Colecistite Aguda Flashcards
O que é a colecistite aguda calculosa (CAC)?
É o desenvolvimento de um processo inflamatório da VB que resulta da impactação persistente da saída da VB por um cálculo (95% das CA).
Qual a epidemiologia da CAC?
Mulheres (3:1 até 50 anos).
Qual a fisiopatologia da CAC?
A impactação de um cálcilo de forma persistente no ducto cístico promove aumento da pressão intraluminal da vesícula, obstrução venosa e linfática, edema, isquemia e ulceração de sua parede, terminando com infecção bacteriana secundária, culminando na perfuração da VB, principalmente em seu fundo (região mais suscetível à isquemia - menos vascularizada). Além disso, a estase da bile promove lesão da mucosa da vesícula.
Qual bactéria é mais frequentemente associada à CAC?
E. coli.
Qual o QC da CAC?
Dor abdominal que pode se iniciar no epigástrio e evoluir para QSD, com duração de MAIS DE 6H (IMPORTANTE!!!), sendo comum irradiação infraescapular. Anorexia, náuseas e vômitos são comuns. A febre baixa/moderada pode estar presente. Pode haver sinal de Murphy positivo (50% dos casos), massa palpável (10% - confirma a suspeita). Raramente (10%) há icterícia.
O que é o sinal de Murphy?
Pede-se ao paciente que inspire profundamente e palpa-se a região sulcostal direita. Se o paciente interromper a inspiração profunda na palpação, é positivo e fortemente preditivo de CAC.
Como dx a CA?
Através dos critérios de Tokyo 18:
*A procalcitonina não apresenta evidência de uso para dx e estadiamento.
Por que pode ocorrer icterícia na CAC?
Por edema do colédoco adjacente, coledocolitíase associada ou a Sd de Mirizzi.
Como é o laboratório da CAC?
Leucocitose (se muito alta, suspeitar de perfuração), aumento discreta da brb (se > 4, suspeitar de coledocolitíase associada), aumento discreto de FA e AST e aumento da amilase sérica (pode estar presente sem indicar pancreatite aguda).
Qual o primeiro exame a ser solicitado na suspeita de CAC? Explique.
A USG. Os achados que sugerem são: cálculos, espessamento da parede, líquiro perivesicular, aumento da interface entre o fígado e a vesícula, Murphy ultrassonográfico (dor quando o transdutor está sobre a vesícula) e aumento significativo do tamanho transverso do fundo da vesícula.
Qual o exame mais acurado para CAC? Quais os iniciais?
A cintilografia das vias biliares. O primeiro exame deve ser a USG. CAso inconclusiva, pode-se usar a RNM ou TC contrastados.
Como a CAC pode ser classificada de acordo com o TG18? Qual a conduta em cada?
- Grau I (leve): CAC sem critérios para graus II e III = colecistectomia precoce + ATB.
- Grau II (moderada): leuco > 18k, massa palpável em QSD, duração das queixas > 72h, inflamação local intensa (gangrena, abcesso, peritonite, enfisematosa) = ATB + estabilização + videocolecistectomia precoce. Caso instabilize, colecistostomia.
- Grau III (grave): associada a disfunção orgânica, como hipotensão com necessidade de DVA, rebaixamento do NC, disfunção respiratória (PaO2/FiO2 < 300), disfunção renal (oligúria, Cr > 2), hepática (INR > 1,5) e hematológica (plaquetas < 100k) = suporte + ATB + colecistostomia (a princípio).
Quais os principais ddx da CAC?
Entra no hall das patologias inflamatórias intra-abdominais, mas os principais ddx são apendicite, pancreatite e úlcera péptica perfurada.
Qual o tto da CAC?
Internação, hidratação, analgesia, dieta zero, ATB parenteral e colecistectomia.
Como deve ser o ATB na CAC?
Deve ser com ATBs que cubram E. coli, enterococus, Klebsiella, G- e anaeróbios: clavulim ou a combinação de ceftriaxona/quinolona com metronidazol.
Qual a via preferencial de colecistectomia na CAC?
A laparoscópica.
Qual a peculiaridade para a colecistectomia para o paciente com 3-4 dias de evolução dos sintomas?
Como há a grande possibilidade de aderências, opta-se por ATB parenteral (associado ou não a colecistostomia percutânea) e cirurgia em 6-10 semanas.
Qual uma medida para aliviar a distensão da vesícula na CAC?
A colecistostomia com um cateter pigtail após punção percutânea.
Quais as complicações possíveis da CAC?
Gangrena (p), perfuração (2p), pancreatite aguda, empiema.
Quais os principais locais de fistulização da CAC?
Perfuração livre para o peritôneo, perfuração localizada (contida por aderências, formando abcesso) e perfuração dentro de uma víscera oca.
Qual o QC quando ocorre a fistulização?
Se for livre, há peritonite. Se for localizada, há piora dos sinais locais e aparecimento de massa que não existia. Se for intestinal, há abortamento das queixas álgicas.
O que é o íleo biliar?
É a obstrução do ID por cálculo biliar volumoso que foi para o intestino por fístula.
Como dx o íleo biliar e quais seus achados?
Rx: obstrução intestinal (alças distendidas _ níveis hidroaéreos) com ar nas vias biliares (aerobilia) ou cálculo na luz intestinal.
Qual o tto do íleo biliar?
Enterotomia proximal com retirada do cálculo impactado, sendo recomendada a colecistectomia no mesmo procedimento.
Qual a epidemiologia da CA alitiásica (CAA)?
Homens, politraumatizados graves, grandes queimados ou em pós-op de cx de grande porte. Outro FR importante é o jejum prolongado em paciente com NPT
Qual a fisiopatoloiga da CAA?
Acredita-se que haja uma estase biliar por falta de estímulo, havendo a formação da lama biliar. A lama leva à liberação de mediadores pró-inflamatórios que irão promover a formação do processo inflamatório. Há, ainda, isquemia por hipotensão nesses pacientes.
Qual o QC da CAA?
Semelhante à CAC, mas como o paciente está crítico, o QC pode ser mascarado = febre + leucocitose em paciente grave devo solicitar USG se não se justificar por pnm, ITU ou infecção associada a cateter.
Qual o tto da CAA?
Colecistectomia em caráter emergencial ou, nos mais instáveis, colecistostomia percutânea.
Qual a importância de CAA em HIV+?
Devo pesquisar por microsporídeo, criptosporídeo e CMV pela grande associação à essa condição em pacientes com AIDS.
O que é a sd de Mirizzi?
É a obstrução do ducto hepático comum causada por compressão de cálculo grande em infundíbulo ou ducto cístico.
Qual o QC da sd de Mirizzi? Qual a classificação?
Colecistite crônica com icterícia e elevação de FA.
I - sem fístula.
II - fístula com ⅓ da parede.
III - fístula com ⅔ da parede.
IV - fístula com a totalidade da parede.
Como dx a sd de Mirizzi?
Intra-op ou por CPRE.
Qual o tto da sd de Mirizzi?
Cirúrgico, optando-se pela via aberta.
O que é a colecistite enfisematosa aguda (CEA)? Etiopatogenia e epidemiologia.
É uma CA com a presença de gás na parede da VB, sendo causada principalmente por Clostridium e E. coli e é mais comum em idosos e diabéticos.
Qual o QC da CEA?
Semelhante à CAC, porém mais súbita, evolução mais rápida e resposta inflamatória sistêmica mais exuberante.
Qual o achado patognomônico da CEA?
Gás na VB em rx de abdome.
Comente sobre a hemobilia.
Ocorre por trauma da VB, manipulação cirúrgica ou neoplasia. O QC é a tríade clássica de Philip Sandblom de HDA (melena) + dor em HCD + icterícia. O exame de escolha é a angiografia, sendo dx e terapêutica.
