Kaplan 2 Flashcards
Pre-eklampsi før uke 21: hva skal du tenke
Gestational trophoblastic disease
“Passage of grapes through vagina” - hva skal du tenke
Gestational trophoblastic disease
Gestataional trophoblastic disease: ultralyd
Complete mole:
- Snowstorm
- Ingen foster
Partial mole
- Honeycomb
- Fosterdeler
Gestational trophoblastic neoplasia (GTN): definisjon
Placenta-tumor (cytotrofoblast og syncytiotrofoblast)
Kan være benign (komplett/partiell mole) eller malign
Benign gestational trophoblastic neoplasia: Complete mole vs. incomplete mole
Complete:
- Tomt egg befruktes av en sperm
- 46 XX
- Ingen foster
- 20% sjanse for malign
Inkomplett/partiell
- Normalt egg befruktes av 2 sperm (dispermi)
- 69 XXY (triploidi)
- Foster (men overlever ikke)
- 10% sjanse for malignitet
Benign gestational trophoblastic neoplasia (complete/incomplete mole): tiltak
Suction D og C
Ukentlige hCG til normalisering
Deretter hCG og OCP i et år (for å forhindre vanskeligheter mellom å skille graviditet fra residiv ved stigende hCG)
Malign gestational trophoblastic neoplasia: typer
Non-metastatisk: kun i livmoren
God prognose: pelvis eller lunge
Dårlig prognose: lever eller hjerne
Malign gestational trophoblastic neoplasia (non-metastatic, god prognose, dårlig prognose): tiltak
Non-metastatic og god prognose
- Suction D og C
- Kjemoterapi (1 medikament)
- Ukentlig hCG til normalisering
- hCG og OCP i 1 år
Dårlig prognose
- Suction D og C
- Kjemoterapi (kombinasjonsbehandling)
- Ukentlig hCG til normalisering
- hCG og OCP i 5 år
Risikofaktorer for gestational trophoblastic neoplasia
Taiwan, filippinene
Alder under 20 eller over 35 år
Folsyre-mangel
Gestational trophoblastic neoplasia: vanligste sted for metastaser
Lungene
Hvilken er den eneste OBGYN-maligniteten som stages klinisk
Cervix (kolposkopi)
Når presenteres som regel PID
Rett etter menstruasjon
PID: risikofaktorer
Alder under 20
Andre STDs
Mange seksualpartnere
PID: symptomer
BILATERAL bekkensmerte
Mukopurulent cervikal utflod
Ruggeømhet, adneksal ømhet, livmorsømhet
Behandling av tubo-ovarisk abscess
Antibiotika (responderer godt på ABx - trenger ikke nødvendigvis drenering)
Manglende bedring etter 72 timer: perkutan/eksplorativ drenering
Kronisk PID vs. akutt PID
Kronisk PID = ingen infeksjon!!
- Ergo: ingen mukopurulent utflod, ingen tachykardi, ingen feber
Normal WBC og ESR
Negativ dyrkning
Akutt PID vs. kronisk PID: hvordan ser egglederne ut på ultralyd
Akutt PID: tubene ser normale ut
Kronisk PID: tubene kan være dilatert (hydrosalpinx)
Kronisk PID: diagnose
Laparoskopi
Kronisk PID: behandling
Mild analgesi (ikke sterke - fare for avhengighet)
Adhesjon-lyse
Ved sterke smerter som går utover ADL: TAH-BSO med ERT
Primær dysmenore: definisjon
Residiverende abdominalsmerter/kramper + GI-symptomer (NV, diare) som skjer ifm menstruasjon
Symptome starter timer før menstruasjon, og varer 1-3 dager
Primær dysmenore: patogenese
Økt produksjon av endometriell PGF2a som resulterer i dysrytmiske livmorskontraksjoner og hyperkontraktilitet
Kontraksjonene fører til uterus-iskemi og smerter
Prostaglandinene stimulerer også glatt muskulatur i GI-traktus (fører til NV og diare)
Sekundær dysmenore: hvordan skiller smertene seg fra primær dysmenore?
Du har ikke prostaglandin-indusert NV og diare ved sekundær dysmenore
Hvordan skiller du dysmenore fra PMS
Dysmenore:
- Starter timer før menstruasjon
- Varer 1-3 dager
PMS
- Starter ved ovulering
- Blir gradvis verre i lutealfasen
- Blir BEDRE når menstruasjonen starter
Uterosacral ligament nodularity: hva skal du tenke?
Endometriose
Uterosacral ligament nodularity: hva skal du tenke?
Endometriose
Hvor mange % av infertile kvinner har endometriose?
40%
Endometriose: definisjon
Endometrial glands and stroma OUTSIDE uterus
Vanligste stedene for endometriose
1) Ovariene
2) Cul de Sac
Fixed retroverted uterus: hva skal du tenke?
Endometriose
Endometriose: symptomer
Mnemonic FIBROIDS
- Frequence and retention of urine
- Iron deficiency anemia
- Bleeding abnormaliteies
- Reproductive difficulties
- Obstipation and rectal pressure
- Infertility
- Dyspareunia, dysmenorea
- Symptomless
Fixed retroverted uterus
Uterosacral ligament nodularity
Ikke-kirurgisk behandling av endometriose
Graviditet ville hjulpet (høye progesteron-nivåer ville ført til reduksjon i størrelsen og atrofi), men mange av disse kvinnene er infertile
Pseudo-graviditet:
- Kontinuerlig medroxyprogesteron acetat
- Kontinuerlig kombinasjons-OCPs
Pseduo-menopause
- Leuprolid
Kirurgisk behandling av endometriose
Konservativ kirurgi (bevarer fruktbarheten)
- Laser vaporisering
- Adhesjons-lyse
Aggressiv kirurgi (smertlindring viktigere enn fertilitet) - TAH-BSO med ERT
Adenomyose: triade
Globalt forstørret uterus
Dysmenore
Menorragi
Behandling av adenomyose
Medikamentell: Mirena IUD
Kirurgisk: hysterektomi
Primær dysmenore: onset
Innen 2 år etter menarche
Sekundær dysmenore: vanlige årsaker
Endometriose
Kronisk PID
Adenomyose
Leiomyom
Vanligste virale STD
HPV
STD med uclerasjoner: DDx (smerte vs. ikke smerte)
Smertefulle:
- Chacroid
- Genital herpes
Smertefri:
- Granuloma inguinale
- Lymfogranuloma venereum
- Syfilis
Hvilke STD regnes som kofaktorer for HIV-smitte?
De som gir ulcerasjoner
- Chancroid
- Herpes
- Granuloma inguinale
- Lymfogranuloma venereum
- Syfilis
Smertefull ulcer med “ragged edge”: hva skal du tenke?
Chancroid
STD med unilateral lymfadenopati
Lymfogranuloma venereum
STD med “beefy red” ulcer
Granuloma inguinale
STD med Donovan bodies
Granuloma inguinale (donovanosis)
De tre vanligste STDs i USA
1) HPV
2) Trichomonas
3) Klamydia
Kan HPV smitte uten kliniske lesjoner?
Ja!
Condyloma accuminatum: hvordan fungerer bi- (BCA) og trichloroacetic acid (TCA)?
Topikal BCA/TCA ødelegger cellemembranen på lesjonene, og slipper ut antigener i pasientens blod
Dette stimulerer lymfocyttene til å angripe lesjonene
Condyloma accuminatum: hvordan fungerer imiquimod?
Stimulerer pasientens immunforsvar mot HPV
Hvor lenge etter ABx mot klamydia skal pasienten avstå fra sex?
7 dager
Hvilket prevensjonsmiddel øker risikoen for HIV-smitte?
Spermicider (via destruksjon av vaginal epitel)
Hva er den aktive ingrediensen i spermicida? Og hvordan funker den?
Nonoxynol-9
Ødelegger sædcellens cellemembran
Hvor lenge etter sex må pessaret (diaphragm) sitte inne?
6 timer
Prevensjon: kombinasjonspreparater
OCPs
Patch (Ortho-Evra)
Ring (Nuva Ring)
Hvordan fungerer OCP
Østrogen: økt negativ feedback fører til lave nivåer av FSH og LH
Progesteron: forhindrer endometriell proliferering, gjør sekretet tykt
Kontraindikasjoner mot IUD
Graviditet
Kjent/mistenkt pelvisk malignitet
Kjent/mistenkt vaginalblødning
Kjent/mistenkt salpingitt
IUD og PID
Dersom kvinnen har STD når IUD settes inn øker risikoen for PID i de neste 2 mnd
Varighet av IUD
ParaGard: 10 år
Mirena: 5 år
Hvilken IUD reduserer menstruasjonsblødning?
Mirena»_space; ParaGard
Hvordan sjekker du om vasektomien var vellykket?
Skal ha azoospermi etter 12 ejakulasjoner
Hvem skal bruke progestin-only (minipille) i stedet for kombinasjons-OCP?
De som ammer
De som ikke kan bruke østrogen
Røykere over 35
Hvor produseres vaginalvæsken?
Transudering fra paravaginale arterioler
Menarche: gjennomsnittlig alder
12-13 år
Hvilke hormoner hemmer utskillelse av FSH?
Østrogen og inhibin
Begge disse hormonene produseres av folliklene i respons til FSH
Hvordan påvirker LH cellene i de ovariske folliklene
LH stimulerer theca cellene til å produsere androgener
Hvordan påvirker FSH cellene i de ovariske folliklene
FSH stimulerer granulosa cellene til å omdanne androgener til østrogen
Vanligste årsak til premenarcheal vaginalblødning
Intravaginalt fremmedlegeme
Vanligste hormonelle årsak til abnormal vaginalblødning
Manglende progesteron
f. eks. anovulering i PCOS
- Tonisk høye østrogennivåer fører til et ustabilt, lettblødende endometrium
Tx: gi syklisk progestin
(PS: utelukk hypotyreose og hyperprolaktinemi)
Primær amenore: definisjon
Ingen menstruasjon ved:
- 14 år uten bryster
- 16 år med bryster
Hvordan kan du dele opp primær amenore?
Bryster+ og uterus+
- Vaginal agenese
- Transvers vaginal septum
- Hymen imperforata
Bryster+ og uterus-
- Mullerian agenese (XX)
- Androgen insensitivitet (XY)
Bryster- og uterus+ (= lav østrogen)
- Gonadal dysgenese (Turner, 45X)
- HPO axis-failure (46XX)
Primær amenore med bryster+ og uterus+: DDx
Vaginal agenese
Transvers vaginal septum
Hymen imperforata
Primær amenore med bryster+ og uterus-: DDx
Mullerian agenese (XX) Androgen insensitivitet (XY)
Primær amenore med bryster- og uterus+: DDx
Gonadal dysgenese (Turner) HPO axis failure
Primær amenore med bryster+ og uterus- (Mullerian agenese og androgen insensitivitet)
Hvor blir østrogenet produsert?
Mullerian agenese (XX): ovariene
Androgen insensitivity (XY): testiklene (+ aromatisering av androgener)
Primær amenore med bryster+ og uterus- (Mullerian agenese og androgen insensitivitet)
Kjønnshår?
Mullerian agenese (XX): pasienten har kjønnshår (pga androgener + funksjonelle reseptorer)
Androgen insensitivity (XY): ingen kjønnshår (pga manglende funksjonelle reseptorer)
Primær amenore med bryster+ og uterus- (Mullerian agenese og androgen insensitivitet)
Testosteron-nivåer?
Mullerian agenese (XX): normale kvinnelige (lave) nivåer
Androgen insensitivity (XY): mannlige (høye) nivåer
Primær amenore med bryster+ og uterus- (Mullerian agenese og androgen insensitivitet)
Behandling?
Mullerian agenese (XX)
- Kirurgisk vaginaplasti
- In vitro fertilisering med surrogatmor
Androgen insensitivity (XY)
- Gi østrogen
- Kirurgisk vaginoplasti
- Fjern testiklene (for å forhindre kreft)
Primær amenore med bryster- og uterus+ (gonadal dysgenese og HPO-axis failure)
FSH-nivåer
Gonadal dysgenese (45 X) - Svært høy FSH (ingen negativ feedback)
HPO-axis failure (46 XX)
- Lav FSH
Primær amenore med bryster- og uterus+ (gonadal dysgenese og HPO-axis failure)
Østrogen-nivåer
Gonadal dysgenese (45 X) - Ingen østrogen (pga ingen follikler)
HPO-axis failure (46 XX)
- Ingen østrogen (pga manglende stimulering av funksjonelle follikler)
Sekundær amenore: DDx
Graviditet
Anovulering
Østrogen-mangel
Obstruksjon av menstruasjonsblod
Sekundær amenore: definisjon
Ingen menstruasjon:
- 3 mnd (hvis tidligere regelmessig mens)
- 6 mnd (hvis tidligere uregelmessig mens)
Sekundær amenore: patogenese (ut ifra gonadotropin-nivåer)
Hypogonadotropisk
- Hypotalamus/hypofyse-svikt
Hypergonadotropisk
- Ovariesvikt
Eugonadotropisk
- Graviditet
- Livmorsproblemer
- Obstruksjon av menstruasjonsblod
Sekundær amenore: progestin challenge test
1) Gi progesteron i 7 dager
Positiv test = bortfallsblødning
- Tyder på anovulering
- Mål TSH og prolaktin
- Dersom TSH og prolaktin er normale, skal pasienten behandles med syklisk progesteron
- Hvis hun vil bli gravid: clomifen
Negativ test = ingen bortfallsblødning
- Tyder på lav østrogen eller flow obstruksjon
- Gjør østrogen + progesteron challenge test
Sekundær amenore med negativ progestin challenge test: østrogen + progestin challenge test
Skiller østrogenmangel fra flow obstruksjon
1) Gi østrogen i 21 dager, deretter progesteron i 7 dager
Positiv test = bortfallsblødning
- Tyder på østrogenmangel
- Mål FSH (høy = ovariesvikt, lav = HPO-svikt)
- Behandles med HRT (østrogen + progesteron)
Negativ test = ingen bortfallsblødning
- Tyder på flow obstruksjon
- Gjør hysterosalpingogram
Positiv progestin challenge test tyder ALLTID på….
Positiv østrogen-progestin challenge test tyder ALLTID på…
Postitiv progestin challenge test = ANOVULERING
Positiv østrogen-progestin challenge test = ØSTROGEN-MANGEL (mål FSH)
Positiv østrogen-progestin challenge test tyder ALLTID på…
Negativ østrogen-progestin challenge test tyder ALLTID på….
Positiv østrogen-progestin challenge test = ØSTROGEN-MANGEL (mål FSH)
Negativ østrogen-progestin challenge test = FLOW OBSTRUKSJON
Precocious puberty: definisjon
Pubertet før 8 år
Precocious puberty: DDx
Idiopatisk
CNS-patologi
Granulosa cell tumor
McCune Albright syndrom
Pubertet: rekkefølge
Thelarche
Adrenarche/pubarche
Growth spurt
Menarche
Hva er problemet med precocious puberty?
I det jenta begynner å menstruere stopper hennes growth spurt (østrogen fører til prematur lukking av epifysene)
For å forhindre dette gis leuprolid for å senke østrogen-nivået til jenta har nådd en viss høyde
Precocious puberty: inkomplett vs. komplett
Inkomplett: thelarche ELLER pubarche ELLER menarche
Komplett: thelarche OG pubarche OG menarche
Hvordan kan man dele opp precocious puberty i gonadotropin-avhengig og gonadotropin-uavhengig
Gonadotropin-avhengig precocious puberty
- Assosiert med forhøyet FSH
- Prematurt GnRH-utslipp gir økt østrogen
- Tx: GnRH-agonist (leuprolid)
Gonadotropin-uavhengig precocious puberty
- Som regel lav FSH
- Økt østrogen pga autonom ovarieproduksjon
- F.eks. McCune Albright eller granulosa cell tumor
- Tx: aromatase-hemmere eller kirurgi
PMS: symptomkriterier
Symptomer i 3 påfølgende sykluser
Må oppstå før menstruasjonen og forsvinne etter menstruasjonen
Må gå utover vanlige aktiviteter
Førstevalg for behandling av PMS
SSRI
OCP som inneholder drosperinon (tas 24 av 28 dager)
Hirsutisme: årsaker
Idiopatisk
PCOS
Tumor (ovariene/binyrene)
CAH
Hvilke deler av ekstremitetene er involvert i hirsutisme?
De proksimale delene
- Overarmene
- Lårene
Definisjoner:
- Hirsutisme
- Virilisering
Hirsutisme = mannlig hår-mønster (midline)
Vilirisering = hirsutisme + maskulinisering
- Frontal skallethet
- Muskelvekst
- Dyp stemme
CAH: diagnose
Forhøyet 17-OH progesteron
Behandling av CAH
Gi henne glukokortikoider (som hun ikke klarer å produsere selv)
Dette reduserer ACTH (via negativ feedback), som resulterer redusert produksjon av androgener
PCOS: hormonelle forandringer
Økt testosteron
Økt LH/FSH ratio
Redusert SHBG
Behandling av PCOS
OCPs (øker SHBG)
Hvis hun vil bli gravid: metformin (reduserer insulinresistanse, som kan fremme eggløsning)
Behandling av idiopatisk hirsutisme (med normal testosteron, DHEAS og 17-OH progesteron)
Spironolakton
- Hemmer androgenproduksjon
- Blokker androgenreseptorer
- Hemmer 5a reduktase
Hormon-nivåer ved idiopatisk hirsutisme
Normal testosteron
Normal DHEAS
Normal 17-OH progesteron
Hvilke labprøver skal du ta ved hirsutisme
DHEAS
Testosteron
17-OH progesteron
Raskt innsettende hirsutisme: hvordan skiller du ovarietumor fra binyrebark-tumor?
Ovarietumor (granulosa cell): svært høy testosteron
Binyretumor: svært høy DHEAS
Hva forårsaker hyperandrogenisme i PCOS?
Insulinresistanse
- Øker produksjonen av androgener
- Senker nivået av SHBG
Hva forårsaker økt testosteron i PCOS
Økt produksjon (LH stimulerer theca cellene)
Insulinresistanse reduserer SHBG
Konsekvenser av anovulering i PCOS
Ingen ovulering, ergo ingen corpus luteum
Dette gir manglende progesteronproduksjon
Resultat: unopposed østrogen
- Først: amenore
- Deretter: endometriell hyperplasi med uregelmessig blødning
PCOS: LH-nivå og ovulering
I PCOS har man tonisk forhøyet LH
Mangelen på et LH-surge gjør at kvinnen ikke får eggløsning
(LH stimulerer også androgen-produksjon i theca cellene)
PCOS: gonadotropin-nivåer (ratio)
LH/FSH > 3:1
Behandling av PCOS
- Uregelmessig blødning
- Hirsutisme
- Infertility
Uregelmessig blødning
- OCP (førstevalg)
- Evt progestin
Hirsutisme
- OCP (senker LH og øker SHBG - mindre fritt testosteron)
- Spironolakton (hemmer 5a reduktase)
Infertilitet
- Clomifen (induserer ovulering)
- Metformin (reduserer insulinresistanse, og fremmer derfor ovulering)
Hvordan er progesteron-nivåene hos en kvinne med anovulering
Lave progesteron-nivåer
Det er kun corpus luteum og placenta som produserer progesteron. Dersom du ikke har eggløsning har du derfor ingen kilder til progesteron-produksjon
Hva er en fryktet bivirkning av ovulerings-induksjon?
Ovarisk hyperstimulering
Infertilitet: hvordan vurderer du egglederne?
1) Hysterosalpingogram (HSG)
2) Hvis abnormalt HSG: gjør laparoskopi
- Tuboplasti
- Salpingektomi med IVF
Uforklarlig infertilitet: definisjon
Ingen graviditet etter 12 mnd med:
- Normal spermanalyse
- Bekreftet ovulering
- Åpne eggledere
Indikasjoner for in vitro fertilisering (IVF)
Oligozoospermi
Eggledere som ikke kan behandles kirurgisk
Uforklarlig infertilitet (ingen graviditet etter 12 mnd med normal spermanalyse, bekreftet ovulering og åpne eggledere)
Hvordan gjøres in vitro fertilisering (IVF): steg for steg
1) Ovarisk hyperstimulering med gonadotropiner (HMG)
2) Egg-høsting (med ultralyd)
3) IVF eller intracytoplasmisk sperminjeksjon (ICSI)
4) Forbered livmoren hormonelt
5) Sett inn embryoet på dag 3
Infertilitet grunnet oligospermi
Lett redusert antall: Intrauterin inseminering
Sterkt redusert antall: Intracytoplasmisk sperminjeksjon
Azoospermi: Artificial insemination (fra donor)