Item 230 - Dissection aortique Flashcards
Dissection aortique définition
= Passage de sang de l’aorte vers un faux chenal suite à une déchirure intimale
- faux chenal : haute pression faible vitesse -> progression du faux chenal dans le sens antérograde ou rétrograde atteignant les branches collatérales de l’aorte
Classification de Daily ou Stanford
Type A : touche l’aorte ascendante
Type B : ne touche pas l’aorte ascendante
Risque si atteinte aorte ascendante/descendante
- atteinte aorte ascendante : insuffisance aortique, tamponnade (hemopéricarde massif), choc (compression du vrai chenal par le faux)
- atteinte aorte descendante : hypoperfusion des organes abdominaux
Étiologies DA 5
- HTA ancienne mal contrôlée : principal facteur de risque, présent dans > 80% des cas
- athérome
- Sd de Turner
- maladie du tissu aortique : Marfan, Ehlers-Danlos, maladie annulo-ectasiante, anévrisme
- autres : iatrogène (cathétérisme), grossesse, traumatique (décélération brutale)
Clinique DA 3
- douleur thoracique à type de déchirement aigüe, prolongé, migrateur (thorax puis dos, lombes, MI), très intense, sans position antalgique et mal calmée par les antalgiques
- Type A : asymétrie des pouls (20%) et de la PAS des MS (anisotension > 20mmHg) ; insuffisance aortique avec souffle dans 50% des cas
- poussée hypertensive
Complications DA 10
= Thioacides
- syncope
- OAP
- choc cardiogénique
- tamponnade sur hémopericarde
- hematémèse, hémoptysie
- déficit neurologique
- épanchement pleural (gauche ++)
- ischémie aigüe de membre
- AVC
- infarctus mésentérique
Cause de mortalité DA
Par tamponnade +++
Mortalité élevée
Score de probabilité clinique DA
Terrain évocateur : 1 point
- syndrome de Marfan
- ATCD familial de maladie aortique
- anévrisme de l’aorte thoracique connu ou pathologie valvulaire aortique connue
- ATCD de chirurgie aortique
Douleur thoracique évocatrice : 1 point
- thoracique, dorsale, abdominale, de début brutal, intense à type de déchirement
Signes évocateurs à l’examen clinique : 1 point
- abolition d’un pouls
- anisotension
- déficit neurologique focal
- insuffisance aortique
- hypotension ou choc
0-1 point : faible probabilité clinique
2-3 points : forte probabilité clinique
Bilan DA 7
- ECG : le plus souvent normal, SCA par dissection coronaire possible
- RP : élargissement du médiastin supérieur, aspect en double contour du bouton aortique, épanchement pleural
- bio : NFS, CRP, D-dimères, tropnines US, CPK, créatinine, bilan pré-opératoire
- ETT : signe s indirects (aorte thoracique ascendante élargie) ou complications (insuffisance aortique, tamponnade)
- ETO : signes directs (voile intimal pathognomonique), doppler (recherche extension et porte d’entrée) → au bloc sous AG en cas de forte probabilité clinique, chirurgie d’emblée si confirmation)
- angioTDM aortique : examen le plus rapide, sensible, spécifique → voile intimal, vrai et faux chenal (le faux bombe dans le vrai), porte d’entrée et sortie, artères de la crosse, péricarde, coronaires
- angioIRM : bonne se et sp mais peu réalisable dans l’urgence
-> des D-dimères négatifs rendent le diagnostic peu probable
Conduite à tenir DA (stable/instable) 2
→ si instable sur le plan hémodynamique : ETT + ETO d’emblée au bloc ou TDM thoracique
→ si stable : ETT + ETO au lit du patient ou TDM thoracique
Contrôle tensionnel 2
- médicaments : ß-bloquants en l’absence de choc ou IC si choc ou ß-bloquants insuffisants
- objectif = PAS 100-120 (urgence hypertensive)
PEC selon stade
Type A : Chirurgie en urgence sous CEC : fermeture de l’orifice d’entrée du faux chenal avec pose d’un greffon prothétique ± réparation de la valve aortique ± réimplantation des coronaires
Type B : TTT médical avec contrôle strict de la PA : cible PA < 120/80 +/- cathétérisme interventionnel = stent (endoprothèse), fenestration aortique endovasculaire : en cas de souffrance viscérale (ischémie mésentérique, rénale…) ou de dilatation aortique > 45 mm
Mesures associées 3
- antalgiques, pallier 3 d’emblée
- anticoagulants à dose curative, antiagrégants et coro strictement contre-indiqués (risque de rupture)
- drainage péricardique CI si hémopéricarde associé !!!
Particularités 2
- Devant un tableau clinique fortement évocateur, on peut parfois ne pas retrouver de dissection aux examens, mais un hématome intramural ou une ulcération aortique = même valeur diagnostique
- En cas d’examens normaux, ne pas exclure un syndrome de fissuration : réitérer les examens (ETO, TDM)
