Item 227 - Insuffisance veineuse chronique - Varices Flashcards
Insuffisance veineuse définition
= dysfonction du système veineux par incontinence valvulaire touchant le système veineux superficiel et/ou profond, avec ou sans obstruction veineuse associée
MI ++
Insuffisance veineuse épidémiologie 3
- fréquent 30-60% de la population
- prédominance féminine
- en France en 2011 : 20 milions d’IVC et > 400.000 ulcères veineux
Insuffisance veineuse origines
essentielle +++
acquise liée à une anomalie du réseau veineux profond
Insuffisance veineuse FdR 8
- âge
- sexe féminin
- surpoids
- grossesse
- sédentarité
- chaleur
- orthostatisme prolongé
- constipation chronique
Varice définition
= dilatation permanente et pathologique (> 3 mm en position debout) d’une ou plusieurs veines superficielle, associée à un reflux par incontinence valvulaire
→ asymptomatique, gêne esthétique, ou provoque une insuffisance veineuse chronique
Physiologie système artériel et retour veineux
circulation artérielle : assurée grâce à la contraction des ventricules cardiaques qui propulse le sang dans les artères
retour veineux : assuré par synergie des forces aspiratives et propulsives + valvules veineuses centripètes et unidirectionnelles, agissant comme dispositifs anti-reflux
→ dysfonctionnement : anomalie du retour veineux donc signes d’IVC + varices
Système veineux MI 5
- réseau superficiel (10% du retour veineux) : petite et grande veine saphène en cause dans les varices
- réseau profond (90% du retour veineux)
Veine saphène interne = grande veine saphène → se jette dans la veine fémorale
Veine saphène externe = petite veine saphène → se jette dans la veine poplitée
2 veines par artère dans le réseau profond
→ anastomose entre les deux réseaux séparés par les aponévroses musculaire : veines perforantes
→ anastomose entre les saphènes : veines communicantes
Cause insuffisance veineuse 3
- reflux veineux
- obstruction veineuse séquellaire à une thrombose veineuse
→ les deux mécanismes peuvent être associés
Mécanismes retour veineux 4
- pression dynamique résiduelle de la systole ventriculaire gauche
- pompe musculaire du mollet : permet la progression du sang vers le haut ; le relâchement musculaire aspire le sang du réseau superficiel vers réseau profond
- semelle plantaire : accesoire
- mouvement respiratoire : retour veineux à l’expiration quand la VCI n’est pas compressée par le diaphragme (accessoire)
Etiologies IVC 5 (sans détail)
- IV primitive
- syndrome post-thrombotique
- malformation veineuse et angiodysplasie
- syndrome compressif
- fonctionnel
Insuffisance veineuse primitive
= maladie variqueuse ou varices essentielles
- étiologie principale
- veine dont la paroi est pathologique, dilatée et tortueuse avec incontinence valvulaire
→ 2 types de varices :
- systématisé à la petite ou grande saphène
- non systématisée (non-saphène = perforante ou pelvienne)
Insuffisance valvulaire profonde primitive (rare) : défaut de continence valvulaire ou dysgénésie valvulaire des veines profondes entraînant un reflux veineux profond, à suspecter notamment en cas de troubles trophiques veineux de survenue anormalement précoce
Syndrome post-thrombotique SPT 5
- survient plusieurs années après une TVP (20-50% des cas), destruction des valvules par la réaction inflammatoire locale et mise en jeu d’une collatéralité moins compétente
- ilio-fémorale ++
- 2 mécanismes : destruction valvulaire et/ou obstruction veineuse résiduelle
- signes d’IVC pouvant aller jusqu’à la claudication veineuse
- sévérité évalué par le score de Villalta basé sur des signes cliniques subjectifs et objectifs
Syndrome compressif 2
- syndrome de Cockett : compression de la veine iliaque commune gauche par l’artère iliaque primitive droite contre les vertèbres lombaires → risque d’occlusion /thrombose fémoro-iliaque gauche complète
- compression des vaisseaux iliaque par une tumeur pelvienne (ilio-fémorale +++)
Fonctionnel
sans anomalies morphologiques → déficit de la pompe du mollet chez sujet âgé : diminution de la marche, ankylose tibio-tarsienne, diminution du volume musculaire, atteintes cardiorespiratoire
Malformations et angiodysplasie veineuse 4
- Insuffisance valvulaire profonde : agénésie ou dysplasie valvulaire
- Insuffisance veineuse localisée
- Angiodysplasie
- Syndrome malformatif : exemple Klippel-Trénaunay qui associe une dysplasie veineuse, une malformation capillaire et un allongement / hypertrophie du membre atteint
Examen clinique IVC 8
- patient debout, échelle de phlébologie
- MI en RE/flexion pour examen de grande veine saphène
- examen bilatéral et comparatif
- palpation des veines : recherche varice, douleur évocatrice de TVP
- Signe du flot : patient allongé, percussions répétées de la partie proximale de la veine saphène/partie distale du MI avec un doigt envoie une onde de pression, recherchée par l’autre main à la partie distale de la veine/proximale du membre → ne teste pas le reflux valvulaire
- Signe de Swartz : patient debout, la percussion veineuse en sens inverse du signe du flot provoque une onde de pression rétrograde en cas d’incontinence valvulaire
- Epreuve de Trendelenburg : patient couché, MI surélevés, avec un garrot à la racine de la cuisse, lorsque le patient se lève, les veines superficielles se remplissent progressivement de bas en haut et l’ablation du garrot n’a normalement pas d’effet → en cas d’incontinence de la valvule ostiale de la grande veine saphène : remplissage brutal à l’ablation du garrot
- Épreuve des garrots étagés
Signes fonctionnels 8
- lourdeur/pesanteur (70%)
- phlébalgie : douleurs spécifiques d’un trajet veineux, surtout de la saphène interne
- crampes : en position debout, ou en position allongée seulement en cas de reflux valvulaire
- claudication veineuse : sensation de pesanteur, périmètre de gène variable, ne cédant pas à l’arrêt, récupération lente, améliorer par le décubitus
- impatience nocturne : besoin impérieux de mobiliser les MI (+/- Sd jambes sans repos)
- érythermalgie : brûlures et rougeur de pied pdt la nuit, réveillant le malade qui cherche contact avec du froid
- Gêne esthétique : varices ou varicosités, sans gêne fonctionnelle
→ signes fonctionnels fréquents, non spécifiques, non sensible en fonction de l’évolution de la stase veineuse
Facteurs aggravants 3
- chaleur
- augmente au cours de la journée, orthostatisme/position assise prolongée
- grossesse, œstroprogestatifs, prémenstruel
Facteurs améliorants 4
- froid
- exercice physique
- surélévation des jambes
- compression veineuse
Signes cliniques 9
- varicosités/télangiectasies : dilatation veineuse < 3mm, cheville ++, précurseur d’ulcère veineux
- varices
- œdème du pied : mou, prenant le godet, blanc, recrudescence vespérale, sans extension à d’autres territoires
- dermite ocre : extravasation de sang pigmenté, purpurique, irréversible
- eczéma variqueux : allergie mycosique associée, caractérisée par des lésions érythémato-vésiculeuses ou squameuses sur le trajet des varices, pouvant être associée à une mycose interdigitale des pieds
- atrophie blanche de Millian : zones blanchâtres péri-malléolaire, entouré de dermite ocre ou de télangiectasies, associée à une importante insuffisance veineuse (ischémie cutanée), précédant l’ulcère
- dermo-hypodermite de stase = lipodermatosclérose : initialement aspect rouge, inflammatoire, douloureux, évoluant par poussées, causée par l’extravasation de PNN, évolution vers l’hypodermite scléreuse, aggrave le retour veineux, 1/3 inf de la jambe (DD : érysipèle)
- stase lymphatique (IVC évolué ++) : œdème lymphatique infiltré, permanent, peau cartonnée, surinfections locales
- ulcère veineux : péri-malléolaire, superficiels, uniques, indolores, grande taille, bords irréguliers, fibrineux → cancérisation possible : biopsie si bourgeonnement excessif
Classification IVC
CEAP
Paraclinique IVC
- diagnostic clinique +++ mais échodoppler veineux des MI indispensable + marquage cutané pré-opératoire des anomalies
TTT médical (sans détails) 3
- RHD
- médicament vasoactif
- compression veineuse
RHD 7
=> s’applique à tous les stades
- lutte contre surpoids
- lutte contre sédentarité
- lutte contre constipation
- surélévation jambe du lit 7-10cm
- éviter croiser les jambes, orthostatisme prolongé
- éviter chauffage au sol, bains chauds, exposition au soleil
