Neurologie #7 - Schwindel + Synkopen Flashcards
Funktion des vestibulo-okulären Reflexes
Mechanismus
stabilisiert Wahrnehmung durch gegenläufige Augenbewegung bei Kopfdrehung
Kopfdrehung nach rechts -> Aktivität im li Bogengang sinkt, steigt im re. -> Weiterleitung der Imbalance über Vestibulariskerne an Augenkerne ->
Augenbewegung nach links
Was sollte man bei Schwindel anamnestisch erfragen?
Schwindeltyp
Dauer
Auslöser
Begleitsymptome
Schwindeltypen
Drehschwindel und Lageschwindel -> vestibuläre Ursachen
diffuser Schwindel -> nicht-vestibuläre Ursachen
Was ist vom Schwindel prinzipiell abzugrenzen?
Stand- und Gangunsicherheit, meist durch andere neurologische Erkrankungen verursacht
Mechanismus von peripheren bzw. zentralen vestibulärem Schwindel
peripher vestibulärer Schwindel = einseitig/beidseitiger Ausfall des N. vestibularis/Vestibularorgane oder path. Erregung/Hemmung
zentraler vestibulärer Schwindel = meist aufgrund Läsion der Verbindung zwischen Vestibulariskernen und Vestibulozerebellum, zus. gerne neurologische Symptome
Klassische Auslöser von Drehschwindel
Migräneattacke (häufigste Ursache)
M. Menière (zweithäufigste Ursache)
Neuritis vestibularis (dritthäufigste Ursache)
Vestibularisparoxysmie
TIA (PICA- bzw. AICA-Infarkt)
Epilepsie
Klassische Auslöser von Lageschwindel
BLPS (benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel)
zentraler Lageschwindel- und Nystagmus
Ursachen von diffusem Schwindel
Synkopen -> orthostatische Hypotonie oder cardiale Arrythmie
Medikamente bzw. Intoxikation
psychogener Schwindel bzw. phobischer Attackenschwindel
Mit welchen Symptomen kommt ein Pt mit Neuritis vestibularis
= akuter, einseitiger Vestibularisausfall
aus völliger Gesundheit heraus akuter, dann Dauerdrehschwindel mit Fallneigung, Übelkeit + Erbrechen!
Wie würde sich eine Neuritis vestibularis in der klinischen Untersuchung darstellen?
manifestiert sich über mehrere Tage hinweg!
- Nystagmus und Drehschwindel zur gesunden Seite (Ausfallnystagmus)
- Fallneigung zur kranken Seite -> Pt nicht in der Lage zu gehen/zu stehen
- path. Kopfimpulstest bei Drehung zur kranken Seite: VOR verzögert, Rückstellsakkaden sichtbar
Wie funktioniert eine kalorische Testung (Innenohrspülung)?
äußerer Gehörgang in 30° angehobener Oberkörperposition mit etwa 100 mL warmen, dann mit 100 mL kaltem Wasser gespült
-> Reizung des lat. Bogengang
phys führt Warmwasserspülung zu Nystagmus zum gespülten Ohr und bei Kaltspülung zum Nystagmus zur Gegenseite
Was würde bei einer Neuritis vestibularis bei einer Innenohrspülung passieren?
Unerregbarkeit des betroffenen Gehörorgangs, damit keine adäquate Reaktion auf kranker Seite
Therapie einer Neuritis vestibularis
ASAP nach Symptombeginn: Steroide
+ symptomatisch: Antivertiginosa -> Dimenhydrinat (Vomex)
BEACHTE: schnelle körp. Aktivierung (Gleichgewichtstraining) des Pt nötig
Prognose einer Neuritis vestibularis
schnelle spontane Heilung innerhalb 2-3wo, jedoch abh. von körperlicher Aktivierung des Pt
DDs zur Neuritis vestibularis
symptomatische Vestibularläsionen
- Herpes zoster opticus
- eitrige Labyrinthis, Labyrinthinfarkt
- Akustikusneurinom
- granulomatöse Meningitis
Pathophysiologie M. Menière
Resorptionsstörung der Endolymphe
- > Endolymphhydrops: führt schließlich zur Ruptur der Trennmembran zw Endo-/Perilymphe
- > Störung durch veränderte Ionenkonz führen zur Depol aff. Hörnervenfasern
Symptomtrias M. Menière
anfallsartiger Drehschwindel mit Übelkeit/Erbrechen über 20 min-h (ggf. auch monosymptomatisch!!)
Tinnitus
Hörverlust mit Druckgefühl auf betroffenem Ohr
BEACHTE: fluktuierende Symptomatik, nach einiger Zeit permanent
Konservative Therapie eines M. Menière
Behastin (Histaminanaloga) -> soll durchblutungsfördernd wirken
strenge salzarme Diät
Diuretika
Therapie eines M. Menière, sofern konservativ nicht ausreichend
Gentamycin-Instillation: führt zur Stilllegung des Gleichgewichtsorgans (CAVE: Mitschädigung des Hörorgangs mgl.) -> Besserung der Hörminderung, Schwindel persistiert idR jedoch
-> Ultima ratio: chir. Durchtrennung des N. vestibularis
Wichtigste DD zum M. Menière
vestibuläre Migräne
-> häufigste Ursache spontaner rezidivierender Schwindelattacken
Symptomatik vestibuläre Migräne
mind. 2 Attacken mit vest. Symptomen
Migräne nach den IHS-Kriterien
mind. 1 Migräne-Symptom während der Attacken (Kopfschmerzen, Photophobie, Phonophobie, Aura)
- > Dauer der Attacken: 5min-72h
Therapie einer akuten Attacke bei vestibulärer Migräne
bei >30min
Antivertiginosa
NSAR/Triptane
Prophylaxe vestibuläre Migräne
ß-Blocker, Topiramat
ansonsten regelmäßig schlafen/Essen, Auslöser vermeiden, Ausdauersport
Vestibularisparoxysmie ist eine weitere DD zum M. Menière
Pathomechanismus
neurovaskuläres Kompressionssyndrom des N. vestibularis durch AICA (ant. inf. cerebllar a.)
Klinik einer Vestibularisparoxysmie
bis zu 100 kurze (über Sekunden), monosymptomatische Schwindelattacken pro Tag
nur selten mit zus. auditiven Symptomen oder hemifacialen Spasmus
MRT bei Vestibularisparoxysmie?
bei 90% der Pt Kontakt zw Gefäß und Nerven sichtbar
ABER: auch bei 30% der Gesunden, daher wenig hilfreich
Was ist die häufigste Ursache von Schwindel allgemein?
benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPLS)
Patophysiologie benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPLS)
Kanalolithiasis = Lösen von Otolithfragmenten aus Otholithenmembran
-> bewegungsabh. Auslenkung der Cupula (Rezeptor für Gravitation) anstatt nur durch Endolymphe -> stärkste Schwindelattacken
Welcher Bogengang ist beim BPLS am häufigsten betroffen?
hinterer Bogengang
Welche Bewegungen führen zum Auftreten von Symptomen eines BPLS?
nächtliches Drehen im Bett, auch schnelles Hinlegen
rasche Kopfdrehung, v.a. Kopfwendungen nach oben (Reklination)
Symptome eines BPLS
plötzliche, rezidivierende, lagerungsabh. Attacken für wenige Sekunden (<60) mit Drehschwindel, Nystagmus (zur betroffenen Seite, weil überstimuliert) und Übelkeit
(FYI: lagerungsabh. Drehschwindel = Lageschwindel)
Diagnostik für BPLS
Provokationstest durch rasches Hinlegen des Pt: Kopf 25° in Reklination, dann seitliche Lagerung des Pt auf Liege
Lagerung erkrankte Seite -> rotatorische Nystagmus zum kranken Ohr (unten) + Schwindel
Welche Befreiungsmanöver gibt es zur Therapie eines BPLS
Semont-Manöver
Epley-Manöver
-> Otholithen werden aus den Bogengängen ins Innenohr zurückgerollt
BEACHTE: haben trotzdem häufige Rezidive
Was führt zur zentralem Lageschwindel und -nystagmus?
Läsionen im Bereich des Hirnstamms, die vestibuläre Verbindungen mit Kleinhirn betreffen
Auslöser + Symptome zentralen Lageschwindel/-nystagmus
wie BPLS durch Kopfreklination/-seitlagerung auslösbar, dann auch lang anhaltender Nystagmus (jede Schlagrichtung mgl.)
-> Pt kommen meist mit Gangunsicherheit + Fallneigung
DD BPLS und zentraler Lageschwindel und -nystagmus
BPLS hat kurze Latenz, ebenso geht der Nystagmus zum kranken Ohr hin
bei zentralem Lageschwindel KEINE Latenz und Nystagmus in jede Richtung mgl
Zwei Ursachen einer transienten ischämischen Attacke (TIA) des Vestibulozerebellums
PICA-Infarkt (Wallenberg)
AICA-Infarkt
(posterior/anterior inferior cerebellar artery)
Wie sähe der klassische Pt für PICA-/AICA-Infarkt in der Klinik aus?
>50y
vaskuläre RF
abrupt einsetzender Schwindel für einige Minuten!
Wie würde man AICA- bzw. PICA-Infarkt am besten diagnostizieren?
MRT -> Kleinhirnläsion
BEACHTE: beide äußern sich idR mit vielen weiteren Symptomen, die nicht auf Schwindel begrenzt sind
(z.B. Ataxie, Fallneigung, Horner-Syndrom, Hörstörung, etc.)
Was macht gerne mal Gleichgewichtsstörungen im Alter und ist auch im MRT sichtbar?
pontine Mikroangiopathie
Pt bekommt Schwindelattacken jedes Mal beim Verlassen des Hauses, im Bus und in Menschenmassen.
Diagnose?
phobischer Attackenschwindel
Auslöser sind dabei psychosoziale Belastungssituationen, jedoch ohne organische vest. Erkrankung
DD phobischer Attackenschwindel
psychogener Schwindel -> macht Dauerschwindel und atypische Provokation, meist mit unverhältnismäßiger Angst/Paniksymptomen
Therapie von phobischem Schwankschwindel
Verhaltenstherapie
Definition Synkope
kurz andauernde Bewusstlosigkeit (<1 min) mit Verlust der Haltungskontrolle aufgrund vorübergehender Minderdurchblutung des Gehirns
BEACHTE: gerne auch mal Myoklonien kurz nach Synkope
Welche Prodromi gehen einer Synkope gerne mal voraus?
Schwarzwerden vor Augen, Schwindel, Kaltschweißigkeit
Arten von Synkopen
kardiale Synkope: akute Verminderung des HZV
Reflexsynkope: fehlerhafte Aktivierung eines kardiovask. Reflexes -> Hypotension/Bradykardie
Orthostatische Synkope: Volumenmangel oder ungenügende symp. Vasokonstriktion bei Aufstehen
Unterschiede Synkope - epileptischer Anfall
bei zerebralem Krampfanfall Beginn erst NACH Bewusstseinsverlust
bei Synkope Pupillenreaktion erhalten (-> Augen geschlossen, bei epileptischem Anfall Augen offen und lichtstarr)
bei Synkope Reorientierung unmittelbar (bei epileptischem Anfall erst nach mehreren min)
Welche Art der Synkope geht mit einer relativen hohen Mortalität einher?
kardiale Synkope -> 20-30%
Hinweise für kardiale Synkope
vorliegende Herzerkrankung bzw. path. EKG
Synkope im Liegen
Synkope bei körp. Anstrengung
Synkopen-Diagnostik
körp Untersuchung
Labor
Herz-Sono + EKG -> kardiale Synkopen
Schellong-Test -> orth. Synkopen
Kipptisch-Diagnostik -> vasovagale/Reflexsynkopen
Schellong-Test
RR-Messung im Liegen und Stehen zur Prüfung, ob physiologische Orthosasereaktion vorliegt (Erhöhung HF bei RR-Abfall)
positiv, wenn: Abfall des syst. RR >20min + typische Symptome -> orthostatische Hypotonie
Therapie von Synkopen
- Salzreiche Kost, viel Trinken
- Stützstrümpfe -> orthost. Synkopen
- alpha-Rezeptor Agonisten (Midodrin) + Hydrocortison -> Reflexsynkopen
- kardiale Therapie -> kardiale Synkopen
Wohin schlägt der pathologische Nystagmus bei Ausfall eines Vestibularorgans?
zur gesunden Seite hin (im Verhältnis überstimulierter Bogengang)
