Ascite

Question 1

Qual a definição de ascite?

Answer 1

Derrame líquido na cavidade peritoneal.

*Lembrar que existe um transudato fisiológico de até 100 mL.

Question 2

Pus e sangue na cavidade peritoneal é ascite?

Answer 2

Não, sendo, respectivamente, pioperitônio e hemoperitônio.

Question 3

Qual a principal causa de ascite?

Answer 3

HP por CH.

Question 4

Qual o achado da ascite à inspeção?

Answer 4

Quando volumosa: abdome globoso (em pé ou deitado), podendo haver aplanamento ou eversão da cicatriz umbilical. Quando por HP, pode-se ver a circulação colateral (cabeça de medusa).
Pouco volumosa: em pé fica o abdome em avental (cai sobre o púbis) e deitado fica na forma de batráquio (se alarga).

Question 5

Quais sinais semiológicos são importantes na ascite? Qual o mais sensível?

Answer 5

O sinal do Piparote (Morgani) e a macicez móvel de decúbito. A manobra mais sensível é o TOQUE RETAL!!!

Question 6

Explique a semiotécnica do sinal do Piparote.

Answer 6

Paciente em decúbito dorsal, o médico dá um peteleco em um dos flancos do paciente e tenta sentir a propagação da força no outro flanco. Para evitar a propagação de uma onda superficial (confundiria), o médico deve colocar a borda cubital da mão na região mediana (ou pedir para o paciente fazer isso).
Só é positivo quando a ascite é muito grande (geralmente > 5L).

Question 7

Explique a semiotécnica da macicez móvel de decúbito.

Answer 7

É o melhor método semiológico para detectar a ascite. É a análise diferencial dos sons da percussão abdominal quando o paciente se posiciona em várias angulações de decúbito lateral. Inicialmente eu percuto em decúbito dorsal, marcando o local que ficou maciço. Pede-se, então, para o paciente adutar uma angulação em decúbito lateral. Percute-se o local marcado e, se estiver timpânico, configura a macicez móvel de decúbito.
*Geralmente em ascites > 1,5L.

Question 8

Quais os graus de ascite pela sua detecção?

Answer 8

I: só detectada pela USG.
II: ascite moderada, detectada pelo EF.
III: grande ascite com importante distensão abdominal.

Question 9

Qual o uso do rx na ascite?

Answer 9

Pouco valor dx.

Question 10

Qual o método de escolha para detectar a ascite? Qual seu achado?

Answer 10

A USG. O achado é o líquido como estrutura anecoica.

Question 11

Qual o uso da TC na ascite?

Answer 11

Por ser caro, não é muito usado no dx, mas pode sim identificar a presença da ascite. É mais usado para etiologia da ascite.

Question 12

Qual exame é OBRIGATÓRIO em todos os pacientes com ascite?

Answer 12

A paracentese, sendo a melhor maneira para começar a investigação etiológica.

Question 13

Quais as finalidades da paracentese na ascite?

Answer 13

Obtenção de material para análise (dx etiológico) e aliviar o doente dos sintomas compressivos.

Question 14

Qual a importância da paracentese no paciente com ascite por CH?

Answer 14

Eu devo fazer paracentese em todo paciente com ascite por CH em qualquer internação (qualquer que seja o motivo) com o intuito de investigar PBE.

Question 15

Explique a técnica da paracentese.

Answer 15

Paciente em decúbito dorsal, anestesia local. Traço uma linha entre a cicatriz umbilical e a EIAS esquerda e divido ela em 3 partes. Na junção entre o terço médio e o terço inferior procede-se à inserção da agulha.

Question 16

Por que a paracentese deve ser realizada do lado esquerdo?

Answer 16

Pois o paciente que tem ascite, geralmente tem hipertensão porta. Se ele tem hipertensão porta ele pode ter encefalopatia hepática. Se ele tem/teve encefalopatia hepática ele pode estar em uso de lactulona, e a lactulona pode fazer distensão do CECO, fazendo com que a chance de puncionar o ceco seja muito grande.
Outra coisa é que no lado direito tem muito mais cicatriz, como de apendicectomia (e eu devo puncionar longe de cicatriz, pois pode haver aderência e aumentar a chance de perfurar uma alça).

Question 17

Quais as complicações da paracentese?

Answer 17

Perfuração intestinal e hx. São muito raras.

Question 18

Por que eu devo evitar cicatrizes cirúrgicas no local da paracentese?

Answer 18

Pois pode haver alças intestinais aderidas na região.

Question 19

O que deve ser avaliado no líquido ascítico (LA) colhido por paracentese?

Answer 19

O aspecto macroscópico, exames bioquímicos (LDH, proteínas, glicose, amilase, lipídeos, marcadores tuomrais e outros), citologia convencional e oncótica, bacterioscopia (GRAM ou Ziehl-Nielsen) e cultura (bactérias, fungos, BK).

Question 20

Quais as possibilidades do aspecto macroscópico do LA e qual o significado de cada um?

Answer 20

1) Seroso: claro, transparente ou amarelo-citrino. É o clássico da CH não complicada.
2) Hemorrágico: serossanguinolento. Pode ocorrer em neoplasias e na TB peritoneal. Não confundir com hemoperitônio.
3) Turvo: infecção. Pode haver odor fétido.
4) Lactescente: branco-amarelado, leitoso, podendo ser quiloso ou quiliforme
5) Bilioso: esverdeado. Trauma das vias biliares.
6) Gelatinoso: amarelo e espesso, viscoso igual gelatina. Tumores mucinosos e pseudomyxoma peritonei.

Question 21

Como diferenciar LA serossanguinolento de acidente de punção?

Answer 21

No acidente de punção o LA vai clareando com o tempo e o sangue presente na ascite hemorrágica não coagula, diferentemente do acidente de punção.

Question 22

Qual a diferença do LA quiloso para o quiliforme? Explique.

Answer 22

O quiloso possui linfa, resultando da obstrução ou ruptura do canal torácico ou de vasos linfáticos quilíferos. As causas mais frequentes são neoplasias e traumas.
O quiliforme é caracterizado por células endoteliais e leucócitos em degeneração gordurosa. Ocorre em tumores do peritônio ou de nefrose lipídica.

Question 23

Qual o exame da bioquímica do LA mais importante e por que ele é tão importante?

Answer 23

O GASA (gradiente de albumina soroascite). É muito importante por ser um divisor de águas na investigação diagnóstica.

Question 24

O que é o GASA?

Answer 24

É a dosagem da albumina no LA e ao mesmo tempo no plasma, comparando os dois valores (albumina soro - albumina ascite).

Question 25

Há indicação de realizar reposição de fatores de coagulação no pacientes submetidos à paracentese?

Answer 25

Como o paciente hepatopata produz menos fatores de coagulação e fazem o INR mais elevado, não há indicação de fazer reposição de fatores de coagulação para realizar a paracentese, mesmo com contagem plaquetária relativamente baixa.

Question 26

Qual a única CI absoluta à paracentese?

Answer 26

O paciente que está em CIVD ou em hiperfibrinólise.

Question 27

O que o GASA significa e quais os valores de corte?

Answer 27

Um GASA ≥ 1,1 confirma que é HIPERTENSÃO PORTA - GASA de alto gradiente. Um GASA < 1,1 NÃO é HP - pode ser doença peritoneal (neoplasia, TB) ou outra doença (sd nefrótica, pancreatite).

Question 28

Como a análise do líquido ascítico pode me ajudar a definir a etiologia dessa ascite no GASA ≥ 1,1 (pós-hepática ou sinusoidal, por exemplo)?

Answer 28

O nível de ptn total do líquido ascítico (LA) pois se eu tenho pouca proteína no LA (< 2,5 g/dl), esse paciente provavelmente é hipoproteinêmico, sendo mais comum na CIRROSE (sinusoidal) do que na IC (pós-hepático). Agora, se há muita ptn no LA (≥ 2,5 g/dl), esse paciente tem HP mas não tem hipoproteinemia, como na pós-hepática (IC, Budd-Chiari). *Isso é apenas uma estimativa, aponta para um dx, não confirma.

Question 29

Como a análise do líquido ascítico pode me ajudar a definir a etiologia dessa ascite no GASA < 1,1 (pancreatite, peritôneo ou nefrótica)?

Answer 29

Novamente a proteína do LA, pois se a ptn está baixa (< 2,5 g/dl), indica hipoproteinemia (sd nefrótica), enquanto que ≥ 2,5 g/dl são as outras PROVAVELMENTE (neoplasia, TB peritoneal e pancreatite).

Question 30

Qual a importância da TB provocando ascite e qual exame favorece esse diagnóstico?

Answer 30

A TB é uma doença extremamente frequente em nosso meio, devendo ser pensada em casos de ascite. O exame que ajuda no diagnóstico é a dosagem do ADA (> 40 fala MUITO a favor de TB peritoneal).

Question 31

Qual a importância na citometria na investigação etiológica da ascite?

Answer 31

1) Muitas hcs: aponta para neoplasia e, em menor grau, para TB. Outras: patologia pancreática e trombose mesentérica. 2) Contagem de leucóticos: se alta, sugere muito fortemente um processo inflamatório: se predomina PMN (≥ 250) aponta para PB (PBE ou PBS). Se mononucleares, aponta para TB, neoplasia e colagenoses.

Question 32

Qual o principal exame para dx da ascite carcinomatosa?

Answer 32

A citologia oncótica.

Question 33

Qual a positividade da cultura e bacterioscopia nas ascites por infecção?

Answer 33

Apenas 2% para TB e 10% para PBE.

Question 34

Como diferenciar no LA entre PBE ou PBS?

Answer 34

Inicialmente eu suspeitei pela citometria com PMN ≥ 250. Agora o que irá me ajudar nessa diferenciação é através da bioquímica: ptn, glicose e LDH (outros: CEA, FA - mas é mais raro de pedir). A presença de 2 dos seguintes confirma PBS: ptn > 1 g/dl, glicose < 50 mg/dl e LDH elevado.

Question 35

O que a contagem de TGC elevado no LA pode me indicar? O que significa?

Answer 35

A ascite quilosa, que pode ser causada por NEOPLASIA (linfoma!!!), TB, pancreatite, trauma, neoplasias sólidas (ex: mama).

Question 36

Qual a fisiopatologia da HP causando ascite?

Answer 36

Os sinusoides hepáticos funcionam como uma "válvula" de uma panela de pressão, promovendo o gotejamento e "escape" de líquido quando há um aumento exagerado da pressão portal (ou seja, na HP, o fígado goteja LA para a cavidade peritoneal). Nos casos de uma HP pré-sinusoidal, como não há o envolvimento dos sinusoides, não ocorrerá a ascite. Porém como não há o envolvimento dessa válvula de escape, as manifestações da HP são muito mais graves (varizes sangrantes, esplenomegalia grave), mas sem ascite. Já no caso das pós-sinusoidais, há o aumento da pressão com extravasamento pelo sinusoide, gerando a ascite (muitas vezes refratária e de difícil controle) porém com poucas manifestações de circulação colateral. No caso da CH, há o envolvimento dos 2 mecanismos, promovendo tanto a ascite quanto as manifestações portossistêmicas.

Question 37

Quais doenças peritoneais promovem ascite?

Answer 37

As neoplasias (primárais ou mx) e as infecções (principalmente a TB peritoneal).

Question 38

Qual a fisiopatologia das doenças peritoneais promovendo ascite?

Answer 38

Aumento da permeabilidade capilar por inflamação, obstrução dos canais linfáticos (pelas células tumorais), impedindo sua drenagem adequada, e tumores liberando substâncias angiogênicas.

Question 39

Como é a ascite da doença peritoneal? Qual a diferença para a ascite da HP?

Answer 39

Na doença peritoneal, a ascite é EXSUDATIVA (rica em ptn), enquanto que na HP é transudativa (pobre em proteínas).

Question 40

Qual a importância da ascite neoplásica?

Answer 40

É a 2a causa mais comum de ascite, perdendo apenas para a CH.

Question 41

Comente sobre a ascite neoplásica (características, origem).

Answer 41

Características: geralmente é amarelo-citrino, porém pode ser hemorrágica ou quilosa (estas 2 sugerem fortemente neoplasia). Há GASA < 1,1, com muita proteína, LDH e colesterol. Origem: 2/3 de ca peritoneal (ovário, mama, primário, linfoma, pâncreas, etc) e 1/3 por mx hepáticas ou obstrução do sistema linfático.

Question 42

Qual a importância da TB peritoneal?

Answer 42

É a 3a causa mais comum de ascite no Brasil.

Question 43

Quais os achados clínicos na TB peritoneal?

Answer 43

É uma forma pós-primária de TB, havendo ascite + febre moderada. Não se espera sinais de peritonite aguda.

Question 44

Quais as características da ascite TB? Qual exame é muito importante?

Answer 44

Mononucleares elevados, ADA elevado (> 40 sugere MUITO). Um exame de grande valia é a laparoscopia, podendo identificar as granulações e aderências típicas entre o peritônio visceral e parietal, além de poder bx a lesão e confirmar o dx (S ~ 100%).

Question 45

Qual a 4a causa mais comum de ascite? Explique.

Answer 45

A ascite cardiogênica, podendo ocorrer na ICC, mas muito mais comum na pericardite constritiva.

Question 46

Fluxograma investigação ascite.

Answer 46

Question 47

Qual o tto de uma ascite peritoneal?

Answer 47

Controle da doença de base.

Question 48

Como deve ser feito o tto da ascite por HP por CH?

Answer 48

1°) Restrição de SÓDIO: 2g Na (4-6g de SAL)/dia. 2°) Restrição hídrica: fazer APENAS quando ele estiver hiponatrêmico (Na < 125): 1-1,5L/dia. 3°) Diuréticos (VO): espironolactona (iniciar com 100 mg, chegando a um máximo de 4x da dose inicial - 400) + furosemida (iniciar com 40 mg, chegando a um máximo de 4x da dose inicial - 160 mg). 4°) Paracentese de alívio: casos de quadro MUITO sintomático ou a ascite está MUITO tensa.

Question 49

Por que a restrição hídrica deve ser cautelosa no paciente com ascite?

Answer 49

Pois esse paciente já apresenta menos líquido intravascular (pois tem muito líquido no peritôneo), fazendo com que, se a restrição hídrica for muito intensa, eu pioro essa hipotensão e o quadro do paciente.

Question 50

Como fazer o uso de diurético na ascite?

Answer 50

Geralmente utiliza-se terapia dupla de um inibidor da aldosterona (espironolactona) com um diurético de alça (furosemida), onde eu faço uma relação entre a dose da espirono e da furosemida (relação E/F), devendo ser, sempre que possível, de 100:40 (ou seja, a cada 100 de E eu uso 40 de F).

Question 51

Como aumentar as doses de diuréticos VO na ascite?

Answer 51

Eu vou aumentando conforme o paciente não alcançar o alvo desejado, que deve ser alcançado diariamente: se em 3-5 dias ele não alcançar, eu aumento a dose.

Question 52

Como saber se a terapia com diurético está funcionando para a ascite?

Answer 52

Através do PESO DIÁRIO do paciente. Os objetivos são queda de 0,5 kg/dia (sem edema de MMII) ou 1 kg/dia (se edema de MMII).

Question 53

O que é uma ascite refratária?

Answer 53

É aquela ascite que não melhora apesar das 4 medidas terapêuticas ou ela retorna muito rápido após a paracentese de alívio (recorrência precoce) ou por que eu NÃO POSSO USAR diurético (azotemia, Na < 120 ou K > 6). *Não devemos rotular o paciente como refratário sem a observação de pelo menos 12 semanas de ausência da resposta à combinação 160 mg furosemida + 400 mg espironolactona.

Question 54

Qual uma importante causa de resposta pobre ao tratamento?

Answer 54

Uma má adesão ao tratamento (não está fazendo a dieta hipossódica).

Question 55

Como saber se o paciente realmente está fazendo restrição de sódio?

Answer 55

Através da dosagem de sódio na urina de 24h, pois se houver muito sódio (> 80 mEqs/L), ela não está seguindo a dieta. É diferente da ascite refratária, que o sódio urinário está < 80.

Question 56

Como tratar uma ascite refratária? Qual a prevalência dela?

Answer 56

Ocorre em carca de 10% dos casos. A conduta, nesses casos, é: 1) Tratamento inicial: a) Suspender o BB (que ele provavelmente está tomando pelas varizes) se PA < 90x60 e/ou PAM < 82, pois o BB limita a ação do diurético. b) Midodrina VO (droga usado para tratar hipotensão postural). 2) Em caso de falha: a) Paracenteses terapêuticas seriadas (14-21d). b) Para casos de contraindicação à terapia anterior: TIPS ou transplante.

Question 57

O que é a paracentese de grande volume e qual a importância dela para o paciente?

Answer 57

É aquela que eu retiro de 5-6 L ou mais de LA. A importância dela é que eu retiro, junto com o LA, muita PROTEÍNA (albumina), sendo OBRIGATÓRIA a reposição de albumina para evitar a sd hepatorrenal.

Question 58

Como fazer a reposição de albumina na paracentese de grande volume?

Answer 58

Entre 6-8 (podendo chegar até 10) g de albumina por LITRO RETIRADO.

Question 59

Quando indicar o TIPS para tratar a ascite?

Answer 59

Nos pacientes cirróticos com ascite refratária Child A ou B (C que estão aguardando tx também) e na ausência de história prévia de EH.

Question 60

Qual a relação da PBE com a ascite?

Answer 60

Qualquer paciente com ascite está sob o risco de desenvolver a PBE, mas esse risco é MUITO maior se a ascite é por CH.

Question 61

O que é a PBE?

Answer 61

É a infecção da ascite que surge na ausência de uma fonte contígua de contaminação (como abcessos intra abdominais ou perfuração de víscera oca).

Question 62

Qual a fisiopatologia da PBE?

Answer 62

Translocação bacteriana pelo tubo digestivo e ausência de seu clearance pelo fígado. Além disso, há defici~encia de opsoninas no LA (comum em cirróticos), favorecendo a infecção.

Question 63

Qual outra causa de ascite (não hepática) muito relacionada com a PBE e qual o principal agente envolvido nesses casos?

Answer 63

A sd nefrótica. O principal agente é o pneumococo.

Question 64

Quais os agentes etiológicos na PBE?

Answer 64

Caracteristicamente é monobacteriana, predominando gram negativos entéricos (E. coli*, K. pneumoniae). Se por sd nefrótica, o agente mais envolvido é o pneumococo. *Principal bactéria envolvida.

Question 65

Qual o QC da PBE?

Answer 65

Febre, dor abdominal difusa, EH (tríade clássica), dor à palpação abdominal. Outras manifestações: diarreia, íleo, hipotensão arterial. Os sinais de peritonite são praticamente inexistentes pela presença da ascite. 1/3 é assintomático.

Question 66

Como fazer o dx da PBE?

Answer 66

PMN ≥ 250 no LA com cultura positiva monobacteriana. Porém como a cultura leva tempo e o tratamento deve ser imediato, considera-se apenas o 1° critério para o dx.

Question 67

Qual o tto da PBE?

Answer 67

Excluir PBS + retirar BB + ATB (cefotaxima 2g 8/8h por 5 dias) + albumina.

Question 68

Qual condição o paciente com PBE apresenta maior risco de desenvolver e como diminuir esse risco?

Answer 68

Ele está sob maior risco de desenvolver a sd hepatorrenal (SHR), por isso eu TENHO que fazer a profilaxia da SHR com ALBUMINA: 1,5 g/kg agora e 1 g/kg no 3° dia.

Question 69

Quando está indicada a profilaxia primária aguda da PBE? E crônica?

Answer 69

Aguda: após qualquer hemorragia por varizes esofagogástricas em um paciente cirrótico com ascite. Crônica: cirróticos com ptn no LA < 1g/dl.

Question 70

Como fazer a profilaxia primária da PBE?

Answer 70

a) AGUDA: fazer no sangramento varicoso - ceftriaxona ou norfloxacino por 7d. b) CRÔNICA: fazer quando a "barriga está desprotegida" (pouca proteína no LA, pois pode ser pouca Ig: ptn < 1-1,5 g/dl) - norfloxacino 400 mg/dia.

Question 71

Quais as indicações de P2ária para PBE?

Answer 71

Para TODOS os pacientes que tiveram PBE.

Question 72

Como fazer a profilaxia secundária da PBE?

Answer 72

Enquanto o paciente tem ascite, ele pode ter outra PBE, portanto eu vou fazer a secundária ENQUANTO ELE TIVER ASCITE: norfloxacino 400 mg/dia.

Question 73

Qual a etiologia da PBS? Qual a importância de diferenciar a PBS da PBE?

Answer 73

Normalmente são 2 ou mais bactérias (polimicrobiana). É de extrema importância fazer essa diferenciação pois o tratamento da PBS é CIRÚRGICO (é um abdome cirúrgico), com mortalidade de 100% se não operado. Porém a cirurgia na PBE promove mortalidade de 80%. Por isso é importantíssimo essa diferenciação.

Question 74

Como fazer o dx de PBS?

Answer 74

PMN ≥ 250/mm³ no LA + ptn, glicose e LDH (para diferenciar entre PBE e PBS): Dois ou mais dos seguintes: PTN > 1g/dl, glicose < 50 mg/dl, LDH elevado = PBS. Outros: CEA > 5 e FA > 240.

Question 75

O que fazer após o dx de PBS?

Answer 75

EU DEVO INVESTIGAR A CAUSA, POIS É UMA "BARRIGA PODRE", É UM ABDOME CIRÚRGICO, pois se eu não realizar cx na PBS, a mortalidade é de 100%.

Question 76

Como fazer o tto da PBS?

Answer 76

Suspender BB + profilaxia SHR (albumina) + ATB (polimicrobiano: cefotaxima + metronidazol) + PROCURAR A BARRIGA PODRE através de exame de imagem (TC) + CIRURGIA ou DRENAGEM.

Question 77

Quais outras infecções podem ocorrer no LA? Qual a conduta em cada caso?

Answer 77

1) Ascite neutrofílica/neutrocítica. É uma ascite cheia de PMN (≥ 250) mas não tem bactérias nesse LA pela cultura (cultura negativa). Provavelmente é uma PBE que ainda não deu tempo de positivar a cultura - a conduta é a MESMA da PBE (cefotaxima). 2) Bacterascite. É uma ascite com bactéria (cultura positiva) porém com pouco PMN (< 250). A conduta é tratar APENAS se SINTOMÁTICO.