OB/GYN-eksamen 6 Flashcards
Normal menstruasjonssyklus
21-35 dager lang
Blødning i opp til 7 dager
- Som regel 3-5 dager (med 30-50 mL)
Noen kan blø litt ved eggløsning
Dysmenore: definisjon
Smerter/kramper under menstruasjon som går ut over normale aktiviteter
Dysmenore: klassifisering
Primær dysmenore = idiopatisk menstruasjonssmerter (ses hos opp til 50% av kvinner)
- Sannsynlig grunnet prostaglandiner produsert i endometrium
Sekundær dysmenore = smertefull menstruasjon grunnet underliggende årsak
- Endometriose
- Leiomyom
- Adenomyose
- PID
- Cervikalstenose
Hvordan kan du skille primær dysmenore fra endometriose
Primær dysmenore: smerten starter samme dag som menstruasjonen
Endometriose: smerten starter dager/uker før menstruasjonen, og blir verre 1-2 dager før menstruasjonen
- Denne smerten blir BEDRE når menstruasjonsflow starter
Behandling av primær dysmenore
Førstevalg: NSAIDs (teorien går ut på at smertene skyldes prostaglandinutslipp fra endometrium)
Andrevalg: p-piller
- Til kvinner som ikke får adekvat smertelindring med NSAIDs
- P-piller stopper eggløsning og reduserer endometriell proliferering (og dermed redusere prostaglandinutslipp)
Hvordan kan cervical stenose føre til sekundær dysmenore?
Ved å obstruere drenasje av menstruasjonblod
Årsaker til cervikal stenose
Medfødt
Sekundært til infeksjon, traume eller kirurgi
Symptomer på cervikal stenose
Stenose obstruerer drenasje av menstruasjonsblod
Pasientene har forlenget menstruasjonsperiode med små mengder blod + kraftige smerter (sekundær dysmenore)
Smertene lindres med økt flow
Behandling av PMS og PMDD
SSRI (fluoxetin, citalopram, paroxetin)
SNRI (venlafaxin)
Benzo (alprazolam)
Drospirenon (p-pille med spironolakton)
Ca, Mg, vitamin B og D
Kullsyreholdig drikke
Klassifiseringssystem for abnormal livmorsblødning
PALM-COEIN
PALM = strukturelle årsaker
- Polypper
- Adenomyose
- Leiomyom
- Malignitet og hyperplasi
COEIN = ikke-strukturelle årsaker
- Coagulopati
- Ovulatorisk dysfunksjon
- Endometriell
- Iatrogen
- Not yet classified
MenoragI: definisjon
Regelmessig menstruasjon, men med enten:
- For lang varighet (> 7 dager)
- For mye blodtap (> 80 mL)
Kvinnene kan bruke > 24 bind om dagen
Menoragi: årsaker
Vanligste årsaker
- Leiomyomer
- Adenomyose
- Endometriell polypp
Sjeldnere:
- Endometriell hyperplasi/cancer
- Cervix-cancer
Hva skal du utelukke hos en tenåring med menoragi?
Blødningssykdommer:
- von Willebrand sykdom
- Idiopatisk trombocytopenisk purpura
- Trombocytt-defekter
- Hemofili
Hypomeore: definisjon
Regelmessig menstruasjon, men med lite volum
Hypomenore: årsaker
Hypogonadotropisk hypogonadisme
- Anoreksi
- Atleter
Ashermans syndrom (intrauterine adheranser)
Pasienter som bruker p-piller eller progestin-holdige IUD
Flowobstruksjon fra cervicalstenose eller medfødte anomalier
Metroragi: definisjon
Blødning utenom menstruasjonsperiodene
Metroragi: årsaker
Cervikale lesjoner (polypper, carcinom)
Endometriell polypp/carcinom
Menometroragi: definisjon
Stor (> 80 mL) blødning utenom menstruasjonsperioden
Menometroragi: årsaker
Leiomyom
Adenomyose
Endometriell polypp, hyperplasi, cancer
Oligomenore: definisjon
Syklus varer > 35 dager
Vanligste årsaker til oligomenore
PCOS
Graviditet
Tyroideasykdom
Polymenore: definisjon
Syklus varer under 21 dager
Blødningene er regelmessige (vs. metroragi)
Hvordan kan du skille metroragi fra polymenore?
Metroragi: UREGELMESSIGE blødninger med varierende volum
Polymenore: REGELMESSIGE blødninger med tilsvarende volum (korte sykluser)
Hvorfor brukes Mirena (levonorgetrel IUD) mot adenomyose?
Fordi noen tilfeller av adenomyose responderer på hormonell behandling
Dysfunksjonell uterin blødning (DUB): definisjon
Ekslusjonsdiagnose
Kan diagnostiseres når du har utelukket alle andre årsaker til abnormal livmorsblødning
Hvilke kvinner SKAL ha endometriumsbiopsi ved blødning?
Alle kvinner over 45 (selv de som har en annen forklarende årsak til blødningen)
Behandling av akutt livmorsblødning
i.v. østrogen (obs! risiko for VTE)
P-pille-netrapping (3 - 2 - 1)
Vanligste årsak til postmenopausal blødning
Endometriell og/eller vaginal atrofi
Kreft representerer kun 10% av postmenopausale blødninger
Endometrium: tykkelse i postmenopausale kvinner
Under 4 mm
PMS: hvordan arter symptomene seg? (mtp faser av menstruasjonssyklusen)
Symptomene forverres i lutealfasen (1-2 uker før menstruasjon)
Symptomene går helt vekk etter starten av menstruasjonen
Pasienten har symptomfrie dager i starten av follikulære fasen (hvis ikke: tenk depresjon/angst)
Postpill amenore: definisjon
Amenore i opp til 6 mnd etter seponering av p-piller
Hirsutisme: definisjon
Økt terminal hårvekst hos kvinner
Virilisering: definisjon
Utvikling av mannlige karakteristika
- Dyp stemme
- Frontal skallethet
- Økt muskelmasse
- Klitoromegali
- Brystatrofi
Binyrebarken: årsaker til hyperandrogenisme (virilisering og hirsutisme)
Cushings
Congenital adrenal hyperplasia
Congenital adreanl hyperplasia (CAH): patogenese og symptomer
21-hydroksylase-mangel
Pasientene kan IKKE produsere kortisol eller mineralokortikoider (alle blir shuntet til androgener)
Resultat:
- Hyperandrogenisme
- Lave nivåer av kortisol og aldoseteron
Hormonelle forandringer ved theca-lutein cyster
Økte hCG-nivåer stimulerer utviklingen av bilaterale theca-lutein cyster
Theca cellene produserer androstenedion (vha LH-stimulering)
Normalt blir disse androgenene aromatisert til estradiol i granulosa-cellene, men ved theca-lutein cyster produseres store nivåer androgener. Dermed klarer ikke granulosacellene å omgjøre alt, med resulterende hyperandrogenisme
Hvilke tester skal du ta dersom du mistenker hyperandrogenisme?
Testosteron og DHEA
Høy testosteron bekrefter hyperandrogenisme
DHEA:
- Høy DHEA = problemet er i binyrene
- Lav DHEA = problemet er i ovariene
Virilisering/hirsutisme + solid tumor i ovariene: hva skal du tenke?
Sertoli-Leydig cell tumor (produserer testosteron og androgener)
Symptomer på theca-lutein cyster i gravide kvinner (luteoma of pregnancy)
Maternelle Sx: asymptomatisk, eller lett hirsutisme/virilisering
Føtale Sx: økte nivåer av sirkulerende androgener kan gi virilisering i jentebabyer
Hvordan kan en pasient finne ut om hun har eggløsning?
Bruk daglige urinprøver for LH fra dag 11 i syklusen
Disse urineprøvesettene oppdager LH-surge som skjer 24-36 timer før eggløsning
Hvordan fungerer clomifen som eggløsnings-induksjon i PCOS?
Clomifen er en anti-østrogen som hemmer negativ feedback til hypofysen
Resultatet er økte nivåer av LH (som øker sjansen for eggløsning)
Hvilket prevensjonsmiddel kan brukes for å redusere hirsutisme og acne hos pasienter med PCOS?
Kombinasjonspiller
De øker nivåene av SHBG (dermed reduserer nivåene av frie androgener)
Hvordan diagnostiserer du feokromocytom
Førstevalg: metanefriner og katekolaminer i døgnurin
Andrevalg: plasma metanefriner
Behandling av hirsutisme hos pasient med iatrogen Cushing?
Gi kombinasjonspiller
De øker nivåene av SHBG (dermed reduserer nivåene av frie androgener)
Dette vil hindre FREMTIDIG/YTTERLIGERE hirsutisme, men vil IKKE reversere eksisterende hirsutisme
Hvorfor har kvinner med CAH livmor?
Fordi de har 46XX karyotype og ovarier (ikke testikler). Siden de mangler testikler mangler de også MIF. Manglende MIF fører til utvikling av Mulleriske strukturer (som livmor)
Lactational amenorrhea: definisjon
Høye prolaktin-nivåer ved amming hemmer utslipp av GnRH (som i sin tur forhindrer eggløsning)
50% av ammende mødre vil igjen få eggløsning 6-12 mnd etter fødsel (selv om de ammer)
Ergo, slik prevensjon kan kun brukes i 6 mnd (hos ammende, amenoreiske kvinner)
Hvor lenge skal et pessar (diaphragm) sitte inne?
Settes inn før samleie, og blir sittende i 6-8 timer etterpå
Ved nytt samleie innen 6-8 timer: påfør nytt lag med sæddrepende krem uten å fjerne
OBS! Dersom det blir sittende for lenge: risiko for TSS
Beskytter sæddrepende krem mot STDs?
Nei. De kan faktisk øke risikoen for STD
Den vanligste formen for reversibel prevensjon i verden?
IUD
Hvordan fungerer IUD
Forårsaker en steril inflammatorisk respons som forhindrer fertilisering (sædcellene blir destruert av inflammatoriske celler)
IUD hemmer også motilitet i egglederene (hemmer transport av sperm og blastocyst)
Mirena IUD inneholder i tillegg progesteron som gjør cervikalsekreter tykkere og fører til atrofi av endometrium
Absolutte kontraindikasjoner mot IUD
Kjent/mistenkt graviditet
Udiagnostisert vaginalblødning
Akutt GU-infeksjon (kan føre til PID)
Kobberallergi eller Wilson (ParaGard)
Brystkreft (Mirena)
Hvor lenge kan en IUD sitte inne
ParaGard IUD: 10 år
Mirena IUD: 5 år
Hvor lenge må du vente etter spontan/indusert abort i første trimester før du kan sette inn IUD?
IUD kan settes inn umiddelbart
Kan IUD brukes som nødprevensjon?
Ja, ParaGard er godkjent som nødprevensjon (hvis den settes inn ila 72 timer)
Kan IUD brukes hos en kvinne med tidligere ektopisk graviditet?
Ja. Dette er kun en relativ kontraindikasjon
Kan IUD brukes mot menoragi og dysmenore?
Ja, Mirena IUD kan brukes mot menoragi og dysmenore
Kombinasjonspiller: hvordan virker de?
Kombinasjonspiller = østrogen + progesteron
Induserer pseudograviditet ved å hemme pulsatilt utslipp av FSH og LH
Denne pseudograviditeten HEMMER EGGLØSNING og forhindrer dermed graviditet
Fravær av FSH- og LH-surge hemmer follikel-utvikling og eggløsning
Blødningen som skjer i hormonfrie perioder skyldes hormonbortfall, ikke klassisk menstruasjon
I tillegg til å hemme eggløsning gjør progesteron cervixsekretet tykkere og forhindrer proliferering av endometrium
Monofasiske kombinasjonspiller: hva vil det si? Og hvordan administeres de?
Fast dose østrogen og en fast dose progesteron i hver pille
Tas de første 21 dagene av en 28-dagers syklus.
I de siste 7 dagene tas placebo.
Blødning bør oppstå etter 3-5 dager med placebo
Pasienter med menstruasjonsrelaterte problemer kan ta lang-syklus regimer (tar hormoninnholdige piller i opp til 3 mnd i stedet for 21 dager).
Seasonale/Seasonique inneholder 84 hormonelle piller etterfulgt av 7 placebopiller
Multifasiske kombinasjonspiller: hva vil det si?
Varierende dose østrogen og progesteron i hver pille
Kombinasjonspiller: komplikasjoner
VTE: DVT, LE, slag, MI
Hypertensjon
Kolelitiase/kolecystitt
Benigne leveradenomer
Actual real life failure rate av kombinasjonspiller
8%
Kontraindikasjoner for p-piller
Kvinner over 35 som røyker mer enn 15 sigaretter per dag (dette er fordi progestiner i kombinasjonspiller hever LDL og reduserer HDL hos røykere)
Tidligere VTE, CVD eller CAD
Bryst/endometriecancer
Udiagnostisert vaginalblødning
Abnormale leverprøver
Transdermalt p-plaster: hvordan brukes det
Du bruker plasteret i 3 uker, før du har 1 uke uten plaster
Hvilke bivirkninger er vanligere hos de som bruker transdermalt p-plaster enn de som bruker kombinasjonspiller?
DVT og lungeemboli
Dette er fordi plasteret inneholder mer østrogen enn kombinasjonspillene
Hvilke pasienter har redusert effekt av transdermalt p-plaster
Overvektige kvinner (> 90 kg)
p-ring: hvordan brukes det?
Ligger i vagina i 3 uker, før den fjernes i en uke (for å tillate bortfallsblødning)
Kan ligge i opp til 3 mnd dersom pasienten ønsker det
Skal p-ringen fjernes før samleie?
Nei, det trenger den ikke
Dersom den fjernes må den settes inn igjen ila 3 timer
Progestin-holdige prevensjonsmidler: hvordan fungerer det?
Progesteron:
- Gjør cervikale sekreter tykkere
- Hemmer proliferering av endometrium
Altså, gjør fertilisering og implantering vanskelig
Progestin-only piller (minipiller): hvordan bruker man de?
Tas hver dag, hele syklusen - uten hormonfritt intervall (vs. kombinasjonspiller)
Effekten av fortykket cervixsekret reduseres etter 22 timer, så pillen må tas på SAMME TIDSPUNKT HVER DAG
Er minipiller (progestin-only) like sikre som kombinasjonspiller
NEI (failure rate > 8%)
Bivirkninger av minipiller (progestin-only piller)
Uregelmessige sykluser med gjennombruddsblødning
Økt risiko for follikulære cyster og acne
Ømme bryster
Hva er fordelene med minipiller (progestin-only piller)?
Svært gunstige for kvinner som ikke kan ta eksogent østrogen (f.eks. røykere over 35, de med CAD, VTE, SLE eller østrogensensitiv kreft)
De kan også brukes hos dem med udiagnostisert vaginalblødning!
Depo-provera (progesteron IM) - effekt på benmineralisering
Redusert østrogenproduksjon i ovariene gir redusert bentetthet
Reduksjonen i bentetthet er raskest første året
Reduksjonen i bentetthet er reversibel (skjer over 6 mnd til 2 år)
Det er ingen grunn til å gjøre DEXA eller behandle dem med bisfosfonater eller andre medisiner
De bør ta Ca og vit D (+ røykeslutt og vekttrening)
Hvor raskt kommer eggløsning tilbake etter man stopper depo-provera (i.m. progesteron)
Kan ta lang tid (6-18 mnd med gjennomsnittlig 10 mnd)
P-stav: hva er det og hvordan funker det
Inneholder kun progesteron
Gir 3 år kontinuerlig prevensjon
Hvor raskt kommer eggløsning tilbake etter man fjerner en p-stav (progesteron)
Eggløsning ses raskt etter fjerning (i motsetning til p-sprøyte)
Ulempen med p-stav?
Små, uregelmessige blødninger som er vanskelige å forutsi
Ufrivillig inntak av nødprevensjon hos en gravid kvinne: konsekvenser
Det er ingen bevis på at utilsiktet inntak av nødprevensjon skader moren eller fosteret hos en kvinne som allerede er gravid
Nødprevensjon forhindrer graviditet, det påvirker ikke et allerede implantert embryo/foster
Nødprevensjon: alternativer
ECP (morning-after pill, angrepille)
Insettelse av ParaGard innen 72 timer
Selektiv progesteron reseptormodulator (ulipristal, Ella)
Hvordan bruker man angrepiller (nødprevensjonspiller)
Levonorgestrel (progestin) enten som:
- 1.5 mg x 1 (Plan B) eller
- 0.75 mg x 2 med 2 t mellomrom (Next Choice)
Uavhengig av hvilket regime du bruker MÅ første dose tas innen 72 timer
Hvordan fungerer angrepiller (nødprevensjonspiller)
Det kommer an på hvor i syklusen kvinnen er
Angrepiller kan:
- Hemme eggløsning
- Hemme fertilisering
- Hemme transport i eggleder
- Forhindre implantasjon
- Forårsake regressjon av corpus luteum
Kontraindikasjoner for angrepiller (nødprevensjonspiller)
Ingen (kontraindikasjonene mot kombinasjonspiller gjelder ikke her)
På hvilken måte fungerer hasteinsettelse av ParaGard IUD som nødprevensjon
Innsettelse innen 72 timer fører til en steril inflammatorisk respons som gjør miljøet i livmoren lite egnet for fertilisering og implantering
Hvilken er den mest effektive formen for nødprevensjon
Hasteinsettelse av ParaGard IUD
Selektiv progesteron reseptormodulatorer (Ella) som nødprevensjon: hvordan fungerer det
SPRM med agonist/antagonist-effekter på progesteronreseptorer
Hovedmekanismen er forsinket eggløsning (follikelruptur) og forhindring av implantering
Tilsvarer mekanismen til mifepristone (RU-486)
Tubal sterilisering: hvordan gjøres det
Kan gjøres umiddelbart postpart (postpartum sterilisering, PPS)
Eller utenom postpartumperioden via:
- Laparoskopi (laparoskopisk tubal ligering, LTL)
- Hysteroskopisk tubal okklusjon
Tubal sterilisering reduserer risikoen for hvilken kreft-type?
Ovariecancer
Hvordan gjennomføres vasektomi?
Ligering av vas deferens
Hvor lenge etter gjennomført vasektomi er det fortsatt mulighet for graviditet?
6-8 uker
Hvilke tester skal du ta før innsettelse av IUD?
Graviditetstest
NAAT for gonore og klamydia
Hvilken form for tubal sterilisering kan gjøres poliklinisk uten anestesi
Essure
Transcervikal innsettelse av mikocoils som induserer fibrose i egglederene
Hvilken test gjør du for å forsikre deg om coliene fra Essure tubal ligering sitter riktig?
Hysterosalpingogram (HSG) 3 mnd etter prosedyren
Hormoninnhold i p-plaster (ortho evra)
Østrogen og progesteron
Abort i første trimester: alternativer
Suction currettage (D og C)
Manuell vakuumaspirering
Mifepriston + misoprostol
Metotrexat + misoprostol
Abort i andre trimester: alternativer
Kirugisk evakuering (D og E)
Medisinsk induksjon av fødsel
Høydose oxytocin
Intra-amniotiske installasjoner
Prostaglandiner
Hva skal du gjøre før terminering av svangerskap?
1) Dater svangerskapsalder
2) Gi RhoGAM til Rh-negative kvinner
3) Gi råd om prevensjon og STD-screening, samt tilby Pap-smear og vaksinasjoner
Hva er den vanligste måten å terminere et svangerskap på?
Suction cureettage (D og C) - 87%
Hvordan gjennomføres suction curettage (D og C) for terminering av svangerskap?
Gjøres mellom 7 og 13 uker GA
1) Paracervical lokalanestesi + i.v. sedasjon
2) Profylaktisk ABx
3) Suction cannula
4) Skarp curettage for å sørge for at alt innholdet er evakuert
Når kan du gjøre manuell vakuumaspirasjon som svangerskapsterminering?
Inntil uke 10 GA
Bruk av skarp curettage: suction curettage vs. manuell vakuumaspirasjon
Skarp curettage brukes ifm suction curettage for å sørge for komplett evakuering
Brukes ikke ved manuell vakuumaspirasjon
Hvilken er den tryggeste formen for svangerskapsterminering?
Suction curettage (D og C) i første trimester (uke 7-13 GA)
Mifepriston (RU-486): MoA
Syntetisk progesteron reseptorantagonist
Binder progesteronreseptorer i livmoren, og forhindrer progesteron fra å opprettholde graviditeten
I hvilken periode kan mifepriston (RU-486) brukes som abortmiddel?
Frem til 63 dager (9 uker) etter LMP
Mindre effektiv > 7 uker GA
Metotrexat: MoA
DHF reduktase-hemmer som forhindrer DNA-syntese
Resultat: forhindrer placental villi-proliferering
I hvilken periode kan metotrexat brukes som abortmiddel?
Frem til 49 dager etter LMP
Mindre effektiv > 7 uker GA
Bivirkninger av medikamentell abort med mifepriston eller metotrexat
Abdominalsmerter/kramper
Langvarig livmorsblødning (10-17 dager)
Risikoen for endometritt er lavere enn ved kirurgisk abort
Indikasjon for svangerskapsterminering i andre trimester
Kongenitale fosterabnormaliteter
Hyperemesis
PPROM
Livstruende maternelle tilstander
Hvordan gjennomføres D og E (dilatasjon og evakuering) som svangerskapsterminering?
1) Paracervikal blokkade
2) Profylaktisk ABx
3) Osmotiske dilatorer (Lamicel, laminaria)
4) Suction cannula eller forceps
D og E (dilatasjon og evakuering): bivirkninger
Cervix-laserasjon
Blødning
Livmor-perforasjon
Infeksjon
Tilbakeholdt POC
Hvordan gjennomføres induksjon av fødsel som svangerskapsterminering i andre trimester?
Cervikale modningsmidler (PGE2, misoprostol)
Amniotomi
Høydose i.v. oxytocin
Evt føtocidale medikamenter (intraamniotisk NaCl, digoxin, intrakardiell KCl)
Induksjon av fødsel som svangerskapsterminering: komplikasjoner
Tilbakeholdt placenta
Livmorsruptur
Blødning og infeksjon
Hva er den aller viktigste testen som må tas før du gjennomfører svangerskapsterminering?
Rh-status
Når gjøres D og E (dilatasjon og evakuering)
Etter 14 uker GA
Før dette gjøres D og C (suction curettage)
Hvordan kontrollerer du vellykket gjennomføring av medikamentell abort
Kontroll 2 uker senere (med ultralyd og hCG)
Ved ektopisk graviditet: ukentlige hCG-målinger til verdien er 0
Hvilken prosedyre for svangerskapsterminering er assosiert med LAVEST maternell mortalitet i 16 svangerskapsuke?
D og E (lavere mortalitetsrate enn fødselsinduksjon)
Hva kan brukes for cervix modning?
Osmotiske dilatatorer (laminaria)
Misoprostol (prostaglandin)
Foley ballongkateter
Anestesi ved svangerskapsterminering i andre trimester (D og E)
IV conscious sedation med paracervical block
Abdominalsmerter/kramper + eskpulsjon av store blodpropper 2 uker etter D og E for svangerskapsterminering: hva skal du tenke?
Tilbakeholedt POC
Postabortal endometritt
(Livmorsruptur gir symptomer under D og C - ikke to uker senere)
