Item 330 - Anti-hypertenseurs Flashcards
5 classes 1ère intention
- Inhibiteurs calciques
- IEC
- ARA2
- diurétiques thiazidiques
- ß-bloquants
=> les ß-bloquants ne sont pas vraiment indiqués en 1ère intention en pratique (sauf certaines indications précises) car efficacité moindre sur prévention du risque d’AVC
Diurétiques thiazidiques mécanisme d’action
-> inhibition du symporteur Na/Cl tubulaire distal
Diurétiques thiazidiques effets associés 5
- altération capacités de dilution -> hypoNa
- perte de potassium -> hypoK
- diminution de l’excrétion calcique -> hyperCa
- effet natriurétique modéré : 90% de la réabsorption sodique en amont -> diminution du volume extracellulaire et activation du SRA
- baisse des résistances artérielles périphériques par mécanisme mal connu
Diurétiques thiazidiques indications 2
- HTA 1ère intention (systolique ++)
- traitement des états œdémateux d’origine cardiaque, rénale ou hépatique (en général associé avec épargneur potassique)
Diurétiques thiazidiques molécules 3
- hydrochlorothiazide
- indapamide
- ciclétanine
Diurétiques thiazidiques EI 8
- hyponatrémie (sujets âgés boisson abondantes +)
- hypokaliémie et alcalose métabolique (fréquent, - que diurétiques de l’anse)
- hypercalcémie (réabsorption rénale par diminution du Na intracellulaire)
- hyperuricémie, fréquent, asymptomatique
- déplétion volémique
- intolérance au glucose, hypertriglycéridémie, hypercholestérolémie (fréquent, modéré, transitoire)
- réactions immunoallergiques (sulfamides)
- cancer basocellulaire et spinocellulaire de la peau et des lèvres (rare, dose dépendant)
Diurétiques thiazidiques CI 4
- intolérance aux sulfamides
- obstacles sur les voies urinaires
- DFG < 30 mL/min
- troubles hydroélectrolytiques : hpoNa, hypoK
Diurétiques thiazidiques interactions 4
- lithium : risque d’élévation de la lithémie par augmentation de la réabsorption tubulaire proximale
- médicaments à risque de torsade de point : risque majoré par hypoK
- digitaliques : toxicité majorée par hypoK
- PCI, AINS, diurétiques : déplétion sodée, IRA
Diurétiques thiazidiques surveillance
= pour tous les diurétiques
- clinique : poids, PA, HTO, hydratation, pli cutané
- bio : iono, calcémie, créat, uricémie
- ECG si hypo ou hyperK
IEC mécanisme
Inhibition compétitive de l’enzyme de conversion au niveau vasculaire -> diminution de la conversion d’angiotensine 1 en angiotensine 2 et augmentation des concentrations en bradykinine
ARA2 mécanisme
Inhibition compétitive du récepteur AT1 de l’angiotensine 2
Mécanisme commun
Baisse de la PA par diminution des résistance artérielles périphériques (angiotensine), diminution de la rétention hydrosodée, sans modification de la FC ou du tonus sympathique
Indications IEC 5
- HTA
- IC systolique (FEVG<40%)
- néphropathie glomérulaire protéinurique
- post-IDM récent
- ramipril : prévention morbi-mortalité CV chez diabétique et athéromateux avec FdR
Indications ARA2 5
- HTA (2ème intention en pratique)
- valsartan, losartan, candésartan : IC systolique si CI IEC
- losartan, irbésartan : néphropathie diabétique protéinurique
- valsartan : post-IDM récent
- telmisartan : prévention morbi-mortalité CV chez dibétique et athéromateux avec AOC
EI IEC/ARA2 9
- HTO
- baisse brutale de la PA lors de la première introduction si SRA préalablement stimulé
- toux aux IEC : fréquent (5-20%), liée à l’accumulation de bradykinine et substance P -> toux sèche irritative, non positionnelle 1 à 6 semaines après introduction, disparait en 4j à l’arrêt -> changer pour ARA2
==> à différencier de la toux de décubitus de l’IC - hyperK
- altération fonction rénale modérée et transitoire : hausse créat < 10-15%
- IRA fonctionnelle
- œdème angioneurotique (0.1-0.5%), plus fréquent avec IEC
- fœtopathie 2-3ème trimestre : oligoamnios, hypoplasie pulmonaire, RCIU, dysgénésie rénale, anurie
- captopril : dysgueusie, rash, neutropénie/agranulocytose
CI IEC/ARA2 4
- ATCD d’œdème angioneurotique (IEC)
- hyperK > 6 mmol/L
- sténose bilatérale des artères rénales
- grossesse
-> IR pas une CI mais adaptation des doses
Interactions IEC/ARA2 4
- AINS, épargneur potassiques, sels de K : risque d’ hyperK donc kaliémie à surveiller dans TTT IC
- PCI, AINS, diurétiques : déplétion sodée, IRA
- lithium : augmentation de la lithémie par réabsorption tubulaire proximale
- diurétiques de l’anse/thiazidiques : hypoTA, IRA
Surveillance IEC/ARA2 5
- si SRAA fortement stimulé (IC, diurétiques fortes doses, régimes désodés sévères, hypovolémie, diarrhées, vomissements) : risque d’hypoTA à la première prise -> corrections facteurs, doses modérées et surveillance clinico-biologique
- si fonction rénale fragile et dépendante du SRAA : risque d’hypoTA et IRA
- adaptation posologie si DFG < 30
- anesthésie : interruption la veille sauf si TTT de l’IC
- PCI : interrompre 24h avant
ß-bloquant mécanisme
Antagoniste compétitif des récepteurs ß-adrénergiques des catécholamines
Classés selon leur sélectivité ß1 ou ß2 et leur activité sympathomimétique intrinsèque
Effets ß-bloquants 10
Effets cardiaques :
- chronotrope - (fréquence)
- inotrope - (contraction)
- dromotrope - (conduction)
- bathmotrope - (excitabilité)
- ↓ débit cardiaque
Autres effets :
- ß2 bronchique : bronchoconstriction
- ß2 vasculaire : vascoconstriction
- stimulation péristaltisme digestif
- inhibition sécrétion de rénine (IEC-like)
- interfère avec métabolisme lipidique et glucidique
Indications ß-bloquants 10
CV :
- Angor, IDM
- Troubles du rythme auriculaires et ventriculaires
- Cardiomyopathie hypertrophique
- Insuffisance cardiaque : métoprolol, bisoprolol, carvédilol et nébivolol
- Hypertension artérielle : pas première intention mais si CI/intolérance autres classes et coronaropathies, IC, post-IDM récent et nécessité de contrôler la fréquence cardiaque
Autres indications
- glaucome chronique à angle ouvert
- migraine
- thyrotoxicose
- manifestation somatique anxiété
- ruptures varices œsophagiennes
ß-bloquants indication non-cardiaque
Propanolol
ß-bloquants si FC basse ou AOMI
(non ß1) avec ASI
Critères de ß-bloquage
FC repos < 60
FC effort < 110
ß1-ß2
ASI/pas ASI
Vasodilatateur périphériques
ß1 → stimulation cardiaque préférentielle = cardio-sélectif
ASI → agoniste partiel : réduit l’effet au repos
VD périphérique :
- a-bloquant : labétalol
- autre mécanisme : céliprolo, cartéolol, nébivolol
ß1 sans ASI 6
- bisoprolol
- métoprolol
- nébivolol
- aténolol
- esmolol
- betaxolol
ß1 avec ASI 2
- acébutolol
- céliprolol
non ß1, sans ASI 5
- propanolol
- labétalol
- timolol
- nadolol
- sotalol (allonge le QT)
non ß1, avec ASI 3
- cartéolol
- oxyprénolol
- pindolol
EI généraux ß-bloquants 5
- diarrhées, nausées
- insomnies, cauchemars (fréquent)
- impuissance, trouble de la libido
- psoriasis (exceptionnel)
→ pas de sd dépressif
EI cardiaques ß-bloquants 4
- bradycardie sinusale
- asthénie
- tb de conduction : BSA, BAV, intra-ventriculaire
- IC (rare)
EI respiratoire ß-bloquants 2
- aggravtion asthme/BPCO (rapport B/R en faveur quand même chez BPCO avec maladie CV)
- bronchoconstriction (rare)
EI vasculaire ß-bloquants 3
- extrémités froides, aggravation d’un Raynaud
- spasme coronaire (rare)
- aggravation AOMI (rapport B/R favorable ß1)
EI métaboliques ß-bloquants
↓HDL, ↑ LDL, ↑ triglycérides
CI ß-bloquants 10
- asthme/BPCO décompensé (balance B/R à prendre en compte)
- BAV 2-3 non appareillé
- angor de Prinzmetal
- Syndrome de Raynaud
- AOMI sévère
- maladie de Bouveret
- bradycardie < 45
- infarctus VD avant revascularisation
- BAV 1 (relative)
- phéochromocytome (relative, association avec a-bloquant → labétalol)
Interactions ß-bloquants 3
- antiarythmique I et III, vérapamil, diltiazem, digitaliques : tb conduction et contractibilité
- antipsychotiques, antidépresseurs tricycliques : potentialisation effet anti-HTA
- AINS : antagonise effet anti-HTA
Inhibiteurs calciques mécanisme
antagoniste calcique : inhibiteur des canaux calciques voltage-dépendant de type L et diminution du flux calcique entrant dans la cellule musculaire lisse (vasodilatateur périphérique, coronaire et cérébral) et/ou le cardiomyocyte (effet inotrope, dromotrope et chronotrope négatif)
Inhibiteurs calciques sélectif vasculaire
Dihydropyridines :
- amlodipine
- nifédipine
- nicardipine
- lercanidipine
Inhibiteurs calciques mixtes vasculaire et cardiaques
Benzothiazine : diltiazem
Phenylalkyamine : vérapamil (isoptine)
Inhibiteurs calciques indications 6
- HTA 1ère intention
- angor stable, angor de Prinzmetal
- Vérapamil et diltiazem : tachycardies jonctionnelles paroxystiques et certains tb du rythme supraventriculaires
- Vérapamil : post-infarctus en cas de contre-indication aux Bêta-bloquants et algie vasculaire de la face
- Nifédipine : traitement symptomatique du phénomène de Raynaud
- Nimodipine : prévention des déficits neurologiques par vasospasme cérébral après hémorragie méningée
Inhibiteurs calciques EI 5
- céphalées, vertiges, flush
- OMI
- Vérapamil : constipation
- Diltiazem/vérapamil : bradycardie, trouble de conduction (BSA, BAV, bloc intra-ventriculaire), insuffisance cardiaque
- Dihydropyridine de 1ère génération (nifédipine, nicardipine) : tachycardie sinusale
Inhibiteurs calciques CI 5
Vérapamil, diltiazem :
- BAV 2-3 non appareillé
- insuffisance cardiaque
- Sd de Wolff-Parkinson-White
Nifédipine, nicardipine :
- IDM à la phase aigüe
- grossesse (hors HTA gravidique)
Inhibiteurs calciques interactions 6
- Antihypertenseur, diurétique, dérivé nitré, antipsychotique, antidépresseur : majoration de l’effet hypotenseur
- Dihydropyridines : éviter le jus de pamplemousse car risque de surdosage
- Vérapamil/diltiazem : inhibiteur puissant du CYP3A4 → augmentation des concentrations plasmatiques des médicaments métabolisés par le CYP3A4
Vérapamil :
- Inhibiteur puissant du transporteur d’efflux PgP : augmente la concentration plasmatique de dabigatran
- Anti-arythmique de classe I et III, β-bloquant, digitalique : trouble de contractilité, trouble de conduction
Dantrolène (myorelaxant) : association contre-indiquée
α-bloquant : mécanisme, molécules 3, EI 2
Mécanisme : antagoniste des récepteur α1-adrénergique des catécholamines → diminution des résistances vasculaires
Molécules : prazosine, urapidil, doxazosine
EI : HTO, réponse importante à la première dose
Anti-hypertenseur central mécanisme, molécules 4, EI 5
Mécanisme : agoniste des récepteurs α2-adrénergiques centraux (clonidine, méthyldopa) ou agoniste des récepteurs imidazoliniques (moxonidine,
rilménidine)
EI :
- Sécheresse buccale
- Somnolence, trouble de la vigilance
- Hypotension orthostatique
- Impuissance
- Syndrome dépressif
Inhibiteurs de la rénine molécule, EI
Molécule : aliskirène
EI : ceux des bloqueurs du SRA + diarrhées
Minoxidil classe
Ouvreur des canaux K-ATP
Diurétiques de l’anse mécanisme
Effet natriurétique par inhibition du co-transporteur Na-K-Cl au niveau de la branche ascendante large de Henlé
Diurétiques de l’anse effets associés 3
- perte rénale de calcium
- perte rénale de magnésium
- perte rénale de potassium et alcalose métabolique
Diurétiques de l’anse indications 3
- syndrome œdémateux d’origine rénale, cardiaque ou hépatique, en association avec épargneur potassique le plus souvent
- IC
- HTA si CI aux thiazidiques (DFG<30)
Diurétiques de l’anse molécules 2
- furosémide
- pirétanide
Diurétiques de l’anse EI 9
- hypoK avec alcalose métabolique
- hypoNa
- hypoCa
- hypomagnésémie
- hyperuricémie
- déplétion volémique
- intolérance au glucose, hypertriglycéridémie
- réactions immuno-allergiques
- acouphènes, surdité
Diurétiques de l’anse CI 6
- hypersensibilité
- obstacle sur les voies urinaires
- tb hydroélectrolytiques : hypoNa, hypoK
- hypovolémie
- grossesse, allaitement
- insuffisance hépatocellulaire, hépatite aigue
Interactions
- médicaments allongeant le QT
- lithium
- AINS, bloqueurs du SRA
Diurétiques épargneurs de potassium mécanisme
- antagoniste du récepteur à l’aldostérone (spironolactone)
- inhibiteur canaux sodium épithélial ENaC (amiloride)
Diurétiques épargneurs de potassium indications 6
Amiloride : ascite et œdème en association avec diurétique de l’anse ou thiazidique pour prévenir la déplétion potassique
Spironolactone :
- HTA essentielle et résistante
- IC stade III et IV avec IEC, thiazidique
- hyperplasie bilatérale des surrénales
- traitement adjuvant myasthénie pour réduire besoin en potassium
- hyperaldostéronisme secondaire à état œdémateux ou traitement diurétique
Diurétiques épargneurs de potassium EI 3
- hyperK, acidose métabolique
- impuissance, trouble de la libido, dysménorrhée, gynécomastie
- réaction immunoallergique
Diurétiques épargneurs de potassium CI 4
- hyperK
- IRC sévère ou IRA
- hypersensibilité
- grossesse, allaitement
Diurétiques épargneurs de potassium interactions
- médicaments hyperkaliémiant : tacrolimus, ciclosporine, IEC/ARA2, sels de K
- lithium
- AINS, bloqueurs du SRA : IRA
