Item 225 - AOMI Flashcards
Définition AOMI
Lésions d’athérosclérose significatives au niveau de l’aorte et artères des MI -> peut entraîner sténose, plaques ou obstruction
Prévalence AOMI
> 20% après 70 ans, augmente avec l’âge
Anatomie artères MI
Artère iliaque commune -> artère iliaque interne et externe
Artère iliaque externe -> fémorale commune -> fémorale superficielle et profonde
Artère fémorale profonde -> vascularisation de type terminale
Artère fémorale superficielle -> artère poplitée
FdR 7
Tabac (jeune ++)
Âge >50 hommes, >60 femmes
Diabète (sévère et distal)
Sexe masculin
HTA
Hypercholestérolémie, dyslipidémie, (obésité)
(ATCD familiaux CV précoce (avant 55 ans apparentés 1er degré masculins, avant 65 ans apparentés 1er degré féminin))
Dépistage AOMI (indications (2) et méthode (3))
Méthode de dépistage par pouls, auscultation trajet vasculaire, IPS
Indications :
- >60 ans OU >50 ans avec FdR d’athérome OU >40 ans avec diabète
OU
- en cas d’autre localisation athéromateuse ou en cas de disfonction érectile (oblitération aorto-iliaque)
Mortalité AOMI
15% à 5 au stade de claudication
25% à 1 an au stade d’ischémie permanente
Étiologie la plus fréquente AOMI
Maladie athéromateuse : maladie systémique, 3ème localisation, pronostic selon atteinte carotidiennes et coronariennes
Classification AOMI
Classification selon les symptômes et l’IPS
Asymptomatique (le plus fréquent) : abolition d’un pouls, IPS<0,90
Possible atteinte sévère asymptomatique : circulation collatérale importante, absence de marche (sujet âgé), neuropathie sensitive (IR, diabète, âge)
Ischémie d’effort : IPS<0,90 + pression cheville > 50 mmHg + claudication intermittente
= crampe musculaire à l’effort d’apparition progressive après certain périmètre de marche (PM : distance de marche, constante), majorée en cas de marche rapide ou en côte, obligeant le sujet à s’arrêter, cédant en < 5min
Ischémie critique : IPS <0,90 + pression cheville < 50 mmHg ou pression orteil < 30 + douleur de décubitus (douleur de repos)/troubles trophiques
Tableau hémodynamique engageant le pronostic vital du membre
Interrogatoire AOMI
Antécédents
FdRCV
Symptômes (peuvent être absent)
Dysfonctionnement érectile ++++++(peut révéler la maladie athéromateuse -> recherche AOMI si terrain vasculaire)
Syndrome de Leriche 4
= oblitération complète du carrefour aortique :
- claudication intermittente
- douleur fessière bilatérale
- impuissance
- abolition des deux pouls fémoraux
Clinique AOMI (4) + spécifique ischémie critique (3)
- diminution/abolition des pouls périphériques
- souffle vasculaire artériel
- recherche anévrisme aortique et poplité
- recherche TRC > 3s pied et orteil
En cas d’ischémie critique :
- membre froid, cyanosé, erythrocyanose de déclivité, œdème de déclivité
- deshabitation pulpe digitale/coques talonnière
- troubles trophiques : peau mince, froide, cyanosée, dépilée, fissures interdigitales, ulcère artériel, gangrène, nécrose cutanée, surinfection
IPS : mesure, valeurs normales et pathologiques, alternative
= PAS cheville/PAS bras (valeur la plus haute des deux)
Examen de première intention : fiable, rapide, facile
Normes : 0,9-1,4
Si diabète, IRC, grand âge ou IPS>1,4 -> PAS gros orteil
< 0,90 : AOMI
> 1,4 : mediacalcose
Mesure de pression AOMI
Si symptômes de repos : PAS cheville et gros orteil
Ischémie permanente si :
PAS cheville < 50 mmHg
PAS orteil < 30 mmHg
Examens para cliniques hors imagerie AOMI (2)
Test de marche :
Distance de gêne et distance de marche si tapis roulant
Réévaluation IPS et pressions après la marche = épreuve de Strandness : baisse >30 mmHg ou >20% de l’IPS évoque une AOMI
Mesure de la TcPO2 : si symptômes au repos, mesure de la PO2 trans cutanée au dos du pied
Normale > 50 mmHg
< 30 mmHg : hypoxie = ischémie permanente
Examens d’imagerie AOMI (4)
1ere intention : echodoppler artériel de l’aorte et des membres inférieurs
Localisation et type de lésion, flux hémodynamique
Autre, uniquement si indication de revascularisation :
- angioscanner : première intention
- angio-IRM si CI au scanner (ne visualise pas les calcifications)
- artériographie : si revascularisation percutanée
Bilan bio AOMI
= bilan des FdRCV
- NFS, urée, creatinine, uricémie
- glycémie au jeun, HbA1c, bilan lipidique
- microalbuminurie si diabétique
- ECG de repos +/- effort
Diagnostics différentiels AOMI 3
Claudication veineuse (post-thrombotique) : sensation progressive de gonflement douloureux, pas d’arrêt à l’effort, périmètre de gêne variable, récupération lente
Claudication rhumatologique (arthrose, séquelle de traumatisme, tendinite, rhumatismes) : douleur dès le début de la marche, topographie articulaire, boiterie, récupération lente
Claudication médullaire (arthrose lombaire, CLE) : périmètre de gêne variable, soulagée par l’antéflexion, topographie radiculaire, récupération lente
Autres : kyste poplité, sd des loges, endofibrose iliaque, malfo vasculaire (FAV…), douleur musculaire (ex : statine)
Complications locales 2 et générales 2 AOMI
Complications locales : évolution à bas bruit risque de diagnostic trop tardif pour revasculariser
- ulcères, troubles trophiques, gangrène
- ischémie aigüe par embole artériel
Complication général :
- décompensation d’un diabète
- SCA, AVC -> pronostic vital
PEC globale AOMI pour tous 4, si claudication et si douleur de décubitus
Pour tous :
- contrôle FdRCV
- TTT médicamenteux
- suivi
- activité régulière
Si claudication : réhabilitation à la marche + revascularisation si échec ou lésion menaçante
Si symptôme de repos : revascularisation voir amputation, PEC multidisciplinaire des troubles trophiques, ttt douleur/infection/dénutrition
Mesures médicamenteuses AOMI 4
- contrôle FdRCV : arrêt du tabac, contrôle HTA, contrôle diabète
- statines même si pas de dyslipidémie
- IEC/ARA2 même si pas HTA
- anti agrégeant systématique
Mesures associées AOMI 3
Réhabilitation à la marche : indispensable +++++ si claudication
Programme personnalisé, auto entraînement : développement collatérale et augmentation périmètre de marche
Éducation thérapeutique
Prévention des troubles trophiques et ulcères : éviter traumatismes, bonne hygiène, SAT/VAT
Revascularisation AOMI : indications 3, méthodes 3
Indications :
- symptôme de repos : systématique, sauvetage de membre, revascularisation la plus complète possible
- si claudication surtout en sus-inguinal sur la lésion la plus significative : soit si invalidant malgré traitement médical bien conduit > 6 mois ou si lésion menaçante
Méthodes :
- angioplastie endoluminale percutanée : dilatation au ballonnet +/- stent ( le plus fréquent )
- Angioplastie sous adventitielle parfois proposée quand occlusion longue -> après angioplastie avec ou sans stent : bi-ttt antiagrégant pour 1 à 6 mois selon le geste
- chirurgie : endarteriectomie ou pontage
- amputation : si persistance de l’ischémie malgré revascularisation ou nécrose/infection persistant engageant le pronostic vital
Suivi AOMI 6
- adhésion à la réadaptation, aux prescriptions
- LDL < 0,55 g/L
- TA < 130/80 ou 140/80 après 65 ans
- contrôle glycémique
- sevrage tabagique
- tolérance/efficacité des TTT/revascularisation
Définition ischémie aigüe de membre
Occlusion brutale d’un axe artériel des MI (< 15j) responsable d’une hypoxie pouvant aboutir à la nécrose tissulaire : douleur intense, urgence médico-chirurgicale absolue
Pronostic ischémie aigüe de membre
10% de décès
25% d’amputation
15% de séquelles
50% de bons résultats
Étiologies ischémie aigüe de membre 2
Embolie sur artère saine (40%) :
- sujet jeune, sans ATCDCV connu, début brutal et sévère
- migration d’un caillot aortique ou cardiaque
- ischémie aigüe sévère, rapidement sensitivo-moteur poul périphérique controlatéral perçu, découverte d’une arythmie cardiaque
- recherche atteinte embolique sur autre territoire (cérébral, rénal, splénique …)
- embolie sur artère saine plus grave que sur pathologique car pas de collatérales
Thrombose (60%) :
- sur artère pathologique le plus souvent
- débit progressif, moins sévère
- ATCD artériopathie, rythme sinusal
Diagnostic ischémie de membre 5
Diagnostic CLINIQUE +++
Maître mot = PARALYSIE -> si pas de déficit moteur = ischémie incomplète
Douleur spontanée, brutale ou rapide, type de crampe, broiement, impotence fonctionnelle
Membre froid, livide, cyanosé, veines superficielles collabées
Abolition des pouls en aval
-> 6P : pain, palor, pulse, paresthésie, paralysie, perishing cold
Signes de gravité ischémie aigüe de membre 3
Atteinte neuro : anesthésie, paralysie (nerf fibulaire commun ++++ : releveur du pied)
Atteinte musculaire : douleur à la palpation musculaire : nécrose
Nécrose cutanée à stade avancée
PEC globale 2
Hospitalisation en chir vascu, voie veineuse, scope ECG, saturation
Urgence absolue : tout retard expose à amputation ou décès
Traitement symptomatique 5
Dès la suspicion +++
HNF curative
Antalgique pallier 3 souvent d’emblée
PEC bas débit, hypovolémie, tb du rythme
- soins locaux (escarre, nécrose) : protection mousse/coton, position déclive éviter frottement/traumatisme et même adhésif ++
Délai revascularisation ischémie aigüe de membre
6h max
Revascularisation ischémie de membre 3
Geste guidé par artériographie
Embolie sur artère saine : embolectomie par sonde de Fogarty
Thrombose ou embolie sur artère pathologique :
- endovasculaire : recanalisation, thromboaspiration, angioplastie
- thrombolyse in situ voie intra-artérielle : long délai (12-24h), si lit d’aval de mauvaise qualité et ischémie peu sévère
- chir : pontage, endarteriectomie
Mesures associées ischémie aigüe de membre 4
Lavage de membre : si revascularisation tardive ou thrombose aorto-iliaque (prévention Sd revascularisation)
Aponévrotomie de décharge : suspicion Sd des loges ou revascularisation tardive
Amputation : si ischémie dépassée ou après échec revascularisation ou juguler un Sd de revascularisation majeur
Traitement étiologique : cardio-embolique ++
Surveillance ischémie aigüe de membre 4
Clinique : masse musculaire, pouls, température, diurèse, cicatrice, ECG continu
Reperfusion : douleur, coloration, état MI/point de ponction
Bio : NFS, plaquettes, iono, créat, GDS, bilan hépatique, enzymes musculaires, hémostase
EDAMI de contrôle
Syndrome de reperfusion 4
= relargage potassium et myoglobine par lyse cellulaire pdt ischémie
- hyperkaliemie, hyperphosphoremie, hyperuricemie, myoglobinemie/urie, hypocalcémie, acidose, IRA, voir CIVD
- détresse respiratoire possible
- tb du rythme jusqu’à ACR favorisé par tb électrolytiques
Pronostic
- Grave, espérance de vie diminuée de 10 ans en moyenne qd claudication intermittente
- Chez claudicant, à 5 ans : 20 % = complications CV, 20% de décès (de cause CV surtout), 25% ont une aggravation de l’artériopathie dont 1/5 sera amputé (c’est-à-dire 5% à 5 ans)
- Chez patient en ischémique critique : mortalité à 5 ans proche de 70%
