Lesão Iatrogênica das Vias Biliares

Question 1

Qual via cirúrgica é mais comum ocorrer na colecistectomia?

Answer 1

A laparoscópica, apesar de ser um evento raro.

Question 2

Quais os principais fatores associados?

Answer 2

Inflamação, obesidade, variações anatômicas, sangramento e inexperiência.

Question 3

Qual a principal forma de prevenção?

Answer 3

Se houver a visão crítica de segurança, que é a boa visualização da fissura de Rouvier, o trígono de Calot totalmente dissecado, o infundíbulo da vesícula deve estar totalmente livre da placa hilar e eu devo visualizar apenas 2 estruturas finas e tubulares entrando na VB.
Só continuar a cirurgia caso a junção infundíbulo cística for bem visualizada após a dissecção.

Question 4

Qual exame deve ser realizado sempre que suspeita?

Answer 4

A colangiografia transop.

Question 5

Quais os tipos de lesão?

Answer 5

Ligadura (ou estenose cicatricial) ou tipo vazamento (fístula).

Question 6

Após suspeita, como realizar a investigação inicial?

Answer 6

Através de um exame de imagem (USG ou TC) à procura de uma FÍSTULA com formação do biloma. Na ausência dele, prosseguir para ver se é estenose ou ligadura com a colangiografia transoperatória ou CPRE.

Question 7

Como classificar a lesão da via biliar?

Answer 7

Classificação de Strasberg:
A) Fístula por um ducto menor (cístico ou Luschkas).
B) Estenose por clipagem de um ducto hepático D aberrante.
C) Fístula do ducto hepático D aberrante.
D) Fístula do ducto principal.
E) Estenose do ducto principal.

Question 8

Qual o tto da lesão da via biliar?

Answer 8

1) No ato operatório:
a) Ducto principal: < 30% da circunferência - dreno de Kehr; > 30% da circunferência - biliodigestiva.
b) Ducto 2ário: < 3mm ligadura; > 3 mm biliodigestiva.
2) Pós-op:
a) Fístula do cístico: drenar e fazer papilotomia.
b) Ducto principal: drenage trans-hepática + biliodigestiva.
c) Estenose cicatricial: CPRE com prótese ou biliodigestiva.

Question 9

Qual o QC da lesão com vazamento?

Answer 9

Ocorre no pós-op imediato com dor em QSD, febre, distensão abdominal, elevação de enzimas hepáticas (geralmente é sem icterícia). Pode haver extravasamento de bile pelo dreno ou ferida.

Question 10

Como dx a lesão com vazamento? Qual a conduta?

Answer 10

Dx: exame de imagem (coleção sub-hepática - biloma - ou líquido na cavidade peritonial).
Conduta: CPRE.

Question 11

Qual o QC da ligadura do colédoco?

Answer 11

Ocorre mais comumente no pós-op imediato com icterícia importante, progressiva e associada ou não à dor abdominal.

Question 12

Como dx e qual a conduta da ligadura das vias biliares?

Answer 12

Dx: imagem com dilatação das vias biliares próxima à ligadura. Confirmado por colangiografia trans-op.
CD: colangiografia trans-op, podendo ser tratada com um cateter de drenagem.
*Se a via está pérvia, pode-se usar CPRE.

Question 13

Como dx e qual a conduta da estenose cicatricial das vias biliares?

Answer 13

Geralmente ocorre tardiamente com icterícia progressiva, podendo levar à colangite e cirrose biliar 2ária.

Question 14

Qual a classificação da lesão das vais biliares?

Answer 14

Classificação de Bismuth modificada.

Question 15

Qual a importância da classificação?

Answer 15

Importante valor prognóstico: quanto mais proximal a lesão, pior seu prognóstico.

Question 16

Qual o tto da lesão iatrogênica das vias biliares?

Answer 16

1) Percebida durante a cirurgia (25%): reparar na hora para evitar estenose cicatricial, podendo ser feito reparo com dreno de Kehr, derivação bilioentérica ou ligadura.
2) Percebida após cirurgia:
a. Vazamento: drenagem percutânea do biloma + CPRE com esfincterotomia e colocação de stent (endoprótese).
b. Lesões graves: cateter de drenagem transepático e reparo ou derivação bilioentérica após 6-8s.
c. Estenose: entoprótese.