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Cardio > Item 227 - Insuffisance veineuse chronique - Varices > Flashcards

Item 227 - Insuffisance veineuse chronique - Varices Flashcards

1
Q

Insuffisance veineuse définition

A

= dysfonction du système veineux par incontinence valvulaire touchant le système veineux superficiel et/ou profond, avec ou sans obstruction veineuse associée
MI ++

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2
Q

Insuffisance veineuse épidémiologie 3

A
  • fréquent 30-60% de la population
  • prédominance féminine
  • en France en 2011 : 20 milions d’IVC et > 400.000 ulcères veineux
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3
Q

Insuffisance veineuse origines

A

essentielle +++
acquise liée à une anomalie du réseau veineux profond

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4
Q

Insuffisance veineuse FdR 8

A
  • âge
  • sexe féminin
  • surpoids
  • grossesse
  • sédentarité
  • chaleur
  • orthostatisme prolongé
  • constipation chronique
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5
Q

Varice définition

A

= dilatation permanente et pathologique (> 3 mm en position debout) d’une ou plusieurs veines superficielle, associée à un reflux par incontinence valvulaire
→ asymptomatique, gêne esthétique, ou provoque une insuffisance veineuse chronique

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6
Q

Physiologie système artériel et retour veineux

A

circulation artérielle : assurée grâce à la contraction des ventricules cardiaques qui propulse le sang dans les artères

retour veineux : assuré par synergie des forces aspiratives et propulsives + valvules veineuses centripètes et unidirectionnelles, agissant comme dispositifs anti-reflux

→ dysfonctionnement : anomalie du retour veineux donc signes d’IVC + varices

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7
Q

Système veineux MI 5

A
  • réseau superficiel (10% du retour veineux) : petite et grande veine saphène en cause dans les varices
  • réseau profond (90% du retour veineux)

Veine saphène interne = grande veine saphène → se jette dans la veine fémorale
Veine saphène externe = petite veine saphène → se jette dans la veine poplitée
2 veines par artère dans le réseau profond

→ anastomose entre les deux réseaux séparés par les aponévroses musculaire : veines perforantes
→ anastomose entre les saphènes : veines communicantes

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8
Q

Cause insuffisance veineuse 3

A
  • reflux veineux
  • obstruction veineuse séquellaire à une thrombose veineuse
    → les deux mécanismes peuvent être associés
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9
Q

Mécanismes retour veineux 4

A
  • pression dynamique résiduelle de la systole ventriculaire gauche
  • pompe musculaire du mollet : permet la progression du sang vers le haut ; le relâchement musculaire aspire le sang du réseau superficiel vers réseau profond
  • semelle plantaire : accesoire
  • mouvement respiratoire : retour veineux à l’expiration quand la VCI n’est pas compressée par le diaphragme (accessoire)
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10
Q

Etiologies IVC 5 (sans détail)

A
  • IV primitive
  • syndrome post-thrombotique
  • malformation veineuse et angiodysplasie
  • syndrome compressif
  • fonctionnel
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11
Q

Insuffisance veineuse primitive

A

= maladie variqueuse ou varices essentielles
- étiologie principale
- veine dont la paroi est pathologique, dilatée et tortueuse avec incontinence valvulaire
→ 2 types de varices :
- systématisé à la petite ou grande saphène
- non systématisée (non-saphène = perforante ou pelvienne)

Insuffisance valvulaire profonde primitive (rare) : défaut de continence valvulaire ou dysgénésie valvulaire des veines profondes entraînant un reflux veineux profond, à suspecter notamment en cas de troubles trophiques veineux de survenue anormalement précoce

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12
Q

Syndrome post-thrombotique SPT 5

A
  • survient plusieurs années après une TVP (20-50% des cas), destruction des valvules par la réaction inflammatoire locale et mise en jeu d’une collatéralité moins compétente
  • ilio-fémorale ++
  • 2 mécanismes : destruction valvulaire et/ou obstruction veineuse résiduelle
  • signes d’IVC pouvant aller jusqu’à la claudication veineuse
  • sévérité évalué par le score de Villalta basé sur des signes cliniques subjectifs et objectifs
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13
Q

Syndrome compressif 2

A
  • syndrome de Cockett : compression de la veine iliaque commune gauche par l’artère iliaque primitive droite contre les vertèbres lombaires → risque d’occlusion /thrombose fémoro-iliaque gauche complète
  • compression des vaisseaux iliaque par une tumeur pelvienne (ilio-fémorale +++)
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14
Q

Fonctionnel

A

sans anomalies morphologiques → déficit de la pompe du mollet chez sujet âgé : diminution de la marche, ankylose tibio-tarsienne, diminution du volume musculaire, atteintes cardiorespiratoire

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15
Q

Malformations et angiodysplasie veineuse 4

A
  • Insuffisance valvulaire profonde : agénésie ou dysplasie valvulaire
  • Insuffisance veineuse localisée
  • Angiodysplasie
  • Syndrome malformatif : exemple Klippel-Trénaunay qui associe une dysplasie veineuse, une malformation capillaire et un allongement / hypertrophie du membre atteint
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16
Q

Examen clinique IVC 8

A
  • patient debout, échelle de phlébologie
  • MI en RE/flexion pour examen de grande veine saphène
  • examen bilatéral et comparatif
  • palpation des veines : recherche varice, douleur évocatrice de TVP
  • Signe du flot : patient allongé, percussions répétées de la partie proximale de la veine saphène/partie distale du MI avec un doigt envoie une onde de pression, recherchée par l’autre main à la partie distale de la veine/proximale du membre → ne teste pas le reflux valvulaire
  • Signe de Swartz : patient debout, la percussion veineuse en sens inverse du signe du flot provoque une onde de pression rétrograde en cas d’incontinence valvulaire
  • Epreuve de Trendelenburg : patient couché, MI surélevés, avec un garrot à la racine de la cuisse, lorsque le patient se lève, les veines superficielles se remplissent progressivement de bas en haut et l’ablation du garrot n’a normalement pas d’effet → en cas d’incontinence de la valvule ostiale de la grande veine saphène : remplissage brutal à l’ablation du garrot
  • Épreuve des garrots étagés
17
Q

Signes fonctionnels 8

A
  • lourdeur/pesanteur (70%)
  • phlébalgie : douleurs spécifiques d’un trajet veineux, surtout de la saphène interne
  • crampes : en position debout, ou en position allongée seulement en cas de reflux valvulaire
  • claudication veineuse : sensation de pesanteur, périmètre de gène variable, ne cédant pas à l’arrêt, récupération lente, améliorer par le décubitus
  • impatience nocturne : besoin impérieux de mobiliser les MI (+/- Sd jambes sans repos)
  • érythermalgie : brûlures et rougeur de pied pdt la nuit, réveillant le malade qui cherche contact avec du froid
    • Gêne esthétique : varices ou varicosités, sans gêne fonctionnelle

→ signes fonctionnels fréquents, non spécifiques, non sensible en fonction de l’évolution de la stase veineuse

18
Q

Facteurs aggravants 3

A
  • chaleur
  • augmente au cours de la journée, orthostatisme/position assise prolongée
  • grossesse, œstroprogestatifs, prémenstruel
19
Q

Facteurs améliorants 4

A
  • froid
  • exercice physique
  • surélévation des jambes
  • compression veineuse
20
Q

Signes cliniques 9

A
  • varicosités/télangiectasies : dilatation veineuse < 3mm, cheville ++, précurseur d’ulcère veineux
  • varices
  • œdème du pied : mou, prenant le godet, blanc, recrudescence vespérale, sans extension à d’autres territoires
  • dermite ocre : extravasation de sang pigmenté, purpurique, irréversible
  • eczéma variqueux : allergie mycosique associée, caractérisée par des lésions érythémato-vésiculeuses ou squameuses sur le trajet des varices, pouvant être associée à une mycose interdigitale des pieds
  • atrophie blanche de Millian : zones blanchâtres péri-malléolaire, entouré de dermite ocre ou de télangiectasies, associée à une importante insuffisance veineuse (ischémie cutanée), précédant l’ulcère
  • dermo-hypodermite de stase = lipodermatosclérose : initialement aspect rouge, inflammatoire, douloureux, évoluant par poussées, causée par l’extravasation de PNN, évolution vers l’hypodermite scléreuse, aggrave le retour veineux, 1/3 inf de la jambe (DD : érysipèle)
  • stase lymphatique (IVC évolué ++) : œdème lymphatique infiltré, permanent, peau cartonnée, surinfections locales
  • ulcère veineux : péri-malléolaire, superficiels, uniques, indolores, grande taille, bords irréguliers, fibrineux → cancérisation possible : biopsie si bourgeonnement excessif
21
Q

Classification IVC

A

CEAP

22
Q

Paraclinique IVC

A
  • diagnostic clinique +++ mais échodoppler veineux des MI indispensable + marquage cutané pré-opératoire des anomalies
23
Q

TTT médical (sans détails) 3

A
  • RHD
  • médicament vasoactif
  • compression veineuse
24
Q

RHD 7

A

=> s’applique à tous les stades
- lutte contre surpoids
- lutte contre sédentarité
- lutte contre constipation
- surélévation jambe du lit 7-10cm
- éviter croiser les jambes, orthostatisme prolongé
- éviter chauffage au sol, bains chauds, exposition au soleil

25
Q

Médicaments vaso-actifs 4

A

= Effets modérés sur les symptômes, de peu d’intérêt, sans effet sur l’aggravation de l’IVC
- Indications en présence d’une gêne fonctionnelle : jambes lourdes, douleurs, impatience
- Prescription sur une durée déterminée (pas au long cours) ± poursuivi si réapparition des symptômes à l’arrêt
- Inutile si IVC asymptomatique

26
Q

Compression veineuse élastique 7

A
  • compression dégressive des chevilles aux cuisses
  • effet hémodynamique et microcirculatoire
  • idéalement dans l’heure après le lever
  • nécessite parfois système d’aide ou tierce personne
  • prescription au long cours ++++
  • Bande : pour une durée courte, par un personnel entraîné
  • Bas (chaussettes, bas-cuisse ou collants) : pour une utilisation à long terme
27
Q

Indications compression élastique 4

A

Classe 1 : 10-15 mmHg :
indication : IVC fonctionnelle

Classe 2 : 15-20 mmHg:
indications : varices > 3mm et après sclérothérapie pendant 4-6 semaines

Classe 3 : 20-36 mmHg
indications : varices > 3mm, après sclérothérapie (4-6sem) + signes cliniques de gravité sauf stase lymphatique +/- ulcères veineux (dermite, lipodermatosclérose, atrophie blanche …)

Classe 4 : > 36 mmHg
Ulcères veineux, stase lymphatique

28
Q

CI compression élastique absolue 4 et relative 4

A
  • AOMI avec IPS < 0.60
  • phlegmatia caerulae
  • thrombose veineuse septique
  • microangiopathie diabétique avec TcPO2 < 30 mmHg

Réévaluation régulière si : AOMI avec IPS 0.60-0.90, neuropathie périphérique évoluée, dermatose suintante ou eczématisée, allergie aux fibres utilisées

29
Q

TTT interventionnel sans détail 3

A
  • sclérothérapie
  • endoveineux
  • chirurgical
30
Q

Sclérothérapie 4

A
  • injection de produit sclérosant dans la veine superficielle, échoguidé → inflammation endothéliale, rétraction et cicatrice fibreuse
  • indication large mais à évaluer si IVC peu sévère
  • à éviter si terrain CV (pontage future) ou si SPT (varices suppléant l’obstruction veineuse profonde)
  • complication : hématome, pigmentation séquellaire, injection intra-artérielle
31
Q

TTT endoveineux 4

A
  • 1ère intention si pas d’indication de sclérothérapie
  • destruction pariétale veineuse par effet thermique avec anesthésie tout autour de la veine
  • sous AG possible, reprise plus rapide des activités
  • à éviter si SPT ou terrain CV
32
Q

TTT chirurgical

A
  • indications réduite : uniquement veines vraiment pathologiques
  • éviter si terrain CV ou SPT
    2 méthodes :
  • stripping de varice : = Indication pour forme étendue et tortueuse, de la grande ou de la petite veine saphène : après marquage cutané écho-guidé : exérèse de la veine par isolement à sa partie proximale, puis montage d’un stripper par l’incision proximale que l’on récupère dans la crosse de la veine → nécessite une AG ou une ALR
  • phlébectomie : Traitement complémentaire au stripping, plus étagé : exérèse des collatérale des veines saphènes au crochet par micro-incisions cutanées
33
Q

Cure thermale

A

= Crénothérapie : bains à eaux tièdes et fraîches, massages sous l’eau, drainages lymphatiques, cures de boisson, sur une durée de 21 jours, après entente préalable avec l’organisme de santé
- En cas de gêne clinique persistante après prise en charge médicale et/ou chirurgicale

34
Q

Signes étiologiques 4

A
  • varice
  • phlébite
  • angiome veineux
  • toucher pelvien
35
Q

Suivi 3

A
  • Suivi phlébologique annuel
  • Règles d’hygiène veineuse, notamment au travail
  • Éducation du patient sur le caractère évolutif et chronique de la maladie veineuse
36
Q

Signes cliniques varices 3

A

= Veine sous-cutanée dilatée (> 3 mm en position debout) et tortueuse
- Systématisées à la grande ou à la petite veine saphène ou non systématisées (diffuse)
- Palpation : recherche d’une induration au niveau de la veine, d’une douleur, ou d’une inflammation locale en faveur d’une thrombose superficielle

37
Q

Diagnostics différentiels varices 7

A
  • Diamètre < 3 mm : veines réticulaires, varicosité, télangiectasies
  • Dilatation des veines physiologique chez le sportif
  • Vicariance : collatéralité physiologique après TVP obstructive
  • Malformation vasculaire congénitale chez l’enfant
  • Fistule artério-veineuse post-traumatique : dilatation veineuse, souffle et thrill continu
  • Compression pelvienne avec dilatation du réseau veineux d’amont
  • Pathologie non veineuse : hernie crurale, kyste synovial, anévrysme poplité, hernie aponévrotique musculaire à la face externe de la jambe
38
Q

Evolution varices 2

A
  • En cas de facteur causal aigu (grossesse, prise de contraceptif…) : régression possible
  • Sans facteur causal aigu : régression sous traitement ou plus souvent stabilisation ou aggravation vers l’IVC

Cardio (20 decks)

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