OBS 1.25 Les hémorragies de la délivrance et du post-partum Flashcards
Vrai ou faux?
Les hémorragies de la délivrance sont rares.
Faux
Les hémorragies de la délivrance représentent la cause la plus fréquente des saignements de la grossesse.
Quelle est la définition des hémorragies de la délivrance ?
Critères de quantité et de temps
- > 500 ml si accouchement vaginal
- > 1000ml si césarienne
- Pendant les premières 24 heures après l’accouchement
Il est difficile d’en faire une évaluation précise.
Quel est le mécanisme principal de l’hémostase après l’accouchement ?
Contraction soutenue du myomètre qui clampe les vaisseaux au site placentaire
Complétez.
L’____ utérine empêche le clampage des vaisseaux, entraînant une accumulation de sang dans l’utérus, causant une ____ de l’utérus, ce qui rend l’utérus encore plus atone.
L’hypotonie utérine empêche le clampage des vaisseaux, entraînant une accumulation de sang dans l’utérus, causant une distension de l’utérus, ce qui rend l’utérus encore plus atone.
Cercle vicieux, progression vers choc hémorragique
Quelles sont les étiologies des hémorragies de la délivrance ?
4 “T”
- Tonus: défaut de clampage des vaisseaux par hypotonie du myomètre.
- Tissus: Rétention de tissus placentaires.
- Trauma: Lésions du tractus génital.
- Thrombine: Anomalie de la coagulation (très rare).
Rares cas: Inversion utérine, placenta accreta
QSJ?
Cause la plus fréquente d’hémorragie
50%
Hypotonie utérine
Quels sont les facteurs de risque les plus fréquents de l’hypotonie utérine?
- Surdistension utérine: Jumeaux, macrosomie foetale, polyhydramnios, etc
- Travail prolongé ou précipité
- Grande multiparité
- Infection utérine
Vrai ou faux?
La patiente compense longtemps les pertes sanguines importantes avant d’avoir un impact sur ses signes vitaux (pouls, T.A.), ce qui peut créer une fausse rassurance.
Vrai
Comment se fait le diagnostic d’une hémorragie?
Diagnostic clinique
- Souvent flot modéré continu plutôt que grand flot
- Mécanismes compensatoires, répercussions hémodynamiques + tardives
- Surveillance du fond utérin et lésion du tractus génital
Quelles sont les 2 causes les + fréquentes d’hémorragie de la délivrance?
- Hypotonie utérine
- Lésions du tractus génital
Quelles sont les causes à considérer si l’utérus n’est pas distendu?
Penser aux lésions du tractus génital et à l’association possible des deux causes.
Quel est le pronostic en cas de reconnaissance rapide de l’hémorragie?
- Excellent si reconnaissance rapide
- Meilleur en milieu hospitalier
Quelles sont les mesures de prévention à prendre?
- Bonne technique de délivrance: éviter traction excessive du cordon
- Ocytociques à la sortie de l’épaule
- Examen du placenta à la recherche d’une rétention de débris
- Révision utérine PRN
- Examen des voies génitales, suture de toute lésion
Quels traitements sont recommandés en cas d’hémorragie?
- Massage utérin bimanuel: comprime le segment inf de l’utérus)
- Perfusion d’ocytocine (Syntocinon 40U/1000ml)
- Injection IM ou intra-utérin de prostaglandines (carboprost) ou ergonovine
- Prostaglandines sublinguale ou IR (Misoprostol 400ug sublingual ou 800ug IR)
- Acide tranexamique (cyklokapron) 1g IV
Comment administrer les ocytociques en hémorragie de délivrance?
Dose, voie d’administration
40 unités dans 1000 ml de LR ou NS à plein débit, ou 10 unités IM
Comment administrer le misoprostol en hémorragie de délivrance?
- 400 μg par voie sublinguale ou sur le côté de la joue.
- La voie IR peut aussi être utilisée si Vo (800 μg).
Quelles actions doivent être prises en cas d’urgence?
Si l’hémorragie persiste malgré tentative de traitement
- Appeler à l’aide
- Assistant, infirmière, anesthésiste
- ABC
- 2 voies iv avec bolus de soluté
- Prises de sang (Hb/ht, coagulogramme)
- Avoir du sang disponible pour transfusion
- Sonde urinaire pour monitoring diurèse
- Revision utérine
- Revision du col, vagin, périné +/- sutures
- Bloc opératoire PRN
- Ballon intra-utérin
Quel est le traitement indiqué pour une hémorragie secondaire à un placenta accreta/ percreta?
Hystérectomie
Quel est le traitement indiqué pour une hémorragie secondaire à une inversion utérine?
Réduction manuelle / chirurgicale
Complétez.
Les hémorragies du post-partum ou post-partum tardif surviennent entre ____ heures et ____ à ____ semaines après l’accouchement.
Les hémorragies du post-partum ou post-partum tardif surviennent entre 24h et 6 à 12 semaines après l’accouchement.
Quelle est la fréquence des hémorragies du post-partum tardive?
%
Environ 1% des patientes
Quels sont les mécanismes des hémorragies du post-partum tardive?
- Involution anormale au niveau de l’ancienne insertion du placenta.
- Rétention d’un fragment de placenta qui peut être encore vascularisé.
- Rarement; anomalie de la coagulation (Von Willebrand).
Quelle est l’investigation lorsqu’on suspecte une hémorragie du post-partum tardive?
Échographie si stable hémodynamiquement
Si hémorragie très sévère, curetage direct
Quel est le traitement pour l’hémorragie du post-partum tardive si la cavité utérine est vide à l’échographie et que la patiente est stable?
Mdx utérotoniques
Quel est le traitement pour l’hémorragie du post-partum tardive si la cavité utérine contient des débris à l’échographie?
Curetage
Essayer de retirer caillots par succion en évitant un curetage abrasif
Quel est le traitement pour l’hémorragie du post-partum tardive s’il y a une infection concomittante?
- Antibiothérapie
- Parfois retarder le curetage ad couverture antibiotique satisfaisante
