Anatomia, Fisiologia e Colelitíase

Question 1

Quais as divisões anatômicas da vesícula biliar (VB) e qual seu volume?

Answer 1

Fundo, corpo, infundíbulo e colo. 30-50 mL.

Question 2

Qual a importância do fundo da VB?

Answer 2

É a porção que está em relação à parade anterior do abdome e o cólon transverso. Além disso, é a última a ser irrigada, explicando o motivo de ser a região perfurada na colecistite.

Question 3

O que forma a ampola de Vater? Explique.

Answer 3

A junção do colédoco com o ducto pancreático principal. Nela está o esfíncter de Oddi. Desemboca na papila maior do duodeno.

Question 4

Qual estrutura anatômica da via biliar é de fundamental importância para cirurgias nessa região? Quais seus limites?

Answer 4

O triângulo hepatocístico (de Calot), sendo delimitado medialmente pelo hepático comum, lateralmente pelo ducto cístico e superiormente pelo lobo hepático direito. É nessa região que passa a artéria cística, importantíssima ser dissecada para uma colecistectomia segura.

Question 5

Quais substâncias formam a bile?

Answer 5

Eletrólitos, proteínas, SAIA BILIARES, COLESTEROL, fosfolipídeos e BRB.

Question 6

Como a bile atinge a VB?

Answer 6

Pela contração do esfíncter de Oddi, fazendo com que a bile se acumule no colédoco retrogradamente até a VB.

Question 7

Como é a liberação da bile pelo fígado e VB?

Answer 7

A produção é estimulada pela secretina, colecistocinina e gastrina. A colecistocinina, liberada durante as refeições, estimula, ainda, a contração da VB e relaxamento do esfíncter de Oddi, permitindo a liberação da bile para o duodeno.

Question 8

Qual a função da bile?

Answer 8

Os sais biliares, produzidos à partir do colesterol, são responsáveis pela ajuda na absorção de gorduras, sendo que seu déficit promove sd disabsortiva com esteatorreia.

Question 9

Quais os tipos de cálculos biliares?

Answer 9

Os de colesterol (amarelos, são os mais comuns) e os pigmentares (sais de cálcio e brb).

Question 10

Como é a formação dos cálculos de colesterol?

Answer 10

O pré-requisito é o excesso de colesterol em relação à capacidade carreadora da bile, fazendo com que ele se precipite. Pode ocorrer por excesso de colesterol ou por déficit de sais biliares (solubilizam o colesterol). Esta é a bile supersaturada (litogênica). A estase é fundamental na gênese dos cálculos.

Question 11

Quais os tipos de cálculos pigmentares?

Answer 11

Castanhos (brb de cálcio + colesterol + outros sais de cálcio) e pretos (brb de cálcio).

Question 12

Qual o significado dos cálculos pretos?

Answer 12

São típicos de hemólise crônica. Outra causa é a CH.

Question 13

Qual o significado dos cálculos castanhos?

Answer 13

Na maioria das vezes são formados no COLÉDOCO. Além disso, 90% apresentam bactérias. Pode estar relacionado com parasitas nos ductos biliares, como o A. lumbricoides.

Question 14

Quais os principais FR para colelitíase?

Answer 14

Genética, dismotilidade vesicular, fatores ambientais, dieta (pobre em fibras, rica em carboidratos refinados), estrogênio e progesterona, idade, obesidade, emagrecimento significativo e acelerado, ressecção ileal, Crohn, anemia hemolítica, cirrose, infecções, hiperlipemias e clofibrato. Uso de: octreotide e ceftriaxona.

Question 15

Quais fatores podem promover dismotilidade vesicular?

Answer 15

A própria hipersaturação da bile pode causar (colesterol se difunde pelo epitélio e se acumuna no m. liso), hiperTGC, vagotomia troncular (denervação da VB), pacientes em NPT, DM, gestantes, lesão de medula espinhal.

Question 16

Como a ressecção ileal favorece a colelitíase? E a dç de Crohn?

Answer 16

Diminui a circulação êntero-hepática dos sais biliares, diminuindo a capacidade de solubilização do colesterol na bile. A dç de Crohn dificulta a absorção de sais biliares.

Question 17

Quais os fatores de proteção para colelitíase?

Answer 17

Dieta pobre em carboidratos, rica em fibras, frutas e vegetais, prática de atibidades físicas, cafeína, uso de estatinas, AAS e AINEs.

Question 18

O que é a lama biliar?

Answer 18

É uma massa fluida que se deposita nas porções de maior declive da vesícula, produzindo ecos de baixa densidade (USG), sendo um precursor da litíase. Nem todo portador da lama irá desenvolver o cálculo.

Question 19

Quais os achados na radiografia de abdome da colelitíase e o que significam?

Answer 19

Cálculos radiopacos, edema da parede ou calcificada (em porcelana), pneumobilia (ar no interior da vesícula, ocorrendo por fístula biliodigestiva cirúrgica ou espontânea).

Question 20

Qual o uso da USG na colelitíase, quais seus achados e o que significam?

Answer 20

Apresentam alta capacidade de dx da colelitíase, porém pouca precisão para coledocolitíase (25%).

Question 21

Qual a importância da USG no contexto da icterícia?

Answer 21

Deve ser o 1° exame solicitado na investigação de um paciente com icterícia.

Question 22

Quais os achados de USG de uma obstrução extra-hepática das vias biliares?

Answer 22

A dilatação dos ductos biliares intra-hepáticos.

Question 23

O que significa um achado de USG de VB contraída e ductos biliares intra-hepáticos dilatados?

Answer 23

Obstrução da via biliar acima da junção do cístico com o hepático comum.

Question 24

Como se chama e qual a causa mais importante de uma vesícula constantemente dilatada e indolor?

Answer 24

A vesícula de Courvoisier, indicando obstrução mais distal da via biliar, como em tumores periampulares.

Question 25

Qual a vantagem da TC sobre a USG para as vias biliares? E a desvantagem?

Answer 25

Melhor para coledocolitíase porém pior para colelitíase.

Question 26

Qual exame apresenta altíssima precisão para a coledocolitíase, sendo, muitas vezes, o exame de escolha?

Answer 26

A colangiorressonância.

Question 27

Qual o uso da USG endoscópica nas árvores biliares?

Answer 27

Apresenta alta capacidade de detecção de tumores periampulares e permite a bx deles, podendo definir, também, a ressecabilidade dele.

Question 28

Qual o melhor método para confirmar colecistite aguda?

Answer 28

A cintilografia biliar (não visualização da VB em 1h).

Question 29

Como é feita a CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica)?

Answer 29

Um catéter é passado pela ampola de Vater, injetando um contraste e permitindo a visualização radiológica das vias biliares e ducto pancreático principal. O contraste enche de forma retrógrada.

Question 30

Quais as indicações da CPRE?

Answer 30

Avaliação do paciente ictérico em que se suspeita de obstrução biliar extra-hepática, propriedades terapêuticas (papilotomia, extração de cálculos e bx de tumores de duodeno).

Question 31

Qual a principal complicação da CPRE?

Answer 31

A pancreatite aguda. A segunda é a colangite, sendo a causa mais comum de morte por esse procedimento.

Question 32

Quais as CI da CPRE e colangiotragia transhepática percutânea?

Answer 32

Pancreatite aguda, colangite.

Question 33

Comente sobre a colangiografia peroperatória.

Answer 33

Adm de forma peroperatória de contraste hidrossolúvel, podendo ser por via transcística ou diretamente no ducto biliar. Pode-se colocar um dreno de Kehr no colédoco para fazer colangiografia no pós-op.

Question 34

Qual o QC da colelitíase?

Answer 34

Dor aguda contínua caracteristicamente em HD e/ou epigastro, raramente irradiando para escápula e com melhora gradual em 24h. Pode haver náusea e vômito. A dor pode ocorrer após refeição, gordurosa ou não. Podem haver apenas sintomas de dispepsia (pelnitude, eructações e náuseas). Não há febre. O exame abdominal é pobre com dor à palpação de HD ou epigástro. Não há MP.

Question 35

Quais os achados de patologia da VB com colelitíase?

Answer 35

Vesícula geralmente reduzida de volume, parede espessada e, às vezes, calcificada (vesícula escleroatrófica), contendo, em seu interior, cálculos (pode haver a lama biliar).

Question 36

Como fazer dx de colelitíase?

Answer 36

USG é o padrão-ouro.

Question 37

Quais as possíveis complicações da colelitíase?

Answer 37

Colecistite aguda, coledocolitíase, pancreatite aguda, colangite aguda (e abcesso hepático), vesícula em porcelana, íleo biliar e sd de Bouveret.

Question 38

O que é a vesícula em porcelana e qual sua importância clínica?

Answer 38

É uma VB com calcificação difusa em sua parede. É FR para Ca de vesícula biliar.

Question 39

O que é o íleo biliar e a sd de Bouveret?

Answer 39

Íleo-biliar: forma-se uma fístula colecistojejunal, com passagem do cálculo biliar que irá se impactar na região mais distal do íleo, gerando obstrução intestinal em ID. Sd de Bouveret: forma-se uma fístula colecistoduodenal, com o calculo se impactanto no bulbo duodenal e dando uma clínica de obstrução pilórica.

Question 40

Qual o tto para a dor da colelitíase?

Answer 40

AINEs. Se refratariedade, usar opioides. Pode-se usar, também, anticolinérgicos e antiespasmódicos.

Question 41

Qual o tto da colelitíase?

Answer 41

Colecistectomia.

Question 42

Quais as indicações inequívocas de colecistectomia na colelitíase?

Answer 42

Dor biliar (colelitíase sintomática) ou história de complicação prévia da doença calculosa independentemente da sintomatologia. *Outra indicação é a presença de 2 episódios de cólica biliar com documentação de lama biliar.

Question 43

Qual o melhor momento da colecistectomia em gestantes?

Answer 43

2° trimestre.

Question 44

Quando fazer colecistectomia na colelitíase assintomática?

Answer 44

Cálculo > 2,5-3 cm, pólipos, VB porcelana, anomalia congênita da vesícula (eg, VB dupla), submetidos à cx bariátrica ou tx cardíaco, AF.

Question 45

Quais as técnicas de colecistectomia e qual a preferível?

Answer 45

Aberta ou por vídeo (pref).

Question 46

Quais as principais complicações da colecistectomia?

Answer 46

É raro ocorrerem as complicações: IAM e lesão das vias biliares extra-hepáticas. Outras: coleperitônio.

Question 47

Existe tratamento clínico para colelitíase? Explique.

Answer 47

Sim, em pacientes que se recusam fazer a cirurgia ou com risco cirúrgico proibitivo, pode-se optar por medicações que aumentem a solubilização do colesterol na bile, como o ursodesoxicolato (apenas para de colesterol - ineficaz para pigmentados). CI para grávidas e cálculos > 15mm.