Hemorragias digestivas Flashcards
Qual é a principal causa de
HDA varicosa?
Cirrose hepática.
Qual é a taxa de recorrência
de sangramento das varizes
esofágicas em paciente
cirrótico?
Cerca de 70%.
Quais são as duas condutas para
profilaxia primária de sangramento de varizes esofágicas em pacientes
cirróticos?
Betabloqueador não seletivo
(propanolol) ou ligadura elástica
endoscópica.
Diagnóstico provável: homem de
65 anos apresenta hematêmese
volumosa, ascite, eritema palmar,
telangiectasia e icterícia
Sangramento de varizes esofágicas (devido à cirrose)
Qual é a conduta inicial no
atendimento da hemorragia
digestiva?
Avaliação hemodinâmica +
reposição volêmica se necessária
Quais são os três fármacos
indicados para o tratamento inicial da HDA varicosa em pacientes cirróticos (antes da endoscopia)?
- IBP
- Vasoconstritor esplâncnico:
ºTerlipressina (análogo da vasopressina); ou
ºSomatostatina ou octreotide (análogo da
somatostatina); - *Profilaxia para PBE (norfloxacino ou ceftriaxona); e
*Inibidor de bomba de prótons (até descartar úlcera
péptica).
Por que os inibidores de bomba
de prótons (IBP) são indicados no
manejo inicial da suspeita de HDA varicosa?
Úlcera péptica é a causa mais
comum de HDA, portanto os
IBPs são prescritos até que a
endoscopia a exclua como causa do sangramento
Em caso de suspeita de HDA
varicosa, para quem se indica o uso de antibióticos e com que objetivo?
Para cirróticos, como profilaxia de peritonite bacteriana espontânea.
Qual é o vasoconstritor esplâncnico de escolha para manejo da HDA varicosa?
Terlipressina (análogo da
vasopressina).
Qual é o prazo recomendado para realizar endoscopia em pacientes com suspeita de HDA varicosa?
Realizar endoscopia até 12h após a estabilização hemodinâmica inicial
Qual é a técnica endoscópica
de escolha e qual é a técnica
alternativa para hemostasia
de varizes esofágicas?
- Escolha: ligadura elástica endoscópica;
- Alternativa: escleroterapia.
Qual é a técnica de escolha
inicial para hemostasia de varizes
gástricas?
Injeção de cianoacrilato.
NAO FAZER LIGADURA
Qual é o tratamento indicado para pacientes com sangramento de varizes esofágicas com repercussão hemodinâmica grave enquanto se aguarda aterapia definitiva?
Balão de Sengstaken- Blakemore (usar por, no máximo, 24h).
Quando há indicação de passagem do balão de Sengstaken-Blakemore
em pacientes com varizes esofágicas/ gástricas hemorrágicas?
Controle temporário (até 24h) do sangramento, enquanto se aguarda o tratamento definitivo
Qual é o tratamento definitivo de
escolha para um paciente com HDA varicosa refratária ao tratamento endoscópico/farmacológico inicial
Shunt transjugular intra-hepático
portossistêmico (TIPS)
2ºOPCAO: Cirurgia
O que é e qual é o objetivo do
procedimento TIPS ( Transjugular
Intrahepatic Portosystemic Shunt) usado no manejo de HDA varicosa?
Inserção pela veia jugular interna de uma comunicação intrahepática entre a veia porta e a cava, reduzindo a pressão
portal e o risco desangramento
Qual é o limiar de hemoglobina
para indicação de transfusão na
HDA varicosa em cirróticos?
Cirróticos: Hb < 7 g/dL.
Qual é a cirurgia de escolha
para tratamento de hemorragia
digestiva com recidiva em paciente com esquistossomose?
Desconexão ázigo-portal +
esplenectomia.
Qual é a definição de
hemorragia digestiva alta?
Sangramento originado acima
do ângulo de Treitz
Qual é a hemorragia digestiva
mais comum: alta ou baixa?
Alta (85% dos casos).
1. ulcera gastrica
2. varizes
3. Síndrome de Mallory-Weiss
Quais são as duas principais
causas de HDA não varicosa?
- Doença ulcerosa péptica (70% dos casos);
- Síndrome de Mallory-Weiss
(10% dos casos).
Qual é a artéria usualmente
envolvida na hemorragia maciça
por úlcera duodenal?
Artéria gastroduodenal.
Quais são as duas principais
causas de doença ulcerosa
péptica?
- Infecção crônica pela bactéria
Helicobacter pylori; - Uso abusivo de AINEs
Qual é a característica da úlcera
péptica Forrest IA?
Sangramento pulsátil (“em
jato”).
Qual é a característica da úlcera
péptica Forrest IB?
Sangramento em lençol (“babando sangue”)
Qual é a característica da úlcera
péptica Forrest IIA?
Sangramento com vaso visível
Qual é a característica da úlcera
péptica Forrest IIB?
Coágulo aderido.
Qual é a característica da úlcera
péptica Forrest IIC?
Apresenta
manchas escuras
de hematina
Qual é a característica da úlcera
péptica Forrest III?
Úlcera de base limpa
Que achado endoscópico
confirmaria o diagnóstico de
laceração de Mallory-Weiss?
Laceração da mucosa
na transição esofagogástrica.
Quais são o principal fator de
risco e o fator precipitante das
lacerações de Mallory-Weiss?
- Fator de risco: uso
abusivo de álcool; - Gatilho: vômitos de
repetição resultam
em lesão da mucosa
Qual é a principal causa de HDA
em crianças?
Laceração de
Mallory-Weiss.
Diagnóstico provável: homem
etilista apresenta vômitos
incoercíveis e evolui com
hematêmese.
Laceração de
Mallory-Weiss.
Qual é a origem da HDA
decorrente da lesão de
Dieulafoy?
Arteríola submucosa
dilatada e aberrante na
pequena curvatura
do estômago.
Diagnóstico provável: homem diabético de 50 anos apresenta hematêmese volumosa e coágulos na pequena curvatura do corpo gástrico proximal, mas sem identificação do local do sangramento.
Lesão de Dieulafoy.
Qual é a tríade sugestiva
de hemobilia (tríade de
Sandblom)?
HDA + dor no hipocôndrio direito
+ icterícia.
Diagnóstico provável: homem de 27 anos sofreu queda de moto há 3 dias. Evoluiu com dor abdominal em QSD, icterícia e melena
HDA oriunda das vias biliares
(hemobilia).
Quais são os dois tipos de
sangramento mais sugestivos de
hemorragia digestiva alta?
Hematêmese e melena.
Qual é o melhor exame para
investigar e tratar hemorragia
digestiva alta?
Endoscopia digestiva alta.
Qual é a conduta inicial no
atendimento das hemorragias
digestivas?
Avaliação hemodinâmica
+ reposição volêmica se
necessária
Após a estabilização inicial, qual
é o tratamento farmacológico de
escolha para hemorragia digestiva alta não varicosa?
Inibidor de bomba de prótons
(omeprazol ou pantoprazol) para
todos os pacientes
Qual é o intervalo recomendado
para realizar endoscopia em
pacientes com suspeita de HDA não varicosa?
Programar endoscopia após a
estabilização hemodinâmica inicial.
- Se estabilizar: em até 24h.
- Se permanecer instável: em até
12h.
Que úlceras pépticas (classificação de Forrest) têm baixo risco de ressangramento e, portanto, não costumam receber hemostasia endoscópica?
Forrest IIC (manchas de
hematina) e
Forrest III (base limpa).
Que úlceras pépticas (classificação de Forrest) têm alto risco de ressangramento e, portanto, costumam receber hemostasia endoscópica?
Forrest IA até
Forrest IIB.
Qual é a conduta indicada para alcançar o melhor resultado na hemostasia endoscópica das úlceras pépticas?
Combinar dois métodos
hemostáticos (p. ex. hemostasia
térmica + escleroterapia).
Que fármaco pode melhorar
o rendimento da endoscopia
digestiva na avaliação de HDA e por quê?
Eritromicina, porque acelera o
esvaziamento gástrico e facilita a
visualização.
Quais são os dois tratamentos de
resgate não endoscópicos em caso de recorrência do sangramento digestivo alto não varicoso?
- Cirurgia: rafia da lesão que sangra;
- Radiológico: arteriografia seletiva com embolização do vaso.
Qual é o limiar de hemoglobina para indicação de transfusão na hemorragia digestiva nos pacientes com alto e baixo
risco cardiovascular ecirróticos?
- Alto risco cardiovascular: Hb < 9 g/dL;
- Baixo risco cardiovascular: Hb < 8 g/dL;
- Cirróticos (sangramento varicoso): Hb < 7 g/dL.
Qual é a definição de
hemorragia digestiva baixa?
Sangramento originado abaixo do ângulo de
Treitz (separa o duodeno do jejuno).
Os sangramentos digestivos com repercussão hemodinâmica costumam ter origem alta ou baixa?
Alta (acima do ângulo de Treitz).
Quais são os dois tipos de
sangramento sugestivos de
hemorragia digestiva baixa?
Hematoquezia e enterorragia.
Qual é a causa mais comum
de hemorragia digestiva
baixa considerando todas as
faixas etárias?
Diverticulose colônica.
Quais são os percentuais dos
sangramentos digestivos baixos
que têm origem no cólon e no
delgado respectivamente.
- Cólon: 95%;
- Delgado: 5%.
Qual é a causa mais comum
de hemorragia digestiva
baixa em adultos < 50 anos?
Doenças anorretais.
Qual é o prognóstico mais comum do sangramento digestivo baixo não tratado?
Cerca de 80% cessa
espontaneamente.
Qual é a causa mais comum
de HDB em crianças?
Divertículo de Meckel.
Quais são as duas causas
mais comuns de HDB em
idosos?
- Diverticulose colônica;
- Angiodisplasia
Qual é a causa mais comum
de hemorragia digestiva
baixa maciça?
Doença diverticular colônica.
Diagnóstico provável: mulher de
78 anos apresenta hematoquezia + toque retal com sangue vivo sem massa palpável.
Divertículo colônico.
Qual é a causa mais comum de
hemorragia digestiva do intestino
delgado?
Angiodisplasia do intestino delgado.
Diagnóstico provável:
menino de 5 anos apresenta
hematoquezia vultosa e
instabilidade hemodinâmica.
Divertículo de Meckel.
Diagnóstico provável: homem
tabagista de 65 anos apresenta
perda ponderal de 8 kg em cinco
meses e hematoquezia
Câncer de cólon (sigmoide é o mais comum).
Diagnóstico provável: homem de 68 anos com histórico de prostatectomia radical e radioterapia devido a câncer
de próstata. Reclama de hematoquezia e dor evacuatória.
Proctite actínica.
Diagnóstico provável: homem de 35 anos obeso e constipado apresenta mancha de sangue vivo no papel higiênico após algumas evacuações.
Doença hemorroidária.
Qual é a manobra no exame físico indicada para a avaliação inicial de todo paciente com hemorragia digestiva baixa?
Toque retal para descartar
tumorações retais
Qual é a sequência recomendada de realização dos três exames diagnósticos para investigação de HDB ambulatorial?
- Endoscopia digestiva alta (EDA)
primeiramente; - Colonoscopia em seguida;
- Cápsula endoscópica se a EDA e a colonoscopia forem normais.
Qual é o exame de escolha para
identificação e tratamento das
principais causas de HDB?
Colonoscopia.
Qual é o exame indicado para a
investigação inicial de paciente
com enterorragia maciça e instável hemodinamicamente.
Endoscopia digestiva alta após
estabilização, para descartar causas de HDA
Qual é o exame de escolha para
investigação de hematoquezia
após endoscopia digestiva alta e
colonoscopia normais?
Cápsula endoscópica.
Qual é o fluxo mínimo de sangramento gastrointestinal necessário para detecção pelos métodos arteriografia, cintilografia e angioTC?
- Cintilografia: 0,1 a 0,5 mL/min;
- Arteriografia: 0,5 a 1,0 mL/min;
- AngioTC: 0,3 a 0,5 mL/min.
Qual é a conduta para tratamento de sangramento no intestino delgado localizado pela cápsula endoscópica?
Enteroscopia
Qual é a conduta diante de um
paciente com hematoquezia maciça e instabilidade hemodinâmica mesmo
após reposição volêmica?
Cirurgia ou arteriografia.
causas de HDB em crianças
- Divertículo de Meckel
Até 1ª década - Intussuscepção
Até 2 a 3 anos
(Sangramento muito leve) - Enterocolite necrotizante
Neonatos - Pólipos Juvenis
Doença Inflamatória
Adolescentes
Causas de HDB em adultos jovens
- Anorretais:
Hemorroidas e fissuras - Doença Inflamatória
- Pólipos adenomatosos
Quando suspeitar de proctite actinica?
Quadro de hemorrgua dig baixa com historico de radioterapia prévia na pelve ou próstata
Quando suspeitar de colite isquemica
tabagista, vasculopata, DM2, FA crônica
qual é o manejo clinico sistematizada das hemorragias digestivas na emergencia?
- Estabilizaçao: via aerea a evolemia
- investigar causa: anamnese e exames
- Terapia farmacologica
HDA nao varicose: IBP
HDA varicosa: IBP+terlipressina+atb
-> considerar Eritromicina IV antes da EDA: Ação procinética, reduz coágulos no estômago
HDB: IBP (nao obrigatorio)
- avaliar hemotransfusao
- Localizar e tratar a fonte: EDA –> COlono –> capsulo endoscopica
- Terapia de resgate: INDICAÇOES: Sangramento maciço e/ou instabilidade refratária / transfusão de
mais de 3 CHA/dia | falência do tratamento endoscópico
—————–
HDB: se Minimamente estabilizado –> Arteriografia seletiva com embolização
HDA nao varicosa:
Opção 1: Arteriografia seletiva com embolização vascular
Requer sangramento ativo com fluxo de 0,5 a 1 ml/min
Opção 2:
Tratamento cirúrgico: rafia da úlcera
HDA varicosa
Opção 1:
Balão de Sengstaken-Blakemore
Opção 2:
TIPS (“Transjugular Intra-hepatic Portosystemic Shunt”)
Opção 3:
Tratamento cirúrgico da hipertensão portal
Quando usar metodos radiologicos na investigaçao de hemorragias digestivas?
Quando TIVER SANGRAMENTO ATIVO e EDA e colono estiverem normais
- Cintilografia com hemácias marcadas – SÓ LOCALIZA
Fluxo: 0,1 a 0,4 mL/min - Angiotomografia (AngioTC) – SÓ LOCALIZA
Fluxo: 0,3 a 0,5 mL/min - Arteriografia seletiva – LOCALIZA e TRATA!
Fluxo: 0,5 a 1,0 mL/min
Quais as terapias combinadas indicadas para cada caso de HDA
TERMICO + ESCLEROSE
Úlceras de alto risco:
Forrest IA, IB, IIA e IIB.
MECANICO + TERMICO
Angiodisplasias: priorizar
método térmico.
MECANICO + ESCLEROSE
Dieulafoy: esclerose ou hemoclipes.
—————–
HDA VARICOSA:
Varizes de esôfago:
ligadura (PREFERIVEL) ou escleroterapia com ETANOLAMINA
Varizes de fundo gástrico:
escleroterapia com CIANOACRILATO
Ainda há indicação para passagem de SNG para
confirmer HDA ou lavar estômago com soro gelado?
Não se recomenda de rotina, mas ainda se admite na dúvida
diagnóstica de HDA.
Caiu em desuso, muito falso-negativo, pouca utilidade
prática. Lavar com soro gelado não tem indicação!
Quais as estratificaçoes de risco pré e pos endoscopicos nas hemorragias digestivas
REVER IMAGEM
Estratificação de risco pré-endoscópico: Escore de
Glasgow-Blatchford
(GBS)
Estratificação de risco pós-endoscópico: Escore de
Rockall
