Médicaments Troubles De L'hemostase Flashcards
Aspirine - classe therapeutique et mécanisme d’action ?
Antiagrégant plaquettaire, antalgique, anti-inflammatoire et antipyretique.
Inhibition des COX plaquettaires :
Inhibition synthese TXA2 => anti-aggregant plaquettaire
Inhibition synthese prostaglandines => anti-inflammatoire, antipyretique et antalgique
Effet vasodilatateur par augmentation des taux d’adenosine.
Indications therapeutiques de l’aspirine dans les troubles CV ?
Prévantion secondaire des accidents ischemiques, IDM, angor
EI de l’Aspirine ?
Prostagland dependants
Tbles digestifs
Tbles rénaux (diminution PG vasodilatatrices)
Asthme,bronchospasme (favorise la voie des leucotrienes)
Risque infectieux (diminution prostaglandines)
Retard à l’accouchement
Prostagl ind
Allergie
Risque hémorragique
Syndrome de Reyes chez l’enfant
CI-IM de l’aspirine ?
IR , IH , IC séveres Dés le 6eme mois de grossesse Ulcere gastroduodenal Maladie hemorragique Aspirine superieure à 3g/j avec MTX et AVK => toxicité hematologique majoré
Quel antiagrégant utiliser si Aspirine CI (meme famille) ?
Flurbiprofene- action antiagregante reversible en 24h
Inhibiteurs des récepteurs à l’ADP - mécanisme d’action et molecules ?
Antiagrégants plaquettaires - inhibiteurs du recepteur plaquettaire P2Y12 à l’ADP => Diminution de la fixation de l’ADP au recepteur et augmentation de l’AMPc intra-plaquettaire et diminution de l’expression du recepteur Gp IIb-IIIa
Ticlopidine (VO) - pro-drogue , transformation en derivé thiol
Clopidrogel (+acide salicylique) , Prasugrel, Ticagrelor : prodrogues transformés au niveau hépatique en dérivés thiol.
Inhibiteurs des recepteurs à l’ADP - Indications ?
Prévention des thromboses arterielles
EI des Inhibiteure des recepteurs à l’ADP ?
Neutropenie sévère +++ (rare pour clopidrogel et compagnie)
Pancytopenie ++++
Purpura thrombotique thrombocytopenique (apparition au cours du Ier mois pour Ticlopidine, 15 j pour clopidrogel) - surveiller hemogramme 2 fois par mois pendant les 3 premiers mois. ( auto-Ac contre ADAMTS13)
Risque hémorragique Tbles digestifs (diarrhée pour Ticlopidine)
CI-IM des inhibiteurs des recepteurs à l’ADP ?
HS Lésions hémorragiques ATCD trouble hematologique (pancytopenie) Insuffisance hépatique severe Grossesse, Allaitement
Prasugrel et cangrelor : ATCD AVC ou accident ischemique
Inhibiteure des recepteurs GP IIb-3a - classe, mécanisme, molecules ?
Antiaggregants plaquettaires
Abiciximab : fragment Fab d’anticorps monoclonal chimerique IgG dirogé contre la recepteur plaquettaire du fibrinogene (Gp Iib-IIIa )
Mimes de RGD (Arginine - Glycine - Asparte) :
Eptifibatide : Mime RGD reconnue par le recepteur GP IIb-IIIa - empêche la liaison du fibrinogene.
Tirobifan : Mime RGD de nature non peptidique.
EI des inhibiteurs des récepteurs Gp IIb-IIIa ?
Risque hémorragique lors de 36 premieres heures : bilan d’hemostase thérapeutique
Trouble hematologique : thrombopenie : Surveillance des plaquettes 2-4 h après le bolus puis 24h après
Eptifibatide - Cardiotoxicité
CI - IM des inhibiteurs des recepteurs GPIIb-IIIa ?
Hémorragie interne Hémorragie recente ATCD coagulopathie Thrombopenie IRS et IHS
Grossesse, Allaitement sauf tirofiban
Potentialisateurs de l’AMPc - mécanisme , molecules , classe ?
Dipyridamole - prevention accidents thrombo emboliques chez patients porteurs de protheses valvulaires
+ Acide salicylique : prevention d’AVC
Mécanisme : Augmentation de l’AMPc intra-plaquettaire par inhibition de la phosphodiesterase responsable de sa degradation -> Diminution de l’expression du recepteur GP IIb-IIIa
EI des potentialisateurs d’AMPc ?
Tbles digestifs
Bronchospasmes +++
Incorporations dans les calcules biliaires ++++
Bouffés vasomotrices liés à l’effet vasodilatateur.
AVK molecules et mécanisme d’action ?
Fluindione, warfarine : t1/2 longue (>30h)
Acenoucoumarol : t1/2 courte (8h)
Inhibition de l’epoxyde reductase qui redonne de la vitamine K hydroquinone responsable de la gammacarboxylation des facteurs de la coagulation (II, VII, IX, X) => action anticoagulante indirecte.
EI des AVK ?
Hémorragies : Epistaxis, gingivorragies, hématuries, méléna
EI des coumarines : eruption cutanée (arret ttment et CI )
EI fluindione : Accidents immuno-allergiques, IR , IH , cytopenies.
CI des AVK ?
Ulcere gastro-duodenal evolutif
Accidents hémorragiques graves récents
HTA sévère non contrôlée
Hémopathies avec trouble de l’hémostase
Grossesse (teratogene)
Fluindione (CI Allaitement)
IM des AVK ?
Phenylbutazone(AINS)
Salicylés >= 3g/j ou >= 1g/prise
Salicylés CI à dose antalgique si ATCD d’ulcère
Miconazole (inhibition du metabolisme)
Millepertuis (induction metabolisme)
Conduite à tenir en cas de surdosage en AVK si INR cible = 2,5 + patient asymptomatique ou hémorracies non grave ?
INR < 4 : pas d’arrett de ttment, pas de vitamine K, INR quotidien et diminution de dose ulterieurement
INR entre 4 et 6 : Sauter la prise suivante d’AVK et reprose à dose + faible quand l’INR revient dans la zone thérapeutique.
INR entre 6 et 10 : Arret AVK , 1-2 mg vit K per os , reprise de l’AVK à dose + faible dès ARN normal.
INR >= 10 : Arret ttment AVK, 5 mg AVK VO , Reprise de l’AVK à dose plus faible quand l’INR revient dans la zone thérapeutique.
Conduite à tenir si INR cible >= 3 + patient asymptomatique ou hémorragie non grave ?
INR < 6 : pas arrêter le ttment AVK, pas de vitamine K, INR quotidien, Diminuer doses ulterieures
INR entre 6 et 10 : sauter la prise suivante d’AVK , avis cardiologie si vitK par voie orale , INR quotidien, Reprise AVK à dose plus faible quand INR revient à la normale
INR >= 10 : Arret AVK , Avis spécialisé sans délai et hospitalisation
Hémorragie grave qque soit l’INR sous AVK - conduite ?
Restaurer une hemostase normale (INR =< 1.5)
Hospitalisation et arret AVK
10mg vit K en IV lente à renou eler chaque 12h si nécessaire
Administration concentré de comlexes prothrombinique et controle INR dans les 30 min
Utiliser de héparine et puis relais par AVK.
RHD prise AVK ?
Ne pas consommer trop d’aliments riches en vitamine K : épinards, choux, avocats, asperges, laitue, brocoli.
Ne pas consommer plus de 2 verres d’alcool
Prendre le médicament régulièrement à horaire fixe
Auto-médication à proscrire
Arret AVK progressif.
Fa teurs vitamine K dependants ?
II, VII, IX , X
Formule INR ?
INR : (TQmalade/TQtemoin)^ISI
VU INR (=< 1.2)
Temps de quick definition ?
Temps de coagulation d’un d’un plasma citraté déplaquetté en présence de thromboplastine et de calcium. Explore la voie extrinseque de la coagulation.
Comment on controle l’INR au debut du ttment ?
Contrôle INR après la 3eme prise pour depister une hypersensibilité individuelle.
Entre 3 et 6 jours apres le premier controle pour apprecier l’efficacité anticoagulante.
Une fois equilibré - controle chaque qqs semaines et puis 1 fois/mois
Anticoagulants oraux directs molecules et mécanisme d’action ?
Inhibiteurs de la thrombine : Dabigatran
Inhibiteurs du facteur Xa : Rivaroxaban, Apixaban
Anticoagulants oraux directs molecules et mécanisme d’action ?
Inhibiteurs de la thrombine : Dabigatran (prodrogue)
Inhibiteurs du facteur Xa : Rivaroxaban, Apixaban
EI anticoagulants oraux directs ?
Hémorragies , hémorragies digestives +++++
CI AOD ?
Dabigatran : IR
Apixaban/Rivaroxaban : Grossesse, hémorragie, IR
IM : CI :
autres Anticoagulants
Inhibiteurs cyp3A4 : ritonavir,ketoconazole, itraconazole
Inhibiteurs p-gp : ketoconazole, itraconazole, ciclosporine, tacrolimus, amiodarone.
Medicaments inducteurs de la pgp et cyp3a4 : rifampicine, carbamazepine, phenytoine
Antidote dabigatran ?
Idarucizumab
Héparine non fractionée - molecules et mé anisme d’action ?
Héparine sodique (IV)
Héparine calcique (SC)
Fixation au niveau de l’antithrombine et potentialisation de son activité => inhibition du facteur IIa par formation d’un comolexe ternaire (HNF, AT, FIIa) et inhibition du facteur Xa
Mineures : Liberation prostacycline PGI2 : vasodilatateur et antiagrégant plaquettaire, liberation de l’inhibiteur du facteur tissulaire qui inhibe la voie exogene de coagulation, liberation d’activateur tissulaire du plasminogene => activation de la fibrinolyse
Heparine de bas poids moleculaire - molecules et mécanisme d’action ?
Dalteparine sodique, Enoxaparine sodique, Nadroparine calcique (SC ou IV)
Inhibition du facteur Xa (pas d’inhibition du facteur IIa car chaines courtes)
Effets indesirables des heparines ?
Complications hémorragiques : plaie vasculaire préexistante, surdosage, age
Ostéoporose par activation des ostéoclastes : HNF++++
Hyperkaliemie
Thrombopenie induite par héparine
TIH 1 - benin
TIH 2 - thrombopenie d’apparition retardée (5-21j ) sévère - mécanisme auto immun - IgG anti complexe héparine facteur4plaquettaire => thrombopenie et liberation des microparticules coagulantes => etat d’hypercoagulabilité
Contre-indication des héparines ?
Antécedent TIH2 , hypersensibilité, maladie hémorragique, lésion susceptible de saigner, endocardite infectieuse, Insuffisance renale severe pour HBPM à dose curative.
AINS et aspirine à dose anti-inflammatoire.
Antidote surdosage aux heparines ?
Sulfate de protamine - formation d’un complexe inactif avec l’héparine.
Surveillance d’un ttment par heparines ?
Réalisation avant initiation du ttment puis 2 fois par semaine pendant au moins 21 jours
HNF : Surveillance TCA, activité anti-Xa
HBPM : Surveillance activité anti-Xa et surveillance rénale
Diagnostic de TIH2 ?
Test fonctionnel + test immunologique
Fonctionnel : test d’aggregation plaquettaire en présence d’héparine
Immunologique : ELISA - recherche AC anti PF4-heparine
Score pretest 4T - probabilité se presenter un TIH
Ttment d’un TIH ?
Arret immediat de l’heparine (pré-test4T)
CI ttment héparine
Pas de transfusion de plaquettes
Relais par un autre anticoagulant d’action immediate :
Danaparoide : premiere intention
Argatroban
Remontée Nplaquettaire dans 48h
Carte mentionant les antecedents TIH 2
Héparinoides - molecules, mécanisme d’action ?
Melange de glycosaminoglycanes extraits de la muqueuse intestinale de por et d’héparinoide de faible poids moleculaire.
Inhibition préférentielle du FXa
Pentasaccharide de synthese - molecule et mécanisme d’action ?
Fondaparinux sodique - inhibiteur indirect selectif du facteur Xa - activité necessitant l’antithrombine
CI si IR severe
Inhibiteure dorects de la thrombine ?
Argatroban : derivé synthetique de l-arginine - liaison irreversible à la thrombine - surveillance TCA quotidienne, ttment anti thrombotique lors d’une TIH 2 , CI si IH
Bivalirudine : hirudine recombinante anti thrombine - surveillance TCA quotidienne.
Risque de developper AC anti-hirudine.
Thrombolytiques - molecules ?
Iere generation : Urokinase IIeme generation(recombinante) : Alteplase, Reteplase, Tenecteplase (la plus utilisée)
Quels thrombolytiques sont fibrinospecifiques ?
Reteplase et Tenecteplase
Indications thrombolytiques ?
Reperfusion coronaire en urgence phase aigue IDM idéalement dans les 6 premieres heures , jusqu’a la 12 heures pour 2eme generation
EI des thrombolytiques ?
Hémorragies (urokinase)
Tbles CV : Arythmie de reperfusion +++++ , oedeme pulmonaire, IDM
Effets neurologiques : somnolece, aphasie
CI des thrombolytiques ?
Hypersensibilité Hémorragie <6 mois Retinopathie hémorragique Pathologie intracranienne : tumeurs , ATCD hémorragie Accouchement, Grossesse, Allaitement
