OB/GYN-eksamen 4 Flashcards
Postpartum vaksinasjoner av moren
Tdap-vaksine hvis det er > 10 år siden siste dose
- For å unngå å smitte spedbarnet før de får DTaP (2 mnd)
MMR-vaksine til dem med lave nivåer av anti-rubella Ab
RhoGAM innen 72 timer til Rh-negative mødre (så sant barnet ikke også viser seg å være Rh-negativt)
Rho-GAM: mekanisme
RhoGAM = anti-Rh (D) IgG som binder Rh-positive føtale celler som blandes med maternelt blod
Dette nøytraliserer føtale RBC før morens immunforsvar rekker å etablere en immunrespons
Hvor lang bekkenhvile anbefales etter vaginal fødsel?
6 uker
P-piller hos ammende kvinner
Kombinasjonspiller (østrogen/progesteron) reduserer melkeproduksjonen
Minipille (kun progesteron) eller progesteron IUD anbefales
P-piller og risiko for DVT postpartum
De første 6 ukene postpartum har kvinnene ekstra stor risiko for DVT
Kombinasjonspiller (østrogen/progesteron) bør IKKE brukes før 6 uker etter fødsel
I tillegg reduserer kombinasjonspiller melkeproduksjon
- Minipiller (kun progesteron) er derfor bedre
Når innsettes Mirena postpartum
Som regel 6 uker etter fødsel
Kan settes inn tidligere, men det er assosiert med høyere risiko for utstøtning (pga dilatert cervix)
Vektgrense for keisersnitt
4500 (LGA)
Hos diabetikere (med risiko for makrosomi): 4200
Behandling av livmors-atoni (for å forhindre postpartum blødning)
Oxytocin (gis ofte profylaktisk)
Livmorsmassasje
Dersom atonien persisterer:
- Gi methylergonovine (kontraindisert ved HTN)
Ved stadig vedvarende atoni:
- Gi carboprost (PGF2a) (kontraindisert i astma)
Ved manglende effekt av medikamentell behandling
- D og C (se etter tilbakeholdt POC)
- Oppblåsbar tamponade (Bakri-ballong)
- Arteriell embolisering
- Laparotomi med ligering av arterier
- Hysterektomi
Komplikasjoner av tilbakeholdt POC
Postpartum blødning
Endomyometritt
Postpartum blødning som ikke responderer på livmorsmassasje, oxytocin, ergonovin eller prostaglandiner: hva skal du tenke?
Placenta accreta/increta/percreta
Hva gir høyest sjanse for livmorsruptur: nulliparitet eller multiparitet
Multiparitet (livmorsruptur er sjelden i nulliparous)
Behandling av livmorsruptur
Laparatomi
Dersom blødning ikke kan kontrolleres ved laparatomi: hysterektomi
Livmorsinversjon: komplikasjoner
Mange opplever en intens vasovagal respons (kan kreve støtte fra anestesi)
Forsøk manuell reposisjonering av livmoren
Dersom dette ikke lykkes: laparatomi
Postpartum blødning: behandlingsalgoritme
1) Utelukk vaginale/cervikale laserasjoner
2) Gjør livmorsmassasje + oxytocin, ergonovin og prostaglandin
3) Ved persisterende blødning: øhjelp D og C
4) Oppblåsbar ballong og manuell kompresjon
5) Laparotomi (evt hysterektomi)
Endomyometritt: definisjon
Polymikrobiell infeksjon i livmoren som ofte invaderer underliggende myometrium
Kan være forårsaket av tilbakeholdt POC
Ses som regel etter 5-10 dager etter sectio, men kan også oppstå etter vaginal fødsel
Når presenteres endomyometritt?
5-10 dager etter sectio (eller vaginal fødsel)
Behandling av endomyometritt
Bredspektret ABx
Dersom det ses tilbakeholdt POC på ultralyd: D og C
- OBS! fare for ruptur av postpartum livmor under D og C
Postpartum blues: varighet
Under 2 uker
Risikofaktor for postpartum psykose
Bipolar lidelse
Kontraindikasjon for bruk av SSRI hos en kvinne med postpartum depresjon
Bipolar lidelse (SSRI kan trigge mani)
Postpartum blødning med overraskende stort Hb-fall: hva skal du tenke?
Hematom i vaginaveggen
Behandling av mastitt
Dikloksacillin i 10-14 dager
Kontinuer amming
Risiko for livmorsruptur i svangerskap etter en sectio
1%
Endometritt/endomyometritt: risikofaktorer
Tilbakeholdt POC
Kjønnssykdommer
Intrauterine fremmedlegemer
Er endometritt vanligst etter vaginal fødsel eller sectio?
Sectio
I hvilke situasjoner gis ABx-profylakse mot endometritt?
Sectio
Kirurgisk abort
Hysterosalpingografi
Kronisk endometritt: symptomer og diagnose
Kronisk uregelmessig blødning, utflod og bekkensmerter
Diagnose i ikke-gravide: plasmaceller i endometrium-biopsi
Akutt bekkeninfeksjon (PID): definisjon
En infeksjon i kvinnens øvre GU-traktus
En kombinasjon av:
- Endometritt
- Salpingitt
- Tubo-ovarisk abscess
- Pelvisk peritonitt
PID: risiko for infertilitet
En episode: 10%
To episoder: 20%
Tre eller fler episoder: 40%
PID: komplikasjoner
Kronisk bekkensmerte
Dyspareuni
Ektopisk graviditet
Infertilitet
PID: assosiasjon med prevensjon
IUD er en risikofaktor for PID
Barriereprevensjon beskytter mot PID
P-piller reduserer alvorlighetsgraden av PID
Kriterier for å starte empirisk behandling for PID
Bekken/abdominalsmerter hos en kvinne med risiko for kjønnsykdommer + en av de følgende:
- Cervical ruggeømhet
- Livmorsømhet
- Adnexal ømhet
Fitz-Hugh-Curtis: definisjon
Perihepatitt fra ascenderende PID-infeksjon som resulterer i adheranser RUQ-smerter og transaminasemi
PID: agenser
Polymikrobielt
De vanligste er N. gonorrheae og C. trachomatis
Hva skal du tenke hos en kvinne med behandlingsrefraktær PID?
Tubo-ovarisk abscess
Årsaker til ikke-menstruell toksisk sjokk syndrom
Vaginalinfeksjoner
Postpartum endometritt
Spontanabort
Laserbehandling av condylomata
Behandling av toksisk sjokk syndrom
Væske og pressorer
ABx korter ikke ned sykdomslengden (symptomene skyldes frigitt toksin)
- Men forhindrer tilbakefall
Feber og livmorsømhet hos en postpartum kvinne
Tenk endomyometritt
Behandling av endometritt
IV ABx
Ved behandlingssvikt:
- Billedundersøkelser
- Ved tilbakeholdt POC: D og C
Største risikofaktor for postpartum endometritt
Sectio
30% sjanse for endometritt dersom du ikke gir ABx-profylakse
Hvor lenge etter siste menstruasjon oppstår (som regel) symptomer på ektopisk graviditet
6-7 uker etter LMP
Cervicitt: symptomer
Mukopurulent utflod og cervikal ømhet uten andre tegn til PID
HIV-positiv kvinne som skal føde: hva gjør du
Kontinuer ART peripartum
I tillegg: IV zidovudin peripartum
Sectio dersom virustallet er > 1000
Behandling av rumpert tubo-ovarisk abscess
Eksplorativ laparotomi
Symptomer på prolaps av bekkenstrukturer
Bekkentrykk/ubehag
Dyspareuni
Problemer med å tømme blære/tarm
Risikofaktorer for prolaps av bekkenstrukturer
Økende alder
Menopause
Parity (vaginal fødsel)
Økt intraabdominalt trykk (COPD, kronisk obstipasjon)
Hysterektomi er assosiert med apikal prolaps
Prolaps av bekkenstrukturer: symptomer
Trykk i bekkenet
Vaginal utbuling som øker om natten og hvis hun står
Urin dysfunksjon
- Ufullstendig tømning
- Overaktiv blære
Avføringsproblemer (apikal/posteriør prolaps)
- Ufullstending tømnig
- Obstipasjon, urge
Complete procidentia: definisjon
Total eversjon av vagina med hele livmoren prolabert ut av vagina
Behandling av prolaps av bekkenstrukturer
Kegel-øvelser (styrker bekkengulvet)
Mekanisk støtte (pessarier)
Kriurgi
Postmenopausale kvinner: lavdose vaginal østrogen
Kirurgisk behandling av cystocele
Anterior colporrhaphy
Kirurgisk behandling av rectocele
Posterior colporrhaphy
Kirurgisk behandling av enterocele
Vaginal enterocele repair
Kirurgisk behandling av livmorsprolaps
Hysterektomi (vaginal eller abdominal) og McCall culdoplasty (reduserer risikoen for fremtidig vault prolapse)
Kirurgisk behandling av vaginal vault prolapse (etter hysterektomi)
Sacrospinous ligament fixation
ELLER
Abdominal sacral colpopexy
Hvilket scoring-system brukes til å vurdere prolaps av bekkenstrukturer?
POP-Q
Vanligste formen for urin inkontinens
Stress inkontinens
Urge inkontinens: definisjon
Inkontinens grunnet detrusor overaktivitet
Mixed inkontinens: definisjon
Blanding av stress og urge inkontinens
Overflow inkontinens: definisjon
Urinretensjon pga detrusor underaktivitet eller flowobstruksjon
Slik overdistensjon av blæren fører sekundært til overflow inkontinens
Bypass inkontinens: definisjon
Som regel et resutat av en urinfistel melom urinveiene og vagina
Funksjonell inkontinens:definisjon
Klarer ikke å komme seg på do i tide (kognitiv/fysisk problem)
Hvilken type inkontinens er vanligst hos yngre kvinner?
Hvilken type inkontinens er vanligst hos eldre kvinner?
Yngre kvinner: stress inkontinens
Eldre kvinner: urge inkontinens
DM2 er primært en risikofaktor for hvilken type inkontinens?
Urge inkontinens
Hvordan opprettholdes kontinens for urin
Intrauretralt trykk > intravesikalt trykk
Kontinuerlig kontraksjon av interne sfinkter er den viktigste mekanismen (kontraksjon av ytre sfinkter er andrelinje-beskyttelse)
Autonom innervering av blære og uretra
- Parasympatiske fibre finnes i….
- Sympatiske fibre finnes i…
Somatisk innervering av eksterne sfinkter
Parasympatiske = Pelvic nerve
Sympatiske = hypogastric nerve
Eksterne sfinkter innerveres av PUDENDAL nerve
Inkontinens: hvordan gjennomføres en stress test
300 mL NaCl sprøytes inn i blæren
Legen observerer (ser etter urinlekkasje) når pasienten hoster
Urinlekkasje = stress inkontinens
Inkontinens: cotton swab test - målet med undersøkelse, og hvordan gjennomføres det
Målet med undersøkelsen er å diagnostisere hypermobil uretra (ses ved stress inkontinens)
Legen legger inn en bomullsdott i uretra (i uretrovesikal-leddet)
Når pasienten forsøker å tisse går uretrovesikal-leddet ned og bomullsdotten går oppover
Endring > 30 grader tyder på HYPERMOBIL uretra og dermed STRESS INKONTINENS
Hva måles med cystometri?
Cystometri måler
- Blærekapasitet
- Detrusor-aktivitet
- Blærecompliance
Stress inkontinens: definisjon
Ufrivillig urintap gjennom intakt uretra som en konsekvens av økt intra-abdominalt trykk (hoste, nysing)
Mange pasienter har hypermobil uretra
- Dette gjør at økt intra-abdominalt trykk overføres primært til blæren (ikke til uretra)
Ergo, intravesikulært trykk overgår intrauretralt trykk
Behandling av stress inkontinens
Atferd:
- Vekttap
- Koffein- og væskerestriksjon
- Kegel øvelser
Medikamentell:
- Ingen godkjente medikamenter
Pessarier
Kirurgi
- Burch-prosedyre
- Midurethral sling
Urge inkontinens: symptomer
Ufrivillig urintap og urge uavhengig om blæren er full eller ikke
Detrusor overaktivitet gir symptomer som:
- Urgency, frequency, nocturia
Nevrologiske årsaker til detrusor overaktivitet (og dermed urge inkontinens)
Slag
Alzheimer
Parkinson
MS
DM
Cauda equina|
Behandling av urge inkontinens
Atferd:
- Vekttap
- Koffein- og væskerestriksjon
- Kegel øvelser
Medikamentell behanlding
- Anticholinerge (antimuskarine)
- Oxybutin, Tolterodin, Solifenacin
Kirurgi
- Sakral nevromodulering
- Posterior tibial nerve stimulering
- Botox-injeksjoner i detrusor-muskelen
- Augmenterings cystoplasty
Overflow inkontinens: symptomer
Hyppig/konstant urin-drypping
Behandling av overflow inkontinens
Reduser uretralt lykketrykk: prazosin, terazosin
Avslapping av stripet muskulatur og dermed redusere motsanden i flow ut av blæren: diazepam
Kolinerge (betanekol) for å øke blærekontraktiliteten
Selvkateterisering
Symptomer på bypass inkontinens
Kontinuerlig urinlekkasje (gjennom uretrovaginal fistel)
Risikofaktorer for bypass inkontinens
Bekkenkirurgi
Stråling mot bekkenet
PID
Bypass inkontinens: diagnose
Blå/lilla væske injiseres inn i blæren
- Se etter lekkasje fra en fistel
Ved ureterovaginal fistel: gi væsken i.v.
Cystouretroskopi og voiding cystouretrogram (VCUG) kan brukes for å identifisere lokalisasjon og antall fistler
Hvilken type inkontinens behandles med pessar?
Stress inkontinens
Behandling av funksjonell inkontinens grunnet demens
Instruer pasienten til å tømme blæren hver 2-3. time
Hva er det første du må utelukke ved nyoppstått inkontinens hos eldre?
UVI
Vanligste årsak til urge inkontinens
Idiopatisk urge inkontinens
Første fenotypiske tegn på pubertet
Thelarche (brystutvikling)
Ses rundt 10 års alder
Pubarche (kjønnshår) ses rundt 11 års alder
Menarche ses ca 2.5 år etter thelarche
Hvor lang tid tar det fra menarche til man har regelmessig syklus
Ca 2 år
Menstruasjonssyklusen: faser
Follikulær (proliferativ) fase: Dag 1-13
- FSH stimulerer follikelutvikling
- Folliklene produserer østrogen
- Østrogen fører til proliferasjon av endometrium
Dag 14: LH-surge og eggløsning
Luteal (sekretorisk) fase: dag 15-28
- Corpus luteum produserer progesteron
- Forbereder/opprettholder endometrium
Ved manglende fertilisering dør corpus luteum etter 14 dager. Dette fører til manglende progesteron med resulterende menstruasjon
Østrogen-produksjon i follikulære fasen
FSH stimulerer vekst av folliklene
Det er to celler som sørger for østrogenproduksjon i folliklene:
- Theca interna (produserer androstenedion)
- Granulosa celler (konverterer det til estradiol)
Eggløsning: hva skjer?
I follikulære fasen øker østrogen-nivåene
Når østrogen-nivået når et kritisk punkt stimuleres LH-utslipp fra hypofysen
Dette LH-surget stimulerer meiose i oocyttene, samt produksjon av progesteron og prostaglandiner
Progesteron og prostaglandiner stimulerer ruptur av ovarieveggen med resulterende utslipp av follikelen
Hvor lenge lever egget etter eggløsning
24 timer
Lutealfasen: hva skjer
Granulosa og theca celler som finnes i veggen av follikelen danner corpus luteum (gjennom stimulering av LH)
Corpus luteum produserer progesteron
Ved fertilisering vil trofoblastene produsere hCG (som tilsvarer LH). hCG vil dermet opprettholde progesteron-produksjonen i corpus luteum.
hCG-indusert progesteron-produksjon fra corpus luteum fortsetter helt til placenta overtar ansvaret (uke 8-10 GA)
Hva stimulerer menstruasjon?
Fallet i progesteron-nivået etter at corpus luteum degenererer
På samme tid starter økt FSH-utslipp fra hypofysen grunnet den nå manglende negative feedbacken
Menopause: definisjon
Fravær av menstruasjon i 12 måneder
Symptomer på menopause (mnemonic)
FSH > 40 IU/L
Flashes, forgetful (Alzheimer)
Sweats at night, Sad, Stroke, Skeletal loss
Headaches, Heart disease
Insomnia
Urinary Sx (stress/urge incontinence)
Libido decreased
(FSH > 40 IU/L confirms menopause)
Hormonelle endringer i menopause
Redusert østrogen fører til økt LH og FSH
Hvor lenge varer symptomene på menopause
Går som regel over etter 1-2 år
Hormone replacement therapy (HRT): definisjon
HRT = Bruk av østrogen og progesteron som behandling av menopausale symptomer hos kvinner som har livmor
Progesteron/progestin MÅ legges til hos kvinner med livmor fordi østrogen alene vil gi endometriell hyperplasi/cancer
Hos hysterektomerte kvinner gis østrogen alene (ERT)
Fordeler med HRT og ERT
Bedrer menopause-symptomer
Reduserer risikoen for kolon cancer og osteoporotiske frakturer
Ulemper med HRT og ERT
HRT gir økt risiko for:
- Kardiovaskulær sykdom
- DVT og LE
- Invasiv brystkreft
ERT gir økt risiko for:
- Slag
- DVT
HRT og ERT: anbefalinger og kontraindikasjoner
Kan brukes mot menopause-symptomer i LAVEST mulig dose for KORTEST mulig tid
HRT skal IKKE gis for å forhindre sykdommer som koronarsykdom, osteoporose eller demens
Kontraindikasjoner:
- Kronisk leversykdom
- Graviditet
- Østrogen-avhengig cancer
- Tildligere tromboembolisme
- Udiagnostisert vaginalblødning
Kontraindikasjoner mot HRT/ERT
Kontraindikasjoner:
- Kronisk leversykdom
- Graviditet
- Østrogen-avhengig cancer
- Tildligere tromboembolisme
- Udiagnostisert vaginalblødning
Non-hormonell behandling av menopausale symptomer
Vasomotor symptomer (flashes, nattesvette)
- Klonidin
- SSRI (paroxetin)
- SNRI (venlafaxin)
- Lavdose gabapentin
Vaginal atrofi
- Lavdose vaginal østrogen
Behandling av osteoporose
Pubertetsekvensen
1) Aksellerert vekst
2) Thelarche
3) Pubarche
4) Menarche (2.5 år etter thelarche)
Er røyking en kontraindikasjon mot HRT?
Nei.
Røyking er en kontraindikasjon mot p-piller, men ikke mot lavdose HRT i eldre kvinner
Primær amenore: definisjon
Fravær av menarche ved:
- 16 års alder ELLER
- 4 år etter thelarche
Sekundær amenore: definisjon
Fravær av menstruasjon i 3 påfølgende sykluser (eller totalt 6 mnd) hos en kvinne som tidligere har hatt normal menstruasjon
Hvordan kan du skille hymen imperforata fra transvers vaginalt septum?
Begge gir samme symptomer (sykliske smerter og hematocolpos)
Transvers vaginalt septum gjenkjennes av hymen-ring under septumet
Vaginal agenese (MRKH) syndrom: definisjon
Total vaginal agenese med fravær av livmor (eller rudimentær livmor)
Dette er ikke det samme som vaginal atresi, hvor det er normal Mullerisk utvikling, men vagina består av bindevev
Testikulær feminisering (androgen insensitivitets-syndrom AIS): patogenese og symptomer
Dysfunksjon/manglende testosteronreseptorer fører til fenotypsik kvinne med 46XY
Pasientene har testikler, ergo MIF er produsert tidlig i utviklingen. Derfor har disse pasientene ingen Mulleriske strukturer.
Testiklene har ofte ikke descendert, men kan noen ganger finnes i labia majora
Pasientene får ofte brystutvikling grunnet østrogenproduksjon, men de har amenore pga manglende livmor
Vagina: blindvei
Ovariesvikt: hormonelle endringer
Resulterer i lave nivåer estradiol med påfølgende økning i gonadotropiner (hypergonadotropisk hypogonadisme)
Ovariesvikt: årsaker
Savage syndrom: ovariene responderer ikke på LH/FSH pga reseptordefekt
Turner syndrom: ovarie-atresi (ingen primordielle follikler)
Gonadal agenese: enzymdefekt gir manglendetestosteronproduksjon. Resulterer i kvinnelig fenotype hos en med 46XY. MIF produseres, ergo testikler med fravær av Mulleriske strukturer.
Kallmann syndrom:
Hypogonadotropisk hypogonadisme med anosmi
Skyldes defekt migrering av GnRH-nevroner fra olfactory placode til hypotalamus
Asherman syndrom
Intrauterine adheranser (grunnet kirurgi, infeksjon, D og C, sectio, endometritt)
Fører til defekt funksjonelt lag av endometrium
Årsaker til cervical stenose
Arrdannelse i interne/eksterne os sekundært til kirurgiske/obstetriske inngrep
PCOS: diagnose
2 eller 3 av de følgende
Oligo/anovulering
Klinisk/biokjemisk manifest hyperandrogenisme
- Hirsutisme, mannlig hårtap, acne
Polycystiske ovarier på ultralyd
Hormonforandringer i PCOS
Kronisk anovulering fører til økte nivåer av østrogen og androgener
Økt LH/FSH-ratio
Symptomer på PCOS
Oligo/anovulering
Overvekt, insulinresistanse
Hirsutisme
Behandling av PCOS hos kvinner som ønsker barn
Eggløsning-stimulering med clomifen citrat
Vekttap (øker sjansen for eggløsning)
Metformin hos pasienter med hyperinsulinemi (øker sjansen for eggløsning)
Behandling av PCOS hos kvinner som ikke ønsker barn
Målet med PCOS-behandling hos pasienter som ikke ønsker barn er å kontrollere menstruasjonssyklusen
Kombinasjonspiller (eller progesteron) kontrollerer syklusen og reduserer risikoen for endometriell hyperplasi/cancer
Vekttap og metformin
Årsaker til hyperprolaktinemi
Funksjonelt adenom
Økt TRH (primær hypotyreose)
Dopamin-antagonister (antipsykotiske)
Diagnostisk utredning for sekundær amenore
1) hCG
2) TSH, prolaktin
3) Progestin challenge
- Bortfallsblødning tyder på adekvate østrogennivåer og åpen outflow tract. I denne situasjonen skyldes amenore som regel anovulering
Negativ progestin: gjør syklisk østrogen/progesteron-challenge (hvis denne er negativ: tenk Asherman)
Hvilken obstetrisk komplikasjon ses hos pasienter med Asherman syndrom som klarer å bli gravide
Placenta accreta (siden endometrium er skadet)
