Metabolismo osseo e mineral Flashcards
Quais são o tipo de fibra de colágeno e o mineral predominantes no osso?
Colágeno do tipo I e cristais
insolúveis de hidroxiapatita
Ca10(PO4)6(OH)2
Resumidamente, qual é a
relação entre o RANK/RANKL
e o osteoclasto?
O RANKL liga-se ao RANK, induzindo a transformação do pré-osteoclasto no osteoclasto ativado.
Em que parte do osso ocorre
o crescimento longitudinal?
Epífises ósseas.
Em que parte do osso ocorre
o crescimento em largura?
Por meio do periósteo.
Qualitativamente, qual é a
variação de massa óssea ao
longo da vida humana?
Há um crescimento rápido na puberdade, que atinge o pico entre 20 e 30 anos. Em seguida, inicia uma perda progressiva em ambos os sexos, que se
acelera nas mulheres com a menopausa
Qual é a fórmula de correção
do cálcio sérico com base nos
níveis de albumina?
Cálcio sérico corrigido = cálcio
sérico + 0, 8 × (albumina normal
- albumina do paciente)
Qual é o tipo de cálcio
metabolicamente ativo?
Cálcio ionizado.
Qual é a principal função
do paratormônio (PTH)?
O PTH atua aumentando os
níveis séricos de cálcio.
Quais são 3 os efeitos
do PTH no rim?
- ↑Reabsorção de cálcio;
- ↑Excreção de fosfato;
- Estimula a ação da 1-alfa-hidroxilase (que ativa a vitamina D).
Quais são as principais fontes
de vitamina D3 (colecalciferol)?
*Pele: conversão de 7-deidrocolesterol em
vitamina D3 sob a ação dos raios solares UVB;
*Dieta: fontes animais
Qual é a forma ativa da vitamina D?
1,25-dihidroxivitamina D (calcitriol).
Quais são as principais fontes
de vitamina D2 (ergosterol)?
Fontes vegetais.
Qual é o efeito do calcitriol (forma ativa da vitamina D) no intestino?
INSTESTINO: ↑absorção intestinal de fosfato
e ↑absorção intestinal de cálcio
para mineralizar o novo osso
RIM: ↑Reabsorção renal de
cálcio e de fosfato para
mineralizar o novo osso.
Onde são produzidos o PTH
e a calcitonina?
- PTH: paratireoides;
- Calcitonina: tireoide.
Quais são os dois principais efeitos fisiológicos da calcitonina?
A calcitonina é um hormônio
hipocalcêmico que age inibindo a
reabsorção óssea e aumentando a excreção renal de cálcio.
Qual é a classificação de
gravidade da hipercalcemia?
- Normal: cálcio total entre 8,5 e 10,5 mg/dL;
- Leve: cálcio total > 12 mg/dL;
- Moderada: cálcio total entre 12 e 14 mg/dL;
- Grave: cálcio total ≥ 14 mg/dL.
Qual é o efeito do PTH nos
níveis séricos de cálcio e
fosfato?
↑Cálcio e ↓fosfato.
Qual é o efeito dos metabólitos
da vitamina D nos níveis de
cálcio, fosfato e PTH?
↑Cálcio, ↑fosfato e ↓PTH.
Quais são as duas causas mais
comuns de hipercalcemia?
> 90% dos casos:
1. Hiperparatireoidismo primário;
2. Malignidade
Qual é a causa mais comum
de hiperparatireoidismo
primário?
Adenoma (geralmente único)
de paratireoide.
Qual é o mecanismo mais
comum da hipercalcemia da
malignidade?
Produção do peptídeo
relacionado ao paratormônio
(PTH-rp).
Cite dois medicamentos que
podem causar hipercalcemia
Lista não exaustiva:
*Intoxicação por vitamina D;
*Intoxicação por vitamina A;
*Lítio;
*Tiazídicos;
*Antiestrogênico (tamoxifeno);
*Teofilina
Qual é a alteração eletrocardiográfica esperada na hipercalcemia?
Encurtamento do intervalo QT.
Diagnóstico provável:
homem de 55 anos queixa-se de
poliúria, anorexia, vômitos e fadiga há 24h. ↑PTH, ↓fosfato, ↑cálcio total e creatinina normal.
Hiperparatireoidismo
primário
Diagnóstico provável:
homem de 65 anos, tabagista 50 anos-maço,
apresenta poliúria, polidipsia, vômitos, perda
de peso e confusão mental. Está euglicêmico.
↓PTH, fosfato normal e ↑PTH-rp
Hipercalcemia da malignidade
LEMBRAR QUANDO PTH BAIXO OU NORMAL
Diagnóstico provável:
mulher de 30 anos com confusão mental, poliúria,
vômitos e fraqueza. Usa pantoprazol 40 mg/dia por
refluxo e vitamina D100.000 UI/dia para “aumentar
imunidade” há 6 meses. Glicemia capilar = 90 mg/
dL, ↓PTH, cálcio total = 12,5 mg/dL.
Hipercalcemia devido à
intoxicação por vitamina D.
Qual é o melhor exame
laboratorial para investigação
inicial de hipercalcemia?
Dosagem de PTH.
Qual é o exame indicado
para planejamento cirúrgico
do hiperparatireoidismo
primário?
Exame de imagem para localização da paratireoide anormal (p. ex. cintilografia
com sestamibi ou SPECT/CT)
Em geral, quando há indicação
de tratamento farmacológico
da hipercalcemia?
- Hipercalcemia moderada
sintomática (cálcio total ≥ 12 mg/dL); - Hipercalcemia grave (cálcio total
≥ 14 mg/dL)
Quais são os diuréticos
contraindicados no paciente
com hipercalcemia?
Diuréticos tiazídicos.
Qual é o tratamento da
hipercalcemia leve (cálcio
total < 12 mg/dL)?
Não necessita de tratamento imediato.
Recomenda-se evitar condições
que agravam a hipercalcemia (p. ex.
tiazídicos, lítio, suplementação de
cálcio e vitamina D, desidratação)
Qual é a conduta inicial mais
importante para corrigir um
quadro de hipercalcemia?
Hidratação vigorosa.
Além da hidratação vigorosa,
quais são os dois fármacos
indicados para a correção
inicial da hipercalcemia grave?
Bifosfonatos e calcitonina.
Quais são as indicações de tratamento cirúrgico para os pacientes com hiperparatireoidismo primário?
*Presença de sintomas;
*Cálcio > 1 mg/dL acima do limite superior da normalidade;
* Idade < 50 anos;
*Alterações renais (p. ex. nefrocalcinose ou filtração
glomerular < 60 mL/min);
*Alterações ósseas (p. ex. osteoporose ou fratura vertebral).
Qual é a definição de
hipocalcemia (cálcio total)?
Cálcio total < 8,5 mg/dL.
Qual é a relação entre o pH sérico e o cálcio iônico?
Alcalose aumenta
a ligação do cálcio
com a albumina,
reduzindo o cálcio
iônico.l
Qual é a principal causa de
hipoparatireoidismo?
Cirurgias cervicais, levando à
lesão das paratireoides (p. ex.
tireoidectomia).
Quais são os dois principais
hormônios dosados na prática
clínica para a identificação das
causas de hipocalcemia?
PTH e vitamina D.
Qual é a principal manifestação
clínica da hipocalcemia aguda?
Hiperexcitabilidade neuromuscular
(parestesia, cãibra, tetania,
convulsões, etc).
Quais são os dois sinais
semiológicos característicos
da hipocalcemia?
*Sinal de Chvostek (contração dos músculos da face
após percussão do nervo facial);
*Sinal de Trousseau (espasmo carpopedal após insuflar
o manguito acima da pressão sistólica por 3 minutos)
Qual é o achado esperado
no eletrocardiograma do
paciente com hipocalcemia?
Prolongamento do intervalo qT.
Diagnóstico: paciente de 41 anos, no 1º dia após cirurgia de tireoidectomia por câncer da tireoide, evolui com parestesia perioral e de extremidades, além de convulsão tônico-clônica.
Hipocalcemia devido a
hipoparatireoidismo iatrogênico
Que distúrbio eletrolítico devemos avaliar em caso de hipocalcemia refratária ao tratamento?
Hipomagnesemia
Diagnóstico: paciente com
hipocalcemia, ↑PTH, ↑fósforo ou
normal, calcidiol normal, magnésio normal e creatinina normal
Pseudo-hipoparatireoidismo
(resistência ao PTH).
Diagnóstico provável: paciente com hipocalcemia, ↑PTH, ↑fósforo, calcidiol normal, magnésio normal e creatinina
aumentada
Doença renal crônica.
Diagnóstico provável: paciente com hipocalcemia, ↑PTH, ↓fósforo ou normal, ↓calcidiol, magnésio normal e creatinina normal.
Deficiência de vitamina D.
Diagnóstico provável: paciente
pós-tireoidectomia evolui com
hipocalcemia, ↓PTH, ↑fósforo, calcidiol normal, magnésio normal e creatinina normal
Hipoparatireoidismo iatrogênico.
Diagnóstico provável: paciente com hipocalcemia, PTH normal, fósforo normal, calcidiol normal, ↓magnésio e creatinina normal. Não responsivo à reposição de cálcio
Hipomagnesemia.
Diagnóstico provável: Qual é o
tratamento da hipocalcemia leve
assintomática?
Reposição de cálcio por via oral (p. ex. carbonato de cálcio ou citrato de cálcio).
Qual é o tratamento farmacológico da hipocalcemia sintomática ou com cálcio
corrigido < 7,5 mg/dL?
Gluconato de cálcio endovenoso.
O magnésio predomina no espaço intracelular ou extracelular?
Intracelular.
Qual é o principal local de
reabsorção renal do magnésio?
Alça de Henle (60 a 70%), local de
ação dos diuréticos de alça.
Diagnóstico provável:
homem de 60 anos apresenta náuseas, vômitos, parestesia,
1 episódio de convulsão e contração dos músculos faciais
após percussão do nervo facial ipsilateral. Hemoglobina =
12,4 g/dL, leucócitos = 9.000 células/mm³, ureia = 40 mg/dL,
creatinina = 0,9 mg/dL, sódio = 140mEq/L, potássio = 4 mEq/L,
cálcio iônico = 4,7 mg/dL, magnésio = 1 mg/dL. Que alteração metabólica justifica os sintomas?
Hipomagnesemia
Quais são as manifestações
neuromusculares características
da hipomagnesemia?
Hiperexcitabilidade
neuromuscular (p. ex.: tetania,
movimentos involuntários, coma,
convulsões, nistagmo, sinal de
Chvostek e sinal de Trousseau).
Diagnóstico provável:
gestante é submetida a tratamento de eclâmpsia. Evoluiu com queixas de náusea, sonolência, ausência de reflexos tendinosos profundos, hipotensão e bradicardia.
Hipermagnesia.
Diagnóstico provável:
homem de 40 anos apresenta dor muscular intensa, fraqueza e urina escurecida após finalizar uma maratona pela primeira vez.
Exames indicam ↑CPK, mioglobinúria, hipercalemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia
Rabdomiólise.
Quais são as alterações esperadas nos níveis de cálcio e fosfato após intoxicação por vitamina D?
Hipercalcemia e hiperfosfatemia.
Qual é a causa mais comum de
raquitismo?
Deficiência nutricional
(em particular, deficiência
de vitamina D)
Quais são os percentuais
aproximados de vitamina D
provenientes da dieta e endógena?
- Dieta: 10-20%;
- Endógena: 80-90%
Cite, pelo menos, 2 fatores de
risco para o raquitismo
Prematuridade, filhos de mães com hipovitaminose D na gestação, pessoas de pele
escura, crianças em crescimento acelerado (p. ex.: 0 a 12 meses), vegetarianos, APLV, intolerância à lactose, certos medicamentos
(p. ex.: anticonvulsivantes), desnutrição e obesidade
Diagnóstico provável:
lactente de 15 meses apresenta hipotonia muscular, fontanela
anterior ampla, deformidades nas junções costocondrais das
costelas, amolecimento dos ossos do crânio, pernas em geno
varo. Não estava sendo acompanhado na unidade de saúde,
vacinação incompleta e os pais não lembram de terem dado
nenhuma medicação desde o nascimento
Raquitismo
Quais são os valores de referência para os níveis séricos de vitamina D (25-hidroxivitamina D)?
- Deficiência: < 12 ng/mL;
- Insuficiência: 12-20 ng/mL;
- Adequado: 20-100 ng/mL
Quais são os valores esperados
(↑ ou ↓) de cálcio, fósforo, fosfatase alcalina, PTH e 25-hidroxivitamina D nos
pacientes com raquitismo causado por deficiência de vitamina D?
- Cálcio: normal ou baixo;
- Fósforo: normal ou baixo;
- Fosfatase alcalina: aumentada;
- PTH: aumentado;
- 25-hidroxivitamina D: baixa.
Qual é o tratamento da causa mais comum do raquitismo?
Reposição de colecalciferol por via oral (deficiência de vitamina D)
Qual é a recomendação de
suplementação da vitamina D em
lactentes?
- 400 UI/dia: da 1ª semana
até 1 ano; - 600 UI/dia: de 1 ano até 2 anos.
Cite, pelo menos, 2 ações da forma ativa da vitamina D?
- ↑Absorção de cálcio e fosfato no intestino;
- ↑Reabsorção renal de cálcio e fosfato;
- ↑Reabsorção óssea (fornece cálcio e fosfato para a mineralização do novo osso);
- ↓PTH
Qual é a principal consequência
clínica da deficiência de vitamina
D?
Desmineralização óssea, que pode levar ao raquitismo ou à osteomalácia.
Diagnóstico provável: homem de 42 anos sofreu uma fratura de quadril após uma queda de mesmo nível. O paciente é diabético e tem DRC estágio
III secundária ao diabetes. Exames de imagem subsequentes evidenciaram múltiplas fraturas prévias cicatrizadas
Osteomalácia
Diagnóstico provável: mulher de 60 anos apresenta
náuseas, vômitos e confusão mental. Apresenta ↓PTH, PTH-RP normal e ↑cálcio total, ↑fosfato sérico. A paciente conta que não toma nenhum remédio, apenas consome uma série de
vitaminas para aumentar a imunidade.
Intoxicação por vitamina D.
Qual é o melhor exame laboratorial para avaliar as reservas de vitamina D?
Dosagem de 25(OH) vitamina D.
Quais são as alterações esperadas nos níveis de cálcio, PTH e fósforo nos pacientes com deficiência de vitamina D?
- Cálcio normal ou baixo;
- ↓Fósforo;
- ↑PTH.
Qual é o tratamento indicado
para reposição dos estoques nos
pacientes com hipovitaminose D?
Reposição de vitamina D na dose de 50.000 UI/semana por 6-8 semanas (há pequenas variações na literatura)
Qual é o tipo de vitamina D
usualmente preferido para
reposição oral?
Reposição oral de colecalciferol
(vitamina D3)
Qual é a principal diferença entre o mecanismo que leva ao raquitismo e o mecanismo da osteomalácia?
- Raquitismo: mineralização defeituosa quando a placa de crescimento está aberta
(crianças); - Osteomalácia: mineralização defeituosa quando a placa de crescimento está fechada
(adultos ou crianças)
