Neurologie #12 - ZNS-Infektionen Flashcards
Definitionen
- Meningitis
- Enzephalitis
- Meningoenzephalitis
- Myelitis
- Enzephalomyelitis
- Meningitis = Entzündung der Hirnhäute (Pia + Arachnoidea mater)
- Enzephalitis = Entzündung des Gehirns
- Meningoenzephalitis = komb. Entzündung aus beidem
- Myelitis = Entzündung des Rückenmarks
- Enzephalomyelitis = komb. Entzündung aus beidem
Was gilt es klinisch bei der Meningitis zu beachten?
erstmal isolieren, weil Meningokokken-Meningitis infektiös!
Vorgehen bei V.a. bakt. Meningitis
- Isolation
- klinische Untersuchung + Blutkulturen
- LP (sofern keine Hinweise auf Hirndruck, ansonsten erst cCT + ggf. Ventrikeldrainage)
- Glucocorticoide + Antibiose
- cCT mit Knochenfenster zum Suchen der Eintrittspforte
Was im Labor bestimmen bei V.a. Meningitis?
DD-BB
CRP
PCT -> bakteriell?
Serologie
3 Klinische Meningismus-Zeichen
schmerzhafte Nackensteifigkeit, die bei Reizung der Hirnhäute entsteht (Kopfbeugung
- Brudzinski-Zeichen: positiv, wenn dabei reflexartiges Anziehen der Beine
- Kernig-Zeichen: positiv, wenn beim Hüftbeugung mit gestrecktem Bein das Knie flektiert wird
- Lasègue-Zeichen: positiv, wenn Schmerzen bei Hüftbeugung mit gestrecktem Bein
Untersuchungsparameter der Liquorpunktion
unverzichtbar: Zellzahl, Zelldifferenzierung, Protein, Grampräparat, Liquorkultur, Glucose, Laktat
+ Latexagglutinationstest
Typische Liquorbefund-Konstellation bei bakt. Meningitis
(Erscheinung, Zellart, Zellzahl, Laktat, Eiweiß, Glucose)
- Trübe, eitrige Flüssigkeit
- Massive Granulozytose, insb. Neutros
- 1.000–6.000/ul
- Laktat dtl. erhöht (>3,5 mmol/L)
- erh. Eiweiß (>1000 mg/l)
- Glucose vermindert (<50% BZ)
Typische Liquorbefund-Konstellation bei tuberkulöser Meningitis
(Erscheinung, Zellart, Zellzahl, Laktat, Eiweiß, Glucose)
- Klare Flüssigkeit mit Spinngewebsgerinnseln
- “Buntes Bild“ (Lymphozytose, Monozytose, Granulozytose)
- 30–500/ul
- Laktat erh. (>2,5 mmol/L)
- Eiweiß erh.
- Glucose vermindert
Typische Liquorbefund-Konstellation bei viraler Meningitis
(Erscheinung, Zellart, Zellzahl, Laktat, Eiweiß, Glucose)
- Klare Flüssigkeit
- Lymphozytose, Ggf. Monozytose
- 10–500/ul
- Laktat normal
- Eiweiß normal bis leicht erh.
- Glucose normal
Wie sehen unterschiedliche Meningitis-Erreger in der mikroskopischen Untersuchung aus?
- Meningokokken: gramneg. Diplokokken
- Pneumokokken: grampos. Diplokokken
- Listerien: grampos. Stäbchen
- Haemophilus influenzae: gramneg. Stäbchen
- Mykobakterium tuberculosis: Säurefeste Stäbchen in Ziehl-Neelsen-Färbung
Wofür den Latexagglutinationstest?
zum Nachweis von Meningokokken, H. influenzae und Pneumokoken
= Liquor auf Latexpartikel gegeben, bei Agglutination/Ausfall positiv -> Beginn gerichteter Antibiose
Erregerspektrum von bakteriellen Meningitiden
- ≤6 wo: Streptococcus agalactiae (Gruppe-B-Streptokokken) und E. coli, Listerien,
- >6 wo: Pneumokokken, Meningokokken (und H. influenzae)
- Erwachsene: Pneumokokken, Meningokokken, Listerien, H. influenzae
Symptome einer Meningitis
Kopfschmerzen, Meningismus, Fieber
Was gilt es symptomatisch Wichtiges zu beachten bei V.a. Meningitis bei Neugeborenen/Kindern?
Meningismus kann fehlen, dafür ggf. noch Erbrechen zus.
Komplikation der Meningokokken-Meningitis
Waterhouse-Friedrichsen-Syndrom durch Endotoxine der Meningokokken
Sepsis mit Kreislaufschock, Verbrauchskoagulopathie mit Petechien und Einblutungen in innere Organe, dadurch auch hämorrhagische Nekrosen der Nebennieren
Weitere Komplikationen einer Meningitis
- Hirnödem mit Hydrocephalus
- epileptische Anfälle
- Vigilanzminderung, Ateminsuff./ARDS
- Abszesse
- septische Sinusvenenthrombose
Was sollte man vor der Antibiose idR noch geben?
Zusätzlich Glucocorticoide (Dexamethason) vor der 1. Antibiotikagabe
Kalkulierte Antibiose bei V.a. bakt. Meningitis
kein RF: Ceftriaxon + Ampicillin
immunsupprimiert: Vancomycin + Ceftazidim/Meropenem + Ampicillin
SHT/Neurochirurgie: Vancoymycin + Ceftazidim/Meropenem
Wieso wird Ampicillin dazugegeben?
Cephalosporine der 3. Generation haben Listerienlücke, die durch Ampicillin abgedeckt wird
Was dazugeben, wenn virale Enzephalitis nicht ausgeschlossen werden kann?
Aciclovir i.v. über 14d bzw. bis negative HSV-PCR aus Liquor
Was sollte man bei Aciclovir aber beachten?
nephrotoxisch -> daher Nierenwerte kontrollieren
Gegen welche Meningitis-verursachenden Bakterienstämme gibts Impfungen?
Totimpfstoffe gegen Meningokokken, Pneumokokken, Haemophilus influenzae
Altersgipfel einer tuberkulösen Meningitis
6mo - 4y
RF für tuberkulöse Meningitis
aHT, DM, Adipositas, Mangelernährung bei C2-Abusus und Leberzirrhose
Wie unterscheidet sich eine tuberkulöse Meningitis symptomatisch?
eher subakuter Verlauf mit nur leichtem Fieber, macht aber basale Meningitis (keine Haubenmeningitis), daher auch häufig Hirnnervenausfälle
Therapie einer tuberkulösen Meningitis
RIPES 4x2, 2x4
- Erst 4er-Kombi über 2mo: Isoniazid + Rifampicin + Pyrazinamid + Streptomycin
- Dann 2er-Kombi über weitere 10mo: Isoniazid + Rifampicin
- adj. Steroidgabe, z.B. Prednisolon
Symptome eines Hirnabszesses
meist eher subakute Symptomatik
- Fokalneurologische Symptome (Paresen/Atrophien)
- Kopfschmerzen
- Epileptische Anfälle
- Systemische Infektzeichen
Was gilt es diagnostisch beim Hirnabszess im Vgl. zur normalen Meningitis zu beachten?
stereotaktische Biopsie zur Erregerbestimmung VOR Antibiose (weil häufig Mischinfektionen an-/aerob)
ebenfalls natürlich Blutkulturen, LP teilweise aber KI (Hirndruck)
Therapie von Hirnabszessen
gewöhnlicherweise OP, sofern möglich, und kalkulierte Antibiose mit Ceftriaxon + Metronidazol + Vancomycin
Definition HSV-Enzephalitis
Hämorrhagisch-nekrotisierende Entzündung in den Temporallappen und in benachbarten ZNS-Strukturen
Klinik einer HSV-Enzephalitis
zweiphasiger Verlauf
- Prodromalstadium (wenige Tage, gelegentlich mit kurzer Besserung): hohes Fieber, Kopfschmerzen + Abgeschlagenheit
- zus. Herdsymptomatik: Bewusstseinsstörungen (Koma, Wesensveränderungen, psychotisches Erleben), epileptische Anfälle, fokale Defizite (Paresen, Wernicke-Aphasie)
BEACHTE: Meningismus mgl.
Wie sieht eine HSV-Enzephalitis in der Bildgebung aus?
bilat., asymm. Befunde in den Temporallappen, teils mit Einbeziehung des limbischen Systems (Gyrus cinguli, Hippocampus) und der Inselregion
Liquorbefund einer HSV-Enzephalitis
ähnlich einer viralen Meningitis
-> lymphozytär, mäßige Zellzahlerh.,
DAHER: Erregernachweis zur Diagnosesicherung mittels PCR (ggf. noch negativ in den ersten Tagen )
EEG-Befund einer HSV-Enzephalitis
Frontotemporaler Herdbefund, ein- oder beidseitig, mit periodischen lateralen epileptiformen Entladungen (PLEDS)
Was geben bei Aciclovir-resistenten Stämmen?
Foscarnet
Hirndruck-Therapie bei HSV-Enzephalitis
Mannitol
Prognose einer HSV-Enzephalitis
unbehandelt 70-80% Letalität, mit Therapie 10-20%
häufig kognitive Defizite (Gedächtnisstörungen) als Residuen
Wie würde sich eine VZV-Enzephalitis im Vergleich zu einer HSV-Enzephalitis klinisch äußern?
4-8d nach Hauterscheinungen, dann weniger schwer und geringere Progredienz als HSV-Enzephalitis
Betroffene Personengruppen einer VZV-Enzephalitis
Immunsupprimierte -> Lymphome, Zytostatika, AIDS
Therapie einer VZV-Enzephalitis
Aciclovir, ansonsten Foscarnet oder Brivudin
Wann erfolgt die Borrelienübertragung nach Zeckenstich?
mind. 16h -> daher Zecken schnell entfernen
Serokonversion dann nur bei 2-5%, Erkrankung bei 1%
Wann tritt eine Neuroborreliose etwa auf?
Symptomatik
erst nach d-wo: Erythema migrans
dann nach wo-mo bei 3-12% der Borreliose-Pt: akute Neuroborreliose
- heftige radikuläre Schmerzen, insb. nächtlich!
- assymm. Paresen in Extremitäten (bis zu 60%)
- Hirnnervenausfälle (bis zu 60%), v.a. Facialisparese (bei 1/3 sogar bds.) und Abduzensparese
- Meningismus
- seltener Enzephalitis oder Myelitis
Diagnostik einer Neuroborreliose
Anamnese/klinisch (Erythema migrans) und
- pos. Serologie mit Nachweis Borrelien-spez. AKs (Liquor/Serum IgG-/IgM Index >2.0)
BEACHTE: auch neg. Serologie anfangs mgl. - pos. PCR aus Liquor
- lymphozytäre Pleozytose im Liquor (100-500/ul)
Therapie der Neuroborreliose
Entfernung der Zecke +
BEACHTE: Erythema migrans -> Doxycyclin p.o. über 2wo
ABER: Neuroborreliose -> Ceftriaxon i.v.
CAVE Therapie der Neuroborreliose
ggf. Jarisch-Herxheimer-Reaktion
Verlauf einer FSME
Frühsommer-Meningoenzephalitis -> symptomatisch bei 10%, dann zweiphasiger Verlauf (4-24d Inkubationszeit)
erst Grippe-ähnliche Symptome, dann nach fieberfreiem Intervall Temperaturanstieg und Zeichen einer Meningoenzephalitis -> Orientierungsstörungen, fokalneurologische Defizite, epilept. Anfälle
Diagnostik einer FSME
FSME-Virus-spezifischer Antikörper-Nachweis (IgM- und IgG‑) in Serum oder Liquor
Therapie einer FSME
keine kausale Therapie -> Impfung zur Prävention bzw. Analgetika/Antipyretika bei Infektion
