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R1 Clinica Medica > COMA e alterações de consciência > Flashcards

COMA e alterações de consciência Flashcards

1
Q

Qual é a diferença entre nível e conteúdo da consciência?

A

Nível de consciência é quantitativo e define
o quão alerta (acordado) está o paciente.
Conteúdo é qualitativo e definido pelos
diferentes domínios cognitivos (memória,
linguagem, capacidade de abstração…).

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2
Q

Qual é a estrutura neuroanatômica
responsável pelo nível de consciência?

A

Sistema ativador reticular
ascendente (SARA)

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3
Q

Quais são as estruturas que compõem o SARA Sistema ativador reticular
ascendente ?

A

A formação reticular se situa na parte posterior da transição pontomesencefálica e emite eferências para o tálamo, que, por sua
vez, estimula todo o córtex cerebral para nos mantermos alertas.

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4
Q

Qual é o parâmetro de maior valor prognóstico entre os que compõem a escala de coma de Glasgow?

A

Melhor resposta motora.

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5
Q

A escala de coma de Glasgow-P
adiciona a avaliação de que
parâmetro à pontuação habitual
da escala de coma de Glasgow?

A

Avaliação do reflexo fotomotor.
Se houver ausência de reflexo
(midríase fixa), para cada pupila
arreatava, desconta-se 1 ponto

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6
Q

A lesão de que região do tronco encefálico provoca midríase?

A

Mesencéfalo.

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7
Q

Nos pacientes em coma, determinadas
lesões encefálicas associam-se a
diferentes padrões respiratórios.
Quais são as principais associações?

A

Hemisférios e diencefalo: Cheyne-Stokes

Mesencefalo e ponte superior: hiperventilacao neurogenica central

Tegmento lateral da ponte: apnêutica

segmento inferior da ponte: cluster

Bulbo: ataxica ou de Biot

Cetoacidose diabética: Kussmaul

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8
Q

Lesões do tronco encefálico abaixo de
que estrutura levarão a uma resposta
de extensão anormal (descerebração)
na avaliação motora do Glasgow?

A

Núcleo rubro no mesencéfalo.

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9
Q

Quais são os principais achados utilizados para definir a topografia de lesões que levam ao coma?

A

Paciente acordado ou sonolento: pensar em hemisferio cerebral ou talamo

Coma: mesencefalo/ponte

bulbo –> está acordado também

  1. Avaliar pupilas: midriase(mesencefalo); mioticas (talamo, ponte, ou bulbo(; normais (hemisferio cerebral)
  2. Verificar o padrao respiratório (cheyne-stokes, hiperventilacao, biot)
  3. Decorticaçao (mesencefalo); descerebraçao (ponte)
    bulbo (tetraparesia)

obs: lesao de MPB, tem babinski positivo bilateral

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10
Q

A encefalopatia de WernickeKorsakoff está associada ao déficit de que vitamina?

A

B1 ou tiamina.

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11
Q

Qual é a tríade clássica da encefalopatia de Wernicke Korsakoff?

A

Confusão mental, ataxia de marcha e oftalmoparesia.

outros sintomas:
✔ Polineuropatia - Béri-béri seco
✔ + ICC alto débito - Béri-béri molhado

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12
Q

Qual é a causa da pelagra?

A

Deficiência de vitamina
B3 (niacina).

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13
Q

Qual é a tríade associada à pelagra?

A

Síndrome dos 3 Ds: demência,
dermatite e diarreia.

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14
Q

Quais são as variáveis do critério CAM-ICU para o diagnóstico de estado confusional agudo (delirium)?

A

Alteração aguda e flutuante do
estado mental +

desatenção +

ao menos 1 de duas características:
pensamento desorganizado ou
alteração do nível de consciência

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15
Q

O que são fatores predisponentes
e precipitantes do delirium?

A

Predisponentes: aumentam a chance da ocorrência de delirium.
*Idoso
*Sexo Masculino
*Demência Prévia
*Depressão Prévia
*Déficit auditivo
*Déficit Visual
*Etilismo
*Baixa Escolaridade
*Privação de sono

Precipitante: são a causa,
propriamente dita, de delirium
*Cirurgia de grande porte
*Desidratação
*Hipo/Hipernatremia
*Sondagem vesical
*Hipo/Hiperglicemia
*Sepse
*Uremia
*IAM
*Trauma
*Medicações
*Mudança de ambiente

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16
Q

Qual é a droga de escolha para o manejo comportamental,
quando necessário, nos casos de delirium hiperativo?

A

Haloperidol intramuscular.

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17
Q

Em que situações o neuroléptico não é a droga de escolha para manejo comportamental do delirium?

A

Antecedente de parkinsonismo
; abstinência alcóolica ou intoxicacao por neurolepticos (sd neuroleptica maligna, parkinsonismo medicamentoso)

> > opçao: usar benzodiazepinico caso seja necessario o manejo comportamental

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18
Q

Como se calcula a pressão de perfusão cerebral?

A

Pressão arterial média
(PAM) menos pressão
intracraniana (PIC)

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19
Q

O que determina a doutrina de Monro-Kellie?

A

São 4 compartimentos determinando a pressão
intracraniana: sangue venoso, sangue arterial,
parênquima cerebral e liquor. O aumento de
volume intracraniano “expulsa” primeiramente liquor e sangue venoso do crânio na tentativa de não elevar a pressão intracraniana.

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20
Q

Qual é o nervo intracraniano mais acometido pela elevação da pressão intracraniana?

A

VI nervo (abducente).

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21
Q

Quais são os principais tipos de herniação cerebral?

A
  • Subfalcina
  • Uncal (atinge mais mesencefalo)
  • Central
  • Tonsilar
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22
Q

Quais são os pré-requisitos
para a abertura do protocolo de morte encefálica?

A
  1. Tempo de observaçao no serviço >6h (normalmente) ou >24h (em casos pós PCR/Anoxia)
  2. Coma arreativo (glasglow 3) e apneia persistente
  3. Neuroimagem com lesao cerebral irreversivel e compativel com morte encefalica
  4. Ausencia de condiçoes agudas de poderiam levar ao quadro (laboratório)
  • SEM SEDAÇAO: esperar 5 meias vidas se drogas depressoras em BIC - aumenta se insuf. hepatica ou renal
  • Temperatura > 35º
  • Sat O2 > 94
  • PAS (PAM) > 100 (65) em adultos - em crianças vai reduzindo
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23
Q

Para a abertura do protocolo de
morte encefálica, em adultos, qual é
a meta mínima de pressão arterial?

A

PAM ≥ 65 mmHg OU
PAS ≥ 100 mmHg.

24
Q

Quanto tempo é necessário esperar
após a administração de droga sedativa
do sistema nervoso central antes de
abrir o protocolo de morte encefálica?

A

Se uso em bólus, não é preciso esperar. Se uso
de bomba de infusão contínua em paciente com função renal e hepáticas normais, 5 meias-vidas.
Se insuficiência renal e/ou hepática, mais do que
5 meias-vidas, a depender da dosagem sérica da
droga (quando possível).

25
Q

Verdadeiro ou falso: a família deve autorizar a equipe médica a iniciar
o protocolo de morte encefálica.

A

Falso. A família deve ser avisada antes da abertura do protocolo, contudo a
execução do processo é decisão médica. Não é necessária a autorização familiar.

26
Q

Verdadeiro ou falso: a família pode definir um médico de sua confiança para a realização de uma das provas clínicas da determinação de morte encefálica.

A

Falso. A família pode indicar um médico de sua confiança para acompanhar o processo, sem tomar parte dele.

27
Q

Além do teste de apneia, quais são os testes incluídos no exame clínico
de morte encefálica?

A
  • Glasgow
  • Reflexo fotomotor (avalia II e III nervos) - mesencefalo
  • Reflexo corneopalpebral (avalia V e VII) - ponte
  • Reflexo de tosse (avalia IX e X) - bulbo
  • Reflexo oculocefalico (VI e VIII) - Ponte
  • Reflexo oculovestibular (VI e VIII) - ponte –> TAMBÉM CHAMADO DE PROVA CALORICA
28
Q

Quais são os parâmetros de PaCO2
que, necessariamente, devem ser
cumpridos na gasometria antes e
após o teste de apneia na morte encefalica?

A

Antes: PaCO2 entre 35-45 mmHg.

Após 10 minutos de desconexão com
o ventilador: PaCO2 ≥ 55 mmHg

obs: O teste de apneia só pode ser feito quando a PaCO2 do paciente estiver dentro dos limites da normalidade! Ou seja, entre 35 e 45 mmHg. Em pacientes retentores crônicos de CO2, isso pode ser um grande problema.

29
Q

Quais são os exames
complementares que podem ser utilizados na determinação de morte encefálica?

A
  • EEG;
  • SPECT;
  • Doppler transcraniano;
  • Arteriografia.
30
Q

A síndrome do cativeiro (locked-in) é causada pela interrupção de fluxo sanguíneo em que artéria cerebral?

A

Artéria basilar.

31
Q

Como ATESTAR morte encefalica

A

2 exames clínicos feitos por 2 médicos diferentes e capacitados (em adultos, com intervalo de 1h entre os exames)
++
1 teste de apneia (10 minutos): PCO2 pré: 35 a 45 mmHg PCO2 // pós: > 55 mmHg
++
1 exame confirmatorio
✔ Doppler de carótidas
✔ Arteriorigrafia
✔ Eletroencefalograma
✔ SPECT cerebral

Lembrar que atestar é diferente de abrir o protocolo

32
Q

Qual o valor de pressao intracraniana normal e quando se considera HIC?

A

Pressão intracraniana (PIC) normal 5-15 mmHg
(6,5 a 20 cmH20)

HIC&raquo_space;> Pressão
intracraniana (PIC) > 20 mmHg (27 cmH20)

33
Q

Diferença do edema citotoxico e vasogenico

A

Citotoxico: decorre da Perda de função da bomba Na+/K+ — acumula Na intracelular - Celula INCHA
» causas: * AVC isquêmico * Encefalopatia hepática * TCE

Vasogenico: Aumento de
permeabilidade da barreira hematoencefálica por mediadores inflam –> Na vai para fora –> Celula MURCHA
causas&raquo_space;> * Neoplasia * AVC hemorrágico * Abscesso cerebral * TCE (também)

34
Q

Qual o valor de Pressão de perfusão cerebral (PPC) e de Fluxo sanguíneo cerebral (FSC) normais

A

PPC > 60 mmHg
FSC > 60 ml/100g/min

PPC = PAM - PIC
FSC= PPC/Resistencia vascular

35
Q

o que é a complacencia cerebral diante de uma HIC?

A

Na fase inicial, a complacencia permite que grandes aumentos de volume causem pequenas alterações na PIC

36
Q

Quais sao os 3 Mecanismos de compensação de uma hIC

A

1° Complacência: redução de LCR e sangue venoso
2° Aumento da PAM
3° Vasodilatação (redução da resistência vascular)

37
Q

Quais os sintomas de uma Hipertensao Intracraniana

A

Cefaleia
Náuseas e vômitos
Paralisia de nervos cranianos (pp. VI NC)
Rebaixamento do nível de consciência
Baixa acuidade visual (papiledema)

**sinal do sol poente cem crianças

38
Q

Quais sao os 2 quadros que indicam descompensaçao de uma HIC

A

Herniação cerebral (sobretudo uncal)
* Rebaixamento súbito
* Anisocoria
* Déficit motor

Tríade de Cushing
* Irregularidade do ritmo
respiratório
* Bradicardia
* Hipertensão arterial

39
Q

Quando usar corticoide em HIC

A

Quando a causa é neoplasica: Dexametasona 4 mg 6/6h

40
Q

Quando fazer craniotomia em HIC

A

Em casos de AVC I

41
Q

Qual o tratamento da HIC em casos de hidrocefalua obstrutiva e de AVC Hemorragico e de Encefalopatia hipertensivo

A

AVC H / Encefalopatia hipertensiva: Controle
pressórico

Hidrocefalia obst: Drenagem LCR
(DVE / DVP)

42
Q

Qual reflexo permanece presente em morte encefalica

A

Reflexo Medular

Lembrar do reflexo de Lázaro

43
Q

Qual o intervalo dos exames clinicos feito por 2 medicos no atestamento de morte encefalica

A

depende da idade do paciente:

Idade de 7 dias a 2 meses – > 24 horas de intervalo

Idade 2 a 24 meses – 12 horas de intervalo

Idade > 24 meses – 1 hora de intervalo

44
Q

Qual nervo é responsavel pela miose

A

oculomotor (III) - sistema parassimpatico

45
Q

Quem é responsavel pela midriase

A

simpatico

46
Q

Quais os dois tipos de reflexo fotomotor que devem ser avaliados

A

Direto e consensual

Aferencia; n. optico
eferencia: nervo oculomotor

Lembrar que o consensual ocorre pela ligacao no mesencefalo

47
Q

O VI nervo craniano inerva com musculo extraocular

A

Reto lateral

48
Q

O IV nervo craniano inerva qual musculo extraocular

A

obliquo superior (olhar pra baixo e pra dentro)

49
Q

Como é a avaliaçao da motricidade ocular em caso de AVC

A

O olhar desvia para a lesao devido ao comprometimento do olhar conjugado (FEF)

50
Q

Quais sao os reflexos do tronco encefalico

A
  • Reflexo fotomotor (avalia II e III nervos) - mesencefalo
  • Reflexo corneopalpebral (avalia V e VII) - ponte
  • Reflexo de tosse (avalia IX e X) - bulbo
  • Reflexo oculocefalico (VI e VIII) - Ponte
  • Reflexo oculovestibular (VI e VIII) - ponte
51
Q

De forma geral, como definir se uma lesao é supratentorial, infratentorial ou difusa?

A

supratentorial tende a ter manifestacoes focais e contralaterais

infratentorial manifestacoes ipsilaterias

Difusas nao tem lateralidade (pensar em causas metabolicas)

52
Q

Qual a regra para lembrar a localizacao nos nervos cranianos entre mesencefalo ponte e bulbo

A

Mesencefalo: 3 e 4
P: 5, 6, 7, 8
B: 9, 10, 11, 12

Lesoes abaixo da formacao reticular ou no bulbo nao afetam a consciencia

53
Q

Quais os fatores de risco para encefalopatia de wernicke

A

✔ Etilismo
✔ Cirurgia bariátrica,
✔ Desnutrição
✔ doença inflamatorio intestinal
✔ hiperemese gravidica

54
Q

Como sao os resultados do reflexo vestibulo ocular a depender da lesao e da temperatura da agua

A

Reflexo oculovestibular (VI e VIII) - ponte –> TAMBÉM CHAMADO DE PROVA CALORICA

Tal reflexo tem sua aferência no VIII nervo craniano e eferência no VI nervo craniano e depende da integração dos estímulos a nível da ponte. Em linhas gerais, o sistema vestibular tende a “empurrar” os olhos no sentido contralateral. Nesse teste, o sistema é estimulado através da injeção de água morna em um dos ouvidos. Se o sistema vestibular estiver íntegro, ocorrerá o deslocamento dos olhos na direção contralateral. Caso se use água gelada, ocorrerá supressão do sistema vestibular e o lado oposto, atuando sem contrapartida, deslocará os olhos em direção ao lado que está recebendo a água gelada.

Em lesoes de pontes, o reflexo esta suprimido.

55
Q

Quais as condutas imediatas em caso de descompensacao da HIC

A

1- Elevação da cabeceira a 30 graus e garantir sedação adequada se o paciente estiver intubado.
2- Se estivermos diante de um paciente sem monitorização invasiva da pressão intracraniana, o próximo passo será a infusão de solução hipertônica e, alternativamente, a hiperventilação. Já no paciente com monitorização da pressão intracraniana com cateter intraventricular é muito mais fácil! Basta abrir o sistema de monitorização e drenar “um pouco” de LCR.
3- Em relação às soluções hipertônicas, as opções são o manitol: solução a 20% sendo administrado 1g/kg em bolus, podendo se repetir até 0,5 g/kg em média após 6 a 8 horas. E solução salina, variando de uma concentração de 3 a 20%. Uma solução frequentemente utilizada é a de 250 ml de salina 7,5%.
Existe alguma solução melhor entre a salina e o manitol? Em linhas gerais, não. Entretanto, em pacientes hipotensos, o manitol não poderá ser utilizado! É uma pegadinha frequente em provas! Ao mesmo tempo, em pacientes com hipernatremia (Na >155 mE1/L), o manitol, caso possível, é preferível.
4- Em relação à hiperventilação, o objetivo é gerar vasoconstricção cerebral o que, de fato, reduz a pressão intracraniana à medida que diminui o volume dos compartimentos venoso e arterial, entretanto, expõe o parênquima ao risco de isquemia! Por isso, deve ser uma medida de exceção e sempre por curto período, por exemplo, em um paciente chocado e hipernatrêmico a caminho do centro cirúrgico para a abordagem de uma lesão causadora da hipertensão intracraniana. Fora desse cenário, a Pco2 deve ser mantida dentro dos valores de normalidade.
5- Nos pacientes sem resposta às medidas acima, os próximos passos incluirão o aprofundamento da sedação do paciente (objetivando escala RASS = -5) e medidas heroicas como o coma barbitúrico, a craniectomia descompressiva e a hipotermia terapêutica.

56
Q

Exames complementares confirmatorios da morte encefalica

A

Cintilografia: avalia metaobolismo
Doppler de carotidas e arteriografia: fluxo cerebral
EEG:
SPECT

57
Q

Quais as medidas nao farmacologicas de prevencao do delirium

A

mobilizacao precoce, manter boa luminosidade, informar ao paciente o horário, evitar sons disruptivos ou constantes e barulhos que atrapalhem o ambiente, uso de protese auditiva e visual, correção de disturbios.

R1 Clinica Medica (5 decks)

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