Introdução à cirrose hepática Flashcards
O que é a cirrose hepática (CH)?
É uma FIBROSE hepática associada a NÓDULOS de regeneração, com profundo remodelamendo citoarquitetural do fígado.
O que é o espaço de Disse? Qual a importância dele?
É o espaço localizado entre o hepatócito e os sinusoides hepáticos. É nele em que se inicia a cirrose hepática.
Qual célula está localizada no espaço de Disse e qual a importância dela?
A célula estrelada (células de Ito), que, quando não há lesão ou agressão crônica ao fígado, está na forma queiscente. Porém quando há alguma agressão crônica ao fígado, ela é ativada.
Qual a função das células estreladas ativadas?
São altamente capazes de sintetizar matriz extracelular, sendo estimulada por efeito parácrinos de citocinas pró-inflamatórias secretadas por células de Kupffer e outras células do sistema imunológico.
Qual a consequência da ativação e síntese de MEC pelas células estreladas?
Passa a ocorrer capilarização dos sinunsoides, onde o colágeno produzido pelas células estreladas passa a obliterar as fenestras dos sinusoides, impedindo o contato entre os hepatócitos e as substâncias oriundas do sangue (há uma insuficiência hepatocelular).
Qual a consequência da capilarização dos sinusoides?
Há diminuição da capacidade de metabolização hepática e de secreção de macromoléculas no sangue. Há, também, diminuição do calibre dos sinusoides, aumentando a resistência vascular intra-hepática, crucial para a gênese da hipertensão porta. A própria célula estrelada passa a ter capacidade contrátil que diminui ainda mais o sinusoide. O sangue passa a atravessar os sinusoides sem entrar em contato com os hepatócitos (shunt intra-hepático).
Como são formados os nódulos de regeneração?
São formados nesse processo de necrose e inflamação dos hepatócitos acompanhado de fibrose do espaço de Disse e shunt intra-hepático, fazendo com que os ciclos de necrose, fibrose e regeneração fiquem se alternando até que a regeneração dos hepatócitos fique restrita em traves de fibrose, formando os nódulos, que são ilhas de hepatócitos desprovidos de função (pois não estão mais em contato com a veia centrolobular).
A CH é apenas uma fibrose hepática? Explique.
NÃO, pois, além da fibrose nos espaços de Disse, ela promove a formação de ilhas de hepatócitos que vão ficando disfuncionantes (por conta das traves de fibrose), mas com alta capacidade de regeneração, havendo a formação de nódulos de regeneração delimitados pelas traves de fibrose, havendo PERDA DA ARQUITETURA HEPÁTICA. Ou seja, é a fibrose com nódulos de regeneração.
Qual o método padrão-ouro para dx de CH e qual seu achado?
A bx hepática, com a confirmação da presença de traves de fibrose + nódulos de regeneração.
A bx sempre é necessária para dx da CH?
Não, sendo, muitas vezes, necessário apenas uma análise do QC, laboratório e radiologia.
Quais os usos da bx na CH?
Além de dx, acompanhar hepatites virais crônicas, avaliar indicação de tratamento e estimar o prognóstico.
Qual o achado macroscópico da CH?
Aspecto nodular/micronodular, que são os nóduos de regeneração. Além disso, há tamanho menor pelo maior desenvolvimento da fibrose.
Qual achado semiológico é patognomômico da CH?
Redução do lobo hepático direito à hepatimetria de percussão, associada a um lobo esquerdo aumentado, palpável abaixo do gradil costal, de superfície nodular e endurecido.
Qual a consequência mais temida da CH? Explique.
Com o processo contínuo de fibrose e regeneração que ocorre no fígado com cirrose, em um determinado momento pode ocorrer um erro na regeneração, podendo haver degeneração para hepatocarcinoma (carcinoma hepatocelular - CHC).
Os sintomas da CH são decorrentes do que?
Da hipertensão porta e insuficiência hepatocelular.
Quais as manifestações da hipertensão porta?
Varizes (são rotas alternativas - esofágicas, gástricas, periumbilicais, retais - shunts portossistêmicos), ascite (transudação), esplenomegalia e circulação colateral.
Quais as manifestações da insuficiência hepática?
Hiperbilirrubinemia (mista com predomínio de BD), hipoalbuminemia, coagulopatia (alargar INR), acúmulo de toxinas (amônia - encefalopatia hepática), hiperestrogenismo (uma das funções do fígado é a retirada do estrógeno da circulação - telangiectasia, ginecomastia, eritema palmar, fenótico feminino, etc).
Como estão os níveis de transminases na CH?
NORMAIS ou DISCRETAMENTE elevadas, pois a agressão é crônica, sendo que os hepatócitos já foram destruídos, sobrando poucos funcionantes e que estão sendo lesados.
Quais os estigmas da CH no exame físico?
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Quais sinais da CH saõ sugestivos de etiologia alcoólica?
Intumescimento de parótidas, contratura palmar de Dupuytren (enrigecimento progressivo das fáscias no interior das mãos, provocando contração dos dedos e uma mão em garra), neuropatia e pancreatite crônica associada.
Como é a variação das transminases com o decorrer da doença hepática se tornando cirrose?
Inicialmente, com a lesão hepática, há uma relação ALT/AST > 1. Porém com o desenvolvimento da cirrose, a lesão hepática para de ocorrer ou ocorre de forma mais lenta, havendo uma inversão dessa relação. Exceção é feita para a alcoólica, em que a relação ALT/AST é < 1 mesmo nas fases pré-cirróticas.
Qual a importância das brbs na CH?
Sua elevação é um fator de mau prognóstico.
Como estão as gamaglobulinas no paciente com CH? Explique.
Os cirróticos apresentam uma tendência à maior translocação bacteriana intestinal (bacteremia espontânea a partir do TGI). Isso, associado ao menor clearance bacteriano pelo fígado (insuficiência hepática) e o shunt portossistêmico aumenta o risco de infecção bacteriana. Isso é contrabalanceado com os LyB produzindo grande quantidade de Igs, produzindo hipergamaglobulinemia policlonal.
Como está a natremia na CH e qual sua importância?
A hiponatremia é um marcador de PÉSSIMO prognóstico. Seu mecanismo é a incapacidade de excretar água livre pelo excesso de ADH (pelo sequestro de líquido na circulação esplâncnica).
Como está o hemograma do paciente cirrótico?
A cirrose avançada promove esplenomegalia e hiperesplenismo, aumentando a destruição dos elementos figurados do sangue, sendo as plaquetas as primeiras a reduzirem (plaquetopenia) e os leucócitos os últimos. Há, então, uma pancitopenia.
Por que ocorre anemia no cirrótico?
Multifatorial: sangramento digestivo crônico, desnutrição, supressão medular por álcool ou vírus.
Quais os achados do exame de imagem da cirrose?
Só se alteram com o avançar da doença, sendo eles: nodularidade, heterogeneidade, alargamento da porta hepatis e da fissura interlobar, redução dos lobos, aumento do lobo caudado, nódulos regenerativos.
Como fazer o rastreio para CHC em pacientes sabidamente cirróticos?
Com o exame de imagem (USG ou TC) a cada 6 meses, juntamente com a dosagem sérica da alfafetoproteína
Quais as CI à realização da bx hepática percutânea?
Atividade de protrombina < 50% OU INR > 1,3 OU plaquetas < 80.000.
Como fazer a avaliação da gravidade da CH?
Através do escore de Child-Pugh (CD) e o de MELD.
Como é calculado o score de Child?
São 5 itens avaliados, sendo 2 clínicos e 3 laboratoriais. O escore vai de 5-15. A prova pode pedir que eu calcule.
Como é feito o score de MELD?
A prova não vai pedir que eu calcule. O que é avaliado é a brb, INR e Cr (mnemônico BIC).
Quais os usos do escore de MELD?
É muito usado para determinar a prioridade na fila de transplante hepático. Quanto maior o MELD, maior a prioridade da pessoa.
Qual o macete para lembrar das causas de CH?
Fígado é VIDA: Vírus (B e C), Infiltração gordurosa (álcool - Doença Hepática Gordurosa alcoólica - ou não-álcool), Depósito de metais (Wilson, hemocromatose) e Autoimunes (colangite biliar primária e hepatite autoimune).
Imagem causas CH.
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Quais as principais causas de CH?
Hepatite C crônica e alcoolismo, respondendo por cerca de 80% dos casos de CH.
Explique a cirrose cardíaca.
A congestão venosa sistêmica pode levar à hepatomegalia congestiva, que por sua vez pode promover icterícia e elevação de transaminases. A congestão cronica pode resultar em cirrose se mantida por muitos anos. Como a ICC abrevia muito a sobrevida do paciente, ele raramente faz CH (morre antes disso acontecer). O padrão de fibrose nesses casos é de pontes fibróticas entre as veias centrolubulares e poupando os espaços porta.
