Colangite e Abcesso Hepático

Question 1

O que é a colangite?

Answer 1

É a infecção bacteriana do trato biliar, quase sempre associada a uma sd obstrutiva.

Question 2

O que é a colangite aguda?

Answer 2

É uma síndrome produzida por inflamação biliar, não se atendo muito à presença de alterações histopatológicas nas paredes das vias biliares.

Question 3

O que é necessário para a ocorrência da CA?

Answer 3

Bactérias no trato biliar e obstrução parcial ou completa (predispõe à colonização e crescimento bacteriano).

Question 4

Qual a patogenia da CA?

Answer 4

As bactérias presentes na via biliar, quando há uma obstrução, conseguem se extravasar para os sinusoides hepáticos pela elevada pressão garantida pela obstrução.

Question 5

Qual a principal causa de CA? Comente sobre outras.

Answer 5

Coledocolitíase. Outras: tumores malignos obstruindo a via biliar (cabeça do pâncreas, carcinoma de vias biliares e da ampola de Vater), estenoses benignas (pancreatite crônica), procedimentos invasivos (colangiografia), obstrução por CE e por parasitas (tricuríase e ascaris).

Question 6

Qual o QC da CA?

Answer 6

Tríade de Charcot (febre com calafrios, dor abdominal e icterícia). Se houver obstrução total das vias biliares (pus totalmente obstruído), desenvolve-se a colangite supurativa aguda: pêntade de Reynolds = tríade de Charcot + comprometimento do SNC + hipotensão arterial.

Question 7

Qual a importância de identificar a pêntade de Reynolds?

Answer 7

Pois ela é uma condição gravíssima e que necessita de cirurgia imediatamente, diferentemente da CA (tríade de Charcot apenas).

Question 8

Quais os achados na anamnese sugerem CA?

Answer 8

HPP de problemas biliares, operações nas vias biliares, recorrência de pancreatite, emagrecimento/anorexia/paraneoplásicas (tumores malignos obstruindo).

Question 9

Qual o laboratório da CA?

Answer 9

Leucocitose com desvio, hiperbrb aumento das canaliculares e transaminases. HMC frequentemente positivas.

Question 10

Quais os principais microrganismos envolvidos na CA?

Answer 10

E. coli (p), Klebsiella, enterococus fecalis e B. fragilis.

Question 11

O que é a colangite tóxica aguda?

Answer 11

É a colangite supurativa aguda, que ocorre em vigência de uma obstrução total das vias biliares com infecção.

Question 12

Quais os principais ddx da CA e como diferenciar?

Answer 12

• Colecistite aguda calculosa: sem icterícia, a dor costuma ser proeminente, havendo irritação peritoneal em todos os casos quase (é menos comum na CA).
• Abcesso hepático: pode ser uma complicação da CA, tendo clínica semelhante. A diferenciação é por -imagem (USG, TC ou cintigrafia).
• Hepatites virais: padrão de lesão hepatocelular, diferente do padrão de colestase da CA.

Question 13

Qual investigação é fundamental após dx da CA? Como fazê-la?

Answer 13

A investigação de alguma anomalia na via biliar. O exame de escolha é a colangiografia, mas não pode ser feita até que o processo agudo esteja controlado, senão a injeção de contraste pioraria muito o QC. Portanto, inicialmente a avaliação é por USG.

Question 14

Qual o tto da CA?

Answer 14

• Controlar o processo séptico: ATB - clavulim, ampi + sulbactan, C3a/quinolona com metronidazol*.
• Corrigir a condição subjacente: desobstrução biliar.
• Outras opções de ATB em suspeita de MR: ticarcilina + clavulanato, tazocim ou carbapenêmicos (imipenem).

Question 15

Quando e como fazer a desobstrução biliar na CA?

Answer 15

Apenas após o controle do processo infeccioso agudo (geralmente a resposta é dramática em 48h de ATB - a resposta é dita satisfatória quando apirexia e melhora do HMG). Pode ser feita com CPRE (se a causa for, sabidamente, coledocolitíase), drenagem biliar trans-hepática percutânea (CTP), coledocotomia.
*Se malignidade incurável: stent por CPRE ou por CTP.

Question 16

Qual a conduta na colangite tóxica/supurativa?

Answer 16

A conduta é diferente da CA: inicia-se o ATB empiricamente mas não podemos retardar a desobstrução: deve ser feita imediatamente.

Question 17

Quais as complicações da CA?

Answer 17

Abcesso hepático é a grande complicação.

Question 18

Quais as principais causas do abcesso hepático (AH)?

Answer 18

Colangite, pileflebite séptica, bacteremia, ferida penetrante ou iatrogênica.

Question 19

Qual a microbiologia do AH?

Answer 19

Geralmente é polimicrobiano (E. coli, E. fecalis, Klebsiella, Proteus, anaeróbios).

Question 20

Como é o AH como complicação da CA?

Answer 20

Geralmente são abcessos múltiplos e com predomínio no lobo direito.

Question 21

Qual a importância do AH?

Answer 21

O fígado é a víscera abdominal mais frequentemente acometida por abcessos.

Question 22

Qual o QC do AH?

Answer 22

Geralmente insidioso com febre intermitente, dor abdominal difusa e leucocitose ocm desvio à esquerda (geralmente de evolução > 2s). É comum ter astenia, anorexia e perda de peso, hepatomegalia e pode haver manifestações pulmonares (atelectasia, DP, pnm).

Question 23

Como dx o AH?

Answer 23

TC é o exame de escolha. USG é uma opção mais barata e com acurácia boa.
Rx abdome: gás intra-hepático ou na v. porta, elevação da hemicúpula diafragmática direita e DP ipsilateral.

Question 24

Qual o laboratório do AH?

Answer 24

HMC+ em 60% dos casos, elevação de FA, brb, VHS e leucocitose com desvio à esquerda. Pode haver anemia de dç crônica (em casos mais insidiosos).

Question 25

Qual o tto do AH?

Answer 25

ATB EV (idem CA, mas por 4-6 semanas) + drenagem (em todos os casos, exceto se múltiplos abcessos pequenos).

Question 26

Comente sobre o AH amebiano.

Answer 26

Abcesso único em área superoanterior do lobo direito do fígado é a regra. Icterícia é incomum. Dx por sorologia para ameba. Pode haver ruptura com peritonite aguda e infecção secundária. O tratamento é com metronidazol 750 mg 3x/dia por 7-10d. Caso aspirado: aspecto de pasta de anchova (amarronzado com hepatócitos necrosados), podendo conter trofozoítas.

Question 27

Como diferenciar um abcesso de piogênico para amebiano?

Answer 27

Existem 4 dados cardinais a serem observados, em que a positividade de todos será fortemente preditiva de AH piogênico, praticamente afastando o amebiano: > 50 anos, achados pulmonares ao EF, abcessos múltiplos e sorologias para amebas negativas.

Question 28

Comente sobre o cisto hidático.

Answer 28

Causado pelo Echinococcus granulosus (equinococose), ingesta de parasitas das fezes de cães (que contraíram pela ingesta de restos de vísceras de ovelhas). QC arrastado, SEM FEBRE, dor, náusea hepatomegalia, sem achados lab de inflamação. Dx pelo USG (septado ou com debris e com parede calcificada). Sorologia por ELISA. Tto cirúrgico (pelo alto risco de complicações). Albendazol em todos os casos.