PANCREATITE Flashcards
Quais são as duas causas mais
comuns de pancreatite aguda?
Litíase biliar e consumo de álcool
3ºLUGAR: Idiopatica
Qual é a principal causa de
pancreatite aguda em crianças?
Trauma.
Quais são as duas causas
metabólicas mais comuns de
pancreatite aguda?
Hipertrigliceridemia e
hipercalcemia.
Qual é a complicação mais
frequentemente associada à
colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) e qual é o prognóstico mais comum?
Pancreatite aguda, leve e
autolimitada em 95% dos casos
Sinal de Cullen, de que patologia
ele é sugestivo?
Equimose periumbilical
sugestivo de hemorragia retroperitoneal (p. ex.:
pode ocorrer na pancreatite aguda).
Sinal de Grey-Turner, de que patologia ele é sugestivo?
sugestivo de hemorragia retroperitoneal (p. ex.: pode ocorrer na pancreatite aguda).
Quais são a localização, a irradiação e o fator de melhora da dor típica da pancreatite aguda?
Dor no quadrante superior do abdome, com irradiação para o dorso ou em faxia e que melhora na posição genupeitoral
Piora na posição
supina
NÁUSEAS E VÔMITOS:
90% dos pacientes
OUTROS SINTOMAS:
Icterícia está presente em 25% dos doentes (ppte etiologia biliar – mas pode ser tambem pelo edema pancreatico que comprimido ducto biliar
Diagnóstico provável:
mulher de 35 anos apresenta dor epigástrica que irradia para o dorso, náuseas, vômitos e
hipotensão. Apresenta equimose em flancos e mucosa descorada. Os exames indicam leucocitose, amilase = 1300 U/L e lipase = 800 U/L
Pancreatite aguda.
Qual é o exame complementar
indicado para o diagnóstico
etiológico mais provável da
pancreatite aguda?
Ultrassonografia abdominal.
Quais são os critérios diagnósticos de pancreatite aguda?
Pelo menos 2 dos 3 critérios a seguir:
1. Clínica compatível: dor abdominal consistente com pancreatite aguda;
2. Aumento de amilase ou lipase > 3x o limite superior da normalidade;
- Exame de imagem característico
de pancreatite aguda
OBS: imagem nao é necessaria para o dx, mas é necessaria para procurar a etiologia
Qual é o exame laboratorial com a maior acurácia para o diagnóstico de pancreatite aguda?
Lipase.
Qual é a utilidade da amilase
e da lipase para o prognóstico
de pancreatite aguda?
Os níveis dessas enzimas
não são marcadores
prognósticos da doença.
Identifique os marcadores de pancreatite aguda
com as seguintes características:
1. Eleva-se entre 6-12h após o início da pancreatite e retorna ao normal após 3 a 7 dias;
- Eleva-se entre 4-8h após o início da pancreatite e retorna ao normal após 8 a 14 dias
- Amilase;
- Lipase.
Quais são os critérios de Balthazar para pancreatite aguda?
A: pâncreas normal;
B: aumento focal ou difuso do pâncreas;
C: inflamação e anomalias pancreáticas;
D: coleção líquida em apenas uma localização;
E: duas ou mais coleções líquidas e/ou gás no
pâncreas e adjacências.
CRITÉRIO TOMOGRAFICO
Quais são os parâmetros
utilizados no critério de Ranson
na ADMISSAO do paciente com
pancreatite biliar?
- AST (TGO) > 250 U/dL;
- Glicose > 220 mg/dL;
- Idade > 70 anos;
- Leucócitos > 18.000/mm³;
- LDH > 400 U/L
AGILL (minemônico)
Quais são os parâmetros utilizados no critério de Ranson após 48h da admissão do paciente com pancreatite biliar?
- ↓Hematócrito > 10%;
- ↑Ureia > 4 mg/dL;
- Cálcio < 8 mg/dL;
- PaO2
< 60 mmHg; - BE < -5 mEq/L;
- Perda de líquido
estimada > 4 litros
Quais são os parâmetros do escore BISAP da pancreatite aguda?
- BUN (blood urea nitrogen);
- Idade;
- SIRS;
- Alteração do estado mental;
- Pleura (derrame pleural).
Quais são os 3 pilares do
tratamento da pancreatite aguda?
Ressuscitação volêmica, controle da dor e nutrição enteral precoce (assim que possível e o paciente tolerar
Quando se deve reintroduzir a
dieta via oral do paciente com
pancreatite aguda?
Assim que o paciente tolerar
(p. ex.: melhora da dor abdominal, ausência de náuseas e presença de movimentos peristálticos).
Como regra geral, qual é a cirurgia indicada para todos os pacientes com pancreatite aguda de etiologia biliar e qual é o melhor momento para realizá-la?
Colecistectomia na mesma
internação, após a melhora
do paciente
Quando há indicação de uso
de antibióticos no manejo da
pancreatite aguda?
Não se recomenda antibioticoprofilaxia na pancreatite aguda. Indicam-se antibióticos para o tratamento de infecções.(CARBAPENEMICOS - IMIPENEM)
Qual é o analgésico contraindicado para os pacientes com pancreatite aguda sem outras comorbidades?
Todos os analgésicos
podem ser utilizados de
acordo com a intensidade
da dor do paciente
(inclusive opioides).
Qual é a conduta indicada para
os pacientes com pseudocistos
pancreáticos?
Em geral, expectante (70% têm resolução espontânea).
Os pacientes sintomáticos
ou com suspeita de neoplasia têm indicação de drenagem endoscópica.
Qual é o tratamento inicial
da necrose pancreática sem
evidência de infecção?
Expectante.
Qual é o tratamento da necrose
pancreática infectada?
Antibioticoterapia EV (carbapenêmicos como primeira escolha)
+ drenagem percutânea para a maioria dos pacientes
Diagnóstico provável:
paciente com pancreatite aguda
apresenta febre, leucocitose e
deterioração clínica. Realiza a
tomografia de abdome a seguir (Presença de gás no pancreas):
Necrose pancreática infectada.
Identifique a complicação
local presente na seguinte
tomografia de paciente
com pancreatite aguda (imagem heterogenea, ecogenica, mal delimitada).
Coleção necrótica aguda.
Qual é a causa mais comum
de pancreatite crônica?
Consumo excessivo de álcool.
Diagnóstico provável:
homem de 49 anos, etilista e tabagista, queixa-se de dor
epigástrica crônica, que piora após alimentar-se, esteatorreia
e perda de peso nos últimos meses. Exames indicam
glicemia de jejum = 320 mg/dL, triglicerídeos = 320 mg/dL,
hemoglobina = 10,5 mg/dL e elastase fecal < 100 μg/g.
Pancreatite crônica.
Qual é o exame de escolha para
investigação de complicações
da pancreatite aguda e qual é o
momento ideal para realizá-lo?
Tomografia de abdome
com contraste após 72h
do início dos sintomas
de pancreatite aguda.
Cite, pelo menos, 2 indicações
de tratamento cirúrgico na
pancreatite crônica?
- Dor refratária;
- Obstrução biliar ou pancreática;
- Obstrução duodenal;
- Pseudocisto pancreático;
- Pseudoaneurisma;
- Suspeita de neoplasia pancreática.
Quais são os dois principais
procedimentos cirúrgicos indicados para pacientes com pancreatite crônica com ducto pancreático dilatado?
Procedimento de Puestow
ou procedimento de Frey.
Quais são os dois tipos de
suplementação que costumam ser indicados para os pacientes com pancreatite crônica associada à insuficiência pancreática exócrina?
- Enzimas pancreáticas;
- Vitaminas lipossolúveis
(A, D, E e K).
Quais sao os dois tipos de pancreatite aguda
PA edematosa
intersticial - 90% dos casos, geralmente leve e autolimitada
PA necrosante ou necrohemorrágica - 10%, forma grave e internaçao
Quais as principais causas de mortalidade por pancreatite nas primeiras 2 semanas e após 2 sem
Até 2 semanas : SIRS / Falência Orgânica
> 2 sem: Sepse e Complicações
Perfil clinico dos casos de pancreatite biliar
40% do casos
3 a 8% dos portadores de cálculo evoluem para pancreatite aguda
–> Mulheres com 50 – 70 anos
–> Cálculos com < 5 mm | Lama ou barro biliar
Perfil clinico dos casos de pancreatite alcoolica
30-35% do casos
5-10% dos etilistas evoluem para pancreatite aguda
Quantidade de álcool ingerida (>100g de etanol/dia)
Tabagismo
Suscetibilidade individual
Homens jovens
Mecanismos em que o alcool provoca pancreatite
- Espasmo esfíncter
de Oddi - Sensibilização dos
ácinos à colecistocinina - Precipitação proteica nos ductos pancreáticos
- Reduz perfusão pancreática
- Aumento Atividade das caspases
- Citocinas Inflamatórias (TNFα, NFkβ, Il1)
Perfil clinico dos casos de pancreatite por hipertrigliceridemia
Triglicérides ≥ 1000 mg/dL
1,3 a 3,8% dos casos
Mecanismo ainda pouco definido
Perfil clinico dos casos de pancreatite por medicamentos. Quais os principais medicamentos?
Principais medicações: sulfonamidas, metronidazol, tetraciclina, furosemida, estatinas, azatioprina, sulfassalazina, 6 mercaptopurina, ácido valproico, acetaminofeno, azatioprina, lamivudina
0,1 a 2% dos casos
Vários mecanismos possíveis
Classes Ia, Ib e II
Fatores de risco para pancreatite causada por CPRE.
Como fazer profilaxia nesses casos?
5-10% dos pacientes submetidos ao procedimento
Fatores de risco:
- < 60 anos
- PA pós-CPRE prévia
- Mais de 2 injeções contraste
- Esfincterotomia da papila menor
- Disfunção do esfíncter de Oddi
- Procedimento terapêutico
- Profissionais em treinamento
Profilaxia:
- Uso profilático stent no ducto
pancreático
- AINEs via retal
- Hiperidratação com Ringer
Perfil clinico da hipercalcemia como causa de pancreatite
Causa rara
Precipitação cálcica no ducto pancreático?!
LEMBRAR:
Hiperparatireoidismo, hipercalcemia paraneoplásica,
toxicidade por vitamina D, sarcoidose
Quais alteraçoes anatomicas e genéticas podem causar pancreatite
ANATÔMICAS:
- Pâncreas divisum : 10% da população –> Risco 5-10% de pancreatite aguda
- Pâncreas anular, coledococele tipo V, Junção biliopancreática anômala, Tumores
GENÉTICAS:
- Pancreatite recorrente, na infância, Pancreatite crônica
- Alguns genes:
PRSS1, CFTR, SPINK1, CTRC, CASR
Por que amilase e lipase aumentam na pancreatite
FASE INICIAL: Síntese mantida e secreção bloqueada
Células acinares –> Espaço intersticial –> Circulação
sistêmica
ou seja, continuam sendo produzidas, mas nao sao liberadas. e por isso atingem a circulaçao sistemica
Como é o comportamente da LIPASE na pancreatite
MAIS ACURADO
MAIS ESPECÍFICO
MAIOR JANELA DIAGNÓSTICA
Início do aumento: 4 – 8 horas
Pico em 24 horas
Mantém elevação por 8 a 14 dias
Quais sao as situaçoes em que pode ter pancreatite com amilase normal
Hipertrigliceridemia
Etiologia Alcoólica
Quais exames laboratoriais tem importancia prognostica na pancreatite aguda
Hematócrito > 44%
Ureia > 20 mg/dL
PCR ≥ 150 mg/dL no 3º dia
AMILASE E LIPASE NAO TEM IMPORTANCIA PROGNOSTICA
Qual exame Mais sensível para avaliar infecção pancreática
Procalcitonina
≥ 3,8 ng/mL em 96 horas
necrose
Achados no USG da pancreatite
PÂNCREAS HIPOECOGÊNICO, COM AUMENTO DIFUSO HOMOGÊNEO
OU HETEROGÊNEO.
ÁREAS ECOGÊNICAS –> NECROSE.
CÁLCULOS OU LAMA BILIAR!
QUANDO SOLICITAR A TC de abd na pancreatite aguda ?
** Dispensável nos quadro
LEVES!
PEDIR SE:
Após 72-96 horas para ver complicação
Dúvida diagnóstica
Importância prognóstica!
Fluxo de diagnostico da pancreatite aguda idiopatica
- US de abdome.
- Repetir US de abdome.
- Ultrassonografia endoscópica
ou
TC de abdome com contraste - Colangiopancreatografia por RNM
obs: para fazer usg endoscopico, o pancreas tem que estar proximo ao estomago
QUAIS SAO OS FATORES DE RISCO INDEPENDENTES PARA PANCREATITE AGUDA
C A I O
Comorbidade
Alcoolismo
Idade > 60 anos
Obesidade IMC >= 30
CRITERIOS DO HARMLESS ACUTE PANCREATITIS SCORE (HAPS)
Descompressão brusca dolorosa
Creatinina > 2 mg/mL
Hematócrito: ≥ 48% (homens)
ou ≥ 39,6% (mulheres)
–> ZERO = Ausência de necrose pancreática e outras complicações
Quais sao as complicaçoes locais da pancreatite
- PANCREATITE AGUDA EDEMATOSA:
A) Coleção Fluida Peripancreática Aguda (<4 sem)
B) Pseudocisto pancreático (>4 sem)
- PANCREATITE AGUDA NECROSANTE:
A) Coleção necrótica aguda (<4 sem)
B) Necrose pancreatica murada ou “Walled-off necrosis” (>4 sem)
Quando eu devo desconfiar de
Pancreatite Aguda complicada?
Persistência ou retorno da dor abdominal
Novo aumento de amilase e/ou lipase
Piora clínica do doente
–> cd: solicitar Tomografia Computadorizada de Abdome
com contraste
Caracteristicas da COLEÇÃO FLUIDA PERIPANCREÁTICA
AGUDA
Ocorre precocemente (< 4 semanas)
Pancreatite Aguda Intersticial / Edematosa
Coleção fluida homogênea sem conteúdo necrótico
Sem paredes bem definidas
TTO: 1. Expectante
- SE Piora clínica / Febre / Piora leucocitose: Drenagem percutânea + Análise do líquido + Antibiótico
Caracteristicas do PSEUDOCISTO PANCREÁTICO
5 a 15% dos portadores de pancreatite aguda
Após 4 semanas do início dos sintomas
Coleção “encapsulada” sem componente sólido ou
necrose.
Conteúdo rico em amilase
–> Complicações: Infecção | Hemorragia | Fístula pancreática | Obstrução
gastroduodenal ou biliar | Pseudoaneurisma
–> 70% irão regredir espontaneamente –>
oBS: Sinais que indicam maior prob de regressao
**Localizados na CAUDA
**< 4 cm
**Sem obstrução
**Sem comunicação com ducto pancreático principal
TTO:1. Expectante
- SE Suspeita infecção/ Crescimento/ Sintomas: Drenagem percutânea OU endoscópica* –> se falha: Drenagem cirúrgica
Caracteristicas da COLEÇÃO NECRÓTICA AGUDA
Coleção fluida com variável quantidade de material necrótico
Até 4 semanas do início dos sintomas
Caracteristicas da “WALLED-OFF NECROSIS”
Coleção necrótica com parede bem definida
Após 4 semanas do início dos sintomas
Pode ser ESTÉRIL ou INFECTADA
NECROSE INFECTADA:
– 1/3 dos pacientes com necrose INFECTAM
– Não há correlação entre extensão da necrose e INFECÇÃO
– Alta morbimortalidade
– Principais patógenos: Bactérias Gram-negativas (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella pneumonia
“Quando eu devo
desconfiar de Necrose
Pancreática Infectada?!’
Presença de GAS no interior da coleção
Dúvida: Aspiração com agulha fina e cultura
COMO Tratar a pancreatite de etiologia biliar
Colecistectomia: se quadro Leve, fazer Na internação
CPRE com papilotomia
na urgência, se:
1. Colangite
2. Obstrução ducto biliar comum
COMO Tratar a pancreatite de etiologia por hipertrigliceridemia
Hipertrigliceridemia
–> Aférese ou
Bomba de insulina
em BIC
–> Manter Tgl < 500 mg/dL
