Mave-tarm: Øvre gastrointestinal blødning Flashcards
47-årig kvinde kendt med stort alkoholforbrug gennem en årrække indlægges med hæmatemese og besvimelsestilfælde. Der ses tydelige cirrose stigmata. BT: 92/65 mm Hg, puls 113. Blodprøver: Hgb: 3,7 mmol/L, leukocytter 6,2 10E9/L, Na 135 mmol/L, K 3,7 mmol/L, Kreatinin 105 µmol/L, Karbamid 15,6 mmol/L. Hvilken af nedenstående behandlinger er IKKE relevant i den akutte fase?
a. Infusion af NaCl
b. Blodtransfusion
c. Propranolol
d. Ciprofloxacin
e. Glypressin
c. Propranolol
* note:*
* a. det virker pænt vigtigt taget patientens blodtryk i betragtning*
* b. mister blod ved blødning–>blodtranfusion indtil hæm=5mmol/L*
* c. IKKE en del af den akutte fase, men derimod ofte profylaktiske faser. Det er non-selektiv betablokker*
* d. antibiotika er en del af den akutte behandling (ved øsofagusvaricer er det til hvis de kaster op)*
* e. Et andet ord for terlipressin som vi jo ved er alfa-omega ved øsofagusvaricer*
48-årig mand diagnosticeret med inkompenseret alkoholisk levercirrose Child-Pugh C11 indlægges via FAM grundet sortfarvning af afføringen igennem seneste tre døgn. I det sidste døgn har der ligeledes været to friskblodige opkastninger af større volumen. Han har ikke været besvimet.
Patienten blev senest gastroskoperet for 3 måneder siden, hvor der fandtes to varicestammer uden blødningsstigmata i spiserøret. Han er efterfølgende behandlet med 160 mg propranolol dagligt. Han har ikke tidligere haft gastrointestinal blødning og er ikke diagnosticeret med andre sygdomme. Intet indtag af ulcerogen medicin.
Objektivt findes patienten bleg, men vågen, klar og orienteret. Der er melæna ved rektal eksploration. Normale vitalværdier. A-punktur viser B-hæmoglobin 5,2 mM.
Hvilket af følgende udsagn er korrekt i forhold til den videre behandling:
a. Der er indikation for anlæggelse af en nasogastrisk sonde med henblik på at vurdere om gastroskopien skal foretages inden for tre timer (ved blodigt aspirat)
b. Patienten bør behandles med terlipressin, men først når mistanken om øsofagusvariceblødning er bekræftet ved gastroskopi
c. Patienten bør behandles med trenexamsyre for at øge chancen for spontan hæmostase
d. Behandling med profylaktisk antibiotika udgør en af hjørnestenene i behandling af øsofagusvariceblødning
e. Der er indikation for blodtransfusion med henblik på at opnå B-hæmoglobin > 6,0mM
d. Behandling med profylaktisk antibiotika udgør en af hjørnestenene i behandling af øsofagusvariceblødning
72-årig mand diagnosticeret med iskæmisk hjertekarsygdom indlægges via FAM grundet sortfarvning af afføringen gennem et døgn. Han har de seneste døgn haft omkring 10 sorte, tjæreagtige afføringer. Ingen opkastninger. Her til morgen kortvarigt besvimet i forbindelse med toiletbesøg. Intet hovedtraume. Ingen brystsmerter, hjertebanken eller åndenød.
Patienten fik i 2014 foretaget PCI på venstre koronararterie (LAD). Der foreligger nylig ekkokardiografi, hvor der findes normale forhold. Han er i fast medicinsk behandling med Hjertemagnyl 75 mg dagligt. Han har de sidste to uger ligeledes indtaget en del Ibuprofen 600 mg tabletter grundet knæsmerter. Han er også diagnosticeret med velbehandlet arteriel hypertension og diabetes mellitus type 2.
Objektivt findes patienten bleg og klamtsvedende. Der er vedvarende afgang af melæna i sengen. Blodtryk 82/45 mm Hg og puls 124 slag/min. Afebril. A-punktur viser B-hæmoglobin 6,1mM.
Hvilket af følgende behandlingstiltag har førsteprioritet de første 30 min:
a. Der bør primært indledes behandling med balanceret blodkomponentterapi i form af SAG-M, FFP og trombocytter i forholdet 3:3:1 eller 4:4:1
b. Idet patienten ikke har signifikant anæmi bør der primært indledes behandling med indgift af krystalloider
c. Patienten bør hurtigst muligt behandles med intravenøs indgift af syrepumpehæmmer
d. Patienten bør gastroskoperes inden for 30 min for at sikre hurtig endoskopisk hæmostase
e. Der bør hurtigst muligt gives cyklokapron for at sikre hæmostase
a. Der bør primært indledes behandling med balanceret blodkomponentterapi i form af SAG-M, FFP og trombocytter i forholdet 3:3:1 eller 4:4:1
En 57-årig kvinde med dekompenseret HCV cirrose indlægges akut på grund af gastrointestinal blødning. På indlæggelsestidspunktet er hæmoglobin 3,4 mmol/L, der er frisk blod i den nasogastriske sonde og melæna. På mistanke om blødende esofagusvaricer påbegynder behandlingsteamet terlipressin, væskeresuscitation, transfusion med SAG-M samt ciprofloxacin. Der foretages akut gastroskopi hvor man finder 2 store varicer, den ene med Cherry-red-spot. Begge varicer ligeres (bandes).
Du går stuegang dagen efter. Patienten er sovende, men kan vækkes ved smertestimulation. Siger usammenhængende enkeltstavelsesord. Motorisk respons på smerte. Glasgow Coma Score = 10. Rallende respiration. B-Hæmoglobin er 4,7 mmol/L(7-10), B-Trombocytter 56 x109/L (200-400), B-Leukocytter 12,1 x109/L (3-10), P-Natrium 134 mmol/L(135-145), P-Kreatinin 91 mmol/L (60-96) og P-CRP 84 mg/L (<6).
Hvad er den mest sandsynlige udløsende årsag til cirrose patientens hepatiske encephalopati?
- Hyponatriæmi
- Gastrointestinal blødning
- Pneumoni
- Terlipressinbivirkning
- En kombination af alle fire
- Gastrointestinal blødning
En patient med alkoholbetinget levercirrose indlægges med tegn på øvre gastrointestinal blødning med hæmatemese og melæna. Patienten har aldrig tidligere haft blødning fra mavetarmkanalen eller fået foretaget gastroskopi.
Du vil nu:
- Sikre at patienten har sufficient kredsløb med indgift af blod og isotonisk saltvand
- Anlægge Sengstaken-Blackmoore sonde for sikre kontrol af blødningen
- Indgive Humant Albumin®
- Behandle med esomeprazol (Nexium®) intravenøst i mindst tre dage.
- Behandle med propranolol (Inderal®)
- Sikre at patienten har sufficient kredsløb med indgift af blod og isotonisk saltvand
73-årig mand der for ¾ år siden fik gjort PCI pga STEMI indlægges akut i FAM for 50 minutter siden med opkast af kaffegrumslignende materiale, sort afføring og forbigående svimmelhed. Han har fået 1000ml isotonisk NaCl i.v. og er nu vågen, klar, perifert varm og tør. BT 118/55, EKG viser AFLI med en frekvens på 88. B-Hb 5,5 mM (8-11), P-Karbamid 23mM (3-7), P-Kreatinin 103 mikromol/l, INR 4,5 (<1,5). Du vil nu:
- Give 10mg vitamin K i.v. og foretage endoskopi inden for en time.
- Give højdosis PPI i.v. og overflytte til intensiv observation.
- Give 2 portioner frisk frosset plasma, observere intensivt og foretage endoskopi indenfor 6 timer.
- Erstatte hans magnylbehandling med clopidogrel.
- Pausere magnyl, warfarin og digoxin og påbegynde betablokade med propranololatenolol.
- Give 2 portioner frisk frosset plasma, observere intensivt og foretage endoskopi indenfor 6 timer.
En 47-årig mand, der for 2 og 1 år siden var indlagt med pancreatitis acuta og som aldrig har haft øget alkoholforbrug indlægges med blodig opkastning og besvimelse. Der er ingen spider nævi eller palmart erytem og han tager ingen ASA, NSAID, NOAC eller warfarin. B-Hb 5,5mM (8-11). Normale immunglobuliner og trombocytter.
- Gastroskopere mhp fundusvaricer
- Give terlipressin i.v.
- Undersøge for mangel på v Willebrandt faktor.
- Undersøge for forekomst af lupusantikoagulans.
- Undersøge for abnorm APTT.
- Gastroskopere mhp fundusvaricer
73-årig hjertemagnylbehandlet kvinde kommer i FAM pga opkastning af kaffegrumsfarvet materiale og sort afføring. Hendes Glasgow-Blatchford score er 5. Hun er varm, tør, vågen og klar med normalt BT og puls. B-Hb 5,5mM (7-10). Du beslutter at:
- Hun kan hjemsendes og komme til ambulant gastroskopi i overmorgen.
- Hun skal have to portioner SAG-M.
- Hun skal pausere hjertemagnyl 1 uge.
- Hun skal observeres intensivt og endoskoperes inden 12-24 timer.
- Hun skal have nedlagt ventrikelsonde mhp blod i ventriklen.
- Hun skal observeres intensivt og endoskoperes inden 12-24 timer.
Pt. med inkompenseret levercirrose indlægges i beruset tilstand med variceblødning. Behandles med bl.a. Terlipressin, variceligering, blodtransfusion, antibiotika, diuretika og abstinenskrampeprofylakse. På 2. dagen bliver han gradvist bevidstløs. Hvilken handling er nu uhensigtsmæssig:
- Seponering af klordiazepoxid (krampeprofylakse)
- Seponering af proteinholdig i.v. ernæring
- Give laktulose i ventrikelsonde
- Undersøge for hyponatriæmi
- Undersøge for aspirationspneumoni
- Seponering af proteinholdig i.v. ernæring
75-årig mand indlagt akut med hæmatemese og hæmatokesi. Ved ankomst perifert kølig, BT 85/-, puls 112, B-Hb 4,0 mM (8-11), P-Karbamid 19,2 mM (3-7), P-Kreatinin 100 mikromol/l, P-INR 1,8 (<1,5), B-Trombocytter 450x109/l (150-400). EKG viser sinusrytme og ST depression i V3 –V6. Han er i behandling med Pradaxa, Hjertemagnyl, Simvastatin og Losartan. Du har behandlet ham med 1,5 liter isotonisk NaCl, 3 portioner SAG-M, 3 portioner frisk frosset plasma og 1 portion trombocytpool. Efter en time er BT 95/50, puls 104 og han er stadig perifer kølig samt lidt fjern.
Næste vigtigste handling er nu:
- a) 10 mg vitamin K i.v.
- b) 2 mg Terlipressin i.v.
- c) Prompte gastroskopi.
- d) Nitroglycerin i.v.
- e) Ventikelsonde med sug.
c) Prompte gastroskopi.
En 76-årig mand indlægges med hæmatemese. Han er i behandling med clopidogrel og tidligere opereret med ”bukseprotese” pga aneurisme på aota abdominalis. Normalt BT og puls. Vågen, klar orienteret, varm og tør. B-Hb 5,6mM (8-11), P-Karbamid 17mM (3-7), P-Kreatinin 96 mikromolær (60-95). Der er ved gastroskopi efter 5-6 timer ingen blødningskilder at se i spiserør, ventrikel eller første og andet stykke af duodenum og der er ikke blod i ventriklen.
Du beslutter derfor:
- At udskrive ham til fornyet gastroskopi om en uge.
- At udskifte clopidogrel med magnyl og syrepumpehæmmer.
- At fortage akut CT med kontrast
- At bestille koloskopi
- At bestille kapselendoskopi
- At fortage akut CT med kontrast
En 57-årig mand indlægges akut kl. 23:14 pga. besvimelse og efterfølgende blodig opkastning. Ingen mavesmerter. BT 100/90, puls 100, B-Hb 6,5 mM (8-11), P-Carbamid 10 mM (3-7), P-creatinin 100 mikroM (50-105).
Den højest prioriterede handling er nu:
- Akut gastroskopi
- Anlæggelse af ventrikelsonde
- 1000 ml isotonisk NaCl hurtigt i.v.
- 2 portioner SAG-M
- Omeprazol (PPI) 80 mg i.v.
- 1000 ml isotonisk NaCl hurtigt i.v.
En 77-årig kvinde, der ikke tager Magnyl eller NSAID indlægges med sort afføring, som du synes ligner melæna. Hun har ikke haft mavesmerter eller svimmelhed. Har gennem flere år haft tendens til obstipation og trykken i venstre fossa iliaca. Hendes blodtryk er 135/65, puls 88 og uregelmæssig, perifert varm og tør, B-Hb 5,5 mM (7-10), P-Karbamid 14,2 mM (3-7), P-Kreatinin 92 mikromol/l (50-95), P-Ferritin 35 mg/l ( 15-120).
- Da hun er helt upåvirket vælger du at foretage coloskopi i morgen.
- Da hun er >64 år vælger du coloskopi inden 6-12 timer.
- Du ordinerer 2 portioner SAG-M og ser an til i morgen.
- Du bestiller gastroskopi inden 12-24 timer.
- Da hun er >64 år vælger du gastroskopi inden 2 timer.
- Du bestiller gastroskopi inden 12-24 timer.
2.En 38-årig mand med diuretikabehandlet ascites, trombocytopeni og spider naevi. Indlægges akut pga. hæmatemese. BT 110/40, puls 92, B-Hb 4.4 mM.
Hvilken handling er ikke indiceret?
1) Terlipressin i.v.
2) Ciprofloxacin i.v.
3) Betablokade med propranolol
4) Laktulose i ventrikelsonde
5) Blodtransfusion
3) Betablokade med propranolol
a. Korrekt - manden har spider navi–>formentlig cirrhose. Det drejer sig formentlig om variceblødning, hvor terlipressin er central i akut variceblødning.
b. Korrekt - antibiotika er central behandling i akut variceblædning
c. Forkert - propranolol har ikke plads i akut behandling, men kun som profylakse.
d. Korrekt - blødning kan give HE og det undgår vi lige ved at give profylakse
e. Korrekt - central i behandling af variceblødning
- En 38-årig mand med diuretikabehandlet ascites, trombocytopeni og spider naevi. Indlægges akut pga. hæmatemese. BT 110/40, puls 92, B-Hb 4.4 mM.
* Tidligere: Hvilken handling er ikke indiceret?*
* → Svar: Betablokade med propranolol*
Nyt:
2.Efter flere blødningsepisoder med BT-fald standser blødningen næste dag efter endoskopisk ligering og B-Hb er stabil. Han bliver imidlertid senere samme dag tiltagende fjern, S-Creatinin stiger og diureserne falder.
Hvilken tilstand er på det foreliggende mindst sandsynlig?
1) Han er dehydreret
2) Han er overdoseret med sedativa efter endoskopi
3) Han har hepatisk encefalopati
4) Han har udviklet hepatorenalt syndrom
5) Han har udviklet akut tubulointerstitiel nefropati
1) Han er dehydreret
