Mave-tarm: Spiseforstyrrelser + Bariastrisk kirurgi

Question 1

En patient med svær anorexia nervosa har over de seneste 3 måneder tabt sig fra BMI 13,2 kg/m2 til 12,5 kg/m2. Hun går til vægtkontrol ved sin egen læge, der nu indlægger hende til vurdering i det akutte modtageafsnit (FAM). Her får hun målt sit blod glukose til 1,6. Hun føler sig lidt træt, men er ellers vågen, klar og orienteret. Hvilken intervention bør umiddelbart iværksættes i FAM?

a. Blod glukose niveauet er habituelt lavt ved kronisk svær anoreksi. Der skal derfor ikke nødvendigvis gives sukker, så længe hun er upåvirket, men hun skal søges motiveret til at starte i et psykoterapeutisk behandlingsforløb.
b. Hun skal have B1 vitamin som injektion og enten peroral, observeret indtagelse af sød saft eller juice, eller have infusion af glukose og indlægges.
c. Hun skal have B12 vitamin som injektion og enten peroral, observeret indtagelse af sød saft eller juice, eller have infusion af glukose og indlægges.
d. Måleusikkerheden er stor ved lave værdier ved kapillær glukosemåling. Da værdien ikke passer med klinikken, skal den derfor bekræftes ved en vene blodprøve.
e. Hun skal udredes med ACTH test for binyrebark insufficiens, der kan være sekundær til hendes svære anoreksi.

Answer 1

b. Hun skal have B1 vitamin som injektion og enten peroral, observeret indtagelse af sød saft eller juice, eller have infusion af glukose og indlægges.

B1=tiamin

Question 2

En patient med anorexia nervosa indlægges i en psykiatrisk afdeling. Hendes BMI er 14,2 kg/m2. Hun har tabt ca. 10 kg over de seneste 2 måneder. Hun har gennem de seneste 3 år været i behandling med SSRI. Hun får taget blodprøver og udkommer med følgende levervariable:

Alanin-aminotransferase (ALAT) 539 U/L [10 - 45 U/l]

Bilirubin 10 µmol/l [5 - 25 µmol/l]

Basisk fosfatase (BASP) 87 U/L [35–105 U/L]

Laktat-dehydrogenase (LDH) 215 U/L [100-205 U/l]

Hvilket af nedenstående udsagn er korrekt?

a. Isoleret transaminase forhøjelse er et meget velkendt fænomen ved svær anorexia nervosa, og er bl.a. en følge af protein katabolismen og kompromitteret mikrocirkulation i leveren som følge af hypotension.
b. Det er mest sandsynligt en levertoksisk effekt af SSRI kombineret med den lave vægt. SSRI bør derfor straks seponeres med efterfølgende kontrolmålinger af levertallene.
c. Det er tegn på leversvigt, og der bør iværksættes behandling med K vitamin og albumin infusion samtidig med re-ernæring, der opstartes på et lavt energi indtag og øges langsomt under blodprøvekontrol.
d. Det er mest sandsynligt en følge af fosfat mangel som led i re-ernærings syndromet. Ved lavt serum fosfat skal der gives tilskud af fosfat og energi indtaget skal reduceres og kun stige gradvist og langsomt over de næste dage.
e. Det skal udredes med en lever biopsi for at sikre, at hun ikke er ved at udvikle lever cirrose.

Answer 2

a. Isoleret transaminase forhøjelse er et meget velkendt fænomen ved svær anorexia nervosa, og er bl.a. en følge af protein katabolismen og kompromitteret mikrocirkulation i leveren som følge af hypotension.

Question 3

I ernæringen af patienter med anorexia nervosa, kan indgå naso-gastrisk ernæringssonde. Ét af følgende udsagn er korrekt vedrørende indikationen for dette.

a. Hos patienter med svær anorexia nervosa og meget stort vægttab er det sikrest at give ernæringen via en sonde for at forebygge re-ernærings syndromet.
b. Anvendelse af ernærings sonde må kun ske, hvis det foregår efter en godkendt tvangsprotokol hvor patienten formelt set er indlagt på både en somatisk og en psykiatrisk afdeling.
c. Sonde ernæring er indiceret, hvis en indlagt patient foretrækker det, eller ikke magter at indtage den ordinerede ernæring per os.
d. Sonde ernæring foretrækkes, hvis en indlagt patient har udviklet tegn på re-ernærings syndrom.
e. Når ernærings præparater adminitsreres via en sonde, forebygger det dumping og diaré.

Answer 3

c. Sonde ernæring er indiceret, hvis en indlagt patient foretrækker det, eller ikke magter at indtage den ordinerede ernæring per os.

Question 4

Ødemer forekommer relativt hyppigt hos patienter med anorexia nervosa. Hvilken af nedenstående årsager, er den hyppigste årsag?

a. Mangel på B1 vitamin og tiamin
b. Overdreven lakrids indtag
c. Misbrug af osmotisk virkende laksantia
d. Leverskade som følge af katabolismen (autokanibalisme)
e. Re-ernærings syndrom

Answer 4

e. Re-ernærings syndrom

Question 5

En 20-årig kvinde, kendt med mangeårig, svær bulimia nervosa henvender sig til sin læge med bilateral, øm hævelse af begge kinder. Hun er afebril.

Hvad er den tentative diagnose?

1. Tandskader kompliceret med gingival infektion
2. Angioødem
3. Rosacea
4. Sialoadenitis
5. Kronisk recidiverende sinuitis

Answer 5

4. Sialoadenitis

Spytkirtelsbetændelse som følge af opkastninger. Opkastninger medfører alkalose–>parasympatikusaktivering

Question 6

Hvilke af de nedenstående kriterier indgår i diagnosen for Anorexia Nervosa (ICD-10 kriterier)? – der er 3 korrekte svar

• a. Selvinduceret vægttab på ≥15% af forventet vægt eller BMI ≤17,5
• b. Spiseanfald to eller !ere gange ugentligt
• c. Tristhed og nedsat energi
• d. Tvangspræget adfærd
• e. Forstyrret kropsopfattelse med frygt for fedme
• f. Endokrine forstyrrelser medførende amenorré (piger), svækket libido og potens (drenge)

Answer 6

a. Selvinduceret vægttab på ≥15% af forventet vægt eller BMI ≤17,5

+

e. Forstyrret kropsopfattelse med frygt for fedme

+

f. Endokrine forstyrrelser medførende amenorré (piger), svækket libido og potens (drenge)

Question 7

Misbrug af diuretika forekommer blandt patienter med anorexia nervosa. Abrupt seponering af et stort dagligt misbrug af diuretika vil ofte medføre voldsomt ødem.

Hvad kaldes dette fænomen?

Answer 7

Diuretika rebound fænomen, eller withdrawal

Question 8

Mangel på B1 vitamin (thiamin) kan medføre tre kliniske syndromer.

Hvilke?

Answer 8

• Wernicke (encefalopai)
• Korsakoff (psykose)
• Beriberi

Beriberi–>Symptomerne ved beriberi er bl.a. forhøjet blodtryk, muskelsvækkelse, mental forvirring og forstyrrelser af hjerterytmen.

Question 9

En 55 årig mand, der er kronisk alkoholiker indlægges dehydreret og i dårlig ernæringstilstand. Hans BMI er 18. Du ønsker at starte infusion af isotonisk glukose.

Hvilken vitaminsubstitution skal du sikre dig at patienten har modtaget inden du starter glukose infusionen ?

1. Vitamin B1 (tiamin)
2. Vitamin B12
3. Vitamin B6 (pyridoxin)
4. Folinsyre
5. Vitamin B3 (niacin)

Answer 9

1. Vitamin B1 (tiamin)

Question 10

Kronisk sialoadentis er ikke sjældent ved spiseforstyrrelser. Det er en følge af?

Answer 10

• Opkastninger (gentagne gennem længere tid).
• Patogenetisk: metabolisk alkalose og parasympatikus aktivering – (ikke nødvendigt for korrekt svar).
• Bulimi er et forkert svar.

Question 11

Amenoré indgår som et diagnostisk kriterium for diagnosen anorexia nervosa efter WHO i

International Classification of Diseases 10th revision (ICD-10).

Hvordan defineres primær amenoré?

Answer 11

Menarche efter 16 års alderen eller ingen pubertets tegn efter 14 års alderen.

Question 12

Hvilket af følgende udsagn om vægttabet efter laparoskopisk gastric bypass er sandt:

1. Vægten er nedadgående indtil den stabiliseres tæt ved idealvægten (IBW), hvorefter der oftest er en langsom vægtstigning.
2. Cirka halvdelen af patienterne når ned på deres idealvægt (IBW) indenfor 1-2 år efter operationen.
3. Der vil kun være et signifikant vægttab, hvis patienten øger sin fysiske aktivitet.
4. De fleste patienter taber kun i vægt det første 1-2 år efter operationen, hvorefter vægten langsomt stiger. Efter 10 år er vægten i gennemsnit ca 25% under operationsvægten.
5. Det typiske forløb efter operationen er konstant vægttab de første 5-10 år, hvorefter vægten ofte stiger igen svarende til cirka halvdelen af det initialt opnåede vægttab.

Answer 12

4. De fleste patienter taber kun i vægt det første 1-2 år efter operationen, hvorefter vægten langsomt stiger. Efter 10 år er vægten i gennemsnit ca 25% under operationsvægten.

Question 13

En 35-årig kvinde, der fik foretaget ukompliceret gastric bypass for 4 år siden henvises af egen læge på grund af træthed og jernmangel med nedenstående blodprøvesvar.

Alle øvrige blodprøvesvar er normale.

Hvilket tiltag er umiddelbart indiceret ?

• 1. Gastroskopi for at udelukke blødning fra anastomosenært ulcus.
• 2. Justering af båndet.
• 3. Optimere post gastric bypass kosten ved diætetisk vejledning med fokus på sukker og jernkilder. Evt øge perorale jern tilskud. Supplere anamnesen for årsager til træthed.
• 4. Parenteral jerntilskud for post gastric bypass jern malabsorption.
• 5. CT skanning abdomen med kontrast.

Answer 13

3. Optimere post gastric bypass kosten ved diætetisk vejledning med fokus på sukker og jernkilder. Evt øge perorale jern tilskud. Supplere anamnesen for årsager til træthed.

Question 15

En 47-årig kvinde fik foretaget en ukompliceret gastric bypass for 5 år siden. Hun får et dagligt tilskud af multivitamin, jern, B12 vitamin, calcium og D vitamin. Hun henvises nu til endokrinologisk ambulatorium af egen læge på grund af udtalt træthed og jernmangel med nedenstående blodprøvesvar:

Hæmoglobin (Hb) 8,6 mmol/L [7,3 – 9,5]

Erytrocyt middelcellevolumen (MCV) 89 fL [85 - 100]

Erytrocyt middelcelle hæmoglobinindhold (MCH) 1,9 fmol [1,7 - 2,1]

Ferritin 9 mikrogram/L [15-200]

Hvad bør prøvesvarene afstedkomme?

a. Screening for Helicobacter Pylori og gastroskopi for at udelukke blødning fra anastomosenært ulcus.
b. Optagelsen af jern bør øges med et ekstra tilskud af C-vitamin (ascorbinsyre).
c. Post gastric bypass kosten bør søges optimeret ved diætetisk vejledning med fokus på jernkilder og det perorale jern tilskud øges eventuelt. Der optages uddybende anamnese for årsager til træthed.
d. Hun har jernmangel, da hun ikke kan optage tilstrækkeligt fra det sure miljø duodenum. Hun skal derfor have intravenøs jern tilskud og efterfølgende kontrol af ferritin og Hb.
e. Der bør udredes nærmere for jernmangel tilstanden og træthed med bl.a. CT skanning af abdomen med kontrast.

Answer 15

c. Post gastric bypass kosten bør søges optimeret ved diætetisk vejledning med fokus på jernkilder og det perorale jern tilskud øges eventuelt. Der optages uddybende anamnese for årsager til træthed.

Question 16

Efter bariatrisk kirurgi (gastric bypass eller gastric sleeve) anbefales livslangt tilskud med B12 vitamin. Ét af nedenstående udsagn om B12 er korrekt:

a. En gastric bypass operation afskærer den enterohepatiske recirkulation af B12 vitaminet.
b. Efter en gastric bypass operation er B12 substitution ikke effektivt når det indgives peroralt, menskal i stedet gives parenteralt som depotinjektion.
c. Plasma-cobalamin kan være falsk forhøjet ved akut sygdom.
d. Overbehandling med B12 vitamin fører til gulfarvning af huden pga. beta caroten.
e. Mangel på B12 vitamin fører bl.a. til sygdommen pellagra.

Answer 16

c. Plasma-cobalamin kan være falsk forhøjet ved akut sygdom.

Question 17

En 33-årig kvinde, der fik foretaget ukompliceret gastric bypass for tre år siden, indbringes i akut modtagelsen på grund af ret pludseligt indsættende voldsom hovedpine, flushing, svimmelhed og kvalme cirka 5 minutter efter at hun havde drukket 0,5 l kold cola. Findes ved ankomsten upåvirket, neurologisk intakt med normale vitale værdier og normalt EKG. Symptomerne er ved at klinge af.

Hvad er den tentative diagnose?

• a. Re-ernærings syndromet
• b. Hortons hovedpine
• c. Transitorisk iskæmisk infarkt
• d. Dumping
• e. postprandial hypoglykæmi

Answer 17

d. Dumping

Question 18

Enheden for body mass index (BMI) er:

1. Vægten (kg) / legemsoverfladen (m2)
2. Vægten (kg) / højden (m)² x 1,05 for kvinder eller 1,15 kg for mænd.
3. Højden (m)2 / vægten (kg)
4. Vægten (kg) / højden (m)²
5. Vægten (kg) / højden (cm)²

Answer 18

4. Vægten (kg) / højden (m)²

Question 19

En 35-årig kvinde, der fik foretaget ukompliceret gastric bypass for 4 år siden henvises af egen læge på grund af træthed og jernmangel med nedenstående blodprøvesvar.

Alle øvrige blodprøvesvar er normale.

Hvilket tiltag er umiddelbart indiceret ?

• 1. Gastroskopi for at udelukke blødning fra anastomosenært ulcus.
• 2. Justering af båndet.
• 3. Optimere post gastric bypass kosten ved diætetisk vejledning med fokus på sukker og jernkilder. Evt øge perorale jern tilskud. Supplere anamnesen for årsager til træthed.
• 4. Parenteral jerntilskud for post gastric bypass jern malabsorption.
• 5. CT skanning abdomen med kontrast.

Answer 19

3. Optimere post gastric bypass kosten ved diætetisk vejledning med fokus på sukker og jernkilder. Evt øge perorale jern tilskud. Supplere anamnesen for årsager til træthed.

Question 20

En overvægtig kvinde har gennemgået nedenfor skitserede operation. Der er fremover øget risiko for følgende, undtagen:

a. Jernmangelanæmi
b. Calcium og D-vitaminmangel
c. Operation pga ileus
d. ERCP pga galdesten
e. Dumping

Answer 20

d. ERCP pga galdesten

Question 21

En 77-årig mand fik for 15 år siden foretaget nedenfor afbildede operation pga distal ventrikelcancer. Han har siden været behandlet med B12 vitamin og som profylakse mod anastomose ulcus været i PPI behandling. Hvilket af følgende udsagn er ikke rigtigt?:

1. Der er øget risiko for cancer i ventrikelstumpen
2. Der er øget risiko for mangel på D-vitamin og calcium.
3. Der er risiko for funktionel pancreasinsufficiens.
4. Der er risiko for folinsyremangel.
5. Der er risiko for diaré pga bakteriel overvækst.

Answer 21

4. Der er risiko for folinsyremangel.

Question 23

En overvægtig kvinde har gennemgået nedenfor skitserede operation. Der er fremover øget risiko for følgende, undtagen:

1. Jernmangelanæmi
2. Calcium og D-vitaminmangel
3. Operation pga ileus
4. ERCP pga galdesten
5. Dumping

Answer 23

4. ERCP pga galdesten

Question 24

En overvægtig kvinde har gennemgået nedenfor skitserede operation. Der er fremover øget risiko for følgende, undtagen:

1. Jernmangelanæmi
2. Calcium og D-vitaminmangel
3. Operation pga ileus
4. ERCP pga galdesten
5. Dumping

Answer 24

4. ERCP pga galdesten

Question 25

En 33-årig kvinde, der fik foretaget ukompliceret gastric bypass for tre år siden, indbringes i akut modtagelsen på grund af ret pludseligt indsættende voldsom hovedpine, flushing, svimmelhed og kvalme cirka 5 minutter efter at hun havde drukket 0,5 l kold cola. Findes ved ankomsten upåvirket, neurologisk intakt med normale vitale værdier og normalt EKG. Symptomerne er ved at klinge af.

Hvad er den tentative diagnose?

a. Re-ernærings syndromet
b. Hortons hovedpine
c. Transitorisk iskæmisk infarkt
d. Dumping
e. postprandial hypoglykæmi

Answer 25

d. Dumping

Question 28

Jernmangel forekommer relativt hyppigt efter en gastric bypass operation. Hvilke af følgende udsagn er korrekte ? (Der er 3 rigtige svar).

• a. Jern optages hovedsageligt i duodenum. Malabsorption af jern skyldes bypassing (omgåelse) af duodenum.
• b. Jernmanglen skyldes bl.a. problemer med at indtage tilstrækkeligt med rødt kød og andre gode jern kilder.
• c. Ved jernmangel anæmi er erytrocytternes middelcelle volumen mindre end ved anæmi som følge af B12 mangel.
• d. Jerntilskud kan med fordel tages sammen med folat for at øge jern-optagelsen.
• e. Jerntilskud kan maskere en reel jernmangel.

Answer 28

• a. Jern optages hovedsageligt i duodenum. Malabsorption af jern skyldes bypassing (omgåelse) af duodenum.
• b. Jernmanglen skyldes bl.a. problemer med at indtage tilstrækkeligt med rødt kød og andre gode jern kilder.
• c. Ved jernmangel anæmi er erytrocytternes middelcelle volumen mindre end ved anæmi som følge af B12 mangel.

Question 29

En 53-årig mand med fedme, søvnapnøe og knæartrose henvender sig til sin egen læge og spørger, om han kan blive indstillet til en gastric bypass-operation.

Hvor højt skal BMI mindst være for, at patienten i følge internationale guideline kan indstilles til operation?

• a. 25
• b. 30
• c. 35
• d. 40

Answer 29

c. 35

(Sæt 2013)

Question 30

En 43 årig mand med adipositas og søvnapnø syndrom fik foretaget ukompliceret gastric bypass for knap ét år siden med vægttab fra BMI 48 til aktuelt 34. Han bringes ind i FAM med Falck på grund af ret pludseligt indsættende voldsom hjertebanken, flushing og kvalme. Han er vågen og klar, neurologisk intakt med normale vitale værdier. Han oplyser, at han for cirka 1 time siden spiste en gammeldags isvaffel nede ved Skovsøen.

Hvad er den tentative diagnose?

Answer 30

Dumping. Hypoglykæmi uden at benævne dumping giver 1 ud af 2 mulige points.

Question 31

Beskriv kort (få sætninger) hvordan vægten typisk udvikler sig efter en gastric bypass operation. Hvor hurtigt og hvor meget falder vægten typisk?

Answer 31

• Vægttabet sker hurtigt, inden for det første år.
• Herefter ofte langsom opadgående trend.
• Typiske vægttab efter en gastric bypass er på ca 25% (15 – 40%).

Question 32

E20

.En kvinde på 25 år med mangeårig anorexia nervosa har gennem det seneste år haft et BMI på omkring 12. Hun har ingen udrensende adfærd og er velhydreret. Hun er ved egen læge, hvor hun får målt sin hvilepuls.

Hvilket af nedenstående udsagn er korrekt?

• A. Der forventes en langsom puls på grund af lavt T3 syndrom.
• B. Der forventes en uregelmæssig, langsom puls på grund af atrofisk sinus knude.
• C. Der forventes en langsom, regelmæssig puls på grund af nedsat parasympatikus tonus.
• D. Der forventes en langsom, regelmæssig puls på grund af øget vagus tonus.
• E. Der forventes en langsom puls, da hun er i god fysisk træning.

Answer 32

D. Der forventes en langsom, regelmæssig puls på grund af øget vagus tonus.

Question 33

E20

Efter en gastrisk bypass operation skal man undgå at indtage føde og læskedrikke sødet med sukker, da det ofte udløser dumping-syndrom. Kun ét af nedenstående udsagn om dumping syndromets patofysiologi er korrekt.

Hvilket af nedenstående udsagn er korrekt.

1. Sukkerindholdet medfører kraftig stimulation af insulinsekretionen, hvilket fører til cellulært influks af fosfat og kalium.
2. Sukkerindholdet medfører kraftig insulin respons, som hæmmer inkretin- og glukagonsekretionen.
3. Sukkerindholdet fører til hurtig stigning i blodsukkeret, der hæmmer sekretionen af glukagon lignende peptid-1.
4. Som en følge af den ændrede anatomi optages sukkeret langsomt, hvorfor det høje sukkerindhold i tarmen ændrer tarmmotiliteten.
5. Den tidlige fase af dumping syndromet har mest at gøre med fødens høje osmolalitet og kan manifestere sig indenfor få minutter i form af hypotension, takykardi, svimmelhed og hovedpine.

Answer 33

5. Den tidlige fase af dumping syndromet har mest at gøre med fødens høje osmolalitet og kan manifestere sig indenfor få minutter i form af hypotension, takykardi, svimmelhed og hovedpine.

Question 34

E20

En 35-årig kvinde med anorexia nervosa indlægges i en psykiatrisk afdeling. Hendes BMI er 14,2. Hun har tabt ca. 10 kg over de seneste 2 måneder. Hun har gennem det seneste år været i behandling med serotonin-reuptake inhibitor (SSRI). Hun får taget blodprøver og udkommer med følgende lever variable:

Alanin-aminotransferase (ALAT) 639 U/L [10 - 45 U/l] Bilirubin 10 μmol/l [5 - 25 μmol/l]
Basisk fosfatase (BASP) 87 U/L [35–105 U/L] Laktat-dehydrogenase (LDH) 200 U/L [100-205 U/l]

Hvilket af nedenstående udsagn er korrekt?

1. Det er tegn på leversvigt, og der bør iværksættes behandling med K vitamin og albumin infusion samtidig med re-ernæring, der skal startes på et lavt energitrin og øges langsomt under blodprøvekontrol.
2. Det er mest sandsynligt en levertoksisk effekt af SSRI kombineret med den lave vægt. SSRI bør derfor straks seponeres med efterfølgende kontrolmålinger af levertallene.
3. Isoleret transaminase-forhøjelse er et meget velkendt fænomen ved anorexia nervosa, og menes at være en følge af protein katabolisme og kompromitteret mikrocirkulation i leveren.
4. Leverpåvirkningen er mest sandsynligt en følge af fosfat mangel som led i re-ernærings syndromet.
5. Leverpåvirkningen skal hurtigst muligt udredes med fibroskanning og leverbiopsi for at sikre, at hun ikke er ved at udvikle levercirrose.

Answer 34

3. Isoleret transaminase-forhøjelse er et meget velkendt fænomen ved anorexia nervosa, og menes at være en følge af protein katabolisme og kompromitteret mikrocirkulation i leveren.