Ascite Flashcards
Qual a definição de ascite?
Derrame líquido na cavidade peritoneal.
*Lembrar que existe um transudato fisiológico de até 100 mL.
Pus e sangue na cavidade peritoneal é ascite?
Não, sendo, respectivamente, pioperitônio e hemoperitônio.
Qual a principal causa de ascite?
HP por CH.
Qual o achado da ascite à inspeção?
Quando volumosa: abdome globoso (em pé ou deitado), podendo haver aplanamento ou eversão da cicatriz umbilical. Quando por HP, pode-se ver a circulação colateral (cabeça de medusa).
Pouco volumosa: em pé fica o abdome em avental (cai sobre o púbis) e deitado fica na forma de batráquio (se alarga).
Quais sinais semiológicos são importantes na ascite? Qual o mais sensível?
O sinal do Piparote (Morgani) e a macicez móvel de decúbito. A manobra mais sensível é o TOQUE RETAL!!!
Explique a semiotécnica do sinal do Piparote.
Paciente em decúbito dorsal, o médico dá um peteleco em um dos flancos do paciente e tenta sentir a propagação da força no outro flanco. Para evitar a propagação de uma onda superficial (confundiria), o médico deve colocar a borda cubital da mão na região mediana (ou pedir para o paciente fazer isso).
Só é positivo quando a ascite é muito grande (geralmente > 5L).
Explique a semiotécnica da macicez móvel de decúbito.
É o melhor método semiológico para detectar a ascite. É a análise diferencial dos sons da percussão abdominal quando o paciente se posiciona em várias angulações de decúbito lateral. Inicialmente eu percuto em decúbito dorsal, marcando o local que ficou maciço. Pede-se, então, para o paciente adutar uma angulação em decúbito lateral. Percute-se o local marcado e, se estiver timpânico, configura a macicez móvel de decúbito.
*Geralmente em ascites > 1,5L.
Quais os graus de ascite pela sua detecção?
I: só detectada pela USG.
II: ascite moderada, detectada pelo EF.
III: grande ascite com importante distensão abdominal.
Qual o uso do rx na ascite?
Pouco valor dx.
Qual o método de escolha para detectar a ascite? Qual seu achado?
A USG. O achado é o líquido como estrutura anecoica.
Qual o uso da TC na ascite?
Por ser caro, não é muito usado no dx, mas pode sim identificar a presença da ascite. É mais usado para etiologia da ascite.
Qual exame é OBRIGATÓRIO em todos os pacientes com ascite?
A paracentese, sendo a melhor maneira para começar a investigação etiológica.
Quais as finalidades da paracentese na ascite?
Obtenção de material para análise (dx etiológico) e aliviar o doente dos sintomas compressivos.
Qual a importância da paracentese no paciente com ascite por CH?
Eu devo fazer paracentese em todo paciente com ascite por CH em qualquer internação (qualquer que seja o motivo) com o intuito de investigar PBE.
Explique a técnica da paracentese.
Paciente em decúbito dorsal, anestesia local. Traço uma linha entre a cicatriz umbilical e a EIAS esquerda e divido ela em 3 partes. Na junção entre o terço médio e o terço inferior procede-se à inserção da agulha.
Por que a paracentese deve ser realizada do lado esquerdo?
Pois o paciente que tem ascite, geralmente tem hipertensão porta. Se ele tem hipertensão porta ele pode ter encefalopatia hepática. Se ele tem/teve encefalopatia hepática ele pode estar em uso de lactulona, e a lactulona pode fazer distensão do CECO, fazendo com que a chance de puncionar o ceco seja muito grande.
Outra coisa é que no lado direito tem muito mais cicatriz, como de apendicectomia (e eu devo puncionar longe de cicatriz, pois pode haver aderência e aumentar a chance de perfurar uma alça).
Quais as complicações da paracentese?
Perfuração intestinal e hx. São muito raras.
Por que eu devo evitar cicatrizes cirúrgicas no local da paracentese?
Pois pode haver alças intestinais aderidas na região.
O que deve ser avaliado no líquido ascítico (LA) colhido por paracentese?
O aspecto macroscópico, exames bioquímicos (LDH, proteínas, glicose, amilase, lipídeos, marcadores tuomrais e outros), citologia convencional e oncótica, bacterioscopia (GRAM ou Ziehl-Nielsen) e cultura (bactérias, fungos, BK).
Quais as possibilidades do aspecto macroscópico do LA e qual o significado de cada um?
1) Seroso: claro, transparente ou amarelo-citrino. É o clássico da CH não complicada.
2) Hemorrágico: serossanguinolento. Pode ocorrer em neoplasias e na TB peritoneal. Não confundir com hemoperitônio.
3) Turvo: infecção. Pode haver odor fétido.
4) Lactescente: branco-amarelado, leitoso, podendo ser quiloso ou quiliforme
5) Bilioso: esverdeado. Trauma das vias biliares.
6) Gelatinoso: amarelo e espesso, viscoso igual gelatina. Tumores mucinosos e pseudomyxoma peritonei.
Como diferenciar LA serossanguinolento de acidente de punção?
No acidente de punção o LA vai clareando com o tempo e o sangue presente na ascite hemorrágica não coagula, diferentemente do acidente de punção.
Qual a diferença do LA quiloso para o quiliforme? Explique.
O quiloso possui linfa, resultando da obstrução ou ruptura do canal torácico ou de vasos linfáticos quilíferos. As causas mais frequentes são neoplasias e traumas.
O quiliforme é caracterizado por células endoteliais e leucócitos em degeneração gordurosa. Ocorre em tumores do peritônio ou de nefrose lipídica.
Qual o exame da bioquímica do LA mais importante e por que ele é tão importante?
O GASA (gradiente de albumina soroascite). É muito importante por ser um divisor de águas na investigação diagnóstica.
O que é o GASA?
É a dosagem da albumina no LA e ao mesmo tempo no plasma, comparando os dois valores (albumina soro - albumina ascite).
Há indicação de realizar reposição de fatores de coagulação no pacientes submetidos à paracentese?
Como o paciente hepatopata produz menos fatores de coagulação e fazem o INR mais elevado, não há indicação de fazer reposição de fatores de coagulação para realizar a paracentese, mesmo com contagem plaquetária relativamente baixa.
Qual a única CI absoluta à paracentese?
O paciente que está em CIVD ou em hiperfibrinólise.
O que o GASA significa e quais os valores de corte?
Um GASA ≥ 1,1 confirma que é HIPERTENSÃO PORTA - GASA de alto gradiente.
Um GASA < 1,1 NÃO é HP - pode ser doença peritoneal (neoplasia, TB) ou outra doença (sd nefrótica, pancreatite).
Como a análise do líquido ascítico pode me ajudar a definir a etiologia dessa ascite no GASA ≥ 1,1 (pós-hepática ou sinusoidal, por exemplo)?
O nível de ptn total do líquido ascítico (LA) pois se eu tenho pouca proteína no LA (< 2,5 g/dl), esse paciente provavelmente é hipoproteinêmico, sendo mais comum na CIRROSE (sinusoidal) do que na IC (pós-hepático). Agora, se há muita ptn no LA (≥ 2,5 g/dl), esse paciente tem HP mas não tem hipoproteinemia, como na pós-hepática (IC, Budd-Chiari).
*Isso é apenas uma estimativa, aponta para um dx, não confirma.
Como a análise do líquido ascítico pode me ajudar a definir a etiologia dessa ascite no GASA < 1,1 (pancreatite, peritôneo ou nefrótica)?
Novamente a proteína do LA, pois se a ptn está baixa (< 2,5 g/dl), indica hipoproteinemia (sd nefrótica), enquanto que ≥ 2,5 g/dl são as outras PROVAVELMENTE (neoplasia, TB peritoneal e pancreatite).
Qual a importância da TB provocando ascite e qual exame favorece esse diagnóstico?
A TB é uma doença extremamente frequente em nosso meio, devendo ser pensada em casos de ascite. O exame que ajuda no diagnóstico é a dosagem do ADA (> 40 fala MUITO a favor de TB peritoneal).
Fluxograma investigação ascite.
