Item 339 - Syndromes coronariens aigues Flashcards
SCA définition
= Toute douleur thoracique d’allure angineuse survenant de novo, de manière prolongée, ou d’aggravation récente chez un patient avec ou sans antécédent coronarien
SCA sans sus-ST 3
= Occlusion thrombotique partielle et embolisation distale du thrombus
- Angor instable (ou SCA ST- tropo-) : pas élévation de troponine
- IDM ST- (ou SCA ST- tropo + ou NSTEMI) : élévation de troponine
SCA avec sus-ST 2
= Occlusion thrombotique totale
- IDM ST+ (ou STEMI)
IDM 3
= SCA avec élévation de troponine : reflet d’une nécrose myocardique irréversible
- A la suite d’un IDM ST- : infarctus sans onde Q = sous-endocardique
- A la suite d’un IDM ST+ : infarctus avec onde Q = transmural
IDM ancien 3
- Troponine normale
- Onde Q de nécrose dans un territoire systématisé à l’ECG
- Zone nécrotique à l’imagerie : akinésie à l’ETT, cicatrice fibrotique à l’IRM
Classification ESC
- IDM type 1 : spontané (ST- ou ST+) par rupture de plaque athéromateuse
- IDM type 2 : 2ndr à un déséquilibre entre apports et besoins en O2 du myocarde
- IDM type 3 : décès du patient au cours d’un SCA ST+ avant dosage de troponine
- IDM type 4 : survenant au décours d’une intervention coronaire percutanée
- IDM type 5 : survenant au décours d’un pontage coronarien
Tropo 3
= Enzyme cardiaque libérée en cas de nécrose myocardique (> 1 g de tissu myocardique)
- IDM : élévation en 3 h proportionnelle à l’étendue de la nécrose persistante jusqu’à 15 jours
- Spécifique du tissu cardiaque : non élevé par d’autres atteintes musculaires (rhabdomyolyse…)
Causes élévation tropo 10
CHEMISAIT + B :
- Choc
- crise Hypertensive
- EP
- Myocardite
- Insuffisance cardiaque/rénale
- Spasme coronarien
- Anémie
- Infection/inflammation
- Tachycardie
- Bradycardie
Autres marqueurs myocardiques
Voir fiche à savoir
-> élévation des BNP : aucun rapport
Physiopathologie généralités, ST-, ST+
- Rupture ou érosion ou fissuration d’une plaque athéromateuse (vulnérable car inflammatoire, jeune) à l’origine d’une réaction thrombotique locale obstruant totalement ou partiellement la lumière coronaire
- IDM ST- = fragmentation du thrombus et migration dans la distalité de l’artère coronaire (embolies capillaires) -> constitution de foyers de micro-nécrose à l’origine d’une élévation de troponine -> nécrose généralement limitée non détectable par les techniques d’imagerie cardiaque
- IDM ST+ = occlusion totale d’une artère coronaire -> anoxie puis nécrose myocardique du segment irrigué (nécrose totale en 12h) à l’origine d’une élévation de troponine -> akinésie du segment concerné (avec hyperkinésie transitoire des autres territoires) en partie réversible si reperfusion rapide (phénomène de sidération) puis réduction secondaire de la FEVG et dilatation du VG responsables d’une insuffisance cardiaque chronique
Autres effets de la nécrose 2
. Favorise la survenue de trouble du rythme ventriculaire
. Dyskinésie (contraction paradoxale) avec risque d’anévrisme VG et de thrombus VG
Epidémiologie 5
- Incidence européenne : 43 à 144/100 000 par an
- En France : 60 000/an, avec diminution des ST+ mais augmentation des non-ST (tropo + facilement faites)
- 7 à 10 ans + tôt chez l’homme que chez la femme en moyenne, mais IDM reste une cause de décès féminine frqte, avec des symptômes plus atypiques et des hospit plus tardives
- SCA = 4 x plus freq chez H < 60 ans mais plus fréquent chez la F après 75 ans
- Mortalité hospit du ST+ 4 à 12% et proche de 10% à un an, plus élevée chez patients âgés/diabétiques/insuffisant rénaux/insuffisant cardiaques ou ceux coronariens/atcdt IDM ou si prise en charge longue
PC généralités 2
- Examens diagnostics, en cas de suspicion d’angor stable, contre indiqués si SCA récents
- Effort ou administration de médicament pour mimer l’effort afin de dépister une ischémie (réversible au repos) ou une séquelle de nécrose (irréversible)
ECG d’effort 4
- Épreuve d’effort sur bicyclette ou tapis roulant
- Critères d’arrêt = mauvaise tolérance clinique (dyspnée, hypoTA, angor…), PAS > 210 mmHg, tb du rythme à l’ECG, FCM atteinte (220-âge), résultat positif (sous décalage > 1mm horizontal avec ou sans douleur thoracique)
- Limites : Se et Sp moindre que autres examens, ininterprétable si ECG basal pathologique
- CI : IDM < 48h ou SCA instable, sténose coronaire connue, TDR ou TDC instables, IC instable, EP récente, myocardite aiguë…
Scintigraphie myocadique 4
- Injection d’un traceur radioactif qui va se fixer sur le myocarde fonctionnel en fonction de la qualité de perfusion de celui-ci, permettant de localiser et d’évaluer l’étendue de l’ischémie
- Acquisition par une gamma caméra d’images en coupe du cœur (divisé en 17 segments), 1ère série d’images post effort ou après injection de dipyridamole = persantine (mimant l’effort, CI si asthme) puis au repos 4h après
- Limites : BBG (rend interprétation aléatoire), obésité, couteux, irradiant
- Avantages = Se et Sp bons, localisateur
ETT d’effort 3
- ETT au repos et à l’effort afin de rechercher une hypokinésie voire akinésie de la paroi du VG
- Effort ou après injection de dobutamine
- Limites : opérateur dépendant
IRM de stress 3
- Repère les troubles de cinétique segmentaire ou anomalie de perfusion au cours d’un stress = après dobutamine ou adénosine (pas d’effort possible sur table d’IRM)
- Limites : CI de l’IRM, disponibilité
- Indiquée surtout si scintigraphie et écho de stress non réalisables
Coroscanner 4
- Identifie les sténoses et permet une analyse des plaques athéromateuses
- Correspond à un angioscanner avec acquisitions couplées à l’ECG (séquences en télédiastole) après ralentissement de la FC (par béta-bloquant)
- Limites : ininterprétable si tachycardie ou FA, artères coronaires calcifiées, voit mal les petites artères distales
- Avantages : très bonne VPN, évalue bien la perméabilité post pontage
Coro 5
- Examen diagnostic et thérapeutique (à la différence des précédents) : identifie directement la sténose coronarienne en montant un cathéter jusqu’à ostium coronaire puis injection de dérivé nitré (vasodilatation coronaire) et injection de PCI de manière sélective dans (on ne peut pas voir toutes les coronaires en 1 fois)
- En salle de coro, asepsie, ponction artérielle (a. radiale ++), sous AL, sous héparine au moment de la procédure (pour éviter les thromboses)
- Limites : invasif, risque rénale (PCI), infectieux, vasculaire (hématome, dissection, isch…), embolique (cérébrale ou périph), et rythmique
- Possible injection d’adénosine pour reproduire l’effort si doute sur sténose
- Quand le geste est thérapeutique : bithérapie antiplaquettaire au décours pour 6 à 12 mois (6 plutôt si angor stable, 12 plutôt quand SCA) puis mono à vie
Douleur évocatrice SCA ST- 4
- Angor spontané prolongé (> 20 minutes), au repos, régressif spontanément ou après trinitrine
- Angor de novo : angor d’effort inaugural apparu il y a moins de 1 mois
- Angor crescendo : aggravation récente d’un angor stable, pour des efforts moins importants, cédant lentement à l’arrêt de l’effort ou à la prise de trinitrine
- Récidive angineuse post-IDM : angor < 1 mois suivant la constitution d’un IDM
Douleur atypique SCA ST- 4
= Fréquent chez les femmes, patients jeunes < 40 ans, âgés > 75 ans ou diabétique
- Douleur épigastrique de repos, indigestion, dyspnée croissante
- Douleur thoracique en coup de couteau, pseudo-pleurétique
- Evocateur : non influencée par la mobilisation de la région douloureuse, par la respiration profonde ou par la position
Examen clinique 4
= Normal dans la majorité des cas
- Eliminer autres causes cardiaques ou non cardiaques de douleur thoracique
- Identifier autres localisations de l’athérome, PA aux deux bras
- Rechercher signes d’instabilité hémodynamique et souffle systolique (IM transitoire par ischémie d’un pilier de la valve mitrale)
ECG de repos 4
= ECG per-critique 18 dérivations (V3R-V4R, V7-V8-V9) : anomalies localisatrices. Examen de 1ère intention à réaliser dans les 10 minutes
- Sous-décalage ST horizontal ou descendant, en particulier > 1 mm dans au moins 2 dérivations contiguës, absence de sus-décalage ST
- Ondes T négatives ou inversées
- L’ECG peut être normal, surtout en post critique (30% des patients)
Tropo 2
- Troponine Tc ou Ic ultrasensible
- Dosage dès le 1er contact avec résultat rapide (< 1h), renouvelé à H+3 pour suivre la cinétique, reste + svt qq jours
Autre PC 3
- RP systématique : diagnostic différentiel, cardiopathie préexistante
- Echocardiographie transthoracique : diagnostic différentiel, complication, fonction VG
- Bilan biologique : NFS, hémostase, ionogramme sanguin, urée, créatinine, bilan hépatique, lipase
Score de GRACE
= Risque de décès ou d’IDM hospitalier et ultérieur
Score de CRUSADE
= Risque hémorragique sous antiagrégant plaquettaire
Risque élevé d’arythmie 5
= si au moins un critère :
- Instabilité hémodynamique
- Arythmie majeure
- FEVG < 40%
- Echec de la reperfusion
- Autres sténoses coronaires critiques ou complications liées à la revascularisation percutanée
Hospitalisation selon risque
- Angor instable : USIC 24h
- SCA ST - faible risque : USIC 24h
- SCA ST- haut risque : USIC > 24h
Mise en condition 4
-> Hospitalisation en USIC par transport médicalisé
- Repos au lit strict
- Monitorage : PA, FC, scope avec monitoring continu du segment ST
- Mesures associées : oxygénothérapie uniquement si saturation < 90% ou PaO2 < 60 mmHg
FdR hémorragiques 7
- âge > 75 ans
- sexe féminin
- insufissance rénale
- diathèse hémorragique
- AVC ancien
- poids < 65 kg
- chirurgie ou trauma sévère récent
-> simples indicateurs, aucun score validé, ne sont pas des CI mais à prendre en compte dans la surveillance
TTT systématique
- aspirine
- anti P2Y12
- AC
- anti-ischémique
Aspirine
= Systématique, dès le diagnostic de SCANST suspecté : dose de charge de 150 à 300 mg IVD puis 75 à 100 mg/j PO à vie
Anti P2Y12 4
= Associé à l’aspirine, quand confirmation du diagnostic de SCANST : en dose de charge, puis à dose d’entretien pendant 6 à 12 mois
- Ticagrélor (Brilique®) si patient à haut risque : 90 mg x 2 PO puis 90 mg x 2/j -> Contre-indiqué en cas d’antécédent d’AVC hémorragique ou anticoagulant
- Prasugrel (Efient®) si patient à haut risque : 60 mg PO puis 10 mg/j -> Contre-indication en cas d’âge > 75 ans, poids < 60 kg ou antécédent d’AVC ou d’anatomie coronaire non connue (en pratique CI avant la coronarographie)
- Clopidogrel (Plavix®) uniquement si patient à bas risque ou si CI au Prasugrel/Ticagrélor (AVC hémorragique, anticoagulant) : 600 mg PO puis 75 mg/j
Anticoagulation curative 4
- Fondaparinux (Arixtra®): En 1ère intention :1 seule injection SC par jour, contre-indiqué si DFG < 20ml/min/1 .73m²
- HNF si patient à haut risque : IV (Objectif de TCA 2 à 3)
- HBPM si patient à haut risque : enoxaparine SC
- A arrêter après la revascularisation
Anti-ischémique 3
- β-bloquant (aténolol si FEVG normal, bisoprolol si FEVG altéré) : surtout si tachycardie ou HTA, en absence d’hypoTA ou de manifestations d’insuffisance cardiaque
- Dérivés nitrés par voie sublinguale ou IV : traitement symptomatique de la crise angineuse
- Anticalcique (vérapamil ou diltiazem) : en cas de composante spastique majeure (sus-décalage ST transitoire lors de la crise angineuse) ou si contre-indication aux β-bloquants
TTT médicamenteux associés 7
- Statines à dose maximale
- Dérivés nitrés : à visée antalgique, antihypertensive, si insuff cardiaque congestive, mais CI si IDM cœur droit ou si prise d’IPDE5 (Sildénafil)
- Bétabloquants : permettent diminution de la conso en O2 par effet bradycardisant et hypotenseur, indiqués quand angor réfractaire si aucune CI (spasme coronarien, conso de cocaïne, risque de choc cardiogénique) et à poursuivre si patient déjà préalablement traité
- Morphine IV ou SC si douleur importante (baisser la douleur réduit le risque arythmique mais attention les morphiniques diminuent la vitesse d’absorption des antiplaquettaires)
- IPP (Oméprazole) systématique si double anti-agrégation plaquettaire
- Anxiolytique : si anxiété, BZD à la demande
- Oxygénothérapie si SaO2 < 90% ou PaO2 < 60 mmHg
Revascularisation 3
= Généralement coronarographie avec angioplastie + stent ± anti-GPIIb/IIIa
- Interruption de l’anticoagulation curative (HNF ou HBPM) en fin de procédure (sauf cas particulier)
-> Traitement conservateur uniquement médical : patient coronarien non revascularisable, patient grabataire
Technique revascularisation 2
- Coronarographie
- Pontage : sous AG, sternotomie, à cœur arrêté avec CEC le + svt, greffon de préférence artériel (artères mammaires) mais peut être veineux (saphène), le pontage contourne les lésions en dérivant le sang de la subclavière ou de l’aorte directement en aval de la sténose critique -> à préférer lorsque lésions diffuses des coronaires (diabétique ++)
Très haut risque ischémique
Risque ischémique très élevé si :
- Angor réfractaire, persistant ou récidivant sous traitement médical optimal
- Insuffisance cardiaque gauche (OAP) ou état de choc cardiogénique
- Trouble du rythme ventriculaire menaçant (TV, FV) ou arrêt cardiaque
- Sus-décalage paroxystique du segment ST, sous ST dans > 5 dérivations avec sus ST en aVr/VL
-> Coronarographie en urgence < 2 heures
Haut risque ischémique
Risque ischémique élevé si :
- Score GRACE > 140
- Mouvement de troponine
- Modification dynamique de ST ou de l’onde T
- ACR récupéré sans sus-décalage du ST
-> Coronarographie dans les 24 heures
Bas risque ischémique
- Si aucun critère ci-dessus
- Pas de coronarographie d’emblée
- Test fonctionnel d’ischémie ou coroscanner en 1ère intention
TTT à introduire/poursuivre après revascularisation 9
- Aspirine 75 mg/jour PO à vie
- Inhibiteurs de P2Y12 pendant 12 mois (sauf en cas de risque hémorragique)
- β-bloquants
- IEC à introduire dans les 24h (ou ARA2 si mal tolérés)
- Statines à introduire dans les 24h avec objectif LDL-C < 0,55 g/L
- IPP pendant 1 mois si risque d’ulcère gastroduodénal ou d’hémorragie intestinale
- Diurétique de l’anse (Lasilix®) si signes congestifs et dysfonction VG
- Eplérénone (Inspra® ou Aldactone®) si FEVG < 40%
- Oméga 3 et 6
TTT à stopper 4
- morphine
- nitrés
- traitement anticoagulant
- anti-GPIIb/IIIa
SCA ST+ signes fonctionnels 4
- Prodrome : crises douloureuses récurrentes d’angor instable
- Douleur typique : douleur angineuse prolongée > 30 minutes, rétrosternale, constrictive, trinitro-résistante, souvent plus violente, habituellement au repos (ou récupération après l’effort)
- Douleur atypique : brûlure rétrosternale, douleur épigastrique (IDM inférieur), limitée à une irradiation (bras, épaules, poignets, mâchoires, dos) ou absente (complication révélatrice ou découverte d’une onde Q)
- Autres : sueurs, éructations, nausées/vomissements (IDM inférieur), angoisse, fatigue, syncope, palpitation
Examen clinique 2
- Examen clinique généralement normal en l’absence de complication ± fébricule possible
- Signes de complications : IVG (crépitant, désaturation, dyspnée), choc cardiogénique (hypotension, marbrure, tachycardie), IVD, complication mécanique (souffle d’IM, de CIV), frottement péricardique
Chronologie ECG 5
- Ondes T pointues, symétriques, amples (stade hyper-précoce)
- Sus-décalage du segment ST (onde de Pardee) : convexe vers le haut, englobant l’onde T, ≥ 2 mm en précordial (V1-V6) ou ≥ 1 mm en frontal, sur 2 dérivations contiguës, avec image en miroir (sous-ST) -> Apparaît dans les 1ères heures, doit revenir à la normal en moins de 3 semaines
- Onde Q de nécrose (> 40 ms et ≥ 1 mm ou > 1/3 de l’onde R) : entre H6 et H12, persiste souvent à titre de séquelles
- Négativation des ondes T : généralement vers le 2e jour, persistance variable
- Apparition d’un BBG associé à une symptomatologie typique = équivalent ST+
Images en miroir 2
- Infarctus inférieur ou basal : sous-décalage ST dans les dérivations antérieures
- Infarctus antérieur ou latéral : sous-décalage ST dans les dérivations inférieures
Enzymes cardiaques 2
Dosage troponine Ic ou Tc inutile au stade du diagnostic mais systématiquement élevée dans les heures suivant l’hospitalisation (confirmation a posteriori et usage pronostique)
-> Douleur thoracique > 30 min + modifications ECG = diagnostic posé
Enzymes cardiaques 2
Dosage troponine Ic ou Tc inutile au stade du diagnostic mais systématiquement élevée dans les heures suivant l’hospitalisation (confirmation a posteriori et usage pronostique)
-> Douleur thoracique > 30 min + modifications ECG = diagnostic posé
ETT 4
-> En urgence si complication (OAP, choc), souffle à l’auscultation, doute diagnostique
-> Pratiquée sinon systématiquement dans les 24 premières heures
- Importance de l’IDM : zone hypo- ou akinétique avec hyperkinésie des segments sains, FEVG
- Complication : épanchement péricardique, IM, rupture septale, thrombus apical, anévrisme VG
2 diagnostics différentiels
- myocardite
- Tako-Tsubo
Myocardite aigue
- Douleur thoracique, modification ECG avec sus-décalage du segment ST sans miroir et élévation des troponine
- Coronarographie : absence d’occlusion ou de sténose coronaire
- IRM cardiaque : rehaussement tardif non systématisé, plutôt sous-épicardique
Tako-Tsubo 5
= Cardiomyopathie de stress : souvent déclenché par un stress aigu (peur, émotion), touche le plus souvent la femme ménopausée
- Douleur thoracique, modification ECG avec sus-décalage ST puis ondes T négatives (généralement en précordial) ± ondes Q transitoires en antéro-septal, hausse modérée de troponine et importante du BNP
- ETT : akinésie voire dyskinésie généralement apicale (apical ballooning) et médio-ventriculaire avec hyperkinésie basale
- Coronarographie : coronaires saines
- Récupération spontanée ad integrum en quelques jours à semaines
IDM VD 8
= IDM étendu au VD (20% des cas) : surtout des infarctus inférieurs généralement par lésion de la CD
- Tableau grave : instabilité hémodynamique, signes d’IVD aiguë, sans OAP
- Triade clinique : hypoTA + turgescence jugulaire + champs pulmonaires clairs
- ECG : sus-décalage ST en V3r-V4r + signes d’infarctus inférieur
- ETT : dilatation et hypokinésie du VD, dilatation de l’OD, insuffisance tricuspide par dilatation de l’anneau
- Cathétérisme (pas utilisé en pratique) : adiastolie (augmentation pression auriculaire droite)
- Souvent compliqué de FA : réduction rapide
-> Contre-indique l’administration de vasodilatateurs
Facteurs pronostiques 4
- Âge, comorbidités, fragilité, cardiopathie préexistante
- Étendue de la nécrose et FEVG résiduelle
- Localisation de la nécrose (IDM antérieur)
- Existence éventuelle de complications
Stade de Killip
Évalue le stade d’insuffisance ventriculaire gauche en post SCA :
- Stade 1 = absence de crépitant à l’auscultation pulmonaire
- Stade 2 = râles crépitant ne dépassant pas la moitié des champs pulmonaires
- Stade 3 = OAP : râles crépitant dépassant la moitié des champs pulmonaires, galope auscultatoire
- Stade 4 = choc cardiogénique
Mise en condition pré-hospitalière 3
- Transport médicalisé par SAMU avec défibrillateur disponible
- Mise en conditions : VVP (à gauche, loin du poignet pour favoriser l’abord radial droit de la coro), scope, saturation ± oxygénothérapie si saturation < 90% ou PaO2 < 60 mmHg
Anti-agrégant plaquettaire 5
- Aspirine systématique : dose de charge de 150 à 300 mg IVD ou 150 à 300 mg PO, puis 75 mg/j PO
- Inhibiteur P2Y12 : Ticagrélor ou Prasugrel en 1ère intention (Clopidogrel si CI ou thrombolyse)
-> Prasugrel contre-indiqué si âge > 75 ans, poids < 60 kg, atcd d’AVC
-> Ticagrélor contre-indiqué si atcd d’AVC hémorragique
-> Le Clopidogrel est le seul utilisable en cas de thrombolyse
Anticoagulation curative 3
= Systématique avant revascularisation : HNF, Bivalirudine (Angiox®) ou HBPM
- Si angioplastie primaire : privilégier bivalirudine ou HNF, interrompue en fin de procédure
- Si thrombolyse IV : HNF ou HBPM (bivalirudine non indiquée), poursuivi jusqu’à la coronarographie
Autre TTT pré-hospitalier 2
- Morphine IV si besoin
- Anxiolytique si angoisse
Indication revascularisation 3
- Tout patient présentant un SCA ST+ depuis moins de 12h : douleur thoracique typique trinitrorésistante > 20 minutes avec sus-décalage ST ou apparition d’un BBG à l’ECG (sans attendre la troponinémie)
- Douleur thoracique > 12 heures : revascularisation en cas de signes d’ischémie persistant (douleur thoracique), préférentiellement par coronarographie
- IDM silencieux ou inaperçu (patient greffé cardiaque ou diabétique sévère) : différencier infarctus ancien d’un infarctus actuel par la clinique, l’élévation de la troponine et l’ETT -> coronarographie en urgence si doute
Choix stratégie de reperfusion 2
Selon délai pour accéder à salle de coronarographie :
- Délai < ou = 120 min : angioplastie
- Délai > 120 min : FIV (le + précocement possible) puis transfert vers centre de coro, pour angioplastie de sauvetage (si échec FIV) ou angioplastie secondaire (dans les 24 heures, si FIV réussie)
Critères de revascularisation efficace 4
. Sédation de la douleur
. ECG : régression du sus-décalage ST
. Arythmie de perfusion = RIVA (aspect de TV lente, brève, bénigne)
. Pic de troponine puis diminution
Angioplastie primaire 2
= En 1ère intention +++ si délai suffisant, contre-indication à la thrombolyse, échec de la thrombolyse, IDM compliqué ou doute diagnostique
- Confirmation diagnostique et thérapeutique : thrombo-aspiration, dilatation au ballonnet et mise en place d’un stent
-> Seule la lésion coronaire responsable de l’IDM est traitée à la phase aiguë (sauf en cas de choc cardiogénique)
Critères de reperfusion coro
= restauration d’un flux épicardique normal (TIMI 3) et d’une perfusion capillaire normale (opacification complète et transitoire du myocarde : blush)
TTT concomitants FIV 3
- Clopidogrel = seul IP2Y12 autorisé en association avec la fibrinolyse, dose de charge 300 mg (mais uniquement si < 75 ans)
- L’aspirine = systématiquement associée
- Anticoagulant également administré jusqu’à la coro (HBPM ou HNF)
Suite FIV 2
- Angioplastie de sauvetage en urgence si échec de la thrombolyse
- Coronarographie dans les 3h à 24h si succès : revascularisation adaptée
CI absolue FIV 10
- Hémorragie cérébro-méningée ou AVC
ischémique < 6 mois - Chirurgie générale < 10 jours
- Chirurgie vasculaire < 1 mois
- Malformation vasculaire
- Tumeur cérébrale
- Traumatisme crânien sévère récent
- Ulcère digestif
- Pathologie de l’hémostase
- Dissection aortique
- Ponction hépatique ou lombaire < 24h
CI relatives FIV 9
= TAGUERAI + H :
- TTT par anticoagulant oral
- AIT < 6 mois
- Grossesse
- Ulcère < 6 mois
- Endocardite infectieuse
- RCP prolongé
- Age > 75 ans
- IHC sévère
- HTA > 200
Critères de reperfusion FIV 4
= Obtenus dans les 90 minutes dans 50% des cas
- Syndrome de reperfusion : régression rapide de la douleur et du sus-décalage du segment ST
- Possiblement absent malgré une reperfusion confirmée à l’angiographie
- Peut âtre associé à : trouble du rythme ventriculaire (RIVA), BAV (surtout en cas de désobstruction coronaire droite), augmentation paradoxale de la douleur et du sus-décalage ST, syndrome hypotension-bradycardie (IDM inférieur)
PEC hospitalière (suite …) 4
- Hospitalisation en USIC : mise au repos au lit strict, scope, VVP
- Surveillance : clinique, ECG (monitorage continu : onde Q = signe de nécrose constituée, apparait entre 6 et 12h en moyenne mais non systématique et sans valeur pronostique), biologique (cycle tropo à H3 et H12, glycémie, créatininémie, NFS), échocardiographie pour dépistage complications (cf encadré plus bas)
- En l’absence de complication : assis au lit dans les 12h suivant l’admission, marche à plat le 2ème jour, marche en côte les jours suivant, sortie d’hôpital entre 3 et 5ème jour, arrêt de travail pour 1 mois
- Séjour en centre de réadaptation cardiaque recommandé +++ : PEC des FDR CV, réadaptation à l’effort
Bêta-bloquants 3
= Limite l’extension de la nécrose et la survenue de troubles du rythme et action antalgique
- Risque de décompensation cardiaque : prescrit avec prudence, en USIC, à demi-vie courte en cas d’insuffisance cardiaque
- Précocement par voie orale (en USIC) : majorité des cas
Autres TTT 5
- IEC : débuté dans les 24h à dose progressive
- Eplérénone = Antialdostérone : débuté précocement en cas d’IDM étendu (FEVG < 40%) ou d’insuffisance cardiaque
- Poursuite de l’aspirine + inhibiteur P2Y12 pendant 12 mois
- Statines fortes doses avec objectif LDL-C < 0,55 g/L et diminution du taux de LDL de 50% (prévention secondaire)
- Dérivés nitrés sublinguaux à la demande
-> Aucune indication systématique des dérivés nitrés (seulement à visée diagnostique : délétère si nécrose étendue au VD), des anticalciques ou des antiarythmiques
4 grandes complications aigue de l’infarctus
- troubles du rythme
- complications hémodynamiques
- complications mécaniques
- complications thrombotique
4 troubles du rythme
- mort subite
- Tb du rythme ventriculaire
- Tb du rythme supra-ventriculaire
- Tb de conduction
Mort subite 2
= Principale cause de décès à la phase aiguë : le plus souvent due à un trouble du rythme ventriculaire (TV ou FV) au cours des 1ère heures du SCA ST+ ou parfois par trouble conductif
- Si ACR ressuscité : coronarographie diagnostique et thérapeutique en urgence
Trouble du rythme ventriculaire 5
= Très fréquent à la phase initiale d’un IDM, indépendant de l’étendue de l’ischémie
- Extrasystole ventriculaire
- TV soutenue (≥ 30 sec) ou non
- FV (mort subite)
- RIVA : rythme idio-ventriculaire accéléré, fréquent en post coronarographie
Troubles du rythme supra-ventriculaire 2
= FA, flutter auriculaire, tachycardie atriale focale
- Risque : décompensation hémodynamique ou accident embolique
Troubles conductifs 3
- Hypertonie vagale avec bradycardie sinusale, bloc sino-auriculaire, paralysie sinusale (IDM inférieur) : atropine IV
- BAV de l’IDM inférieur (nodal, transitoire) : BAV II Mobitz 1, répondant à l’atropine IV
- BAV de l’IDM antérieur (infranodal = hissien, svt irréversible, mal toléré) : BAV II Mobitz 2 ou BAV III -> atropine ou isoprénaline IV, puis sonde d’entraînement électro-systolique d’emblée
3 complications hémodynamiques
- ICG
- choc
- infarctus VD
IVG 2
= Conséquence de l’étendue de la nécrose, d’une complication mécanique (IM, CIV) ± favorisé par une arythmie : évaluation échocardiographique précoce
- Sévérité définie par la classification de Killip
Choc cardiogénique 6
= Généralement par nécrose étendue du VG, ou d’une complication mécanique : rarement inaugural (dans les 24-48h)
- Tableau de choc : hypotension artérielle mal tolérée ne répondant pas au remplissage après correction d’une éventuelle bradycardie/tachycardie ou arythmie
- Signes d’IC gauche : OAP
- ETT = principal examen complémentaire : étiologie
- Traitement : inotropes positifs (Dobutamine) et si le terrain le permet système d’assistance circulatoire. Au stade de précoce, revascularisation rapide ou correction chirurgicale d’une complication mécanique
-> Pronostic hospitalier très sombre : mortalité > 70%
IDM VD 5
- Triade symptomatique : hypoTA + champs pulmonaires clairs + turgescence jugulaire
- Complication classique des IDM du territoire inférieur (car coronaire droite)
- ECG : sus-ST en V3R et V4R
- Souvent compliqué d’une FA à réduire rapidement
- Contre indique l’administration de vasodilatateurs (nitrés) +++
3 complications mécaniques
- IM
- rupture septale avec CIV
- rupture de la paroi libre du VG
IM 3
= Par dilatation de l’anneau (IM tardive), dysfonction du pilier inférieur (IDM inférieur) ou rupture de pilier (pilier postéromédian si IDM inférieur ou pilier antérolatéral si IDM antérieur)
- OAP massif et brutal avec souffle holosystolique de pointe d’IM aiguë (souvent discret)
- Diagnostic échographique, traitement chirurgical urgent
Rupture septale avec CIV 4
= Non rare (1-2%) : complication des IDM antérieurs étendus, généralement après 24-48h
- Etat de choc avec souffle précordial holosystolique en rayon de roue (parfois absent) associé à une IVD ou IVG, ou possible souffle asymptomatique
- TTT : revascularisation + fermeture chirurgicale différée
-> mortalité élevée = 25 à 60%
Rupture paroi libre du VG 2
- Aiguë (rare) : collapsus avec dissociation électromécanique, rapidement fatal
- Subaiguë : récidive douloureuse pseudo-angineuse avec sus-décalage ST ou hypotension artérielle brutale et prolongée, puis tamponnade chirurgie en urgence
2 complications thrombotiques
- TVP, EP
- thrombus intra-VG et embolies systémiques
TVP, EP
Peu fréquente car alitement rarement prolongé, antico préventive indiquée si alitement
Thrombus intra-VG et embolies systémiques 3
- Plus souvent après IDM antérieur, surtout en cas de survenue d’un anévrysme apical
- ETT pour dépistage ++, IRM si doute
- Traitement = anticoagulation curative, notamment car risque d’embolie systémique
2 autres complications aigues
Péricardite :
- Mécanisme inflammatoire, associée à un IDM étendu le + svt
- Douleur tho sémiologiquement différente de la douleur angineuse
Récidive ischémique : réocclusion de l’artère désobstruée ou ischémie d’un autre tronc controlatéral à la nécrose
4 complications tardives
= > 15j
- péricardite tardive
- IVG
- Tb du rythme ventriculaire
- Sd main épaule
Péricardite tardive 2
- Syndrome de Dressler = à la 3e semaine, épanchement péricardique +/- pleural, arthralgies, reprise thermique, syndrome inflammatoire important
- Traitement = anti-inflammatoires
IVG 2
- Complique un IDM étendu
- Remodelage progressif (dilatation du VG) ou constitution anévrisme
Tb du rythme ventriculaire 2
- D’autant plus fréquent que la fonction VG est altérée
- DAI en prévention primaire si FEVG < 35% à distance (au moins 6 semaines) de l’IDM
Sd main-épaule 2
- Dans les mois suivant la nécrose
- Algoneurodystrophie associant périarthrite scapulo-humérale, troubles trophiques, phénomènes vasomoteurs de la main
Evaluation clinique post-IDM 4
- Bilan des FDR CV
- Recherche d’une persistance de douleur d’angor à l’effort ou au repos
- Signes d’insuffisance cardiaque
- Recherche d’autres localisations athéromateuses
Evaluation PC post-IDM 5
- ECG : anomalie de repolarisation (persistance d’un sus-décalage ST), sous-décalage ST, ondes Q localisatrices, troubles du rythme ventriculaire (ESV, TV), troubles conductifs
- RP : cardiomégalie, syndrome interstitiel
- ETT : localisation et étendue de l’IDM, FEVG résiduelle, complications
- IRM cardiaque si ETT non contributive
- Selon l’orientation : échodoppler TSA/AMI…
Bilan coronaire 2
- Lésions coronariennes pluri-tronculaires = les lésions non responsables du SCA ne sont pas traitées à la phase aiguë : recherche d’ischémie myocardique par test d’ischémie (épreuve d’effort, imagerie fonctionnelle) -> revascularisation par angioplastie + stent si test positif
- Test d’ischémie à visée localisatrice à 6 mois : recherche d’une sténose intra-stent
TTT médical systématique 5
- Aspirine à vie
- Inhibiteur P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrélor) : systématique pendant 1 an après tout IDM -> Variable selon le traitement si angor stable : 6 à 12 mois si stent, ø si pontage
- β-bloquant : non systématique mais fréquemment prescrit, formellement indiqués si FEVG < 40%
- IEC : systématique en post-infarctus, d’autant plus utile quand FEVG < 40% ou si IRC
- Statine (à forte dose en cas de SCA) : obj = diminution LDL de 50 % + taux < 0,55 g/L, si objectif non atteint rajout Ezétimibe voire PCSK9 (remboursé si LDL toujours > 0,7 g/L)
TTT médical selon contexte 5
- Anticoagulant oraux si FA, thrombus du VG
- Furosémide (Lasilix®) : si signes congestifs
- Eplérénone : si insuffisance cardiaque post-infarctus (FEVG < 40% ou signes cliniques)
- IPP pendant la bithérapie puis si ATCD ulcère ou hémorragie digestive, ctc long cours, > 65 ans
- ARA2 si intolérance aux IEC
Pose d’un DAI 2
- La survenue d’une TV ou d’une FV à la phase aiguë d’un SCA n’est pas une indication de DAI
- Indication de DAI en prévention primaire : FEVG < 35% à 6 semaines après l’IDM
Mesure associées 6
- Contrôle des FDR CV : arrêt du tabac, contrôle du surpoids, équilibre du diabète, contrôle de l’HTA, RHD
- Réadaptation cardiovasculaire avant reprise de l’activité physique
- Diminuer le stress, traiter une dépression, soutien social, éducation du patient
- Contre-indication à la conduite automobile pendant 1 mois
- Favoriser le retour au travail (arrêt de travail minimal de 1 mois), adapter le poste si besoin
- Prise en charge à 100% (ALD)
