Kaplan 1 Flashcards
Uterus: embryologisk opphav
2 Mullerian ducts
Uterus: vanligste posisjon
Anteverted
Blodforsyning til egglederene
Ascending uterine artery
Ovarian artery
Tanner stages: bryster
1: ingen kjertelvev
2: breast buds
3: breasts elevates
4: areola forms a secondary mound
5: areola returns to contour of surrounding breasts
Satisfactory colposcopy: definisjon
T-sonen går IKKE inn i den endocervikale kanalen
Cone-biopsi (konisering): typer og indikasjoner
Wide-shallow cone: hvis Pap smear er verre enn den kolposkopi-guidede biopsien (altså; du vet ikke hvor lesjonen er)
Narrow-deep cone: hvis lesjonen går fra exocervix inn i den endocervikale kanalen
Komplikasjoner av dyp cone-biopsi (konisering)
Cervikal stenose
Inkompetent cervix
LEEP (loop electrosurgical excision procedure): hva gjøres
En tynn elektrisk wire kutter ut abnormalt cervikalt vev som har blitt sett ved kolposkopi
Hvordan følger du opp LEEP (loop electrosurgical excision procedure)?
Pap hver 3-6 mnd i 2 år (for å utelukke residiv)
Samme med kryoterapi
Hysterektomi: typer
Subtotal: tar kun ut corpus
- Tar IKKE ut cervix
- Disse må ta Pap-smear
Total: fjerner både corpus og cervix
Radikal: fjerner uterus OG broad ligament (ved cervix cancer med mistanke om spredning til pelviske lymfestasjoner)
Kirurgisk behanlding av endometrium cancer
TAH-BSO
Total abdominal hysterectomy, bilateral salpingo-oophorectomy
Når skal du starte mammografi?
Ingen risikofaktorer: 40 år
Risikofaktorer: 34 år
Vaginalprolaps: hva heter det ved prolaps av
- Anterior
- Posterior
- Pouch of douglas
Anterior: cystocele (blæren)
- Vanligst
Posterior: rectocele (rektum)
Pouch of Douglas: enterocele (tynntarm)
- Minst vanlig
Ikke-kirurgisk behandling av vaginalprolaps (cysto-, rekto, enterocele)
Kegel-øvelser
Topikal østrogen (hvis postmenopausal)
Pessaries
Kirurgisk behandling av prolaps
Livmorsprolaps: vaginal hysterektomi
Anterior/posterior wall prolapse: colporrhaphy
Reseptorer i blæren
Detrusor:
- ACh (contracts)
- Beta-adrenerge (relaxes)
Blærehalsen
- Alfa-adrenerge (contracts)
Normalt blærevolum:
- Residualvolum
- Urge volum
Residual: under 50 mL
Urge volum: 500 mL
Irritativ inkontinens: årsaker
Involuntære detrusorkontraksjoner sekundært til
- Infeksjon
- Tumor
- Nyresten
- Fremmedlegeme
Hvordan tester du S2-S4 nerverøttene?
Stryk labia (eller klitoris)
Skal se kontraksjon av analsfinkteren
Stressinkontinens: årsak
Anatomisk problem! (tap av anatomisk støtte til blærehalsen og proksimal urethra)
Økt intraabdominalt trykk (ved hosting/nysing) fører til økt trykk i blæren. NB! Dette skjer UTEN kontraksjon av detrusor.
Stressinkontinens: typisk Hx
Tap av små urinmengder med hosting/nysing
Den eneste formen for inkontinens som ikke skjer på natten
Hvilken er den eneste typen inkontinens som ikke skjer på natten?
Stressinkontinens
Inkontinens: positiv Q-tip test - hva skal du tenke?
Stressinkontinens
Behandling av stressinkontinens
Ikke-kirurgisk:
- Kegel-øvelser
- Østrogen (hvis postmenopausal)
Kirurgisk:
- Urethropexy (Burch, MMK)
- Mid-urethral sling
Tap av store urinvolum uten forvarsel: hva skal du tenke?
Urge inkontinens
Eneste type inkontinens som er assosiert med detrusor hyperaktivitiet
Urge inkontinens
Type inkontinens som er assosiert med:
- Detrusor hyperaktivitet
- Detrusor hypoaktivitet
Detrusor hyperaktivitiet: urge inkontinens
Detrusor hypoaktivitiet: overflow inkontinens
Overflow inkontinens: årsak
Hypoton (nevrogen) blære fører til underaktivitet av detrusor-muskelen
Når urin bygger seg opp i blæren blir til slutt trykket i blæren høyere enn trykket i urethra. Dette fører til inkontinens av små volum urin
Type inkontinens hos pasienter med MS
Overflow inkontinens (hypoaktiv/nevrogen blære)
Hvilken type inkontinens er assosiert med forhøyet resturinvolum?
Overflow inkontinens
Behandling av overflow inkontinens
Intermitterende selv-kateterisering
Kolinerge medikamenter (stimulerer detrusor) - F.eks. bethanechol
Bypass inkontinens: Dx
IV pyelogram eller IV blå kontrast
alfa-adrenergiske blokkere: effekt på blæren
Fører til avslapning av blærehalsen
Hvilke vulvovaginitter er assosiert med kløe og brennende følelse
“vaginittene”:
- Trichomonas vaginitt
- Cadida vulvovaginitt
IKKE vaginosen (bakteriell vaginose)
Vanligste årsak til vaginal discharge?
Bakteriell vaginose (etterfulgt av candida)
Vagina: normal pH
Under 4.5
Skyldes at Lactobaciller produserer laktose, som omdannes til laktat
Hvilke bakterier “tar over” plassen til laktobacillus ved bakteriell vaginose?
Anaerobe baciller (Bacteroides, Peptostreptococcus)
Før trodde man at dette skyldes primært Gardnerella, men dette skyldes at de anaerobe døde grunnet feil dyrkning
Bakteriell vaginose i svangerskap: komplikasjoner
Prematur ROM
Preterm fødsel
Postpartum endometritt
Symptomer på bakteriell vaginose
Fiskelukt (pga anaerobe bakterier)
Ingen kløe/brennende følelse (vs. vaginittene)
OBS! 50% av pasientene er asymptomatiske
Behandling av bakteriell vaginose
Metronidazol
- Bruk peroral Flagyl i svangerskap
KUN til symptomatiske pasienter!!!
Strawberry cervix: assosiasjon
Trichomonas vaginitt
Hvilken type vaginitt er den eneste som er assosiert med normal vaginal pH (under 4.5)
Candida vulvovaginitt
Hva er den eneste vulva-lesjonen som IKKE trenger biopsi
Condyloma accuminata (klinisk diagnose pga karakteristisk utseende)
Hvilken gyn-malignitet presenterer tidligst (gjennomsnittlig)
Cervix (i 40-årene)
Vulvar intraepitelial neoplasi: farge
Hvit, rød, pigmentert eller lik farge som huden rundt
Pruritisk vulvar lesjon: hva skal du tenke?
Preinvasiv eller invasiv vulvar carsinom
Vulvar carcinom: staging
0: carcinoma in situ (full thickness VIN)
1: Under 2 cm, ingen lymfeknuter
2: Over 2 cm, ingen lymfeknuter
3: Affeksjon av nedre urethra, vagina eller anus, med ensidig lymfeaffeksjon
4: Affeksjon av øvre urethra, blære eller rektum, med bilateral lymfeaffeksjon
Metastase av vulva-cancer: hvilke lymfeknuter affiseres?
Inguinal
Behandling av vulvar cancer
Radikal vulvektomi med inguinal lymfadektomi
Behandling:
- Vulvar dysplasi (partial thickness VIN)
- Vulvar CIS (full thickness VIN)
Dysplasi (partial thickness VIN): eksisjon
CIS (full thickness VIN): laser
Cervikale polypper: assosiasjoner
Kronisk inflammasjon
Abnormal respons til østrogen (f.eks. i svangerskap)
Tromboserte cervikale blodårer
Cervikal dysplasi: hvor mange utvikles til cancer?
Kun 10% utvikles til cancer
- De med HPV 16, 18, 31, 33
Dette tar ca 10 år
Hvilken HPV-type gir oftest
- SCC
- Adenocarcinom
SCC: HPV 16 (vanligst!!)
Adenocarsinom: 18
Risikofaktorer for cervical CA
Tidlig seksuell debut (umoden T-zone)
Mange sexpartnere
Røyking (cotinin)
Immunsuppresjon
Pap smear: start og intervaller
21 år (eller 3 år etter seksuell debut)
Årlig frem til 30 år
- Deretter hvert 2-3. år hvis det er 3 normale
Cytologiske tester: LSIL og HSIL. Hva er de ekvivalente histologiske resultatene
LSIL cytologi = CIN 1 histologi
HSIL cytologi = CIN 2/3 histologi
Er Pap smear diagnostisk?
Nei. Pap smear er en screening-test. Diagnosen stilles ved biopsi
Hva er forskjellen på CIN 1, CIN 2 og CIN 3?
Graden av intraepitelial dysplasi
- CIN 1 = mild (1/3 av tykkelsen)
- CIN 2 = moderat (50% av tykkelsen)
- CIN 3 = alvorlig (opp til CIS)
NB! Basement membran er IKKE penetrert
Hvordan kan du redusere forekomsten av ASC-US?
Gjør thin liquid prep av Pap smear
Gjør HPV DNA-testing av residualcellene
- Kun oppfølging av pasienter med høyrisiko serotyper
ASC-US (på thin liquid prep): tiltak
Gjør HPV DNA-testing
- Høyrisiko HPV: kolposkopi og biopsi
- Lavrisiko HPV: gjenta Pap om 1 år
Andre alternativer
- Hyppig Pap-testing (hver 6. mnd)
- Kolposkopi
Tiltak ved forskjellige Pap-resultater
- ASC-US
- ASC-H
- LSIL
- HSIL
- Cancer
ASC-US
- HPV DNA testing
- Hyppig Pap-smears (hver 6. mnd)
- Kolposkopi
Alle andre (ASC-H, LSIL, HSIL, Cancer) - Kolposkopi
Abnormal Pap smear: diagnostiske tiltak
Kolposkopi med acetic acid (undersøk T-zone og endocervikal kanal)
Dersom lesjonen går inn i endocervikal-kanalen (non-satisfactory colposkopy): gjør endocervikal curettage (IKKE i gravide)
Ektocervikal biopsi - indikasjoner
- Mosaicism
- Punctation
- White epithelium
- Abnormal vessels
Sammenlikne biopsien (histologi) med Pap (cytologi) - Pap skal IKKE være verre (da har du biopsert feil sted)
Diagnostisk cone biopsi (konisering) - indikasjoner
- Pap verre enn histologi
- Abnormale celler på endocervikal curettage
- Lesjonen går inn i EC-kanalen (unsatisfactory colposcopy)
- Biopsi viser mikroinvasiv cancer
Abnormal Pap smear: hva er indikasjonene for å gjøre ektocervikal biopsi ved kolposkopi
Miosacisim
Punctation
White epithelium
Abnormal vessels
Indikasjoner for diagnostisk cone biopsi (konisering)
Pap verre enn histologi (kolposkopi-guidet biopsi)
Abnormale celler på endocervikal curettage
Lesjonen går inn i EC-kanalen (unsatisfactory colposcopy)
Biopsien viser mikroinvasiv cancer
Komplikasjoner ved deep cone biopsy (konisering)
Cervikal stenose
Inkompetent cervix
Behandlingsalternativer av (pre-)malign cervikal lesjon
Observasjon
- Gjenta Pap
- Kolposkopi
- HPV DNA testing
Ablasjon (kryo, laser)
Eksisjon
- LEEP (brukes på ektocervikale lesjoner)
- Cold knife cone (på endocervikale lesjoner)
Hysterektomi (kun for residiverende CIN 2 eller 3)
Behandlingsalternativer for CIN 1
Observasjon (gjenta Pap, kolposkoi, HPV DNA testing)
Ablasjon (kryo, laser)
Eksisjon (LEEP, cold-knife cone)
Behandlingsalternativer for CIN 2 og 3
Ablasjon (kryo, laser)
Eksisjon (LEEP, cold-knife cone)
Cervikale (pre-)maligne lesjoner: hvilke teknikker brukes for eksisjon?
Konisering (med LEEP eller Cold-knife cone)
LEEP brukes for eksisjon av ektocervikale lesjoner
Cold-knife cone brukes for eksisjon av endocervikale lesjoner (deep cone biopsy)
CIN-lesjon: indikasjoner for hysterektomi
KUN for residiverende CIN 2 eller 3
Hva gjør du ved følgende tilfeller:
1) Unsatisfactory colposcopy (plateepitel går inn i endocervikale kanalen)
2) Lesjoner på ektocervix (hvitt epitel, mosaikisme, punktuering, abnormale årer)
3) Lesjon som går inn i endocervikal kanal
1) Unsatisfactory colposcopy (plateepitel går inn i endocervikale kanalen)
- ENDOCERVIKAL CURETTAGE
2) Lesjoner på ektocervix (hvitt epitel, mosaikisme, punktuering, abnormale årer)
- EKTOCERVIKAL BIOPSI
3) Lesjon som går inn i endocervikal kanal
- DEEP CONE BIOPSY (COLD KNIFE)
Vanligste symptom på invasiv cervikal cancer?
Postcoital blødning (hos en kvinne i 40-årene)
Behandling av invasiv cervix cancer stage 1: typer hysterektomi
Ia1: simpel hysterektomi
- Kun corpus
Ia2: modifisert hysterektomi
- Corpus + liten del av brede ligamentene
Ib: radikal hysterektomi
- Cervix + uterus + brede ligamentene
Cervikal neoplasi i svangerskap
- Gjør man kolposkopi og biopsi?
- Gjør man endocervikal curettage?
Kolposkopi og biopsi: ja
Endocervikal curettage: nei
Hva gjør du hos en pasient med CIN i svangerskap?
Pap og kolposkopi hver 3. mnd
2 mnd postpartum: reevaluer og behandle
Hva gjør du hos en GRAVID pasient med cervical cancer Ia2 (mikroinvasjon)?
Cone biopsi for å utelukke frank invasjon (Ib; altså > 5 mm)
Konservativ observasjon
Vaginal fødsel
2 mnd postpartum: behandling av gjenværende lesjoner
Hva gjør du hos en GRAVID pasient med cervical cancer med frank invasjon (Ib; altså > 5 mm)?
Under 24 uker GA: ignorer svangerskapet - Tx kreften
- Tx = radikal hysterektomi
Over 24 uker GA: vent til 32 uker GA, deretter gjør sectio og start Tx
Gardasil: ACOG-anbefalinger
Alle kvinner mellom 8-26 (optimalt 11-12)
Fortsett regelmessige Pap smear
Du trenger IKKE HPV-test før vaksinen
OK hvis allerede seksuelt aktiv
OK hvis tidligere CIN
OK i graviditet, men ikke anbefalt
Hvordan oppstår unicornuate uterus?
Manglende utvikling av Mullerian duct på den ene siden
Didelphus uterus: årsak
Didelphus uterus = dobbel uterus grunnet komplett mangel på fusjon av de 2 Mullerian ducts
(vs. delvis mangel på fusjon, som gir bicornuate uterus)
Hver Mullerian duct utvikles til en unicornuate uterus
Most common congenital uterine anomaly?
Bicornuate uterus (failure of fusion between the mullerian ducts AT THE TOP)
Complete failure of fusion gives didelphus uterus
Septate uterus: årsak
Mullerian ducts fuses normally, but there is a failure in DEGENERATION OF THE MEDIAN SEPTUM
T-shaped (hypoplastic) uterine cavity: assosiasjon
DES-eskponering in utero
Forstørret livmor: DDx
Graviditet
Leiomyom (asymmetrisk)
Adenomyose (globalt forstørret)
Hvilken type leiomyom gir oftest blødning
Submukosal
Hva forårsaker rask vekst av leiomyom
Økte nivåer østrogen (svangerskap)
Rask vekst kan gjøre at de vokser fra blodforsyningen (som fører til iskemisk degenerering)
Hvordan krymper leiomyomer?
Ved reduserte østrogen-nivåer
- Menopause
- Leuprolid
(Evt ved embolisering, som gir iskemisk degenerering)
Du kan gi prekirurgisk leuprolid for å redusere størrelsen på leiomyomet før myomektomi
Kirurgisk behandling av leiomyom:
Hvis hun vil bli gravid: myomektomi, embolisering
Hvis hun ikke vil bli gravid: hysterektomi
Pelvisk undersøkelse:
- Leiomyom
- Adenomyose
Leiomyom
- Irregulært forstørret livmor
- Hard
- Ikke øm
Adenomyose
- Globalt forstørret livmor
- Myk
- Øm
Adenomyose: triade
Forstørret livmor
Dysmenore
Menorragi
Behandling av adenomyose
Kirurgisk: hysterektomi
Ikke-kirurgisk: Mirena (levonorgestrel IUD)
- Stabiliserer endometrium, og reduserer blødning
Menopause: definisjon
12 mnd amenore med forhøyede gonadotropiner
Endometriumscancer: gjennomsnittlig debutalder
61 år
Endometriums CA: er overvekt en risikofaktor?
Ja. Mye fettvev gir økt aromatisering. Økte estron-nivåer gir risiko for hyperplasi og cancer)
Hvor mange av kvinnene med postmenopausal blødning har endometrial carcinom
Kun 15% (men du MÅ utelukke det i alle tilfeller)
Endometriell hyperplasi/carcinom: patogenese
Unopposed østrogen
Fører til hyperstimulering av endometrium uten den stabiliserende virkningen til progesteron
Risikofaktorer for endometriell hyperplasi/carcinom
Overvekt
HTN
Diabetes
Unopposed østrogen
- Nulliparitet
- Sen menopause
- PCOS
Endometriell hyperplasi/carcinom: diagnostiske tester
ENDOMETRIUMS-BIOPSI!!!
Hysteroskopi
Saline sonogram
Hvor tynn skal endometrium være hos en postmenopausal kvinne?
Under 4 mm
Kirurgisk behandling av endometriell carcinom
TAH-BSO gjøres for ALLE stadier
Stage 1: TAH-BSO
Stage 2: TAH-BSO + RTx
Stage 3/4: TAH-BSO + RTx + CTx
Endometriell hyperplasi/carcinom: prevention
Postmenopausale kvinner med uterus som skal ha HRT: gi østrogen OG PROGESTIN!!
Kvinner med PCOS (tonisk økt østrogen-nivå): gi progestin only!!
Endometriell hyperplasi: utvikling
1) Simpel hyperplasi, ingen atypi
2) Kompleks hyperplasi, ingen atypi
3) Kompleks hyperplasi med atypi
4) Endometriell carcinom
Behandling av endometriell hyperplasi:
- Simpel hyperplasi, ingen atypi
- Kompleks hyperplasi, ingen atypi
- Kompleks hyperplasi med atypi
Simpel hyperplasi, ingen atypi:
- Progestin
Kompleks hyperplasi, ingen atypi
- Progestin
Kompleks hyperplasi med atypi
- Hysterektomi eller progestin
Hvordan påvirker OCPs risikoen for endometriell carcinom
OCPs REDUSERER risikoen for endometriell cancer (fordi de inneholder progestin)
Hvilken SERM er assosiert med økt risiko for endometriell hyperplasi/cancer
Tamoxifen
- Østrogenantagonist i bryst
- ØstrogenAGONIST i endometrium
Funksjonell ovariecyste (follikulær cyste, corpus luteum cyste): utseende
Tynn vekk, væskefylt
INGEN septae eller kalsifikasjoner
Som regel unilateralt
Funksjonelle ovariecyster: typer
Follikulær cyste (preovulatorisk)
Corpus luteum cyste (postovulatorisk)
PCOS: patogenese
Økt LH stimulerer theca cellene til å produsere androgener
Androgenene øker insulin-nivåene
Økt androgen + økt insulin arresterer follikelutvikling i ovariene
Hvilket medikament er assosiert med utvikling av PCOS?
Valproat
Ovarisk hyperthecose: definisjon
Nøster av theca celler i ovarisk stroma som produserer androgener
Gir kliniske symptomer som tilsvarer PCOS
Ses som regel i postmenopausale kvinner!! (gammel dame med skjegg)
Hvordan behandler du ovarian hyperthecosis?
OCPs som gir to effekter:
1) Reduserer produksjonen av androgener (ved å redusere LH-stimulering afv theca cellene)
2) Reduserer frie androgener (ved å øke SHBG)
“Luteomas of pregnancy”: definisjon
Bilaterale cyster som oppstår i svangerskap og går vekk etter graviditeten
Kan produserer androgener, som kan gi maternell og føtal hirsutisme/virilisering
Theca-lutein cyster: assosiasjoner
Blæremola og multippel gestasjon (høye hCG-nivåer)
Kirurgisk diagnostikk av prepubertal ovarie-masse
Simpel cyste: laparoskopi
Kompleks cyste (kan ikke utelukke malignitet): laparotomi
Behandling av prepubertal ovarie-masse
Benign: cystektomi med årlig oppfølging
Malign: unilateral salpingo-oophorektomi
- Gjør staging
- Som regel germ cell tumors (responderer godt på RTx)
Kan en prepubertal jente ha funskjonell ovariecyste?
NEI!! Derfor må ALLE prepubertale jenter med ovarie-masser diagnostiseres via kirurgi (laparatomi/laparoskopi)
Vanligste neoplastiske pelvic mass hos premenopausale kvinner
Dermoid cyst (mature teratoma)
Dysgerminoma
Behandling av torkvert ovarie
Øhjelp laparotomi
Vanligste årsak til “pelvic mass” i premenopausale kvinner
Graviditet
Vanligste årsak til “complex pelvic mass” i premenopausale kvinner
Dermoid cyst (mature teratoma)
Behandling av “pelvic mass” i premenopausale kvinner:
- Simpel cyste
- Kompleks cyste
Simpel: observasjon
Kompleks: cystektomi eller ooforektomi
Tumor markører for ovarisk germ cell tumor
Dysgerminom: LDH
Endoderm sinus: AFP
Choriocarcinom: hCG
Insidens av gyn-malignitet
Endometrium > ovariene > cervix
Finnes det en screening test for ovariecancer?
Nei!!
Ultralyd: 97% falske positive
CA-125: for lite sensitiv OG spesifikk
Ovariecancer: gjennomsnittlig alder ved Dx
69 år
Ovariecancer: risikofaktorer
BRCA-1
FHx
Mye ovulering
Ovariecancer: protektive faktorer
Færre eggløsninger
- OCPs
- Kronisk anovulering
- Tubal ligering
- Sen menarche/tidlig menopause
Amming
Vanligste symptom på ovariecancer?
Svært diffuse, og minimale symptomer
75% har GI-symptomer 3 mnd før diagnosen
- Oppblåsthet, tidlig metthet, abdominalsmerter
Postmenopausal kvinne med GI-symptomer: tenk gyn tilsyn
Behandling av intraperitoneal spredning av ovariecancer
Kirurgi og kjemoterapi (kan ikke gi stråleterapi pga total abdominal affeksjon)
Vanligste epitele ovarietumores?
Serous
Hvilken ovarietumor produserer østrogen? Hvilken produserer testosteron?
Østrogen: granulosa cell tumor
Testosteron: Sertoli-Leydig cell tumor
Krukenberg tumor: definisjon
Metastatisk bilateral ovariecancer fra MAGEN!!
Benigne årsaker til forhøyet CA-125
Leiomyom
Adenomyose
Endometriose
PID
Graviditet
Menstruasjon
Skal du screene ovariecancer med CA-125?
NEI! Den er hverken sensitiv eller spesifikk
Symptomer på gestational trophoblastic neoplasia?
Vaginalblødning, kvalme og oppkast
“Uterus larger than dates”
“Uterus larger than dates” - hva skal du tenke?
Gestational trophoblastic neoplasia
