Neurologie #13 - Schmerzsyndrome Flashcards
In welchem Trakt verlaufen die Schmerzfasern?
Tractus spinothalamicus
-> kreutz einmal auf Segmentebene
Einteilung von Kopfschmerz
primär = keine strukturelle Erkrankung, Kopfschmerz als Hauptsymptom
sekundär = symptomatische Kopfschmerzen, verursacht durch andere Erkrankung
kraniale Neuralgien = zentraler, primärer Gesichtsschmerzen
Ursachen des primären Kopfschmerzes in absteigender Häufigkeit
Spannungskopfschmerz: 60-80%
Migräne: 15%
Cluster-Kopfschmerz: 0,1%
Was schmerzt bei Kopfschmerz?
Meningen und Blutgefäße, Hirnparenchym nicht nozizeptiv innerviert
-> Schmerzfasern verlaufen mit N. trigeminus
Wichtigstes diagnostisches Tool bei primärem Kopfschmerz?
Führung eines Kopfschmerzkalenders
-> apparative Diagnostik eher zum Ausschluss anderer Erkrankungen
Unterscheide Spannungskopfschmerz, Migräne und Clusterkopfschmerz anhand ihrer Lokalisation + Schmerzcharakter
Spannungskopfschmerz -> holocephal/bifrontal (also bds.) eher dumpf pressend/ziehend
Migräne -> meist einseitiger Kopfschmerz, dabei pulsierend/bohrend/hämmernd
Clusterkopfschmerz -> streng einseitig, starke, periorbital lokalisierte Kopfschmerzen
Wie würde man Spannungskopfschmerz akut therapieren?
- lokale Pfefferminzölapplikation
- Analgetika (ASS 500-1000mg, Paracetamol 500-1000mg, Ibuprofen 400-800mg, 0,5-1g Metamizol)
Prophylaxe zur Vorbeugung von Spannungskopfschmerz
medikamentös: trizyklische Antidepressiva (v.a. Amitriptylin)
WICHTIG: allgemeine Maßnahmen
- Entspannungsübungen
- Ausdauertraining
- regelmäßiger Schlaf-Wach-Rhythmus
Was genau wird bei Medikamenten-induziertem Kopfschmerz gemeint?
Chronifizierung einer primären Kopfschmerzerkrankung, weil Pt zu häufig Schmerzmittel einnehmen
-> dumpfer, drückender mäßig modulierter Kopfschmerz
Therapie des medikamenten-induzierten Kopfschmerzes
Medikamentenentzug (ambulant/stationär) + ggf. Cortison und/oder Amitriptylin
-> damit gute Prognose
Pathophysiologie der Migräne
Akt. von Hirnstammstrukturen → Akt auton. Nervenfasern, die über den N. trigeminus zu Gefäßen der Dura und der Hirnbasis führen → Freisetzung vasodil. Neuropeptide → Vasodilatation → Akt. der aff. trigeminaler Fasern, dadurch Wahrnehmung der Gefäßpulsation als (pulsierender) Kopfschmerz
Symptome einer Migräne
langsam zunehmender einseitiger Kopfschmerz für 4-72h (kann auch während Anfall wechseln)
Begleitsymptome bei Migräne
Licht-/Lärmempfindlichkeit
Übelkeit/Erbrechen
Verstärkung durch körp. Tätigkeiten
Welches Geschlecht ist von Migräne häufiger betroffen?
Frauen (3:1)
Ablauf einer Migräneattacke
0-48h Prodromalphase (etwa bei 1/3) mit Gähnen, Heißhunger, Stimmungsänderung, Polyurie
-1h Aura
4-72h Migräneattacke mit Kopfschmerz
-24h Postiktale Phase
Definition Aura + Symptome
Anfallsweise auftretende, reversible fokale neurologische Symptome -> meist Flimmerskotom von parazentral nach peripher wandernd
ggf. auch Parästhesien, Aphasie, Schwindel, Paresen
Pathophysiologie Migräne-Aura
Langsame Ausbreitung einer Depolarisationswelle, meist beginnend am Okzipitalpol; Veränderung kortikaler neuronaler Aktivität („Cortical Spreading Depression“)
Was ist häufiger Migräne mit oder ohne Aura?
ohne -> 70-80%
mit -> 15-20%
nur Aura -> 5%
Erkrankungsbeginn etwa Mitte 20er
Was ist eine Basiliarismigräne?
= Migräne mit Hirnstammaura (selten!)
während Attacke zusätzlich Sehstörungen, Schwindel, Tinnitus, Doppelbilder, Ataxie, evtl. Paraparese
Was ist eine retinale Migräne?
-> meist Kinder betroffen
während Attacke zusätzlich monokuläre Visusstörung durch Hirnnervenparesen, im Intervall ophthalmologisch unauffällig
Was ist eine familiäre hemiplegische Migräne (FHM1/2)?
während Attacke zusätzlich u.U. komplette Hemiparese (30- 60 min, evtl. bis zu Tagen)
Was ist ein Status migraenosus?
Therapie
Attacke mit Dauer > 72 h ohne Ansprechen auf herkömmliche Antimigränemittel
-> ggf. kurze Cortisonstöße
Therapie der Migräne
- bei leichter - mittelschwerer Attacke: NSARs
- bei mitterlschwerer - schwerer Attacke: Triptane (subkutan mgl.)
- ggf. zusätzlich Antiemetika: Metoclopramid
Was sind Triptane?
5HT1R-Agonisten: Hemmung der perivaskulären, aseptischen Entzündung im Bereich der Duraarterien (zentraler Effekt); zudem Vasokonstriktion
Ab wann ist eine medikamentöse Prophylaxe der Migräne nötig?
- 3+ nicht kontrollierbare Migräneattacken/Monat
- zunehmende Attackenfrequenz
- Schmerzmitteleinnahme >/=10d/Monat
- komplizierte Attacken
Medikamentöse Prophylaxe der Migräne
Betablocker (insb. Metoprolol und Bisoprolol)
Flunarizin
Topiramat
Valporinsäure
zusätzlich natürlich auch nicht-medikamentöse Prophylaxe wie Ausdauersport
Wieso ist Topiramat zur Prophylaxe den anderen ggü. vllt sogar etwas besser?
führt zur Gewichtsabnahme, die anderen zur Zunahme
Symptome Cluster-Kopfschmerz
stärkste einseitige Kopfschmerzattacken (periorbital) mit ipsilat. autonomer Symptomatik
-> insbesondere nachts und gehäuft in “Clusterperioden” von 1-2mo mit bis zu 8 Attacken pro Tag
Autonome Symptome bei Cluster-Kopfschmerzen
mind. 1+
- Tränenfluss
- Inkomplettes Horner-Syndrom (nur Ptosis und/oder Miosis)
- Rhinorrhö und Schleimhautschwellung der Nase
- Schwitzen
- Gesichtsrötung
Dauer einzelner Cluster-Kopfschmerz-Attacken
15-180min
Akuttherapie bei Clusterkopfschmerz
Sumatriptan (subkutan), Zolmitriptan (nasal), Inhalation von 100 %igem Sauerstoff
BEACHTE: NSARs sind nicht wirksam
Prophylaxe von Clusterkopfschmerz
- Wahl: Verapamil
- Wahl: Lithium oder Prednisolon (off-label)
Was ist das SUNCT-Syndrom?
= Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache with Conjunctival injection and Tearing
- einseitige periorbitale Gesichtsschmerzen + autonomen Begleitsymptomen wie Augenrötung und Tränenfluss
- kürzere Attacken (mehrere Sekunden bis zwei Minuten) als beim Clusterkopfschmerz, aber viel häufiger (~ 60/Tag), teilweise durch Berührung getriggert
(Lebens-)wichtige DDs bei sekundärem Kopfschmerz
- intrazerebrale Blutung
- Hirntumor
- Herpes-Enzephalitis
- Meningitis
- SAB
- Sinusthrombose
- Hydrocephalus
- Pseudotumor cerebri
- Arteriitis temporalis
- Sinusitis
- Liquorunterdrucksyndrom
Pathophysiologie Liquorunterdrucksyndrom
meist eine vorangegangene LP -> wsl dann zerebraler Unterdruck, der im Stehen stärker ausgeprägt ist als im Liegen
= postpunktioneller Kopfschmerz
Symptomatik postpunktioneller Kopfschmerz
für 2d - wo Kopfschmerz stärker im Stehen als im Liegen
- Nackensteifigkeit
- Tinnitus
- Hörminderung
- Übelkeit
- Lichtscheu
Wie kommt eine Trigeminusneuralgie zustande?
neurovaskuläres Kompressionssyndrom
Komprimierung des Nerven durch Gefäß (meist A. cerebelli sup.)→ lokale Demyelinisierung → Generierung ektoper Impulse an demyel. Fasern → Hyperexzitation und Signalübertragung zwischen demyelinisierten sensiblen und nozizeptiven Fasern
Was können neben der Kompression durch ein Gefäß andere Ursachen einer Trigeminusneuralgie sein?
Raumforderung im Kleinhirn-Brückenwinkel (Akustikusneurinom, Metastasen)
MS
Vaskulitiden
Hirnstammischämien
-> Ausschluss mittels MRT und LP
Worüber klagt ein Pt mit Trigeminusneuralgie in der Klinik?
Spontan oder durch Triggerfaktoren (Kauen, Sprechen, Berührungen) -> blitzartig einschießende, heftige, einseitige Gesichtsschmerzen, teilweise bis zu 100x/d
BEACHTE: kann bis zur Depression mit Suizidalität führen
Welcher Trigeminusast ist am häufigsten bei der Trigeminusneuralgie betroffen?
N. V/II (N. maxillaris) und N. V/III (N. mandibularis)
Wie würde man eine Trigeminusneuralgie zunächst behandeln?
Carbamazepin bzw Oxcarbamazepin (besser veträglich, aber häufiger Hyponatriämie)
alt: Versuch mit Pregabalin oder Lamotrigin
Wenn die medikamentöse Therapie der Trigeminusneuralgie scheitert, was dann?
Mikrovaskuläre Dekompression nach Jannetta (= einzige kausale Therapie)
-> Aufhebung des Gefäß-Nerven-Kontakts zwischen N. V und (meist) der A. cerebelli sup. durch kleines Stück Material (z.B. Teflon)
