Hépato-bil Flashcards
2 types de patron histologique
Carcinome hépatocellulaire
- Pseudoglandulaire/acinaire
- Solide/compact
- Trabéculaire
- Macrotrabéculaire
Carcinome hépatocellulaire
3 IHC+ et la distribution de leur marquage
- HSP70 (nucléaire)
- Glypican-3 (cytoplasmique, membranaire et canaliculaire)
- CD34 (cytoplasmique et membranaire) sinusoidale «capillarisation»
- HepPar-1 (cytoplasmique)
- Arginase-1 (cytoplasmique et nucléaire)
Carcinome hépatocellulaire
4 trouvailles pour le TNM
-
T
- Taille : 2 cm et 5 cm
- Tumeur solitaire vs multiple
- Envahissement vasculaire
- Implication d’une branche majeure de la veine porte ou hépatique
- Extension directe à un organe adjacent autre que la vésicule biliaire
- présence de perforation viscérale
-
N
- Présence de métastase ganglionnaire
-
M
- Présence de métastase à distance
Carcinome hépatocellulaire
3 conditions héréditaires avec risque de CHC
- Hémochromatose héréditaire
- Wilson
- a-1-antitrypsine
- Fibrose kystique
- Maladies de stockage du glycogène
- Tyrosinémie héréditaire
3 sites spécifiques de tumeur pour lesquels on fait une chx de Whipple
- Tumeur de la tête du pancréas
- Tumeur de l’ampoule de Vater
- Tumeur du cholédoque distal
- Tumeur estomac distal
- Tumeur duodénum
Chirurgie de Whipple
3 marges autre que gastrique et duodénale
- Pancréatique
- Cholédoque
- Processus unciné
4 causes pour manquer des marges positives en extempo
- Technique (lames histologiques de mauvaise qualité, artéfacts de congélation, cautérisation, replis, déchirures, stries de calcifications, …)
-
Lésion réellement absente sur la lame d’extemporané, mais qui apparaît après le rabottage sur la lame définitive (ou vice-versa, lésion présente à l’extempo mais disparaît après le rabottage)
Erreur d’interprétation du pathologiste(artefact, peu d’atypies de l’adk, manquer un petit foyer, un foyer bien différencié, manque d’expérience du pathologiste) - Erreur d’échantillonage
- Erreur d’orientation
2 éléments généraux pour évaluer le T Chirurgie de Whipple
- Taille
- Envahissement des structures adjacentes (tronc cœliaque)
Pancréas
- T1 : < 2 cm
- pT1a tumeur ≤0,5 cm
- pT1b tumeur > 0,5 cm et <1 cm
- pT1c tumeur de 1 à 2 cm
- T2 : > 2 cm et ≤ 4 cm
- T3 : > 4 cm
- T4 : tronc cœliaque, l’artère mésentérique supérieure et/ou l’artère hépatique commune
Cholédoque
- T1 tumeur envahit la paroi des voies biliaires avec profondeur < 5 mm
- T2 profondeur 5 à 12 mm
- T3 profondeur > 12 mm
- T4 tumeur touche tronc cœliaque, l’artère mésentérique supérieure et/ou l’artère hépatique commune
Ampoule de Vater
- T1 : Limité à l’ampoule, envahit au-delà de l’ampoule vers la sous-muqueuse duodénale
- pT1a Tumeur limitée à l’ampoule de Vater ou au sphincter d’Oddi
- pT1b Tumeur envahit au-delà du sphincter d’Oddi (invasion périsphinctérique) et/ou dans la sous-muqueuse duodénale
- pT2 Tumeur envahit la muscularis propria du duodénum
- T3 : atteinte du pancréas ou tissus péripancréatiques/périduodénaux ou séreuse du duodénum
- pT3a Tumeur envahit directement le pancréas (jusqu’à 0,5 cm)
- pT3b Tumeur s’étend sur > 0,5 cm dans le pancréas, ou s’étend dans le tissu péripancréatique ou tissu périduodénal ou séreuse duodénale sans atteinte du tronc coeliaque ou l’artère mésentérique supérieur
- pT4 Tumeur touche le tronc cœliaque, l’artère mésentérique supérieure et/ou l’artère hépatique commune, quelle que soit la taille
2 symptômes ou signes cliniques du Budd-Chiari
- Hépatomégalie
- Douleur abdominale
- Ascite
3 trouvailles à l’autopsie du Budd-Chiari
- Hépatomégalie
- Ascite
- Foie œdématié, rouge-mauve, avec capsule sous-tension.
- Alternance de zones hémorragiques avec des zones de parenchyme préservé ou en regénération.
- Obstruction de 2 veines hépatiques majeures ou plus
Foie muscade
Pathogénèse du Budd-Chiari
- Obstruction de 2 veines hépatiques majeures ou plus.
- Les dommages hépatiques sont secondaires à l’augmentation de la pression sanguine intrahépatique.
3 conditions associées au Budd-Chiari
- Syndrome myéloprolifératif : polycytémie vraie
- Trouble de coagulation : déficit anti-thrombine, mutation protéine C, S, facteur V leiden
- Syndrome anticorps anti-phospholipides
- Hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN)
- Cancers intraabdominaux, particulièrement HCC
- Grossesse ou utilisation contraceptif oral
Cause la plus fréquente de maladie veino-occlusive hépatique (syndrome d’obstruction sinusoïdale)
- Greffe de moelle allogénique
- Patient recevant chimiothérapie
Causes d’hypertension portale autres que cirrhose et infection
Pré-hépatique
- Thrombose veine porte
- Anomalies structurelles rendant la veine porte étroite avant ses ramifications dans le foie
Intra-hépatique
- Cirrhose (n’importe quel cause)
- Stéatose massive
- Cholangite biliaire primitive
- Maladie granulomateuse diffuse (ex. sarcoïdose)
- Hyperplasie nodulaire régénérative
- Infiltration hépatique néoplasique diffuse (primaire ou métastatique)
- Néoplasie focale avec invasion dans la veine porte (particulièrement HCC)
- Amyloïdose
- Schistosomiase
Post-hépatique
- Défaillance cardiaque droite sévère
- Péricardite constrictive
- Obstruction veine hépatique
Lésions macro à l’autopsie de Hypertension portale
- Splénomégalie
- Varices oesophagienne
- Tête de méduse péri-ombilicales
- Varices rectales (hémorroïdes)
- Ascite
Les 4 principales conséquences de l’hypertension portale:
- Encéphalopathie hépatique
- Ascite
- Splénomégalie congestive
- Varices (shunts veineux porto-systémiques)
4 causes de cirrhose, sauf infection
(2012) 5 causes de cirrhoses non-alcoolique
(2002) Outre l’alcool, 3 causes les plus fréquentes de cirrhose en amérique du nord
- Alcool
- NASH
- Hépatite AI
- Hépatites virales
- Hémochromatose
- Wilson
- Déficience en alpha-1-antitrypsine
- Cholangite sclérosante primitive (CSP)
- Cholangite biliaire primitive (CBP)
- Fibrose kystique
- Médicaments : méthotrexate, vitamine A et rétinoïde, enalapril
- Vasculaire (insuffisance cardiaque droite, pericardite constrictive)
- Nommer deux maladies biliaires primitives au foie.
- Et Comparer 3 caractéristiques histologies spécifiques à chacune des entités
- Laquelle de ces maladies est le plus associée à des néoplasies biliaires?
Cholangite sclérosante primaire
- H plus que F
- Histo:
- atteinte des grands canaux intra et extrahépatiques, épargne les petits canaux
- fibrose concentrique autour des canaux avec aspect en pelure d’oignon
- atrophie ad oblitération des canaux avec ductopénie (cicatrices fibreuses en “pierres tombales”)
- risque plus élevé de néoplasies biliaires
Cholangite biliaire primaire
- F plus que H
- histo:
- Ateinte des petits canaux biliaires intrahépatiques
- inflitrat lymphoplasmocytaire péricanalaire
- lésion ductulaire floride : lymphocytes et granulomes mal formés causant des dommages aux canaux biliaires
- Nommer 3 causes d’hépatite médicamenteuse et le patron associé
- Nommez 3 médicaments hépatotoxiques et leurs patrons d’atteintes
- Acétaminophène : nécrose hépatocellulaire massive
- Aspirine, Valproate: stéatose microvésiculaire
- Methotrexate: fibrose et cirrhose
- Chimiothérapie : syndrome d’obstruction de sinusoïdes
- Amiodarone : granulomateux, stéatohépatite (avec Mallory)
- CO, stéroïdes : cholestatique, néoplasme (adénome)
- Statines : hépatite cholestatique
Nommez 4 caractéristiques histologiques associées à l’hépatite alcoolique et
2 trouvailles histologiques caractéristiques de la cirrhose.
-
Hépatite alcoolique :
- Stéatose macrovésiculaire
- Ballonnisation
- Abondance de corps de Mallory-Denk
- Satelittose de neutrophiles autour des corps de Mallory-Denk et hépatocytes ballonisés
- Inflammation lobulaire lymphocytaire
- Fibrose péricellulaire périveinulaire (« chicken-wire », début en zone 3).
- Mégamitochondries
-
cirrhose :
- Ponts de fibroses qui débutent en centro-lobulaire (zone 3) et s’étendent aux espaces portes, en péri-cellulaire
- Cirrhose micronodulaire
- Nodules régénératifs : distorsion de l’architecture, patron micronodulaire
4 complications cliniques
hépatite alcoolique
- Cirrhose
- Insuffisance hépatique, encéphalopathie hépatique et coma
- Hémorragie GI massive
- Infection, coagulopathie
- Syndrome hépatorénal
- CHC
- Décès
- 2 trouvailles histo cardinales dans la cirrhose
- Nommez 2 trouvailles à l’autopsie caractéristiques de la cirrhose.
** Histo:**
- Fibrose débutant en zone 3 (sinusoïdes) puis vers les veines centro-lobulaires et vers les espaces portes
- Nodules régénératifs (distortion de l’architecture dans le patron micronodulaire)
** Autopsie:**
- Foie ferme et nodulaire (micro ou macro), souvent petit
- Un CHC pourrait etre trouvé
- Signes d’insuffisance hépatique :
* Ictère, jaunisse
* Érythème palmaire
* Télangiectasie cutanée
* Gynécomastie
* Hypogonadisme (petit testicule)
- conséquences d’hypertension portale :
* Ascite
* Splénomégalie
* Varices (œsophagiennes, rectales, caput medusae)
Hyperplasie nodulaire focale
3 caractéristiques morphologiques
Nommez 2 caractéristiques macroscopiques de l’HNF
- Cicatrice centrale étoilée
- Artères isolées à paroi épaisse avec hyperplasie intimale et fibromusculaire et lamina élastique pauvrement formées dans les septa fibreux.
- Hépatocytes sans atypies cytologiques
- Absence d’atypies architecturales (travées 1-2 hépatocytes d’épaisseur)
- Prolifération cholangiolaire
- IHC : GS «géographique»
macro:
* Présence d’une cicatrice centrale
* Aspect multinodulaire, plus pâle que le parenchyme adjacent
* Absence de capsule
2 caractéristiques cliniques Hyperplasie nodulaire focale
- Femmes adultes et jeunes
- Asymptomatique
- Solitaire ou multiple
- Pas de risque de saignement
- Pas d’association avec contraceptifs oraux
Pathogenèse Hyperplasie nodulaire focale
- Obstruction du flux sanguin (Phénomène d’ischémie regénération en lien à des altération du flux hépatique)
Diagnostic différentiel, adénome vs HNF, 4 caractéristiques
- Dans l’adénome il n’y a pas de cicatrice centrale
- Réaction ductulaire moins fréquente en contexte d’adénome ; présence de réaction ductulaire dans les septas fibreux de l’HNF
- dans l’HNF, les artères isolées présentent de l’hyperplasie fibromusculaire et intimale
- Dans l’adénome les artères sont hors-fibrose
- IHC :
- GS géographique dans HNF, diffuse dans adénome B-cat et négative dans l’adénome inflammatoire/adénome HNF1-alpha
- Perte de LFABP (dans les adénomes HNF1-alpha mutés)
- B-Cat nucléaire (dans les adénomes B-cat mutés), mais moins bon que GS
- SAA et protéine C réactive dans l’adénome inflammatoire
Deux gènes dans l’hémochromatose
(2016) mutation la plus fréquente
(2011) gène le + fréquent
Tous des gènes impliqués dans la synthèse d’hepcidine par les hépatocytes qui sert à bloquer la ferroportine (canal qui permet l’absorption intestinale de fer)
Gènes :
* HAMP (forme juvénile)
* HJV (forme juvénile)
* TFR2
* HFE (plus fréquent)
- C282Y (caucasiens)
- H63D (reste du monde)
HAMP est le gène de l’hepcidine
Décrivez 2 situations qui peuvent altérer l’évolution naturelle de l’hémochromatose.
Cirrhose avec risque de CHC
fibrose pancréatique avec diabéte
Deux causes non hépatiques d’augmentation du fer
Surcharge de fer parentérale secondaire à des transfusions de globules rouges
- Anémie hémolytique sévère
- Thalassémie sévère
- Insuffisance de la moelle osseuse
Conditions associées à une augmentation de l’absorption de fer
- B-thalassémie
- Syndrome myélodysplasique
Augmentation de prise orale de fer
- Augmentation de l’apport oral en fer
- African iron overload (sidérose bantoue) : lié à une consommation de bière contenant beaucoup de fer
Maladie hépatique chronique
- Maladie alcoolique du foie
- Porphyrie cutanée tardive
Atransferrinémie congénitale
Hémochromatose néonatale
Deux tests cliniques d’hémochromatose avant biopsie
(2001) Critères pour poser un diagnostic définitif
2 tests pour quantifier le fer dans le foie
-
Tests sériques :
- Saturation de la transferrine : > 45%
- Ferritine augmentée
- Fer sérique libre augmenté
- capacité de fixation de la transferrine diminuée
- Imagerie : IRM (permet de quantifier le fer et évaluer sa distribution)
-
Test génétiques 2nd à un dosage de ferritine/transferrine anormal :
- Recherche de mutation HFE
Scheuer methodology
Deux situations qui modifient l’évolution clinique de l’hémochromatose
- Femme avec menstruations/grossesses
- Dons de sang réguliers /Saignée
4 trouvailles à l’autopsie autre que le foie pour l’hémochromatose
(2006) 5 caractéristiques cliniques de l’hémochromatose avancée :
-
Foie :
- Initialement augmenté de taille, dense, brun chocolat
- Développement d’une cirrhose avec un foie micronodulaire et de petite taille
- Pancréas : Fibrose, atrophie, pigmentation à diabète
- Peau : Pigmentation (augmentation de la production de mélanine)
- Cœur : Cardiomégalie, coloration brune à Insuffisance cardiaque
- Articulations : dépôts de fer à synovite aigüe
- Testicules : Petits et atrophiques (secondaire aux dépôts dans l’hypophyse)
Tétrade classique clinique :
- Hépatomégalie vers la cirrhose
- Pigmentation cutanée
- Diabète
- Insuffisance cardiaque
- Autres : synovite, atrophie testiculaire
(2006) 5 tissus dans lesquels le fer se dépose
Hémochromatose
- Foie
- Pancréas
- Cœur (myocarde)
- Glandes endocrines : surrénale, hypophyse, thyroïde, parathyroïdes
- Articulation
- Peau
Pathogenèse
Hémochromatose
-
Hepcidine :
- Synthétisée se par les hépatocytes
- Se lie à la ferroportine dans les entérocytes (canal cellulaire à fer) pour le dégrader et empêcher l’absorption de fer vers le plasma.
-
Mutations dans des gènes qui régulent la synthèse d’hepcidine :
- Diminution de la quantité d’hepcidine et diminution de la dégradation de ferroportine
- La ferroportine continue d’absorber du fer vers le plasma
- Comme il n’y a pas d’excrétion de fer régulée par l’organisme, la teneur totale en fer du corps est étroitement régulée par l’absorption intestinale. Dans l’hémochromatose héréditaire, la régulation de l’absorption intestinale du fer alimentaire est anormale, conduisant à une accumulation nette de fer de 0,5 à 1 g / an. La maladie se manifeste généralement après 20 g de stockage.
Hépatite C
Histoire naturelle sans traitement :
- Évolution vers hépatite chronique dans 80-90%
- de ceux la, évolution vers la cirrhose chez 20%,
- de ceux la, carcinome hépatocellulaire chez 5%
- de ceux la, évolution vers la cirrhose chez 20%,
3 signes histologiques de l’hépatite C chronique à la biopsie :
- Amas lymphocytaires péri-portaux, parfois en follicules, parfois avec centre germinatif
- Inflammation à l’interface, ± corps acidophiles (dommages hépatocytaires, “piece-meal necrosis”)
- Inflammation lobulaire lymphocytaire, Lymphocytes en files indiennes dans les sinusoïdes
- Stéatose macrovésiculaire (surtout le génotype 3)
- Fibrose/Cirrhose si avancé
Trouvaille histo typique de l’insuffisance hépatique aiguë
- Nécrose hépatocytaire en pont (“bridging”)
CAP review course:
- “disarray” lobulaire
- corps acidophiles
- hépatocytes nécrotiques et oedématiés
- inflammation lobulaire lymphohistiocytaire, inflammation de l’interface
- drop-out d’hépatocytes ; *important de dire le % de nécrose
- zones de regénération : mitoses, travées 2 hépatocytes d’épaisseur
- choléstase patchy
- Dépendamment de la cause et chronologie……. choléstase, réaction ductulaire, stéatose microvésiculaire, …
Comparer le risque de progression vers l’hépatite chronique, hép C versus B
- Hépatite C : 80-90% (mais l’arrivée de nouveaux traitements risque de changer ce portrait)
- Hépatite B : 5-10%
Nommer des éléments qui peuvent être évalués dans le liquide de ponction du kyste pour orienter le diagnostic en contexte de lésion pancréatique :
-
Biochimie :
- CEA (lésion produisant de la mucine)
- Amylase (lésion connectée aux canaux)
-
Moléculaire :
- GNAS (IPMN)
- KRAS (IPMN, mucineux)
- VHL (cystadénome séreux)
- CTNNB1 (solid pseudopapillary)
- RNF43 (IPMN)
- Cytologie
3 causes de pancréatite aiguë
(2002) 5 causes de pancréatite aiguë
- Alcool
- Génétique (PRSS1 et SPINK1)
- Lithiase
- Trauma
- Oreillons
- Iatrogénique (ERCP)
- Choc
- Médicament
- Hyperlipoprotéinémie
- Hypercalcémie
- Vasculite
- Athéroembolisme
- Fibrose kystique
VITAMIN D: vasculaire (vasculite, atheroembolique, choc), infectieuse, traumatique, autoimmune, métabolique, inné/genetique, néoplasique, drugs (medicamenteuse/iatrogenique)
Deux syndromes avec néo du pancréas + gène associé
(2007) 2 syndromes de cancers familiaux associés
ADK:
- Peutz-Jeghers (STK11)
- Pancréatite héréditaire : PRSS1, SPINK1
- BRCA2 : syndrome du cancer du sein et de l’ovaire héréditaire
- FAMMM (CDKN2A)
- Lynch (MMR)
- Li fraumeni (TP53)
PanNET:
- VHL (VHL)
- MEN1 (ménine), MEN4 (CDKN1B)
- Sclérose tubéreuse (TSC1-hamartine, TSC2-tubérine)
- NF1 (neurofibromine)
Lésions kystiques du pancréas
Tableau à remplir kyste mucineux/IPMN/séreux
Clinique, macro, amylase et CEA
- Cystadénome séreux :
Clinique : association avec le syndrome VHL
Macroscopie : lésion microkystique (en éponge) avec une cicatrice centrale
CEA et amylase normaux - IPMN :
Clinique : Représentent 60% des kystes néoplasiques du pancréas; Surtout chez les hommes; Ampoule béante avec protrusion de mucine à l’ERCP
Macroscopie : connectée aux canaux; projections papillaires
CEA et amylase augmentée - Néoplasie mucineuse kystique :
Clinique : surtout des femmes
Macroscopie : lésion kystique mucineuse non-connectée aux canaux pancréatiques
CEA augmenté et amylase normale
