Neoplasias de estômago e esôfago Flashcards
Qual o tipo de cancer gastrico mais comum?
Adenocarcinoma
Quais os fatores de risco modificaveis para cancer gastrico?
-1. H. pylori –> Pangastrite –> atrofia –> metaplasia –> displasia câncer
- Nutricionais: Alimentos ricos em sal, nitratos, defumados e conserva // Baixo consumo de frutas, fibras, proteínas e gorduras // Obesidade
- Gastrectomia: Gastrectomia parcial com reconstrução a Billroth II –> gastrite por refluxo alcalino –> metaplasia –> câncer
- Tabagismo:
Aumenta o risco de todos os cânceres do TGI
Quais os fatores de risco NAO modificaveis para cancer gastrico?
FATORES INDIVIDUAIS:
❖ Sexo masculino
❖ Gastrite atrófica autoimune (ANEMIA PERNICIOSA)
❖ Doença de Ménétrier
❖ Tipo sanguíneo “A”
CÂNCER GÁSTRICO GENÉTICO:
❖ Perda da E-caderina
(mutação CDH1)
❖ Sd. Li Fraumeni
(mutação da P53)
CÂNCER DE CÓLON GENÉTICO:
❖ Polipose adenomatosa familiar (PAF) (mutação APC)
❖ Sd. Lynch
❖ Sd. Peutz-Jeghers (mutação STK11/LKB1)
Qual a apresentaçao clinica do cancer gastrico?
- Sintomas ausentes ou inespecíficos( plenitude, dor epigástrica, emagrecimento, anemia e sangramento digestivo.)
- Diagnóstico costuma ser tardio
*localização mais comum é o corpo distal e o antro gástrico (notavelmente na grande curvatura), - Predomina em homens acima dos 60 anos
- A primeira manifestação do tumor pode ser uma complicação da lesão avançada, como hemorragia digestiva ou estenose pilórica.
- Atenção para sinais de alarme, sinais clínicos de metástase e sinais de síndromes paraneoplásicas
–> Sinais de alarme: disfagia, impactação, anemia,
sangramento, perda de peso, vômitos de repetição
Quais os sinais alarme para cancer gastrico?
Sinais de alarme: disfagia, impactação, anemia, sangramento, perda de peso, vômitos de repetição
Quais sao as sindromes paraneoplasicas que podem estar presentes no cancer gastrico?
- SÍNDROME DE TROUSSEAU
A síndrome de Trousseau caracteriza-se por uma tromboflebite migratória causada pelo estado de hipercoagulabilidade, também decorrente da disseminação hematogênica do tumor.. É um sinal associado aos adenocarcinomas de pâncreas, estômago e pulmão. - ACANTOSE NIGRICANS
Acantose nigricans é uma alteração cutânea que se caracteriza por hiperceratose e hiperpigmentação (marrom-ene- grecida) mais comum na região posterior do pescoço, axilas e superfícies flexoras dos membros. Pode ser uma manifestação de doença maligna, em especial do tubo digestivo com destaque para o adeno- carcinoma gástrico. Também pode acompanhar o carcinoma hepatocelular, linfoma e melanoma. - SINAL DE LESER-TRÉLAT
Caracteriza-se pelo aparecimento súbito de múltiplas ceratoses seborreicas com uma base inflamatória, especialmente no dorso. Esse sinal pode aparecer junto com a acantose nigricans paraneoplásica. Está associado a neoplasias ma- lignas gastrointestinais, como estômago, cólon e pâncreas, embora possa aparecer também na neoplasia de mama e pulmões. - CIVD
- Anemia hemolítica microangiopática (hemólise que ocorre na microcirculação);
- Nefropatia membranosa (síndrome nefrótica com função renal normal).
Quais sinais clinicos de metastase no cancer gastrico?
- SINAL DA IRMÃ MARIA JOSÉ (Sister Mary Joseph): Esse sinal caracteriza-se pela presença de nodulação endurecida e dolorosa, algumas vezes ulcerada, localizada na REGIÃO PERIUMBILICAL. Na verdade, é uma tumoração na região umbilical como resultado de implante metastático a distância, sendo sinal de doença muito avançada e péssimo prognóstico.
- SINAL DE TROISIER
É o sinal semiológico quando se PALPA um LINFONODO endurecido na FOSSA SUPRACLAVICULAR À ESQUERDA. Esse achado é bastante sugestivo de metástase de CA gástrico e também sinaliza prognóstico ruim - NÓDULO DE VIRCHOW: É o nome dado ao linfonodo endurecido encontrado na fossa supraclavicular à esquerda.
NÃO CONFUNDA: Nódulo de Virchow é o nome do linfonodo metastático, enquanto Sinal de Troisier é o sinal semi- ológico de palpar a fossa supraclavicular esquerda e encontrar esse nódulo. Ambos têm o mesmo significado. - GÂNGLIO DE IRISH: É a presença de um LINFONODO endurecido na CADEIA AXILAR ANTERIOR, também indicativo de metástase linfonodal, assim como o nódulo de Virchow.
- TUMOR DE KRUKENBERG
O termo é utilizado para caracterizar um TUMOR OVARIANO METASTÁTICO. Em 80% das vezes, a origem primária é o estômago e em 12 a 14% das vezes, é colônico. - PRATELEIRA DE BLUMER
Caracteriza-se pela palpação de NÓDULOS ENDURECIDOS NA PAREDE DO RETO, ao toque retal. Representa carcinoma- tose peritoneal com compressão extrínseca do reto. - ASCITE
O acúmulo de líquido na cavidade abdominal que, na maioria das vezes, associa-se à cirrose hepática, sendo, nesse caso, um transudato (gradiente de albumina soro-ascite [GASA] ≥ 1,1). Entretanto, condições inflamatórias e oncológicas podem levar ao acúmulo de exsudato (GASA) ≤ 1,1 na cavidade abdominal. Em pacientes com suspeita ou diagnóstico conhecido de adenocarcinoma gástrico, a presença de ascite é sinal de mal prognóstico, pois representa CARCINOMATOSE PERITONEAL, ou seja, a doença se disseminou livremente pelo peritônio.
Como investigar e diagnosticar o cancer gastrico? qual idade?
Padrao-ouro: endoscopia digestiva alta (EDA) com biópsias
Recomenda-se a realização da EDA nas seguintes situações:
- Pacientes com mais de 40 (50-55) anos e com queixas dispépticas crônicas (> 3 meses);
- Pacientes de qualquer idade com algum sinal de alarme: emagrecimento, disfagia, anemia ferropriva ou sangramento digestivo.
*BAIXA resposta a IBP
Qual o conceito de cancer gastrico precoce? Qual a diferença oara neoplasia superficial?
É a lesão restrita à mucosa ou que invade, no máximo, até a submucosa, independen- temente do acometimento linfonodal. Ou seja, mesmo que linfonodos regionais sejam acometidos, a lesão ainda é considerada precoce. Isso não vale para linfonodos a distância!
É um estágio do adenocarcinoma em que ele tem alta chance de cura pela ressecção endoscópica ou cirúrgica.
ATENÇÃO!
Neoplasia superficial é um conceito diferente, é uma lesão identificada pela endoscopia digestiva cujo aspecto sugere que ela seja precoce, ou seja, não é um diagnóstico definitivo, mas uma impressão endoscópica
Quando considerar sucesso do tto com EDA de um cancer gastrico preco?
- Se a lesão for restrita à mucosa ou à submucosa superficial e não tiver sinais de mal prognóstico –> PACIENTE CURADO ENDOSCOPICAMENTE, sem necessidade de tratamento complementar.
- Caso a lesão já tenha invadido além da submucosa superficial (mais de 500 micrômetros) ou tenha sinais de mal prognóstico –> O tratamento deve ser complementado pela CIRURGIA
oBS: Sinais de mal prognóstico, que são:
- a. baixo grau de diferenciação;
- b. presença de células em anel de sinete;
- c. invasão vascular ou linfática.
Como fazer a biopsia de ulcera peptica com possivel aspecto de maligna?
A úlcera benigna (péptica) NUNCA se transforma em maligna, porém, o aspecto delas pode ser bastante parecido, exigindo a análise histopatológica para definição diagnóstica.
A biópsia deve ser feita na borda da úlcera, pois o centro delas costuma ter fibrina e necrose, gerando resultados inconclusivos.
Defina a classificacao de Borrmann para tumores gastricos avançados (classificacao morfologica)
Borrmann I: Lesão polipoide ou vegetante, bem delimitada
Borrmann II: Lesão ulcerada e de bordas elevadas, mas continua bem delimitada
Borrmann III: Lesão ulcerada, infiltrativa e com borda mal delimitada
Borrmann IV: chamada tbm de “linitis plástica”/ é a lesão difusamente infiltrativa pelo estômago, nao se notando limite entre tumor e mucosa normal
Defina a classificaçao de laurenn para o adenocarcinoma gástrico (histopatologica)
- Subtipo INTESTINAL:
* Mais frequente no mundo, porém está em queda.
* Forma glândulas bem diferenciadas, com maior organização e adesividade celular.
* Deriva de lesões precursoras, como atrofia e metaplasia intestinal.
* Não tem células em anel de sinete.
* Tumores no estômago médio-distal (corpo distal, incisura e antro)
* Predomina em homens mais idosos (> 50 anos) e é o tumor mais associado aos fatores de risco modificáveis, como infecção por Helicobacter pylori, padrões dietéticos, tabagismo. Por isso são mais frequentes em áreas de alto risco.
* Gastrite autoimune (anemia perniciosa) e tumores pós gastrectomia.
* Disseminação hematogênica.
* Tem melhor prognóstico.
Subtipo DIFUSO
* Menos frequente, porém está aumentando a incidência.
* É indiferenciado, não forma glândulas.
* Tem menor adesividade e organização celular, facilmente
se infiltra nas camadas profundas da mucosa e causa invasão linfática.
* Presença de células em anel de sinete.
* Tumores do estômago proximal (corpo gástrico proximal).
* Acomete pacientes mais jovens (< 40 anos), com leve
predomínio em mulheres, não deriva de lesões precursoras (como atrofia e metaplasia intestinal).
* Tem maior associação com fatores inatos e genéticos, como o tipo sanguíneo A, inativação do gene p53 e mutação do gene da E-caderina.
* Disseminação linfática e por contiguidade.
OBS: Em torno de 20% dos pacientes com adenocarcinoma gástrico há expressão do receptor chamado HER-2 –> TTO com TRASTUZUMABE
Qual é ordem correta de exames
para estadiamento co cancer gastrico?
METÁSTASES À DISTÂNCIA
(Pulmões, fígado e ossos)
1. TC de tórax, abdome e pelve
SISTEMA LINFÁTICO
2. PET-SCAN (TC com emissão de pósitrons)
INVASÃO LOCORREGIONAL
3. ECOENDOSCOPIA
(US endoscópico)
INVASÃO DA PAREDE GÁSTRICA
4. ECOENDOSCOPIA
(US endoscópico)
Defina o estadiamente TNM do cancer gastrico
T - Grau de invasão do Tumor primário na parede do órgão:
Tx: não pode ser avaliado
T0: não foi detectado tumor
Tis: tumor “in situ”, confinado ao epitélio de revestimento (mucosa superficial)
T1: tumor invade mucosa profunda ou vai até submucosa, sendo:
T1a - invade lâmina própria ou até a muscular da mucosa.
T1b - invade a submucosa
T2: tumor atinge a muscular própria (camada abaixo da submucosa)
T3: tumor alcança a subserosa.
T4: tumor na serosa do órgão, podendo atingir órgãos vizinhos.
—————————
N - Grau de acometimento dos linfonodos:
Nx: acometimento linfonodal não avaliado
N0: linfonodos avaliados e livres de doença
N1: acometimento de 1 a 2 linfonodos
N2: 3 a 6 linfonodos
N3: acometimento de 7 ou mais, sendo:
N3a: 7 a 15 linfonodos
N3b: > 15 linfonodos
—————————
M - Presença de metástases à distância, sendo:
M0: ausência de metástases
M1: presença de metástases
Quando é feita um ressecçao de uma ulcera na EDA?
Quando há Aparência endoscópica de LESÃO SUPERFICIAL –> Supõe-se que seja restrita à mucosa
após isso o Histopatológico confirmará a profundidade da lesão
Quais sao os Critérios de ressecção endoscópica curativa de cancer gastrico?
✔ Tumor bem diferenciado
✔ Ausência de ulceração
✔ Invade até mucosa
✔ Menor do que 2 cm
✔ Sem acometimento linfonodal
✔ Ausência de invasão linfovascular
Qual a conduta diante de uma lesao gastrica de Aparência de LESÃO INFILTRATIVA (Invade ou ultrapassa a submucosa)
Estadiamento TNM
para guiar a decisão
terapêutica
Qual a conduta diante de uma lesao gastrica de Aparência de LESÃO SUPERFICIAL ( Aspecto sugere que seja restrita à mucosa.)
Ressecção endoscópica (ESD ou
mucosectomia):
- Histopatológico confirmará a
profundidade da lesão.
Quando indicar laparoscopia diagnostico no estadiamento do cancer gastrico?
Em evidências de tumor com invasão profunda (geralmente > T2) na parede gástrica e/ou
linfonodo positivo, porém com incerteza sobre MTX peritonial em outros exames
quando é indicado tratamento paliativo no cancer gastrico?
Se tiver Metástase ou invasão de
estruturas irressecáveis (aorta, p exemplo)
Conduta no cancer gastrico T1a, < 2cm; Não ulcerado; Sem linfonodos ; Diferenciado
Tratamento endoscópico
Quando pode ser realizado tto endoscopico do cancer gastrico?
Lesao até T1a
< 2cm
Não ulcerado
Sem linfonodos
Diferenciado
conduta no cancer gastrico T1b, > 2cm; Ulcerado; Com linfonodos; Indiferenciado
Tratamento cirúrgico padrão: Gastrectomia com linfadenectomia à D2
analisar se é cirurgia exclusiva ou se necessita de QT neoadjuvante;:
- se linfonodos +
- indiferenciado
- linitis plastica (BIV)
- Anel de sinite
- T3 e T4
Quando é necessário n QT neoadjuvante no cancer gastrico
- se linfonodos +
- indiferenciado
- linitis plastica (BIV)
- Anel de sinite
- T3 e T4
Como definir a extensao da gastrectomia no tto cirurgico do cancer gastrico?
Tumores do
estômago distal –> Gastrectomia subtotal +
linfadenectomia à D2
Tumores do
estômago proximal –> Gastrectomia total +
linfadenectomia à D2
SUBTOTAL: Fazer Bilroth II ou Y de roux
TOTAL: Y de roux
como definir a extensao da linfadenectomia no tto cirurgico do cancer gastrico?
É feita da linfadenectomia a D2 (Ou seja, inclui os linfonodos perigástricos, bem como aqueles ao longo da artéria gástrica esquerda, artéria hepática comum, tronco celíaco, hilo esplênico e artéria esplênica)
DEVE-SE ressecar, pelo menos, 15 linfonodos para um estadiamento adequado.
Quando indicar linfadenectomia a D1?
E A LINFADENECTOMIA À D1? De acordo com as recomendações do Consenso Brasileiro sobre o Câncer Gástrico (que segue a linha da Associação Japonesa para o Câncer Gástrico), a linfadenectomia à D1 pode ser empregada nos pacientes com câncer gástrico precoce, que não preenchem critérios para o tratamento endoscópico. Portanto, linfadenectomia à D1 só no câncer precoce!
A LINFADENECTOMIA À D1 é uma dissecção apenas dos linfonodos perigástricos
Diagnostico: neoplasia gastrointestinal com características estromal que é originada das células de Cajal e identificada por imunohistoquímica com proto-oncogene C-kit (CD117)
Tumor estromal Gastrointestinal (GIST)
Mutação no cromossoma 4 –> proto-oncogene c-KIT
Onde ocorre o Tumor estromal Gastrointestinal (GIST)?
Estômago (40 a 60%) ->MELHOR PROGNÓSTICO
Comportamento benigno em 70% dos caso
Delgado (30%) – Cólon (15% –> PIOR PROGNÓSTICO
Comportamento maligno em 50 a 70% casos
Qualquer GIST fora do estômago é CIRÚRGICO
Qual a apresentaçao clinica do GIST?
- Mesma distribuição entre os sexos, após 40 - 50 anos
- 70% dos casos são assintomáticos e indolentes
- Lesões grandes: dor abdominal, anemia e sangramento
- Lesões muito grandes: ruptura para cavidade!
- Agressivos em 30% dos casos: MTX para fígado e peritônio
Diagnóstico: Identificados ao acaso durante ED
Diagnóstico definitivo: ECOENDOSCOPIA COM PUNÇÃO
(US endoscópico)
Qual o principal sitio de mestastase do Tumor estromal Gastrointestinal (GIST)
MTX para fígado e peritônio
Quais os marcadores imunohistoquimicos do Tumor estromal Gastrointestinal (GIST)
Histopatológico:
*Células FUSIFORMES
Imuno-histoquímica:
* Marcadores CD117, PKC-Theta, DOG-1, CD34 e PDGF-RA
PDGF-RA (Receptor Alfa do Fator de Crescimento Derivado de Plaquetas)
Associado ao GIST hereditário – autossômico dominante
Como é feito o estadiamento do Tumor estromal Gastrointestinal (GIST)
avaliando-se tamanho e indice mitotico
BAIXO RISCO: < 2cm e indice mitotico < 5/50 c.g.a
ALTO RISCO: >10 cm
Quando é indicado tto cirurgico do Tumor estromal Gastrointestinal (GIST)?
Indicado para lesão > 3 cm ou mitoses > 5/50 c.g.a.
Ressecção cirúrgica:
– Excisão da lesão
(ressecção “em cunha”)
– Lesões gigantes na grande
curvatura: gastrectomia
Cuidado na manipulação cirúrgica (pois pode romper e gerar metastase instatanea)
Tumores c-Kit+ Avançados ou metastáticos:
– usar MESILATO DE IMATINIBE
(Inibidor dos receptores da tirosina-quinas)
o que é linfoma MALT
LINFOMA MALT
*Mucosa Associated Lymphoid Tissue
*Linfoma não-Hodgkin de pequenas céls. B associado às mucosas
*Tem relação com Helicobacter pylori
(TGI é o principal sítio extranodal dos linfomas, quase 80% deles no estômago)
diferenças do linfoma MALT e linfoma difuso de grandes celulas B
LINFOMA MALT
*Linfoma não-Hodgkin de pequenas céls. B associado às mucosas
*Tem relação com Helicobacter pylori
LINFOMA DIFUSO DE GRANDES CÉLULAS B
– Pode surgir espontaneamente ou à partir do MALT
– Alto grau, com maior potencial de disseminação.
– Não tem relação com H. pylori
Apresentaçao clinica do LINFOMA MALT
*Linfoma indolente (baixo grau)
*H. pylori estimula a doença em 80% dos casos
*Maior prevalência em homens após 50 a 60 anos
*Translocação cromossômica t(11;18) – MALT1
*Sintomas: epigastralgia (90%), anorexia (50%), perda de peso (20%)
*Sintomas “B” são raros (perda de peso, febre, sudorese
Como é o diagnostico do LINFOMA MALT
Diagnóstico –> EDA com biópsias
Histopatológico:
* Peq. células linfoepiteliais atípicas
Imuno-histoquímica:
* CD9+, CD20+, CD22+
* Baixa expressão do Ki-67
Avaliar a profundidade da lesão = ECOENDOSCOPIA
Lesão infiltrativa = TOMOGRAFIA
(para investigar disseminação)
Tratamento do linfoma MALT
- Erradicação da bactéria Helicobacter pylori
Remissão em 80% dos casos - Refratários à erradicação da bactéria: Radioterapia isolada ou associada a QT
- Casos disseminados ou complicados: QT (RituximabE)
