Neurologie #11 - MS Flashcards
Pathophysiologie MS
chronisch entzündliche Autoimmunerkrankung des ZNS
- > Invasion autoreaktiver T-Lymphos (auch B- und Makros), die zu herförmigen Inflammation, Demyelinisierung und axonalen/neuronalen Schädigung führen
- > Remyelinisierung + reaktive Proliferation von Astrozyten (= gliöse Vernarbung/Sklerose)
- > im Verlauf weniger fokale, sondern mehr diffuse Entzündungsaktivität, dadurch Behinderungszunahme
Wann tritt eine MS üblicherweise erstmals auf?
häufigste Neuroerkrankung des jungen Alters (130/100.000)
-> Altersgipfel 30-40y, aber auch im Kindesalter
BEACHTE: etwa doppelt so viele Frauen wie Männer betroffen
Wo kommt MS regional besonders häufig vor?
Europa, Nordamerika, Australien + Neuseeland
RF einer MS
genetische Prädisposition
Umweltfaktoren (Viren, Umweltgifte, Rauchen, Vit-D-Mangel)
Klassischer Verlauf einer MS
zunächst schubförmig beginnende Symptomatik und monosymptomatisch, dann un-/vollständige Symptomrückbildung innerhalb d-wos
dann langsame stetige Behinderungszunahme
- ab Krankheitsbeginn = pimär progrediente MS (PPMS), OHNE vorherigen Schub
- nach schubförmigem Verlauf = sekundär progrediente MS (SPMS), nach vorherigen Schub
Definition klinisch isoliertes Syndrom bei MS
Erstmanifestation einer MÖGLICHEN MS, Diagnosekriterien jedoch noch nicht erfüllt
Was ist die häufigste Verlaufsform der MS?
Schubförmig remittierende MS (RRMS)
-> Auftreten neurol. Defizite im Rahmen von Schüben, die sich un-/vollständig zurückbilden, zwischen den Schüben keine Behinderungszunahme
Was beschreibt das Uthoff-Phänomen?
= Pseudoschub: verschlechterte Symptomatik bei erh. Körpertemperatur (Hitze, Fieber, Anstrengung, etc.)
Prognose einer MS
- Nach 15y: Hälfte der Pt mit Gehhilfe
- Nach 25y: 1/3 der Pt nicht mehr gehfähig, 2/3 nicht mehr arbeitsfähig
- Keine/geringe Behinderung: 10% der Pt
-> Lebenserwartung im Schnitt um 6-7y reduziert
Gute Prognosefaktoren einer MS
- Beginn vor dem 35. Lebensjahr
- Monosymptomatischer Beginn mit sensiblen Symptomen
- Gute Remission nach erstem Schub
Was beschreibt das Expanded Disability Status Scale (EDSS)?
Erfasst systematisch den Schweregrad (0-10) der Behinderung bei MS im Hinblick auf die Gehstrecke und in acht Funktionssystemen
-> ab 7: Rollstuhl
Häufige Erstsymptome einer MS
in absteigender Häufigkeit
- Chronische Erschöpfbarkeit (Fatigue)
- Optikusneuritis
- Sensibilitätsstörungen
- Doppelbilder
- Miktionsstörungen/Schwindel
Wie äußert sich eine Optikusneuritis klinisch?
= Entzündung des Sehnerven (i.d.R.dessen retrobulbärer Anteil: Retrobulbärneuritis) mit Demyelinisierung → Leitungsstörung
- idR einseitig
- Visusminderung (ggf. bis vorübergehende Erblindung) + Farbsinnstörung
- Schmerzen bei Augenbewegung
- Zentralskotom, vergr. blinder Fleck, Akkomodationsstörung
„Patient sieht nichts“ (Zentralskotom) „… und Arzt sieht auch nichts.“ (unauffällige Ophthalmoskopie)
Fortgeschrittene Symptome der MS
zerebelläre Symptome -> Charcot-Trias I (Nystagmus, skandierende Sprache, Intentionstremor)
spastisch-ataktisches Gangbild
Ausbildung von zentralen Paresen mit spastischer Tonuserhöhung
Wie geht man zur Diagnose einer MS vor?
- Anamnese/Befund → Verdachtsdiagnose
- Ausschluss von DDs mittels MRT und Labor
- Nachweis der zeitlichen und örtlichen Dissemination („Streuung“) von Läsionen (Klinik, MRT) → Diagnosestellung gemäß McDonald-Kriterien
Klin Untersuchungsbefunde bei MS
- erloschene Bauchhautreflexe
- Sensausfälle
- Zeichen der Schädigung des 1. Motoneurons (pos. Babinski, gest. Muskeleigenreflexe)
- Lhermitt’sches Zeichen = pos. Nackenbeugezeichen (Elektrisierung von kranial nach kaudal)
McDonald-MRT-Kriterien zur Diagnose einer MS
örtliche und zeitliche Dissemination muss vorhanden sein
- mind. eine T2-hyperintense Läsion in 2+ klassischen Lokalisationen
- MRT mit gleichzeitigem Nachweis von Gadolinium-anreichernden und nicht-anreichernden Läsionen, im Verlaufs-MRT dann neue Läsion
MRT-Befund bei MS
Kranielle und spinale MRT -> multilokuläre Läsionen, v.a. supra- und infratentoriell, spinal, periventrikuläres Marklager, Balken, juxtakortikal
Wieso nehmen MS-Herde in der T1-Wichtung Gadolinium als KM auf?
Ausdruck der Schrankenstörung
Wozu braucht man eine Liquordiagnostik bei der MS?
bei V.a. auf schubförmige MS (wesentlich zur DD) und obligat bei PPMS
Liquorbefund bei MS
- klar-farblos
- normale Zellzahl oder leicht erhöht (<4-20 Zellen/ul)
- Eiweiß normal bis leicht erhöht (<0.8g/l)
- IgG Liquor-Serum Index leicht erhöht (>0.7)
- Oligoklonale Banden (IgG) isoliert im Liquor
- pos. MRZ-Reaktion: Nachweis der intrathekalen Synthese von Auto-AKs gg. Masern, Röteln und/oder VZV
Wie würde sich eine MS elektrophysiologisch darstellen?
Latenzverlängerungen infolge Demyelinisierung im Verlauf bei Mehrzahl der Patienten
-> path. motorisch (MEP) visuell evozierte Potenziale (VEP): bei kortikaler Stimulation eines Muskels, keine/verzögerte Reizantwort durch Pyramidenbahnläsion
Welche anderen DDs gilt es auszuschließen bei einer MS
- Infektionskrankheiten: HIV, Borrelien, Lues
- Vit-B12-Mangel
- Vaskulitis/Kollagenose
- Neurosarkoidose
- Neuromyelitis Optica
- ADEM
Therapiesäulen einer MS
- Schubtherapie
- verlaufsmodifzierende Therapie zur Schubprophylaxe
- symptomatische Therapie
Ziel der Schubtherapie einer MS
Welches Med?
-> schnelle Symptomrückbildung
Glucocorticoid-Hochdosistherapie für 3-5d (Methylprednisolon 500-1000mg/d i.v.)
- Wahl wäre Plasmapherese
Wie ist die verlaufsmod. Therapie zur Schubsprophylaxe bei MS aufgebaut?
Stufentherapie mit Immunsuppressiva bzw. -modulatoren, Meds noch abh. von Verlaufsform (keine Kombinationstherapien)
Basistherapie mit IFN-ß (s.c./i.m.), Glatirameracetat (s.c./i.m.), Dimethylfumarat (p.o.) oder Teriflunomid
Eskalationsmeds bei verlaufsmodifziererender MS-Therapie
Fingolomid, Natalizumab, Mitoxantron, Alemtuzumab, Rituximab
Cyclophosphamid, Methotrexat
Was gilt es bei Natalizumab zu beachten?
erhöhtes Risiko einer PML!
Welcher Erreger verursacht eine progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML)?
Durchseuchung
JC-Virus -> 60% Durchseuchung weltweit
Welche Personen sind besonders gefährdet eine PML zu entwickeln?
- dauerhaft immunsupprimierte (HIV) -> etwa 85% aller PML Fälle
- Personen unter Natalizumab-Therapie
Klinik einer PMS
über Wochen stärker werdende Symptome:
abh. von Lokalisation der ZNS-Herde -> vielfältige mot., sens. und kogn. Störungen typisch sind fokal-neurol. Symptome wie Hemiparesen
Diagnostik einer PML
MRT: disseminierte Demyelinisierungsherde im ZNS
Liquor: PCR-Nachweis von JC
Therapie der PML
keine kausale Therapie bekannt
- > experimenteller Therapieversuch mit Maraviroc (selektiver Inhibitor des human Chemokinrezeptors CCR5)
daher: hohe Letalität von etwa 40-50%
Symptome einer Neuromyelitis optica (Dévic-Syndrom)
idR schubartig (Zerstörung von Astrozyten/ZNS-Entzündung)
Optikusneuritis (teilweise beidseitig) und hochgradige sensomot. Defizite (Myelitis)
Wie kann man eine Neuromyelitis optica von einer MS unterscheiden?
bei Neuromyelitis optica: Symptome + mind. 2 der 3:
- spinales MRT: langstreckige Rückenmarksläsion (≥3 Wirbelkörpersegmente)
- cMRT nicht vereinbar mit MS
- Serologie mit Aquaporin-4-Antikörper
Großer Unterschied einer akut disseminierten Enzephalomyelitis (ADEM) zur MS
monosymptomatisch!
Ursachen einer ADEM
- Parainfektiös: 1-2wo nach viralen und bakteriellen Infektionen
- Selten nach Impfungen
-> vor allem bei Kindern!
