’incident.
Pré-analytique…: tps d’ischémie etc
analytique…
post- analytique…
2022 - Homme dans la vingtaine, biopsie/curetage du tibia
o Question 1 : Décrire la lame avec les éléments pertinents positifs et négatifs
o Question 2 : Donner votre diagnostic différentiel. quels éléments supplémentaires cliniques vous auriez besoin pour préciser votre diagnostic?
o Question 3 : Comment faites-vous la macroscopie d’un spécimen d’amputation d’un sarcome de l’os
o Question 4 : Un assistant-pathologiste se coupe le doigt en faisant la macroscopie d’un sarcome. Que faites-vous? Que faites-vous pour ne plus que ça se reproduise?
Description : tumeur à cellules géantes, pas d’atypies, pas de mitoses, pas de nécrose, pas de formation ostéoide, pas de kyste franc, présence d’hémosidérine
DDx : tumeur à cellules géantes de l’os, tumeur brune de l’hyperparathyroïdie, chondroblastome, granulome de réparation à cellules géantes, kyste osseux anévrysmal variante solide, fibrome non ossifiant, ostéosarcome télégiectasique
granulome central: machôire seulement
Clinique : Radiologie, localisation, agressivité, PTH
comment faire la macroscopie d’un spécimen d’amputation d’un sarcome de l’os: Localiser la lésion, taille , site; photographier le spécimen, mesurer, encrer, section grand axe à la scie, mapping, prise de la tranche en totalité pour relation avec les tissus mous et relation avec les marges et post-traitement, fixer avant de décalcifier, évaluer le pourcentage de nécrose
Coupure du doigt d’un technicien, que faire : arrêt de la macro, premiers soins aller à l’urgence prn, informer assistant coordo/gestion des infections, remplir rapport d’incident, au besoin prélever le patient, prophylaxie ou surveillance sérologies au besoin, nettoyer la salle de travail, etc.
Pour ne plus que ça arrive : enseignement, établir des protocoles et des mesures de sécurité (gants anti-coupures, instruments de qualité, bouton d’urgence sur la scie)
Réponse
Tumeur à cellules géantes de l’os
2018
Masse tissus mous, F40 ans
Lame
Questions
* DDx et les décrire
* 4 IHC
* Un consultant contredit votre opinion (le rapport original).
o Comment gérez-vous la situation.
o Nommer les choses à faire
Réponse
Fasciite nodulaire
* DDx et les décrire: fasciite nodulaire, TMI, fibromatose desmoïde, sarcome fibromyxoïde de bas grade (tumeur d’Evans), DFSP, léiomyome, lipome à cellules fusiformes, schwannome/neurofibrome/neurome traumatique, carcinome à cellules fusiformes, mélanome
* 4 IHC : S100, AE1-3, CD34, actine muscle lisse, ALK, B-catenin, MUC4, AR
*Un consultant contredit votre opinion (le rapport original) :
Comment gérez-vous la situation. :
Règles de base :
▪ Toutes les informations relatives à une consultation doivent être incluses dans le rapport final (même si le diagnostic du consultant est en contradiction avec notre diagnostic)
▪ Tous les cas où le diagnostic du pathologiste référent est en contradiction avec le diagnostic du pathologiste consultant devraient être revus en comité multidisciplinaire (ex. : comité de thérapie des cancers)
▪ Le pathologiste référent reste responsable du diagnostic final de son cas (pas le pathologiste consultant) (implication légale)
Conduite à tenir :
▪ Communiquer avec le consultant pour comprendre les raisons de son diagnostic
NB: celui-ci devrait théoriquement aussi avoir adressé les raisons de la discordance dans son rapport.
▪ Faire des niveaux
▪ Faire des études supplémentaires (colorations spéciales, IHC, génétique, etc.)
▪ Consultation intra-départementale (montrer le cas en consultation interne à un collègue)
▪ Consultation externe (envoyer le cas à un autre consultant)
▪ Révision en comité multidisciplinaire (ex. : comité de thérapie des cancers)
▪ Communiquer les conclusions du consultant et les contradictions avec son propre diagnostic VERBALEMENT avec le clinicien ET toujours inclure les conclusions du consultant dans le rapport de pathologie (même si en contradiction avec notre opinion)
reponse: Goutte
* Décrire et donner un DDx : goutte, amyloïdose nodulaire, pseudogoutte, calcifications, nodule rhumatoïde, nécrobiose lipoïdique, granulome annulaire, granulome à corps étranger, granulome infectieux
* Dans quel milieu de conservation le spécimen doit être mis: alcool ou congélation/état frais, aucun produit chimique contenant de l’eau (formol, colorants H/E, circulation) surtout pour les spécimens de cytologie où on recherche les cristaux directement/liquide intra-articulaire
* Quoi faire si le bloc opératoire a déjà mis le spécimen dans le formol:
-je technique quand même le spécimen en espérant que ça donne un resultat
-je fais de l’enseignement a l’équipe du chirurgien en leur mentionnant rapidement, possibilité d’un deuxième spécimen
-je mentionne la non conformité au rapport, je fais un commentaire disant que la négativité n’exclut pas un dx de goutte
2005
Femme 66ans, lésion pigmentée irrégulière du bras
Questions
* Décrire et DDx de lésion à cellules fusiformes du derme
* Quelles IHC vous demandez
Réponse : Dermatofibrome anévrismal
Décrire : prolifération à cellules fusiformes dodues dans le derme, pas de connexion à l’épiderme, pas de composante jonctionnelle outre de rares mélanocytes avec ascension pagetoïde, asymétrie, cytoplasme abondant grisâtre/bleu, noyau ovale, chromatine fine, petits nucléoles basophiles occasionnels, pigmentation abondante, pas de mitoses, pas de nécrose, pas de pléomorphisme; infiltration de l’hypoderme en profondeur, lésion mal délimitée qui infiltre le collagène en périphérie
DDx : dermatofibrome ; DFSP pigmenté, mélanome à cellules fusiformes ; k épidermoide sarcomatoide, angiosarcome à cellules fusiformes, léiomyosarcome, sarcome dermique pléomorphe, schwannome, naevus de Spitz, fibroxanthome atypique
IHC : S100, SOX10, HMB45, Melan A, CD34, CD10, Facteur XIIIa, ERG, AE1/3, actin muscle lisse
2003
H60, masse cervicale
Lame
Questions
* Décrire et DDx
* Quelles IHC vous demandez
* Autres tests complémentaires
* Quel est le profil immunohistochimique du sarcome synovial
* Quelle est l’anomalie génétique du sarcome synovial
* Quel est le pronostic du sarcome synovial?
* Décrire le patron de dissémination des métastases du sarcome synovial
Réponse
Sarcome synovial biphasique
* Décrire et DDx : sarcome synovial, mélanome, carcinosarcome, MPNST, tumeur fibreuse solitaire, tumeur d’Evans (sarcome fibromyxoïde de bas grade), myxofibrosarcome
* Quelles IHC vous demandez : ss18 (nouveau), CD99, CD56, TLE1, HMB45, MelanA, S100, SOX10, AE1/3
* Autres tests complémentaires: FISH, microscopie électronique (formation glandulaire de cellules tumorales épithélioïdes avec rares microvillosités luminales)
* Quel est le profil immunohistochimique du sarcome synovial: ssx+, ss18+, CD99+, TLE1+, CD56, CD57, BCL2
* Quelle est l’anomalie génétique du sarcome synovial : translocation ss18-ssx1-2-4 t(x-18)
* Quel est le pronostic du sarcome synovial:
-Récurrence locale fréquente, surtout si marges+
-Métastases dans 50% des cas
-Facteurs de mauvais pronostic: >40 ans, taille tumorale élevée, stade tumoral élevé, histologie peu différenciée, tumeur non localisée dans les extrémités (tronc, tête et cou)
* Décrire le patron de dissémination des métastases du sarcome synovial: hématogène et lymphatique (poumon site le plus fréquent, os, ggs)
2002
Questions
* Décrire et DDx
* DDx des lésions myxoïdes des tissus mous
* Paramètres cliniques utiles pour le Dx des sarcomes
* Vous voulez envoyer un spécimen pour analyse cytogénétique, comment procédez-vous?
* Quelle est la prise en charge de ce cas
* Nommez les principaux paramètres pathologiques qui ont une influence pronostique pour les sarcomes
Description: Prolif à cellules fusiformes, arrière plan myxoïde, atypies très sévères avec cellules géantes multinucléées, mitoses, vaisseaux curvilinéaires fins
Ddx : Myxofibrosarcome de haut grade, carcinome sarcomatoide, mélanome, léiomyosarcome myxoide, liposarcome myxoïde/dédifférentié/pléomorphe, MPNST; ostéosarcome extra-squelettique dédifférentié (lame 1)
Réponse : Myxofibrosarcome de haut grade (lame 1: avec différentiation hétérologue ostéosarcomateuse)
(anciennement sarcome pléomorphe indifférencié myxoïde)
Clinique : Radiologie, localisation, âge, contexte clinique, irradiation, génétique, etc..
Envoi pour cytogénétique : -80 degrés (congélation) pour biomol, empreinte pour FISH, état frais
Vs si on a le cas au formol devant nous: choisir le meilleur bloc/le plus représentatif (moins de nécrose, le plus de cellularité), entourer la bonne zone sur la lame, remplir le formulaire du test et voir avec la secrétaire ce qui est requis (xyz lames blanches, rouleaux, H/E contrôle, etc.), garder une trace des cas en cours pour ne pas perdre de spécimen au suivi (vu que ça quitte le labo)
Prise en charge : (question très large)
-Vérifier ID du patient, revoir le dossier, parler au clinicien
-Macro: Mesurer, peser, photographier, encrer, description, mapping, prélèvement biomol, échantillonage des zones suspectes (1/cm), évaluation de la nécrose en macro, décalcifier si os
-Référer à une équipe d’oncologie spécialisée dans la prise en charge des sarcomes
Paramètres : en gros, dire bas vs haut grade
-Âge, localisation, statut ECOG/fonctionnel
-Score FNCLCC: différentiation tumorale (type histologique +- atypies), mitoses, nécrose; = score composite
-Résécabilité, état des limites chirurgicales
-Réponse au traitement
-Taille, profondeur d’invasion; limité à un compartiment
-Certaines mutations/translocations (ex.: rhabdomyosarcome)
-Métastases ganglionnaires ou à distance (TNM)
2002
H60, masse péri-orbitaire
Lame
Questions
* Décrire et DDx
* IHC
* Caractéristiques à la microscopie électronique de ces DDx
* Quels éléments doivent être mis dans un rapport de sarcome
Réponse: MPNST dans un neurofibrome plexiforme
Description : 3 fragments de tissus à grands faisceaux ondulants myxoïdes, noyaux wavy, cellules à cytoplasme pâle modérément abondant, contours cellulaires mal définis, noyaux hyperchromes, allongés. Zone plus cellulaire, présence d’atypies modérées à sévères, mitoses abondantes, pléomorphisme.
Ddx: MPNST, sarcome synovial monophasique, schwannome cellulaire, neurofibrome atypique/ANNUBP, mélanome, liposarcome dédifférencié, léiomyosarcome, rhabdomyosarcome à cellules fusiformes/sclérosant, angiosarcome à cellules fusiformes.
IHC : S100 (focal), Sox 10 (focal), perte H3K27me, HMB45-, Actin-, CD34 variable (+ dans zone bas grade)
Microscopie électronique : rien dans ExpertPath, Pathooutlines ni l’OMS pour la MPNST = était-ce vraiment la bonne réponse dans l’examen? m’apparaît peu pertinent
Éléments rapport de sarcome :
-Site, procédure, latéralité, focalité, taille
-Sous-type histologique, grade FNCLCC, % nécrose, mitoses, degré de différenciation
-Envahissement structures périphériques, LVI, métastases ganglionnaires/à distance, état des limites chirurgicales
-Traitement néoadjuvant et réponse
-TNM
-Trouvailles additionnelles (IHC, études moléculaires)
Petit intestin, résection
(lame originale: foie)
Lame
Questions
* DDx
* Quels tests complémentaires demandez-vous?
* Quelle maladie présente des granulomes fibrineux en anneau caractéristiques (dans biopsie hépatique)
Ddx : Tuberculose, fungique, mycobactérie, vasculite (wegener, churg-strauss), sarcoïdose, corps étranger, médicaments, nodule rhumatoïde, MII, cholangite biliaire primaire
Test complémentaire : colos (gram, grocott, PASD, Ziehl, auramine-rhodamine, culture, PCR), polarisation, immunofluorescence, élastine pour vasculites
Granulome fibrineux en anneaux : (dans biopsie hépatique)
Infections (Fièvre Q, staphylocoques, CMC, EBV, VHC, Leishmaniose, toxoplasmose)
Maladies générales (Artérite à cellules géantes, Lupus, Maladie de Hodgkin)
Médicaments (Hypersensibilité à l’allopurinol, immune-checkpoint inhibitors)
Réponse
Tuberculose
Sein, voir photo
Question 1: Décrivez la microscopie de la tumeur.
Question 2: Donnez jusqu’à 5 diagnostics différentiels.
Question 3: Nommez jusqu’à 7 IHCs ou colorations spéciales pour vous aider dans le ddx.
Question 4: Vous concluez que la tumeur est probablement un léiomyosarcome, mais la biopsie antérieure mentionnait une tumeur myofibroblastique bénigne. Que faites-vous?
Question 5: Un des spécimens a été étiqueté comme ganglion sentinelle, mais la lame montre un fragment de peau. Quelle peut être la source de discordance? Que faire?
Question 6: Vous êtes sur le point de faire la macro d’une mastectomie avec une biopsie antérieure montrant du carcinome canalaire infiltrant. Vous ne visualisez ni ne palpez la masse. Que faites-vous?
Question 7: Comment est-ce que la manipulation pré-analytique d’un spécimen de sein affecte l’intégrité des biomarqueurs mammaires?
Q1 : cellules fusiformes formant fascicules, pas de composante épithéliale, cellules pléomorphes. Absence de parenchyme mammaire normal.
Q2 :
-carcinome métaplasique
-tumeur phyllodes maligne
-métastase (carcinome à cellules fusiformes, mélanome)
-sarcome (angiosarcome à cellules fusiformes, léiomyosarcome)
Q3 : AE1-3, p63, CD34, S100, ERG, desmin, actine muscle lisse
Q4 :
-Examinez la lame et le rapport précédents, parlez au pathologiste qui a vu la biopsie précédente.
-S’assurer de la bonne identification du patient, des sites biopsiques et chirurgicaux.
-S’assurer de retrouver le site biopsique ou le marqueur dans la pièce chirurgicale; au besoin soumettre davantage de réserve ou faire des niveaux/recoupes/IHCs.
-Obtenez un deuxième avis interne ou externe sur le cas.
-S’il y a une erreur d’interprétation, le
le rapport erronné nécessite un rapport corrigé/amendé. Discutez des nouveaux changements avec le
clinicien et évaluer le cas pour le risque médico-légal
Q5 :
Pré-analytique:
- Mélange d’échantillons en salle d’opération
- Mélange d’échantillons pendant le transport
Analytique:
- Mélange d’échantillons lors de la réception, de la macro, de l’inclusion ou de la coupe
- Mauvaise étiquette de lame
Quoi faire:
- Vérifier la description macro et comparer bloc et lame pour tenter d’identifier où environ dans le processus l’erreur est survenue. (+- protocole opératoire ou radiologique)
- Vérifier l’étiquette du contenant de la réserve.
- Vérifiez l’étiquette de la lame.
- Vérifier les listes de patients opérés au bloc opératoire cette même journée, ou réceptionnés en même temps, ou dont la macro a été faite le même jour à la même table de travail.
- Si nécessaire, effectuez une analyse des micro-satellites short tandem repeats STR pour comparer l’ADN.
- Discuter avec le clinicien
Q6 :
- Vérifier les étiquettes des échantillons et des patients
- Vérifiez la radiologie pour les clips/marqueurs et l’emplacement/la taille de la tumeur
- Section en série en tranches fines en macro
- Demander à un collègue de regarder la pièce avec nous
- Rechercher une cavité de biopsie ou des changements post-traitement ou un marqueur biopsique
- Prendre une radiographie pour rechercher des calcifications, des clips ou une cavité de biopsie
- Revérifiez le rapport de biopsie précédent pour voir si une grande partie de la tumeur a été retirée, même revoir la lame pour s’assurer que pas d’erreur diagnostique ou floater/pick-up
- Si toujours pas de tumeur, soumettre tous les tissus fibreux
- Discuter des résultats avec le clinicien et le radiologue (possibilité que le cancer soit toujours dans le patient?)
Q7 :
-Cautérisation
-Ischémie froide trop longue (>1h) = faux négatif
-Fixation trop courte ou trop longue (6-72h)
-Fixation: mauvais milieu (alcool, utilisation de décalcifiant)
-Fixation: volume insuffisant
-Lames blanches ou bloc trop anciens,
-Coupe trop épaisse
Homme de 34 ans, poumon d’autopsie
Question 1 : Quelles autres informations cliniques souhaiteriez-vous recueillir ?
Question 2a : Quel est le diagnostic le plus probable et quel est un autre diagnostic différentiel ?
Question 2b : Pouvez-vous énumérer 2 autres maladies pulmonaires médicales qui montrent principalement un remplissage alvéolaire?
Question 3 : L’individu est un homme sans domicile fixe ayant des antécédents de VIH et non-observance des médicaments. Deux jours avant son décès, il s’est plaint de ne pas se sentir bien, mais n’a pas consulté de médecin et a été retrouvé mort dans un refuge. Énumérez 2 colorations qui vous aideront à confirmer le diagnostic.
Question 4 : La coloration GMS montre des organismes en forme de coupe dans les alvéoles. Qu’est-ce qu’une
maladie à déclaration obligatoire et à qui la signaleriez-vous ?
Question 5 : Quelles précautions particulières pouvez-vous prendre lors de la manipulation d’échantillons de poumon frais provenant de quelqu’un qui a des bacilles acido-résistants ?
Question 6 : Que feriez-vous si vous vous blessiez accidentellement lors d’une autopsie sur quelqu’un qui a une maladie infectieuse ?
Question 1 :
- Symptômes cliniques, notamment fièvre, hémoptysie
- Progression de la maladie, chronologie; circonstances entourant le décès
- Microbiologie et cultures
- Résultats radiologiques, y compris tomodensitométrie haute résolution
- Antécédents de voyage, exposition à des substances inhalées ou à des drogues
- Statut immunitaire, statut VIH, autres état d’immunosuppression
- Antécédents de maladie pulmonaire, de néoplasie, de syndrome génétique
Question 2a :
- Pneumonie à Pneumocystis jirovecii
- DDx: protéinose alvéolaire
Question 2b :
- Hémorragie aiguë/SDRA (dommage alvéolaire diffus, Goodpasture)
- Œdème pulmonaire (cardiogénique, inhalation)
- Aspiration (alimentaire, noyade)
- Pneumonie en organisation (corps de Masson)
- Pneumonie lipoïde
- Pneumonie interstitielle desquamative
Question 3 : (réponse selon le Quick/Rekhtman)
- GMS (Grocott-Gomori methenamine silver)
- Giemsa/Diff-Quick (trophozoïtes intra-kystiques mauves)
- Gram-Weigert (bleu à mauve)
Question 4 : (réponse selon le site du MSSS)
Les maladies à déclaration obligatoire (MADO) sont des intoxications, des infections ou des maladies diagnostiquées par un médecin ou confirmées par un laboratoire qui doivent être obligatoirement déclarées aux autorités de santé publique.
Question 5 :
- Avertir les technologues et le responsable du laboratoire à l’avance, limiter le personnel impliqué dans le cas.
- Vérifier que la congélation est bel et bien indiquée (ne pas la faire si ce n’est pas le cas).
- Portez un masque N95, des gants, une blouse et une protection occulaire/visière.
- Ouvrir l’échantillon dans une salle à pression négative ou une hotte
- Utiliser des lames et des instruments dédiés
- Élimination appropriée des instruments usagés
- Éviter l’utilisation d’aérosols
- Ajouter suffisamment de formol au tissu une fois l’examen terminé
- Utiliser un cryostat séparé pour couper les tissus et décontaminer ensuite le cryostat
- Bien nettoyer la salle.
Question 6 :
- Effectuer les premiers secours. Aller à l’urgence prn.
- Retirer les équipements tranchants.
- Retirer la blouse, les gants et les vêtements contaminés. Nettoyer la salle par après.
- Rapport d’accident
- Aviser le chef de service/la santé-sécurité au travail pour de l’aide (tests supplémentaires, prophylaxie)
- Conserver l’échantillon du patient pour les tests et la culture.
Selon Lester 4e ed p.154: jusqu’à 10% des cas d’autopsie dans un article ont vu une culture positive à la Tb des spécimens après fixation au formol!
Homme 57 ans, dyspnée, biopsie pulmonaire
Question 1: Pouvez-vous nommer 3 diagnostics différentiels?
Question 2 : Quel est le diagnostic le plus probable ?
Question 3 : Quel est le résultat radiologique typique de cette lésion au scan thoracique haute résolution ?
Question 4 : Pourquoi est-il important de distinguer l’UIP de la NSIP cellulaire ?
Question 5 : Pouvez-vous énumérer 3 équipements de protection individuelle que vous porteriez si vous faisiez la congélation d’un nodule pulmonaire ?
Question 6 : Outre le port d’EPI, pouvez-vous énumérer 3 autres précautions que vous envisageriez dans la congélation d’un nodule pulmonaire ?
Question 7 : Pouvez-vous donner 5 exemples de fongi?
Question 1 :
-UIP/FPI (pneumonie interstitielle usuelle, fibrose pulmonaire idiopathique vs UIP secondaire à une autre cause ex. collagénose)
-Pneumoconiose (amiantose en fin de course: passage de péribronchiolaire/interstitiel à sous-pleural/paraseptal)
-NSIP (fibrosante ou cellulaire)
-Patron mixte de pneumopathie interstitielle
-Autres patrons: pneumonite d’hypersensibilité, COP/pneumonie d’organisation, DAD
Question 2 : UIP (patron de pneumonie interstitielle usuelle, étiologie FPI fibrose pulmonaire idiopathique)
Question 3 : opacité réticulaire basilaire sous-pleurale = nid d’abeilles, bronchectasies par traction; maladie de lobes inférieurs
Question 4 : La NSIP cellulaire répond bien aux stéroïdes alors que les stéroïdes ont un effet négatif sur l’UIP.
Question 5 : Masque N95, protection occulaire, gants médicaux, blouse jetable, sarrau+tablier
Question 6 :
-Vérifier que la congélation est bien indiquée.
-Informer le personnel du laboratoire du danger potentiel, limiter la circulation et le personnel exposé.
-Ouvrir et couper l’échantillon sous la hotte, éviter les refroidisseurs en aérosols.
-Utiliser de l’équipement jetable si disponible, sinon équipement dédié et désinfecter correctement l’équipement et le cryostat après utilisation.
-Fixation au formol dès que la congélation est terminée.
Question 7 : Candida, Aspergillus, Zygomycetes/Mucor, Histoplasma, Cryptococcus, Blastomyces,
Coccidioides, Pneumocystis Jiroveci, Cryptosporidiose
Femme de 42 ans, saignements irréguliers, curetage endocervical
Question 1 : Listez 3 diagnostics différentiels.
Question 2 : Quelles IHCs peuvent vous aider avec vos 2 principaux diagnostics différentiels, et quel
serait le marquage attendu pour chaque diagnostic ?
Question 3 : Qu’est-ce qui fait du test PAP un bon test de dépistage de la dysplasie cervicale ?
Question 4 : Quels sont les 3 moyens d’assurance qualité en cytopathologie cervicale/gynéco ?
Question 5 : Dans le cadre d’un projet de recherche, vous commandez des niveaux H&E sur des biopsies cervicales préalablement diagnostiquées comme négatives. De manière inattendue, vous découvrez qu’un échantillon montre un HSIL. Que faites-vous?
Question 1 :
-adénocarcinome de l’endomètre
-adénocarcinome endocervical, in situ ou infiltrant
-adénocarcinome métastatique provenant d’autres sites
Question 2 :
-p16 et mCEA: positifs dans adk cervical
-ER et Vimentin: positifs dans adk endométrial
Question 3 :
-facile à réaliser, peu coûteux, largement disponible
-relativement sensible et spécifique, critères de diagnostic établis
-non invasif, non douloureux, peu de risques et d’effets secondaires
Question 4 :
-retamisage prospectif (ciblé, aléatoire, rapide, présélection) et rétrospectif
-corrélation cytologie-histologie et cytotech/pathologiste
-programme d’assurance qualité externe
-documenter des statistiques/indicateurs (ex.: % ASCUS VPH+)
Question 5 :
-Suivre le protocole de découverte inattendue du projet de recherche.
-Confirmez votre diagnostic avec p16 et consultation interne.
-Informer le pathologiste qui a initialement signé le rapport si possible pour rapport amendé/corrigé.
-Si c’est votre cas, consultez le dossier pour voir ce qui est arrivé au patient (peut-être HSIL déjà diagnostiqué par un autre moyen et pris en charge). Sinon, prévenez le gynécologue/md traitant afin qu’il puisse transmettre les résultats au patient et assurer un suivi.
-Aviser la gestion des risques hospitaliers et ACPM pour des conseils juridiques.
Homme 70ans, biopsie plèvre chirurgicale pour épanchement pleural chronique.
-Nommez 3 ddx.
-Nommez 7 IHCs ou colos spéciales pour vous aider dans votre ddx.
-Vous recevez les résultats d’IHCs suivants: TTF1-, BerEp4-, calretinin+, WT1+, GATA3-. Quel est votre dx le plus probable?
Question 1:
1. Mésothéliome malin
2. Carcinome métastatique (par exemple, pulmonaire, sein)
3. Prolifération mésothéliale bénigne
Question 2:
1. Minimum 2 marqueurs mésothéliaux: CK5/6, WT1, calrétinine, vimentine, podoplanine (D2-40) (positifs dans le mésothéliome)
2. Minimum 2 marqueurs épithéliaux: Ber-Ep4/MOC31, B72.3, mCEA, claudin4 (positif dans le carcinome, négatif dans mésothéliome)
3. TTF-1, Napsin, PAS, mucicarmin (positif adénocarcinome du poumon)
4. Marqueurs mammaires : GATA3, GCDFP15, mammaglobine
Question 3:
Mésothéliome pleural épithélioïde
Énumérer les critères les plus fiables pour séparer le mésothéliome malin de l’hyperplasie mésothéliale réactionnelle en histologie.
Discuter aussi des pièges et sources de résultats erronnés.
Critères:
Les plus fiables:
-Invasion de la graisse stromale ou de la paroi thoracique/autres organes
-Perte à IHC de BAP1 ou MTAP
Autres moins fiables:
-Papilles complexes/pluristratifiées vs simples/monocouches
-Vaisseaux irréguliers/désorganisés vs perpendiculaires
-Cellularité homogène avec réaction stromale vs gradient
Pièges:
-Déplacement de cellules tumorales lâches sans desmoplasie dans la graisse plus profonde. (faux positif)
-« Fausse graisse »: petits espaces vides qui se produisent dans l’organisation de la pleurésie (imitation de la graisse, pas de noyau d’adipocytes).
-Coupes tangentielles ou mauvaise inclusion.
-Mauvais échantillonnage par le chirurgien.
Femme 51ans, biopsie d’un gg médiastinal
-Quel est le dx le plus probable?
-Classifiez les causes de cette trouvaille et donnez des exemples.
-Nommez 2 colorations spéciales histochimiques que vous feriez et expliquez.
Question 1:
Lymphadénite granulomateuse nécrosante
Question 2:
1. Infectieux (Brucella, griffe du chat, tularémie, mycobactéries, fongi, lèpre, toxoplasmose, leishmaniose)
2. Vascularite (Wegener, Churg Strauss)
3. Auto-immun/systémique: nodule rhumatoïde, sarcoïdose, maladie de Crohn
4. Corps étranger (UDIV)
5. Adjacent à une néoplasique
Question 3:
-Coloration fongique (GMS, PAS-D)
-Coloration mycobactérienne (Ziehl Neelsen, Fite)
-Coloration spirochètes: Warthin Starry
-Coloration élastine pour vasculites: VVG, Weighert
Printemps 2023
Homme de 45 ans, résection surrénale pour masse
- Décrire les éléments histologiques pertinents ainsi que les négatifs pertinents
- Quel est votre diagnostic différentiel
- Quelles “analyses” supplémentaires voulez-vous avoir (incluant tests complémentaires sur le cas et informations au dossier clinique, pas demandé séparément d’emblée pour moi (AR))
o Quelles informations cliniques aimeriez-vous savoir?
o Quels tests complémentaires voulez-vous demander? - Le diagnostic est celui d’un phéochromocytome, quels tests cliniques/supplémentaires doivent être faits?
- Le patient est connu pour un syndrome de MEN2 (“tumeurs neuroendocrines multiples de type 2”), carcinome médullaire et phéochromocytome. Il se présente pour nodules péritonéaux. Le chirurgien demande une consultation per-opératoire sur les nodules péritonéaux. Que lui dites-vous?
- Le chirurgien qui vous a demandé cette congélation demande souvent des extemporanés non-pertinents qui n’affectent pas la prise en charge chirurgicale immédiate. Que faites-vous?
- Lame montrant une surrénale avec une tumeur centrée sur la médulla, architec Zellballen, cellules épithélioides au cytoplasme clair, pléomorphisme
- Dignostic: phéochromocytome
DDX: M+ (carcinome dont RCC, mélanome, sarcome), Carcinome cortico-suurénalien - Info cliniques: Hypertension artérielle, épisodes paroxystiques (HTA associée avec tachycardie, palpitations, céphalée, sudations, tremblements et appréhension. +/- douleur, nausée, vomissements). Catécholamines urinaires et leurs métabolites.
- IHC:
*Phéochromocytome :- S100 : + cellules sus-tentaculaire
- Chromogranine : +
- GATA3: +
- tyrosine hydroxylase +
*Carcinome cortico-surrénalien : - Calrétinine : +
- Melan A : +
- SF1: +
**inhibine et synaptophysine peuvent être + dans les deux
- Imagerie pour le staging et à la recherche d’autres néo syndromiques, dosage de la calcitonine.
- Question mal posée/mal écrite
- Discuter avec le chirurgien de la pertinence de cette extempo pour changer sa prise en charge du patient.
Risques d’erreurs secondaires aux artéfacts de congel/échantillonnage limité, absence d’IHC, contrainte de temps, consommation des ressources, allongement du temps de la chirurgie.
Réunion pathologistes/chirurgiens pour discuter de la pertinence de certaines extempo
Aviser le chef de service
Printemps 2023
Homme de 37 ans, résection iléale, maladie de Crohn
- Lame montrant un adénocarcinome envahissant bien différencié sans dysplasie ni invasion venant de la séreuse, avec inflammation transmurale et caractéristiques de Crohn
- Décrire les éléments histologiques pertinents ainsi que les négatifs pertinents
- Quel est votre diagnostic différentiel? Quel diagnostic vous favorisez?
- Vous montrez le cas à un collègue et il n’est pas d’accord avec votre diagnostic. Que faites-vous?
- Quelles immunohistochimies faites-vous? (moi j’ai pas eu cette question… AR)(pour moi, il m’a posé la question quand j’étais en train d’expliquer que pour régler le discordance avec le collègue, on pourrait faire des IHC supplémentaires et il m’a demandé lesquelles RC)
- Le clinicien vous appelle car quand il a reçu son rapport, il n’y avait pas de mention du deuxième spécimen. Que faites-vous?
1-Conduite à tenir :
▪ Revoir les lames avec le collègue concerné, faire des niveaux, des études supplémentaires (colorations spéciales, IHC, génétique, etc.)
▪ Consultation intra-départementale/externe
▪ Révision en comité multidisciplinaire
▪ Communiquer les conclusions du consultant et les contradictions avec son propre diagnostic VERBALEMENT avec le clinicien ET toujours inclure les conclusions du consultant dans le rapport de pathologie (même si en contradiction avec notre opinion)
Si le diagnostic est finalement changé : (si on avait déjà signé le cas avec le diagnostic erroné, sinon on fait juste ajouter le rapport du consultant et signer le rapport avec le bon diagnostic): Aviser le clinicien verbalement et amender le rapport i.e ne pas modifier ni effacer l’ancien rapport mais ajouter le nouveau DX au haut du rapport et expliquer le changement ex:”the following original diagnosis is reteined for documentation purposes only”.
▪ Révision au comité d’assurance qualité du département (incident review, root cause analysis)
2-Conduite à tenir :
Vérifier si le rapport transmis au chirurgien concerne le bon patient, est un rapport final et non préliminaire.
Toujours régler le problème le plus tot possible (plus de chance de le retrouver).
SCÉNARIO 1: Pas de traces dans le système informatique (ne s’est pas rendu à l’enregistrement)
▪ 1. Obtenir détails du cas: identifiants du patient, date/lieu/heure de procédure, patient avait-il d’autres spécimen prélevés et envoyés dans d’autres départements (ex: microbio)
▪ 2. Obtenir des listes (transporteurs, patients ayant subi une procédure similaire à ce lieu, ce jour, spécimens enregistrés au labo ce jour)
▪ 3. Test ADN pour identité si on suspecte que le spécimen de notre patient a été enregistré sous un autre nom
▪ 4. Discuter avec le clinicien si possibilité de refaire la biopsie si on ne le retrouve jamais
SCÉNARIO 2: Spécimen existe dans le système informatique (a été enregistré)
▪ Regarder la description macroscopique, l’identification des blocs et les blocs et l’historique dans le système
▪ Chercher partout, à toutes les étapes : contenants originaux, contenant de transport/glacières, espace de travail, poubelles, cruches de formol usé, cryostat, ailleurs dans laboratoire, autres hôpitaux si transport inter-hôpital ou autres labos de l’hôpital (ex. microbio)
Tous: Si on ne le retrouve pas, il faut…
- aviser clinicien VERBALEMENT même jour (documenter cette communication)
- remplir rapport d’incident
- Rapporter incident au “risk management” pour divulgation au patient
- Déterminer source de l’erreur autant que possible (root cause analysis)
- Réviser et améliorer les SOP (standard operative procedures) pour minimiser risque que ça se reproduise
- Quantité acceptable selon le CAP : 1/3000
