Item 233 - Rétrécissement mitral

Question 1

Définition

Answer 1

Dysfonctionnement de la valve mitrale avec limitation d’ouverture en diastole -> obstacle à l’écoulement de sang de l’OG vers le VG au moment du remplissage cardiaque

Question 2

Fréquence

Answer 2

Valvulopathie devenue rare dans les pays industrialisés car le plus souvent d’origine rhumatismale

Question 3

Mécanismes

Answer 3

Fusion commissurale + lésions de l’appareil sous valvulaire et/ou calcifications de l’anneau gênant l’ouverture valvulaire et rétrécissant l’orifice mitral

Question 4

Conséquences physiopathologiques

Answer 4

• Obstacle entre OG et VG : dilatation importante OG permettant un amortissement des pressions mais -> risque élevé de FA et de complications thromboemboliques
• Surcharge en pression en amont de la valve mitrale : retentissement pulmonaire progressif avec HTAP post capillaire puis fixée pré capillaire -> insuffisance cardiaque globale

Question 5

Etiologies 3

Answer 5

• Post rhumatismale : le plus fréquent = fusion commissurale, atteinte secondaire de l’appareil sous-valvulaire
• Dégénératif : anneau calcifié
• Congénital : rare (valve en parachute)

Question 6

Signes fonctionnels

Answer 6

• Longtemps asymptomatique, peut-être révélé par grossesse ou passage en FA
• Dyspnée, asthénie, palpitations

Question 7

Clinique 2

Answer 7

• Roulement diastolique foyer mitral, éclat du B1 si valve souple, dédoublement B2 si HTAP (rythme en 3 temps de Durozier)
• Insuffisance cardiaque G et D, FA, signes d’hypertension pulmonaire, hémoptysie

Question 8

ECG 2

Answer 8

• Rarement normal dans valvulopathies chroniques sévères
• Hypertrophie OG, FA (++ valvulopathies mitrales), hypertrophie VD (sur HTAP)

Question 9

RP

Answer 9

Surcharge pulmonaire, cardiomégalie

Question 10

Epreuve d’effort 2

Answer 10

• CI dans les valvulopathies symptomatiques
• Échographie d’effort pour mesure des gradients et des pressions pulmonaires si discordance entre la clinique et l’échographie

Question 11

Diagnostic positif ETT

Answer 11

• Rétraction des feuillets, calcifications, limitation de l’ouverture, augmentation du gradient diastolique (OG-VG)

Question 12

Sévérité 2

Answer 12

• RM très sévère : gradient moyen OG-VG > 10 mmHg, surface mitrale < 1 cm²
• RM sévère : surface mitrale < 1,5 cm²

Question 13

Mécanismes/étiologies

Answer 13

Calcifications, fusion commissurale

Question 14

Pronostic

Answer 14

• VD +++, dilatation OG, HTAP, FEVG

Question 15

Lésions associées

Answer 15

Autres valvulopathies

Question 16

Facteurs pronostiques et complications

Answer 16

• Facteurs pronostiques : âge, symptômes, HTAP fixée ou non, faisabilité de la commissurotomie percutanée
• Complications : FA, ins. cardiaque, HTAP, thromboembolique, décompensation cardiaque lors d’une grossesse

Question 17

TTT chirurgical 2

Answer 17

• Commissurotomie chirurgicale à cœur fermé ou ouvert (post-rhumatismale) : rare
• Remplacement valvulaire mitral par prothèse mécanique ou biologique

Question 18

Indications TTT chirurgical 4

Answer 18

• Intervention chirurgicale indiquée quand commissurotomie percutanée pas envisageable
• RM très sévère
• RM sévère symptomatique ou autre chirurgie cardiaque associée nécessaire
• RM modéré symptomatique avec HTAP post-capillaire/Gd moyen OG-VG > 15 mmHg à l’effort

Question 19

TTT percutané 2

Answer 19

• Commissurotomie percutanée : RM rhumatismal, en cas d’anatomie favorable (valve peu calcifiée et souple, IM absente ou minime)
• En cours d’évaluation : bioprothèse en position mitrale par voie percutanée (TVMI)