Item 230 - Douleur thoracique Flashcards
Signes de gravité DT 3
- détresse respiratoire : polypnée > 30, bradypnée < 10, pauses respiratoire, apnée, tirage, sueur, cyanose, respiration abdominale paradoxale, SpO2 < 90%, impossibilité de parler, encéphalopathie respiratoire avec confusion
- détresse hémodynamique : ACR, état de choc, pouls paradoxal, cœur pulmonaire aigue
- détresse neurologique : confusion, agitation, convulsions…
→ bradypnée avec pauses, bradycardie avec état de choc, trouble de vigilance : ACR rapide !!!
PEC précoce DT 6
- transfert médicalisé aux urgences via le 15
- ECG 18 dérivations
- RP
- troponine US
- D-dimères selon suspicion clinique
- GDS si détresse respiratoire
Urgences immédiates 5 et moyennes urgences 7
Urgences immédiates (PIED) :
- péricardite/tamponnade
- SCA/IDM
- EP
- dissection aortique
- rupture de l’œsophage
Urgences moyennes (4P) :
- pneumothorax
- pleurésie
- pneumonie
- pancréatite
- UGD
- cholécystite
- douleur radiculaire
Interrogatoire DT 3
˗ Antécédent chirurgical et médical, notamment cardiologique, pulmonaire et digestif
˗ Facteurs de risque cardio-vasculaire
˗ Caractéristiques de la douleurs : circonstance de survenue (effort – repos), siège, durée, type (constrictive - brûlure), intensité, facteurs déclencheurs et calmants (inspiration - antéflexion - trinitrine - pression du thorax), irradiations, signes associés (dyspnée, pyrosis, fièvre)
Examen clinique 2
- Examen cardiovasculaire complet : souffle, frottement, asymétrie tensionnelle (différence de plus de 20mmHg entre les 2 bras), asymétrie des pouls, signes de TVP –d’épanchement pleural, palpation du thorax pour recherche une majoration de la douleur
˗ Examen neurologique, abdominal et pulmonaire
Examens complémentaires systématiques
- ECG 18 dérivations : inter-critique normal → n’élimine pas une cause coronarienne
- RP
- tropo US (sauf si SCA ST+ à l’ECG)
Le reste en fonction de l’orientation
Angor d’effort (douleur, paraclinique et causes)
- douleur angineuse (rétro sternale en barre, constrictive et irradiant dans les épaules – avant-bras – mâchoire) survenant à l’effort, calmée par le repos ou la prise de trinitrine
- ECG per-critique pathologique mais difficile à enregistrer. Nécessite des examens complémentaires : test d’ischémie myocardique (ECG d’effort, scintigraphie myocardique, échographie de stress), score calcique, coroscanner, coronarographie
- causes fonctionnelles : RA serré, cardiopathie hypertrophique, tachycardie, anémie, hyperthyroïdie
SCA ST+/ST- (orientation, douleur, confirmation)
- à évoquer si ATCD/FdR CV
Douleur :
- spontanée, de repos, de novo, crescendo
- > 20min, non calmée par la trinitrine, dyspnée associée
- constriction, pesanteur, brûlure
- retrosternale, médiothoracique, irradiant cou, épaule, avant-bras, tête
- sueurs, nausées
- délenché par stress, énervement, effort, froid
→ attention douleurs atypiques (femme, sujet âgé) : de la mandibule à l’ombilic
Confirmation :
- ECG : si sus-décalage du segment ST ou BBG = SCA ST+ ; si ondes T négatives, sous-décalage ST = SCA ST- ; ECG intercritique normal n’élimine pas le diagnostic
- troponine (répétées à 6h) ou troponine US (3h) mais sans retarder le ttt si SCA ST +
- coro : en urgence si SCA ST+ ou SCA ST- à haut risque. Dans les 24h si SCA ST -
Péricardite aigue (douleur, clinique, paraclinique, daignostic)
- douleur augmentée à l’inspiration profonde et au décubitus, améliorée par l’antéflexion
- clinique : frottement péricardique fugace, inconstant
- ECG : sus-décalage ST diffus concave non systématisé, sous-PQ, microvoltage
- ETT : recherche d’un épanchement péricardique (non nécessaire au diagnostic)
→ diagnostic d’élimination car cause la moins grave des urgences
Tamponnade (signes, clinique, paraclinique, diagnostic)
- douleur, dyspnée, polypnée, orthopnée, toux, parfois dysphagie, hoquet, nausées
- signes droits et signes de choc, pouls paradoxal
- ECG : microvoltage, parfois alternance électrique
- RP : cardiomégalie, aspect en carafe
- diagnostic = ETT : collapsus VD à l’expiration, compression du VG par le VD à l’inspiration, épanchement péricardique abondant
Myopéricardite (définition, douleur, paraclinique)
- péricardite avec atteinte du myocarde, viral ++
- douleur de péricardite, pmime un SCA, parfois insuffisance cardiaque
- tropo élevée
- ETT : trouble cinétique du VG, parfois épanchement
- IRM : rehaussement tardif sur les séquences avec injection de gadolinium, sans systématisation artérielle, prédominant en sous-épicarde
- coro normale
Embolie pulmonaire (terrain, douleur, signes associés, tableaux, paraclinique, PEC initiale, examens complémentaires)
- terrain : cancer, pilule + tabac, post-opératoire, post-partum, alitement, antécédents personnels/familiaux
- douleur : basi-thoracique, point de côté, augmentée à l’inspiration
- signes associés : tachycardie, dyspnée, tachypnée, toux, hémoptysie, signes d’ICD, signes de TVP
2 tableaux :
- infarctus pulmonaire avec douleur basithoracique pariétopleurale fébrile, hémoptysie noirâtre tardive → bon pronostic
- coœr pulmonaire aigue avec dyspnée nue, défaillance ventriculaire droite ou collapsus -> urgence hémodynamique > urgence respiratoire et douleur → mauvais pronostic
ECG : cœur pulmonaire aigue : tachycardie, S1Q3, BBD, ondes T négatives V1-V3
RP : atelectasies en bandes, épanchement pleural basal, hyperclarté, coupole surélevée mais souvent normale → dyspnée + douleur + RP normale = EP !!!!!
Dès suspicion : bilan d’hémostase complet + anticoagulation curative
Examens complémentaires selon gravité et probabilité :
- si haut risque (urgence hémodynamique) : angioTDM thoracique, sinon ETT
- si non haut risque : Wells ou Genève modifié
→ proba faible ou modérée : D-dimères, si > 500 ou âgex10 à partir de 50 ans = angioTDM
→ proba forte : angioTDM d’emblée
Causes pulmonaires 5
- pneumothorax : douleur pleurale, typanisme, abolition VV, dyspnée
- pleurésie : douleur pleurale, matitée, abolition VV, dyspnée
- douleurs pleurales chroniques : mésothéliome, pachypleurite
- pneumonie : douleur en coup de poignard, fièvre, syndrome de condensation, souffle tubaire entouré d’une couronne de crépitant
- bronchites aigües
Causes œsophagiennes 5
- RGO, œsophagite
- UGD
- spasmes œsophagien : douleur d’allure angineuse, déclenchée par la déglutition, calmée par la trinitrine !!!
- rupture de l’œsophage : cause rare mais à évoquer car urgence absolue → douleur thoracique, dyspnée, emphysème sous-cutané, pneumomédiastin
- dysphagie
Causes pariétales 8
- syndrome de Tietze : douleur brutale 2-3ème articulation sterno-costale, reproductible à la palpation
- douleurs chondro-costale
- traumatisme thoracique
- hernie cervicale
- zona intercostal
- lésions sternales, arthralgies chondro-costales
- fractures costales : éventuellement pathologiques (métastases, myélome…)
- musculoligamentaire
