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Cardio > Item 339 - Angor chronique stable > Flashcards

Item 339 - Angor chronique stable Flashcards

1
Q

Définition

A

= angine de poitrine = nouvellement appelé syndrome coronarien chronique : inadéquation entre les besoins en O2 du myocarde et les apports par la circulation coronarienne, signe d’une ischémie myocardique, survenant exclusivement à l’effort (« toujours pour un même type d’effort »)

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2
Q

Définition et taux de sténose coronaire significative

A

= serrée = susceptible d’induire une ischémie d’effort :
. > 50% de sténose pour le tronc commun
. > 70% de sténose pour les autres artères épicardiques

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3
Q

Rôle circulation collatérale

A

Plus l’installation de la sténose est lente, plus la circulation collatérale a le temps de se créer

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4
Q

Anatomie coronaire

A

2 artères coronaires naissant de l’aorte initiale :
. Artère coronaire droite
. Tronc commun se divisant en 2 artères : IVA et circonflexe

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5
Q

Territoire coronaire

A

. Ventricule droit : V1-V2-V3r-V4r-aVr -> coronaire droite
. Paroi antéro-septale VG : V1-V2-V3 -> IVA
. Apex : V4 -> IVA
. Paroi latérale : V5-V6 -> latéral bas, D1-aVl -> latéral haut, -> circonflexe ou marginale ou diagonale
. Paroi inférieure : D2-D3-aVf -> coronaire droite ou circonflexe
. Paroi postérieure : V7-V8-V9 -> coronaire droite ou circonflexe

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6
Q

Conséquence de l’ischémie myocardique 6

A
  • Trouble de relaxation (dysfonction diastolique) puis de contraction (dysfonction systolique)
  • Augmentation concentration de H+ et K+ dans le sang
  • Modifications de l’ECG avec risque de trouble du rythme et de mort subite
  • Douleur angineuse : quelques dizaines de secondes à quelques minutes après le début de l’ischémie, parfois totalement absente (20% des cas, jusqu’à 40% chez le diabétique)
  • Hibernation myocardique (ischémie chronique) : récupération de la contraction si revascularisation
  • Sidération myocardique (ischémie aiguë) : récupération de la contraction normale en quelques jours
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7
Q

Douleur angineuse typique 5

A
  • Survenant à l’effort, début brutal, doit céder en < 10 minutes après arrêt de l’effort
  • Constrictive, en étau, angoissante, d’intensité variable (de la gêne à la douleur syncopale)
  • Siège rétro-sternale, d’un pectoral à l’autre, médiothoracique, en barre horizontale, irradiant aux 2 épaules, aux avants bras, poignets, mandibule et possiblement au dos ou unilatérales
  • Cédant à la prise de trinitrine sublinguale en quelques secondes (< 1 minute), non spécifique mais évocateur
    -> Si douleur thoracique de novo, prolongée, au repos ou d’aggravation récente = SCA
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8
Q

Signes atypiques 6

A

= Surtout chez la femme, le sujet âgé ou dément, l’insuffisant rénal ou le diabétique
- Douleur atypique : épigastrique, limitée aux irradiations, post-prandiale, au primo-décubitus
- Blockpnée d’effort : impossibilité de vider l’air lors de l’expiration
- Palpitations d’effort : possible trouble du rythme d’origine ischémique
- Dyspnée d’effort en cas d’ischémie étendue
-> La survenue de symptômes à l’effort, disparaissant à l’arrêt, a une grande valeur diagnostique

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9
Q

Ischémie myocardique silencieuse

A

= Plus fréquente chez le diabétique : dépistage par ECG d’effort, test d’ischémie ou holter-ECG

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10
Q

Examen clinique

A
  • Examen clinique généralement normal mais toujours rechercher un souffle aortique (RAo) pouvant donner un angor sans lésion coronarienne, un souffle vasculaire (autre localisation athéromateuse), une HTA, un excès pondéral
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11
Q

Classification CCS

A

= classification angor d’effort
- stade 1 : activités non limités
- stade 2 : limitation discrète
- stade 3 : limitation marquée de la vie quotidienne
- stade 4 : angor au moindre effort

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12
Q

ECG de repos 5

A

-ECG inter-critique : souvent normal, ou séquelles d’IDM, troubles de repolarisation, HVG, possibles signes d’ischémies (ondes T négatives)
-ECG per-critique : exceptionnellement normal, anomalies localisatrices de l’ischémie
. Sous-décalage ST > 1 mm (ischémie non transmurale)
. Négativation de l’onde T ou grande onde T ample, pointue et symétrique
. Plus rarement : sus-décalage ST de l’angor de Prinzmetal

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13
Q

ECG d’effort généralités 2

A

= Enregistrement ECG 12 dérivations lors d’un effort sur tapis roulant ou bicyclette
- Sensibilité et spécificité imparfaite : n’élimine pas ou n’affirme pas un angor chronique

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14
Q

ECG effort indications

A

Test diagnostique et pronostique de 1ère intention de l’angor chronique stable

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15
Q

ECG effort CI 4

A
  • RA serré symptomatique, CMH, SCA, IDM < 48h, IVG congestive instable,
  • Troubles du rythme ventriculaire ou de la conduction non contrôlés
  • EP, TVP en évolution, Thrombus intra-VG,
  • HTA > 220/120 mmHg
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16
Q

Test négatif

A

= Aucun signe clinique (angor) ni modification électrique pour un effort ≥ 85% de la fréquence maximale théorique (FMT = 220 – âge)

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17
Q

Test positif 2

A
  • Sous-décalage ST : descendant ou horizontal, > 1 mm, sans valeur localisatrice
  • Associé ou non à une douleur thoracique
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18
Q

Non interprétable 2

A
  • Fréquence maximale théorique non atteinte
  • ECG de base gênant l’interprétation (BBG, WPW, pacemaker) sans signe clinique
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19
Q

Critères d’arrêt 5

A
  • Mauvaise tolérance (dyspnée majeure, angor typique, hypotension)
  • PAS > 210
  • Trouble du rythme ventriculaire répétitif
  • FMT atteinte (220-age du patient)
  • Résultat positif
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20
Q

Test d’ischémie avec imagerie fonctionnelle généralités et indications

A
  • Sensibilité/spécificité, valeur localisatrice et valeur pronostique meilleure que l’ECG d’effort
  • Indication : en 2nd ECG d’effort impossible, ininterprétable ou de valeur prédictive insuffisante (positif chez un patient de faible probabilité clinique ou négatif chez un patient de forte probabilité clinique)
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21
Q

4 grands test d’ischémie avec imagerie fonctionnelle

A
  • scintigraphie myocardique de perfusion
  • échocardiographie de stress
  • IRM de stress
  • coroscanner
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22
Q

Scintigraphie myocardique de stress 3

A

= Etude de la perfusion myocardique par un traceur isotopique (thallium ou technétium) injecté par voie IV au maximum de l’effort et 4h après récupération (= au repos), via une gamma caméra donnant des images en coupes
- Comparaison images repos/effort
- Ventricule gauche découpé en 17 segments

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23
Q

Equivalent d’effort 3

A

= Dipyridamole = Persantine : vasodilatateur sur les coronaires saines
- Remplace l’effort si impossible ou associé si effort sous-maximal
- CI : asthme

24
Q

Résultat 4

A
  • Segment normal : fixation normale à l’effort et en récupération
  • Ischémie : baisse fixation à l’effort, normalisation au repos
  • Nécrose : absence de fixation à l’effort et au repos
    -> L’existence d’un BBG rend l’interprétation douteuse
25
Q

Echocardiographie de stress 3

A

= ETT à l’effort (sur table ergonomique adaptée) ou après injection de dobutamine
- Recherche d’une anomalie de contraction (épaississement et mouvement) au repos, lors de l’effort sous-maximal, à l’effort maximal et en récupération
- Limite : opérateur dépendant

26
Q

IRM de stress 3

A

= recherche de trouble de cinétique segmentaire après injection de dobutamine ou d’apparition d’anomalie de perfusion après injection d’adénosine
- Limites : CI de l’IRM, peu disponible
- Indiquée surtout si scintigraphie et écho de stress non réalisables

27
Q

Coroscanner 5

A
  • pas une imagerie fonctionnelle
  • Identifie les sténoses et permet une analyse des plaques athéromateuses
  • Correspond à un angioscanner avec acquisitions couplées à l’ECG (séquences en télédiastole) après ralentissement de la FC (par béta-bloquant)
  • Limites : ininterprétable si tachycardie ou FA, artères coronaires calcifiées, voit mal les petites artères distales
  • Avantages : très bonne VPN, évalue bien la perméabilité post pontage
28
Q

Critères de haut risque 4

A
  • Angor classe 3 ou 4 de la CCS
  • FEVG diminuée
  • Épreuve d’effort précocement positive (≤ 6 minutes)
  • Ischémie étendue à > 10% du VG (vu à écho/scinti/IRM d’effort ou de stress)
29
Q

Stratification du risque

A

Prise en charge tient compte du risque de survenue d’un IDM ou d’un décès, classé en 3 catégories : bas risque = mortalité < 1% à 1 an, intermédiaire = 1 à 3% à 1 an, haut risque > 3%

30
Q

TTT de la crise 3

A
  • Arrêt de l’effort
  • Dérivés nitrés sublinguaux (Natispray®) : Action en quelques secondes (< 1 minute), Prise préventive possible (avant l’effort), EI : céphalée, hypotension (si sujet debout lors de la prise, conseil = s’allonger)
    -> Consultation en urgence en cas de douleur persistante malgré l’arrêt de l’effort et le Natispray®
31
Q

Mesures associées 2

A
  • Correction des FdRCV : arrêt du tabac, correction d’une dyslipidémie (régime ± traitement), traitement de l’HTA, correction du surpoids, équilibre du diabète
  • RHD : activité physique, régime, consommation modérée d’alcool
32
Q

TTT anti-ischémie au long cours 4

A

= Systématique :
- β-bloquant en 1ère intention ou anticalcique/ivabradine si intolérance/CI aux β-bloquant
- Association si angor persistant : ajout anticalcique non bradycardisant ou ivabradine
- Nitrés : en association si angor persistant

33
Q

Bêta-bloquants 3

A

= De préférence cardio-sélectif : aténolol, bisoprolol
- Diminue consommation en O2 du myocarde en réduisant FC, inotropisme et PA
- CI : asthme, BPCO très sévère, phénomène de Raynaud, bradycardie sévère (< 50/min), BAV2 ou 3

34
Q

Anticalciques 4

A
  • Non bradycardisant = dihydropyridine : amlodipine, nifédipine
  • Bradycardisant (non associé aux β-bloquant): diltiazem, vérapamil
  • Indication : Seuls si CI aux β-bloquants ou en association si persistance de l’angor, ou angor à composante spastique
  • Principal EI : OMI
35
Q

Ivabradine 4

A

= Procoralan
Quasi plus utilisé -> inhibiteur des canaux If : effet bradycardisant pur sur le NS
- Indication : alternative aux β-bloquants si contre-indiqué, ou en association
- EI : phosphène, bradycardie

36
Q

Nitrés 2

A

= Dérivés nitrés LP : oral (Risordan®) ou en patch (Nitriderm®, Cordipatch®)
- Indication : en association avec les autres traitements en cas d’angor persistant

37
Q

TTT de dernière intention 2

A
  • Molsidomine : action identique aux dérivés nitrés, avec efficacité prolongée
  • Nicorandil = activateur canaux K+ ATP-dép : effet vasodilatateur (EI : ulcérations muqueuses)
38
Q

TTT médicamenteux associé 4

A
  • aspirine systématique
  • clopidogrel : Double agrégation : seulement après mise en place d’un stent (pendant 6 mois), en 2nd intention si intolérance/résistant à l’aspirine
  • Statine systématique : cible de LDLc < 0.55 g/L et diminution du taux de 50%
  • IEC systématique
39
Q

Indications revascularisation myocardique 2

A
  • En cas d’angor résiduel invalidant sous traitement médical
  • En cas d’ischémie étendue lors d’un test d’ischémie, de lésion du tronc commun, en cas de lésion tritronculaire notamment en cas de dysfonction ventriculaire gauche, en cas de lésion de l’artère interventriculaire proximale
40
Q

2 types de revascularisation

A
  • angioplastie coronaire percutanée + stent
  • PAC
41
Q

Angioplastie coronaire percutanée + stent 4

A

= Pendant la coronarographie : dilatation de la coronaire par ballonnet et mise en place d’une endoprothèse (stent)
- Indication : sténose techniquement accessible et responsable d’une ischémie clinique et/ou prouvée par un test d’ischémie
- Complication : resténose (6 mois maximal après stent nu), dissection coronaire, thrombose intra-stent, embolie, allergie à l’iode
- Suivi d’une double antiagrégation plaquettaire par aspirine + clopidogrel systématique : pendant 6 mois

42
Q

Indications PAC 4

A
  • Sténose du tronc commun (distal) ou équivalent
  • Patient tri-tronculaire avec dysfonction VG (surtout chez le diabétique)
  • Échec de l’angioplastie percutanée
  • Préférée quand nécessité d’un autre geste concomitant (valvuloplastie)
43
Q

Suivi 4

A

Suivi à 4-6 mois, puis annuel :
. ECG de repos 1/an
. ECG d’effort ou imagerie fonctionnelle en cas de symptômes récurrents ou nouveau

ECG d’effort dans un délai > 2 ans en l’absence de modification clinique

44
Q

Angor vasospastique généralités 4

A

= réduction brutale de calibre d’une ou plusieurs artères coronaires consécutive à une vasoconstriction importante, entraînant une ischémie myocardique transitoire particulièrement sévère (souvent transmurale)
- Parfois surajouté à une sténose athéromateuse de sévérité intermédiaire (30 à 60%) : sur un terrain athéromateux
- Sur coronaire saine = angor de Prinzmetal : concerne volontiers des sujets jeunes, avec d’autres symptômes vasospastiques (syndrome de Raynaud…), aggravé massivement par le tabac
- Sur un processus athéro-thrombotique plaquettaire lors d’un SCA

45
Q

PC angor vasospastique

A

= coronarographie
= Indispensable pour déterminer du terrain (coronaire saine ou athéromateuse)
- En cas de coronaire saine, sans signe ECG objectivé : test de provocation au Méthergin®, reproduisant la douleur, les signes ECG et le spasme coronaire visible

46
Q

Réalisation coronarographie 4

A
  • Voie d’abord : artère radiale (la plus utilisée : baisse la fréquence des hématomes) ou fémorale
  • Passage d’une sonde par voie artérielle rétrograde jusqu’à l’ostia des artères coronaires
  • Injection sélective dans chaque ostium d’un produit de contraste iodé, avant et après dérivés nitrés
  • Acquisition multiple avec différentes incidences
47
Q

Indications coro 8

A
  • Angor chronique stable (indications restreintes)
  • SCA avec sus-décalage ST persistant
  • SCA sans sus-décalage ST, angor instable
  • Bilan préopératoire de valvulopathie : si angor clinique, suspicion de cardiopathie ischémique, homme > 40 ans ou femme > 50 ans, ≥ 1 FdRCV ou dysfonction VG systolique
  • Après arrêt cardio-respiratoire ressuscité sur FV/TV
  • Troubles du rythme ventriculaire
  • Bilan étiologique d’une insuffisance cardiaque par dysfonction VG systolique
  • Suspicion d’angor de Prinzmetal (test au Méthergin®)
48
Q

Précautions 3

A
  • Après contrôle du bilan de coagulation si besoin et arrêt du traitement AVK (INR < 2)
  • Arrêt d’un traitement par metformine 48h avant, reprise 48h après (comme pour TDM injectée)
  • Sous hydratation IV si diabète ou insuffisance rénale
49
Q

Risques 4

A
  • Complication locale au point de ponction : hématome, fistule artérioveineuse, dissection…
  • Artérielle : AVC, IDM, ischémie périphérique, syndrome des emboles de cholestérol, embolies…
  • Troubles du rythme
  • Complication liée au produit de contraste iodé : insuffisance rénale, réaction allergique
50
Q

Anatomie coronaire gauche (IVA 4, Cx 6)

A
  • Tronc coronaire gauche : se divise en artère inter-ventriculaire antérieure (IVA) et circonflexe (Cx)

IVA :
- Parcourt le sillon inter-ventriculaire antérieur et contourne l’apex
- Territoire vascularisé : antéro-septal, apical
- Branches septales : perforent le septum inter-ventriculaire
- Branches diagonales : parcourent la face antéro-latérale du VG

Cx :
- Parcourt le sillon auriculo-ventriculaire gauche
- Territoire vascularisé : latéral (haut et bas) ± postérieur
- Artères marginales : parcourent la partie latérale du VG
- Si dominante : se termine par l’artère inter-ventriculaire postérieure (IVP)
- Si hypoplasique : donne une seule artère marginale
- Si équilibrée : se termine par une marginale en position rétro-ventriculaire gauche

51
Q

Anatomie CD 4

A
  • Contourne le sillon inter-auriculo-ventriculaire droit
  • Territoire vascularisé : inférieur, ventricule droit ± postérieur
  • Si équilibré ou dominante : se termine dans le sillon inter-ventriculaire postérieur par l’IVP
  • Si dominante : donne une branche rétro-ventriculaire (de distribution postéro-latérale)
52
Q

Résultats 4

A

Sténose : nombre, localisation, longueur, sévérité, caractère excentré, calcifiée
- Sténose significative si > 70% de la lumière (ou > 50% au niveau du tronc commun)
- Sévérité d’autant plus importante que la sténose est proximale et située sur une coronaire principale
- Classification TIMI : flux coronaire, de 0 (occlusion complète) à 3 (normal)

53
Q

2 tests complémentaires

A
  • fractional flow reserve
  • test au Methergin
54
Q

FFR 2

A

= Injection locale d’adénosine (vasodilatateur) et mesure du flux de l’artère coronaire à l’aide d’une sonde munie d’un Doppler : en cas de doute sur le caractère fonctionnel d’une sténose
- Absence d’augmentation du flux coronaire (FFR < 0,8) : sténose avec un retentissement fonctionnel (ischémie myocardique) -> dilatation possible

55
Q

Test au Methergin

A

= Injection IV de méthylergométrine : vasoconstriction anormale (spasme) : en cas d’angor à composante spastique (douleur angineuse de repos) si coronarographie normale

Cardio (20 decks)

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