Colecistite Aguda

Question 1

O que é a colecistite aguda calculosa (CAC)?

Answer 1

É o desenvolvimento de um processo inflamatório da VB que resulta da impactação persistente da saída da VB por um cálculo (95% das CA).

Question 2

Qual a epidemiologia da CAC?

Answer 2

Mulheres (3:1 até 50 anos).

Question 3

Qual a fisiopatologia da CAC?

Answer 3

A impactação de um cálcilo de forma persistente no ducto cístico promove aumento da pressão intraluminal da vesícula, obstrução venosa e linfática, edema, isquemia e ulceração de sua parede, terminando com infecção bacteriana secundária, culminando na perfuração da VB, principalmente em seu fundo (região mais suscetível à isquemia - menos vascularizada). Além disso, a estase da bile promove lesão da mucosa da vesícula.

Question 4

Qual bactéria é mais frequentemente associada à CAC?

Answer 4

E. coli.

Question 5

Qual o QC da CAC?

Answer 5

Dor abdominal que pode se iniciar no epigástrio e evoluir para QSD, com duração de MAIS DE 6H (IMPORTANTE!!!), sendo comum irradiação infraescapular. Anorexia, náuseas e vômitos são comuns. A febre baixa/moderada pode estar presente. Pode haver sinal de Murphy positivo (50% dos casos), massa palpável (10% - confirma a suspeita). Raramente (10%) há icterícia.

Question 6

O que é o sinal de Murphy?

Answer 6

Pede-se ao paciente que inspire profundamente e palpa-se a região sulcostal direita. Se o paciente interromper a inspiração profunda na palpação, é positivo e fortemente preditivo de CAC.

Question 7

Como dx a CA?

Answer 7

Através dos critérios de Tokyo 18:

*A procalcitonina não apresenta evidência de uso para dx e estadiamento.

Question 8

Por que pode ocorrer icterícia na CAC?

Answer 8

Por edema do colédoco adjacente, coledocolitíase associada ou a Sd de Mirizzi.

Question 9

Como é o laboratório da CAC?

Answer 9

Leucocitose (se muito alta, suspeitar de perfuração), aumento discreta da brb (se > 4, suspeitar de coledocolitíase associada), aumento discreto de FA e AST e aumento da amilase sérica (pode estar presente sem indicar pancreatite aguda).

Question 10

Qual o primeiro exame a ser solicitado na suspeita de CAC? Explique.

Answer 10

A USG. Os achados que sugerem são: cálculos, espessamento da parede, líquiro perivesicular, aumento da interface entre o fígado e a vesícula, Murphy ultrassonográfico (dor quando o transdutor está sobre a vesícula) e aumento significativo do tamanho transverso do fundo da vesícula.

Question 11

Qual o exame mais acurado para CAC? Quais os iniciais?

Answer 11

A cintilografia das vias biliares. O primeiro exame deve ser a USG. CAso inconclusiva, pode-se usar a RNM ou TC contrastados.

Question 12

Como a CAC pode ser classificada de acordo com o TG18? Qual a conduta em cada?

Answer 12

• Grau I (leve): CAC sem critérios para graus II e III = colecistectomia precoce + ATB.
• Grau II (moderada): leuco > 18k, massa palpável em QSD, duração das queixas > 72h, inflamação local intensa (gangrena, abcesso, peritonite, enfisematosa) = ATB + estabilização + videocolecistectomia precoce. Caso instabilize, colecistostomia.
• Grau III (grave): associada a disfunção orgânica, como hipotensão com necessidade de DVA, rebaixamento do NC, disfunção respiratória (PaO2/FiO2 < 300), disfunção renal (oligúria, Cr > 2), hepática (INR > 1,5) e hematológica (plaquetas < 100k) = suporte + ATB + colecistostomia (a princípio).

Question 13

Quais os principais ddx da CAC?

Answer 13

Entra no hall das patologias inflamatórias intra-abdominais, mas os principais ddx são apendicite, pancreatite e úlcera péptica perfurada.

Question 14

Qual o tto da CAC?

Answer 14

Internação, hidratação, analgesia, dieta zero, ATB parenteral e colecistectomia.

Question 15

Como deve ser o ATB na CAC?

Answer 15

Deve ser com ATBs que cubram E. coli, enterococus, Klebsiella, G- e anaeróbios: clavulim ou a combinação de ceftriaxona/quinolona com metronidazol.

Question 16

Qual a via preferencial de colecistectomia na CAC?

Answer 16

A laparoscópica.

Question 17

Qual a peculiaridade para a colecistectomia para o paciente com 3-4 dias de evolução dos sintomas?

Answer 17

Como há a grande possibilidade de aderências, opta-se por ATB parenteral (associado ou não a colecistostomia percutânea) e cirurgia em 6-10 semanas.

Question 18

Qual uma medida para aliviar a distensão da vesícula na CAC?

Answer 18

A colecistostomia com um cateter pigtail após punção percutânea.

Question 19

Quais as complicações possíveis da CAC?

Answer 19

Gangrena (p), perfuração (2p), pancreatite aguda, empiema.

Question 20

Quais os principais locais de fistulização da CAC?

Answer 20

Perfuração livre para o peritôneo, perfuração localizada (contida por aderências, formando abcesso) e perfuração dentro de uma víscera oca.

Question 21

Qual o QC quando ocorre a fistulização?

Answer 21

Se for livre, há peritonite. Se for localizada, há piora dos sinais locais e aparecimento de massa que não existia. Se for intestinal, há abortamento das queixas álgicas.

Question 22

O que é o íleo biliar?

Answer 22

É a obstrução do ID por cálculo biliar volumoso que foi para o intestino por fístula.

Question 23

Como dx o íleo biliar e quais seus achados?

Answer 23

Rx: obstrução intestinal (alças distendidas _ níveis hidroaéreos) com ar nas vias biliares (aerobilia) ou cálculo na luz intestinal.

Question 24

Qual o tto do íleo biliar?

Answer 24

Enterotomia proximal com retirada do cálculo impactado, sendo recomendada a colecistectomia no mesmo procedimento.

Question 25

Qual a epidemiologia da CA alitiásica (CAA)?

Answer 25

Homens, politraumatizados graves, grandes queimados ou em pós-op de cx de grande porte. Outro FR importante é o jejum prolongado em paciente com NPT

Question 26

Qual a fisiopatoloiga da CAA?

Answer 26

Acredita-se que haja uma estase biliar por falta de estímulo, havendo a formação da lama biliar. A lama leva à liberação de mediadores pró-inflamatórios que irão promover a formação do processo inflamatório. Há, ainda, isquemia por hipotensão nesses pacientes.

Question 27

Qual o QC da CAA?

Answer 27

Semelhante à CAC, mas como o paciente está crítico, o QC pode ser mascarado = febre + leucocitose em paciente grave devo solicitar USG se não se justificar por pnm, ITU ou infecção associada a cateter.

Question 28

Qual o tto da CAA?

Answer 28

Colecistectomia em caráter emergencial ou, nos mais instáveis, colecistostomia percutânea.

Question 29

Qual a importância de CAA em HIV+?

Answer 29

Devo pesquisar por microsporídeo, criptosporídeo e CMV pela grande associação à essa condição em pacientes com AIDS.

Question 30

O que é a sd de Mirizzi?

Answer 30

É a obstrução do ducto hepático comum causada por compressão de cálculo grande em infundíbulo ou ducto cístico.

Question 31

Qual o QC da sd de Mirizzi? Qual a classificação?

Answer 31

Colecistite crônica com icterícia e elevação de FA.

I - sem fístula.

II - fístula com ⅓ da parede.

III - fístula com ⅔ da parede.

IV - fístula com a totalidade da parede.

Question 32

Como dx a sd de Mirizzi?

Answer 32

Intra-op ou por CPRE.

Question 33

Qual o tto da sd de Mirizzi?

Answer 33

Cirúrgico, optando-se pela via aberta.

Question 34

O que é a colecistite enfisematosa aguda (CEA)? Etiopatogenia e epidemiologia.

Answer 34

É uma CA com a presença de gás na parede da VB, sendo causada principalmente por Clostridium e E. coli e é mais comum em idosos e diabéticos.

Question 35

Qual o QC da CEA?

Answer 35

Semelhante à CAC, porém mais súbita, evolução mais rápida e resposta inflamatória sistêmica mais exuberante.

Question 36

Qual o achado patognomônico da CEA?

Answer 36

Gás na VB em rx de abdome.

Question 37

Comente sobre a hemobilia.

Answer 37

Ocorre por trauma da VB, manipulação cirúrgica ou neoplasia. O QC é a tríade clássica de Philip Sandblom de HDA (melena) + dor em HCD + icterícia. O exame de escolha é a angiografia, sendo dx e terapêutica.