Neurologie #2 - Parkinson-Syndrome Flashcards
Was ist die Definition eines Parkinson-Syndroms?
Akinese + mind. 1 Kardinalsymptom:
- Rigor (Zahnradphänomen)
- Ruhetremor (4-8 Hz, Abnahme bei Bewegung)
- posturale Instabilität: gebückte Haltung, breitbasiger Gang
zus. weitere unterstützende Kriterien gem. UK Brain Bank/Begleitsymptome
In welche 3 Gruppen sind Parkinson-Syndrome einzuteilen?
- idiopathisches Parkinson-Syndrom (= M. Parkinson) -> etwa in 75% der Fälle
- symptomatische (sekundäre) Parkinson-Syndrome
- atypische Parkinson-Syndrome (also im Rahmen anderer neurodeg. Erkrankungen)
Pathogenese/-physiologie des idiopathischen Parkinson-Syndroms
Degeneration pigmentierter, dopaminerger Neuronen in der Substantia nigra pars compacta (SnPc) = makroskopische Abblassung
- > Verlust hemmender Terminale/Dopaminmangel im Striatum (eig. hemmend)
- > Abnahme der Disinhibition
- > zunehmende Hemmung der Motorik = Bradykinese
Welche Ablagerungen können histologisch bei allen Parkinson-Erkrankungen nachgewiesen werden?
Lewy-Körperchen (= hyaline eosin. Einschlusskörperchen in betroffenen Hirnregionen)
-> bestehen hptsl. aus fehlgefaltetem α-Synuclein
Welches Symptom ist ganz charakteristisch für einen beginnenden Parkinson?
einseitiger Beginn der Symptomatik
Was sind neben den diagnostischen Kriterien eines Parkinson-Syndroms unterstützende Kriterien für einen M. Parkinson?
- einseitiger Beginn + persistierende Asymmetrie im Verlauf
- Ruhetremor
- progredienter Verlauf
- initial gute L-Dopa-Response (im Gegensatz zu atypischen Parkinson-Syndromen)
- Wirksamkeit von L-Dopa > 5 Jahre
- L-Dopa-getriggerte Chorea = Hyperkinesie
Wie viel Prozent der über 65-jährigen sind von einem idiopathischen Parkinson-Syndrom betroffen?
etwa 1-2%
-> insgesamt ca 150 - 250.000 Pt in D (m>w)
Was beschreibt das Braak-Schema?
Verlauf des M. Parkinson = Ausbreitung der Lewy-Körper von unten nach oben
1) zunächst asymptomatisch mit Ablagerungen im Bulbus olfactorius (Riechstörungen!!), Medulla obl., Tegmentum pontis
2) Ausbreitung in Sn, Mesencephalon, basales Vorderhirn
3) Endstadium mit Ablagerungen im Neocortex
- > Prionen-Erkrankung? (alphaSYN)
Beschreibe kurz den Verlauf des M. Parkinson
- Prodromal-Phase mit prämotorischen Symptomen (Frühsymptome)
- nach ca. 15y erstmals motorische Symptome
- meist Diagnose nach 2-3y, ab hier langsame Progredienz 5-10y bis schließlich Symptome mit schlechtem Ansprechen
Welche prämotorischen Symptome treten bei Parkinson denn gerne mal auf?
- Riechstörung
- Schlafstörungen -> REM-Schlaf-Verhaltensstörung (viele/lebhafte Träume)
- autonome Symptome: Obstipation, Harndrang, RR-Schwankungen, Schwitzen
- Schmerzen, v.a. in Schulter/Arm + Rücken
- Depression (30-90%!!), Angst -> wichtigste Einschränkung der Lebensqualität
Wie erklärt man sich den Verlauf der prämotorischen Symptome beim M. Parkinson?
Aufstieg des alpha-Synnucleins vom ENS und Bulbus Olfactorius aus, dann Zentralisierung
Wozu kann Parkinson langfristig führen?
kognitive Einschränkungen + Demenz
Prävalenz: 20-70%
Was ist die neurochemische Grundlage der Parkinson-Demenz?
cholinerges Defizit
Gibt es eine genetische Komponente bei M. Parkinson?
ja, bei 20-30% vermutet man genetische Komponente
häufigste Mutation = Leucine-rich-repeat-kinase-2-Gen (LRRK2)
BEACHTE: gibt auch autosomal-dominante Formen (PARK1-Gen), aber äußerst selten
Wie würde man zur Diagnosestellung eines M. Parkinson vorgehen?
- klinische Diagnose des Parkinson-Syndroms (Akinese + mind. 1 Kardinalsymptom)
- DD sekundäre Parkinson-Syndrome -> supportive/anschließende Untersuchungen (Bildgebung + Meds)
- Abgrenzung typisches (= idiopathisches) vs. atypisches Parkinson-Syndrom
Welche bildgebenden Verfahren kann man verwenden, um einen M. Parkinson darzustellen?
- transkranieller Ultraschall des Mittelhirns/Mesencephalon -> hyperechogene Sn
- DaTSCAN = Dopamin-Transporter-Szintigraphie -> Abgrenzung zum essentiellen Tremor
BEACHTE: im MRT unauffällig
Welche weiteren Tests kann man zur Diagnose eines M. Parkinson verwenden?
- L-DOPA-Test -> Ansprechen + Verbesserung der Symptomatik
- Riechtest
Welche Erkrankungen sind vom M. Parkinson differentialdiagnostisch abzugrenzen?
- sekundäre Parkinson-Syndrome: strukturelle Gehirnläsion, die Parkinson-Symptome macht, jedoch kein primäres Dopamindefizit aufweist
- atypische Parkinson-Syndrome: andere neurodeg. Erkrankungen mit Dopamindefizit + zus. Störungen
- essentieller Tremor
Therapie des M. Parkinson bei milderer Symptomatik
- Wahl: MAO-B-Hemmer Seligilin/Rasagilin -> hemmen Abbau von Dopamin, dadurch länger im syn. Spalt wirksam
- Wahl: Amantadin (NMDA-Rezeptorantagonist)
Empfehlung zur Therapie des M. Parkinson bei stärkerer Symptomatik
möglichst frühe, effektive Therapie
junge Pt:
- Non-Ergot-Dopaminagonisten-Monotherapie: Ropinirol, Pramipexol
- erst bei UAWs/Therapieinsuff: zus. L-Dopa
bei älteren Pt
- Monotherapie mit L-Dopa (weniger UAWs + Dyskinesien werden nicht so bemerkt), aber möglichst niedrige Dosis
Vor- und Nachteile der M. Parkinson-Therapie mit L-Dopa bzw. Dopaminagonisten
L-Dopa: gute Wirksamkeit + Verträglichkeit, aber L-Dopa-Langzeitsyndrom
Dopaminagonisten: weniger Dyskinesien, dafür periphere Nebenwirkungen
Wie kommt das L-Dopa-Langzeitsyndrom zustande?
Wirkprofil von L-Dopa zunächst stabil, dann nach 3-5y Wirkungsfluktuationen, weil:
schleichender Verlust der Präsynapsen, damit weniger Dopamin-Speicher durch Verlust der Neuronen
Wie manifestiert sich das L-Dopa-Langzeitsyndrom klinisch?
On-/Off-Phänomene = abrupt wechselndes Ansprechen der Meds mit biphasische Dyskinesie
- choreatiforme Hyperkinesien bei raschem Anfluten der Meds
- End-of-Dose-Akinesie mit Freezing (Festkleben am Boden) nach bereits kurzer Wirkdauer
Wann sollte man L-Dopa am besten einnehmen?
optimalerweise zwischen Mahlzeiten (etwa 30 min davor), denn hohe Eiweißbindung führt zu verminderter Wirkung
Wie begegnet man den Wirkungsfluktuationen beim L-Dopa-Langzeitsyndrom?
- engere Dosisintervalle bei geringerer Einzeldosis
- L-Dopa-Retardpräparate bzw. Dopaminagonisten mit längerer Wirkdauer
- zus. Non-Ergot-Dopaminagonisten bzw. erh. Dosis
- COMT-Hemmer Entecapon/Tolcapon: hemmen Abbau von Dopamin, verlängern damit seine Wirkung
Wie therapiert man L-Dopa-assoz. Dyskinesien incl. akinetischer Krisen?
NDMA-Antagonisten: Amantadin (auch Budipin)
CAVE: stark halluzinogen!!
Was ist die wichtigste UAW von Non-Ergot-Dopaminagonisten?
Halluzinationen/Psychosen
auch: RR-Schwankungen, Impulskontrollstörungen, Müdigkeit/Schlafattacken
Was macht man dann bei ner auftretenden Psychose/Halluzinationen im Rahmen der Therapie eines M. Parkinson?
- Meds (in Reihenfolge)
- absetzen -> Biperiden, Amantadin, Selegilin
- bzw. reduzieren -> Dopaminagonisten, L-Dopa
- Atypische Neuroleptika (Clozapin, Quetiapin)
Wie therapiert man die Parkinson-Demenz?
Antidementiva/Cholinesterasehemmer: Donezipil, Rivastigmin, Galantamin
verbessern ebenfalls Ruhetremor
Wie behandelt man die Depression bei Parkinson?
Antidepressiva wie SSRIs (Citalopram), außerdem ist dopaminerge Therapie ebenfalls antidepressiv wirksam
CAVE: dann keine MAO-B-Hemmer, ansonsten mgl. Serotoninsyndrom
Wie würde man therapierefraktären Tremor bei Parkinson therapieren?
Biperiden (Anticholinergicum)
ABER: Ungünstige UAWs, v.a. bei alten oder kognitiv eingeschränkten Pt → Gefahr der Verschlechterung einer Demenz, Entwicklung eines anticholinergen Delirs
Wie intensiviert man die Parkinson-Therapie medikamentös nicht-beherrschbaren regellosen Fluktuationen?
Tiefe Hirnstimulation
= stereotaktische Implantation von stim. Elektroden in den Ncl. subthalamicus (seltener Globus pallidus, Thalamus)
dadurch: Einsparung/Dosisreduz. oraler Meds + gute Wirksamkeit
ABER: kein Einfluss auf Demenz
Woran kann man einen essentiellen Tremor erkennen?
meist symmetrisch, v.a. Hände
alkoholresponsiv (kurzzeitige Besserung)
in >50% der Fälle dominant vererbt
Therapie eines essentiellen Tremors
- Propranolol (Betablocker)
- Primidon (Antikonvulsivum), gibts auch beides kombiniert
- Tiefe Hirnstimulation -> ventrolateraler Thalamus
Definition atypische Parkinson-Syndrome
neurodeg. Erkrankungen, die aufgrund eines Dopaminmangels eine Parkinson-Symptomatik aufweisen, jedoch auch zus. Symptomatik zeigen
Was haben alle atypischen Parkinson-Syndrome gemeinsam?
- kein Ansprechen auf L-Dopa bzw. Dopaminagonisten aufgrund zus. Degeneration der postsyn. Dopaminrezeptoren
- schlechtere Prognose (frühere Fallneigung + autonome Störungen)
3 atypische Parkinson-Syndrome
Multisystematrophie (MSA)
progressive supranukleäre Blickparese (PSP)
corticobasale Degeneration (CBD)
Was ist das Leitsymptom für eine MSA?
autonome Störungen mit schwerer orthost. Dysfunktion + Synkopen
auch: Urinverhalt, erektile Dysfunktion
Was sind die beiden Formen der MSA?
Welche davon ist häufiger?
MSA-P (Parkinson-Typ): 75% -> zus. Parkinson-Symptome (Rigor, Hypokinesie, kleinschrittiger Gang)
MSA-C (cerebellärer Typ): 25% -> zus. Kleinhirnsymptome (Gang-/Rumpfataxie, Dysarthrie, gest. Feinmotorik)
Histopathologie der MSA
α-Synuklein-positive, zytoplasmatische Einschlusskörperchen
-> v.a. in Oligodendrocyten
Red flags bei MSA
- ausgeprägte Antecollis (Head-drop)
- Myoklonischer Halte- und Aktionstremor
- REM-Schlaf-Störung
- Respiratorischer Stridor
- Spontane Dystonie (orofacial u. Platysma) -> „Risus sardonicus
Was spricht radiologisch für eine MSA?
Atrophie von Putamen, mittlerem Kleinhirnstiel, Pons, Zerebellum im MRT
-> Hot-cross-bun (Semmelzeichen) und hyperintense putaminal rim
Was ist das Leitsymptom für eine PSP?
Störung der willkürlichen Augenbewegung, v.a. vertikal
-> verlangsamte Sakkadengeschwindigkeit
Wie ist eine nukleare von einer supranukleären Blickparese zu unterscheiden?
bei einer nukleären Blickparese kein Input mehr zu den Augenkernen, dadurch auch kein vestibulo-okulärer Reflex (VOR)/unwillkürliche Blickwendungen
bei einer supranukleären VOR noch erhalten (PSP!)
Welche weiteren Symptome treten bei einer PSP gerne auf?
- posturale Instabilität + frühe Gangunsicherheit/Stürze
- früh auftretende Dysphagie + Dysarthrie
- Demenz
- Reklination des Kopfes
Histopathologie der PSP
Mikrotubuli-assoziierte Tau Ablagerungen (MAP Tau) in Basalganglien/Hirnstamm
-> Tauopathie
Was ist die eigentliche Funktion des Tau Proteins?
unterstützt Funktionalität des Zytoskeletts, wenn jedoch hyperphosphoriliert, dann Funktionsverlust + Bildung von Mikrofibrillen
Leitsymptom der CBD
Hemiparkinson (halbseitige Parkinson-Symptomatik) -> Rigor + Dystonie
Weitere Symptome der CBD
- Frühe posturale Instabilität und Stürze aufgrund Myoklonus
- Apraxie, Aphasie
- “Alien Limb”-Phänomen -> eigene Hand unterliegt nicht mehr willentlicher Steuerung
Was fällt bei der CBD im CT/MRT auf?
asymmetrische fronto-parietale Atrophie in >50% der Fälle
CAVE: andere Parkinson-Syndrome zeigen sich symmetrisch
Histopathologie der CBD
ebenfalls Tau-positive Einschlusskörperchen, ähnlich PSP
Nenne 2 sekundäre Parkinson-Syndrome
- subkortikale vaskuläre Enzephalopathie (SAE)
- Normaldruck-Hydrozephalus (NPH)
Wie würde sich eine subkortikale vaskuläre Enzephalopathie klinisch äußern?
= häufigste Form der vaskulären Demenz, aufgrund Hypertonus/Diabetes
Parkinson-ähnliche Bewegungsstörung (Parkinsonoid)
- Bilaterale Symptome, jedoch Feinmotorik der Hände weniger betroffen
- „Frontale“ Gangstörung (Gang-Apraxie)
- Demenz
Was ist ein Normaldruck-Hydrozephalus?
erweiterte Liquor-Räume bei normalem bzw. nur leicht-erhöhtem Hirndruck
Welche Symptomatik spricht für einen Normaldruckhydrozephalus?
Hakim-Trias -> rasch progredient!
- verlangsamter, kleinschritter + breitbasiger Gang, jedoch KEIN verringerter Armschwung
- Demenz mit Antriebsstörungen
- Dranginkontinenz (nur etwa bei 50%)
Therapie eines Normaldruckhydrozephalus
chirurgische Shuntanlage
