Item 225 - Anévrismes, Artériopathies Digestives Flashcards
Définition anévrisme
= dilatation focale et permanente, avec perte de parallélisme des parois et diamètre > 1,5x celui d’amont
Localisation fréquente anévrismes
Aorte ++ (sous-rénal surtout)
Poplité en périphérique
Prévalence AAA
5% des hommes de plus de 65 ans
Inférieur et méconnue chez la femme
Vitesse de croissance AAA
Non linéaire, 2-4 mm/an, plus rapide si diamètre élevé, homme et tabac
Rapide si > 1cm/an
Risque de rupture AAA
Faible si < 40mm
Important si > 55
Plus élevé chez la femme à diamètre égal
1ere cause AAA avec FdR 7 et type
1ere cause d’AAA : athérome 90%
FdR :
- age > 65 ans
- ATCD familiaux AAA
- sexe masculin +++++ (13/1)
- autres localisations
- tabac : augmente le risque de survenue et d’expansion x3
-> diabète et dyslipidémie ne sont pas des FdR !!!!
-> HTA FdR de rupture mais pas de survenue !!!!!
Anévrismes fusiformes associés à des lésions athéromateuses diffuses
Autres étiologies AAA 6
- probable composante génétique : formes familiales
- artérite inflammatoire : Takayasu, Horton, Kawasaki, Behçet
- infectieux : syphilis, EI, de contiguïté
- faux anévrisme anastomotique sur prothèse vasculaire
- post-traumatique ou post-dissection aortique
- dystrophie constitutionnelle du TC : Marfan, Ehlers-Danlos, Loeys-Dietz
Clinique AAA 7
- asymptomatique ++++ : découverte par dépistage ou fortuite (écho abdo, IRM/TDM abdo voir ASP si calcification du sac anévrismal)
- palpation/perception masse battante (si volumineux et sujet maigre) : expansive, para-ombilicale, avec ou sans souffle
- douleur sourde, épigastrique ou latéralisée abdominale voir lombaire : signe de gravité car faisant craindre une rupture -> avis chir et TDM abdo en urgence
- compression voisinage : érosion vertébrale, compression urétérale/cave
- complication : rupture, embolie pr thrombose intra-anévrismal, syndrome compressif, embole de cristaux de cholestérol
- gangue inflammatoire (diagnostic au TDM) : fièvre, AEG, SIB, douleurs diffuses
-> recherche d’autres localisation atherome/anévrisme systématique (poplité 10-20% des cas)
Signe de Bakey
Possibilité de glisser le tranchant de la main entre le pôle supérieur de la masse et les cotes, évoquant le siège sous-rénal de la masse
Dépistage AAA indications 4 et méthodes
Méthode : Echodoppler abdominal
Indications :
- tous les artériopathes
- homme 60-85 ans
- femme 60-85 ans si fumeuse ou hypertendue
- > 50 ans et ATCD 1er degré AAA
Bilan imagerie AAA 2
Échographie abdominale :
- examen de l’urgence, dépistage et suivi
- confirme diagnostic, précise taille/croissance/limite/localisation/rupture
- recherche d’autres anévrismes
TDM TAP injecté :
- systématique bilan pré thérapeutique
- précise taille/extension/compression/calcifications/thrombus/autre localisation
- angio-IRM si CI mais pas d’artériographie
- en urgence si suspicion de rupture (douleur)
Bilan de la maladie atheromateuse 3
- glycémie à jeun, bilan lipidique
- EDTSA
- dépistage ischémie coronarienne : ECG, ECG effort, scintigraphie/échographie de stress, coro
Bilan de la maladie anévrismale 3
- échographie recherche anévrisme poplité
- plus rarement artères fémorales, iliaques communes ou internes -> TDM TAP
- anévrisme de l’aorte thoracique -> TDP TAP
Complications AAA 3 (sans détails)
Rupture
Embolie
Compression
Rupture AAA : mortalité, PEC, type 3, degré d’urgence
Mortalité globale > 80%, 30% en post chirurgical
TDM injecté en urgence si hémodynamique le permet + chir vasc
- retroperitoneal 80% : Sd abdominal aigüe + choc hémorragique
- rupture dans organe de voisinage : fistule digestive (défaillance hemo + rectorragie abondante, aorto-cave (pas de deglobulisation mais défaillance hemo)
- rupture non contenue dans le péritoine : décès pré hospitalier +++
Urgence :
- anévrisme douloureux : hospitalisation, TDM si possible, PEC CV, rénale, respiratoire et chirurgie rapide
- douleur abdo aigüe chez patient a risque -> TDM rapide a proximité d’un centre de chir vasc
Compression AAA 5
-duodénale : épigastralgies, vomissements post-prandiaux
- osseuse : lombalgies, cruralgies
- nerveuse : sciatalgies, radiculalgies
- veineuse : OMI
- urétérale : coliques néphrétiques
Embolie AAA 2
- embolie distal avec ischémie aigüe de membre (embolectomie et PEC anévrisme dans un second temps)
- oblitération progressive (Sd de Leriche) embole de cristaux de cholestérol
Autres complications AAA 2
Infections rares
Décès -> plus de risque d’autres cause CV que de rupture
Traitement médical AAA 3
- PEC FdR, arrêt tabac, équilibre tension, diabète etc
- anti agrégeant, Statine et IEC/ARA2 systématique
- pas de traitement spécifique
Traitement chirurgical indications 4
Symptomatique : urgence en cas de rupture ou après embolectomie
Asymptomatique : si diamètre > 55mm
Diamètre < 50mm : médical, surveillance clinique et écho (1/an <40mm, 1/6mois > 40)
Diamètre > 50, croissance rapide, complication : traitement curatif systématique. Chirurgie < 50 possible chez la femme
Bilan pré op AAA
Évaluation CV, respiratoire et rénale
Traitement curatif AAA 2
Risque opératoire faible :
Chirurgie conventionnelle : mise à plat et greffe de l’anévrisme laparotomique ou lombotomique, clampage aortique avec suture de tube prothétique
Traitement radical et définitif, mortalité élevée (2-5%)
Risque élevée ou faible avec anatomie favorable :
Traitement endovasculaire par voie artérielle fémorale : prothèse
Condition anatomique : étanchéité sous rénale proximale et iliaque distance
Suivi 6
- surveillance écho en fonction du diamètre, bilan maladie atheromateuse et anévrismale
- dépistage enfants et apparentés 1er degré >50 ans
- post chirurgie conventionnelle : écho 1/an recherche faux anévrisme anastomotique (thromboses rares)
- post-endoprothese : TDM + écho de contraste régulière
- contrôle FdRCV : haut risque CV
- surmortalité même après chirurgie : comorbidités associées
Anévrisme poplité 3
- associée 30% des cas à l’AAA
- bilatérale 50% des cas
- quasi-exclusivement les hommes
Causes AP 3
- athérosclérose et maladie anévrismale ++
- maladie générale : NF, Behcet, EI …
- syndrome de l’artère poplitée piégée
Clinique AP 4
- asymptomatique : palpation d’une masse battante extensible creux poplité
- embolies distales répétées avec destruction du lit d’aval jusqu’à l’ischémie aigüe distale
- thrombose aigüe : urgence, amputations ++
- autre : compression (veine, nerf), rupture
Paraclinique AP 2
- echodoppler artériel : avec dépistage controlatéral
- angioscanner ou angioIRM : recherche AAA associé
Indication chirurgicale AP
AP > 20mm
Artériopathie digestive définition et localisations et anastomoses
Oblitération chronique (atheromateuse) ou aigüe (embolique) des artères digestives
Tronc cœliaque : donne artère hépatique commune, artère splénique et artère gastrique gauche
AMS : vascularise jéjunum, iléon, colon droit, 1/3 droit du transverse
AMI : vascularise 2/3 gauche transverse, colon gauche, sigmoïde, rectum
Anastomoses : arcade pancreatico-dudodenale (Rio Branco), artère gastro-duodénale (AMS + TC), arcade de Riolan (AMS-AMI) -> tant que collateralité efficace, asymptomatique
Angor mésentérique définition
Ischémie intestinale chronique avec hypoperfusion post prandiale causant douleur d’intensité et de durée proportionnelle à la quantité et composition d’aliments ingérés
Début sanguin digestif
20-35% en postprandial avec augmentation du débit splanchnique maximal à la première heure et pendant 5h
Fréquence angor mésentérique
Peu fréquent
Augmente avec l’âge, prédominance féminine (70%), terrain atheromateux évolué
Clinique angor mésentérique 7
- douleur abdominales post-prandiales = claudication du grêle : douleur intense à type de crampes, débutant à 15-30min et cédant lentement en 1-2h au début pour repas important puis moins
- sympto si > 2/3 des artères atteintes, dépend de la quantité, composition et degré d’hypoperfusion
- diminution alimentation, fractionnement
- risque de dénutrition, amaigrissement
- diarrhées, vomissements possible
- souffle abdominal possible mais peu sensible
- recherche d’autres localisations athéromateuses
Paraclinique angor mésentérique 2
Echodoppler artériel : recherche AAA, atteinte TC ou AM
Angio-TDM (IRM si CI) : diagnostic, analyse voies de suppléance et retentissement digestif, et diagnostics différentiels
Traitement angor mésentérique 2
- Evolution spontanée défavorable : ischémie aiguë, dénutrition sévère
- Revascularisation systématique : endovasculaire (angioplastie-recanalisation) ou chirurgicale (pontage)
Infarctus mésentérique définition
Occlusion artérielle aigüe par embolie, thrombose in situ, dissection ou bas débit, entrainant une ischémie digestive permanente de quelques heures
Localisation fréquente infarctus mésentérique
AMS
Evolution naturelle infarctus mésentérique
Desquamation muqueuse jusqu’à la perforation digestive et péritonite septique
Pronostic infarctus mésentérique
Sombre, décès rapide, mauvais même si revascularisation
Dépistage infarctus mésentérique 2
- à évoquer systématiquement devant douleur abdo chez patient à risque
- interroger un patient à risque sur l’existence de symptômes -> si oui revascularisation rapide
Clinique infarctus mésentérique 5
- douleur très intense, soudaine avec examen clinique pauvre, ombilicale et FID ++
- hyperpéristaltisme, diarrhées glairosanglantes
- occlusion rapide : constipation, vomissements, défense
- fièvre, choc, défaillance multiviscérale : infarctus irréversible
-> douleurs importantes avec EC normal : IM réversible
-> apparition occlusion, défense, choc : irréversible
Paraclinique infarctus mésentérique 3
- lactate : corrélé à la gravité
- angio-TDM en urgence
- recherche cause (ECG ++++ embolie)
Traitement infarctus mésentérique 3
- mesure de réanimation
- chirurgie ou endovasculaire
- laparotomie avec exérèse des anses nécrosées si signes d’irréversibilité
Anatomie vaisseaux digestifs
TC T12
AMS L1
AMI L2-L3
