Hipertensão porta e as complicações da cirrose Flashcards
Como é definida a hipertensão porta?
Pressão na veia porta > 10 mmHg
OU
Gradiente de Pressão Venosa Hepática (HVPG) > 5 mmHg
Qual a causa mais comum de Hipertensão Porta no Brasil e no mundo?
Cirrose hepática
Quais são os principais sinais de hipertensão portal na cirrose hepática?
Varizes esôfago-gástricas (sangramento);
Esplenomegalia congestiva (hiperesplenismo, plaquetopenia, leucopenia, anemia);
Ascite;
Circulação colateral visível no abdome (“cabeça de medusa”)
Sopro em região abdominal de um hepatopata sobre a “cabeça de medusa”. Qual o nome desse achado semiológico?
Sopro de Cruveilhier-Baumgarten
Como está a função hepática na Hipertensão porta Pré-hepática? Ascite é esperada?
Boa Não
Desordem frequentemente encontrada na população pediátrica, tendo sua origem a partir de uma infecção na veia umbilical, é a principal causa de hipertensão portal pré-hepática…
Trombose de veia porta
O que suspeitar quando aparecem varizes de fundo gástrico isoladamente?
Trombose de veia esplênica
Qual a principal causa de hipertensão porta segmentar?
Pancreatite crônica
Qual é o tratamento padrão da hipertensão porta segmentar?
Esplenectomia
Qual a causa mais comum de Hipertensão porta Intra-hepática Pré-sinusoidal?
Esquistossomose
Cursa com grave Hipertensão porta Pré-sinusoidal, porém sem insuficiência hepática. Qual a doença?
Esquistossomose hepatoesplênica
Quais são as principais causas de Hipertensão porta Intra-hepática sinusoidal?
Cirrose hepática, hepatite aguda e hepatite crônica em fase avançada
Quais são as principais causas de Hipertensão porta Pós-hepática?
Síndrome de Budd-Chiari; Doenças cardíacas; e Obstrução da veia cava inferior
Hipertensão porta Pós-hepática + Trombose das veias hepáticas + Franca ascite e hepatomegalia + Associação às síndromes trombofílicas de hipercoagulabilidade. Qual a doença?
Síndrome de Budd-Chiari
Quais são os principais achados ultrassonográficos na Hipertensão porta?
Calibre da veia porta > 12 mm e Fluxo hepatofugal
Alteração do sono-vigília, flapping, sonolência e mudança de comportamento em um paciente com história patológica pregressa de cirrose hepática. Qual diagnóstico?
Encefalopatia hepática
Quais são os principais fatores precipitantes da encefalopatia hepática?
Hemorragia digestiva alta,
infecções (ex: PBE),
constipação intestinal,
shunts portossistêmicos,
hipóxia,
dieta hiperproteica,
desidratação/hipovolemia e
uso de sedativos
Quais são as principais condutas terapêuticas na encefalopatia hepática?
1) Lactulose (PRINCIPAL)
2) Rifaximina ou Neomicina ou Metronidazol
(indicado se: intolerância ou refratário à lactulose)
3) Dieta: não restringir proteínas!
4) Transplante hepático
Hepatopata grave com hipertensão portal + Insuficiência renal aguda ou creatinina > 1,5 que não melhora com retirada do diurético e uso de albumina. Qual o diagnóstico?
Síndrome hepatorrenal
Síndrome hepatorrenal - tipo 1 X tipo 2?
1) Tipo 1: insuficiência renal de rápida progressão, prognóstico ruim;
2) Tipo 2: insuficiência renal de evolução mais insidiosa, seu prognóstico de curto prazo é melhor;
Quais são as principais condutas terapêuticas na síndrome hepatorrenal?
1) albumina;
2) terlipressina;
3) hemodiálise;
4) TIPS (uso limitado -> alto risco de encefalatopatia hepática);
5) transplante hepático (único tratamento que aumenta sobrevida);
Platipneia + Cirrose hepática + Ortodeoxia. Qual o diagnóstico?
Síndrome Hepatopulmonar
Qual a única modalidade de tratamento eficaz da Síndrome Hepatopulmonar?
Transplante hepático
Qual exame sempre está indicado na suspeita ou diagnóstico de Hipertensão porta na pesquisa de varizes esôfago-gástricas?
Endoscopia digestiva alta
Qual a causa mais comum de hemorragia digestiva alta em pacientes com Hipertensão porta?
Varizes esofagianas
Quais são as indicações de profilaxia primária de sangramento em pacientes cirróticos com varizes esôfago-gástricas?
1) Varizes de grosso e médio calibre (>= 5mm a >= 20 mm)
2) Varizes de pequeno calibre com sinais vermelhos (Cherry-red spots) ou em cirróticos Child B e C
Qual a terapia de escolha na profilaxia primária de sangramento em pacientes cirróticos com varizes esôfago-gástricas?
Beta-bloqueador não seletivo (propranolol)
OU
ligadura elástica por endoscopia digestiva alta
Terapia de escolha na profilaxia secundária de sangramento em pacientes cirróticos com varizes esôfago-gástricas?
Beta-bloqueador não seletivo (propranolol)
E
ligadura elástica por endoscopia digestiva alta
Tratamento endocópico nas varizes esofágicas X varizes gástricas?
1) Varizes esofágicas -> ligadura elástica;
2) Varizes gástricas -> cianoacrilato;
Conduta terapêutica frente uma hemorragia digestiva alta varicosa?
Estabilização hemodinâmica (cristaloides + omeprazol)
+
vasoconstritores esplâncnicos (terlipressina ou octreotídeo)
+
antibiótico (ceftriaxone ou norfloxacina -> p/ prevenir PBE)
-> Após estabilização: terapia endoscópica
Qual a droga de 1ª escolha no controle da hemorragia das varizes esôfago-gástricas?
Terlipressina
Conduta de primeira linha para hemorragia das varizes gástricas ou da gastropatia hipertensiva portal?
Terapia farmacológica com vasoconstritores esplâncnicos (terlipressina/octreotídeo)
Balão de Sengstaken-Blakemore: indicações
Sangramento incontrolável por endoscopia digestiva alta e drogas vasoconstritoras esplâncnicas
Qual o período máximo que pode ser mantido o balão de Sengstaken-Blakemore?
24-48 horas
(ideal:
O TIPS (anastomose portossistêmica intrahepática transjugular) é realizado por meio da passagem de um stent intra-hepático entre:
Um ramo da veia porta e da veia hepática
Quais são as principais indicações de TIPS na cirrose hepática?
1) Hemorragia refratária ou recorrente por varizes esôfago-gástricas apesar de tratamento clínico endoscópico;
2) Ascite refratária;
TIPS: principais complicações
1) Encefalopatia hepática
2) Estenose do stent
Quais são as principais contraindicações do TIPS?
ICC,
múltiplos cistos hepáticos,
hipertensão pulmonar severa/moderada,
encefalopatia hepática refratária
Qual a indicação de cirurgia de urgência no sangramento por varizes esôfago-gástricas?
Sangramento incontrolável pela endoscopia
e/ou
terapia farmacológica em hospitais que não dispõem do TIPS
Qual é a cirurgia de urgência mais utilizada no sangramento varicoso?
Derivação porto-cava não seletiva
Quais são as cirurgias de escolha na profilaxia secundária de varizes por cirrose?
1) Sem ascite: derivação esplenorrenal distal (cirurgia de Warren)
2) Com ascite: derivação porto-cava calibrada
Qual cirurgia de escolha para profilaxia secundária do sangramento varicoso na Esquistossomose hepatoesplênica?
Cirurgia de desvascularização
Hipertensão porta com insuficiência hepática avançada. Qual tratamento cirúrgico de escolha?
Transplante hepático
Qual a principal causa de ascite no Brasil e no mundo?
Hipertensão portal relacionada à cirrose hepática
Exame obrigatório no paciente com ascite…
Paracentese diagnóstica
Quais são os exames obrigatórios na paracentese diagnóstica de uma ascite?
Glicose, LDH, proteínas totais e albumina, amilase, lipídios, contagem de células com diferencial, bacterioscopia (Gram), cultura e citologia convencional e oncótica
Como diferenciar um líquido ascítico exsudativo de um transudativo?
Através do “Gradiente de Albumina Soroascite (GASA)”
Quais são os parâmetros de classificação do líquido ascítico através do “Gradiente de Albumina Soroascite (GASA)”?
GASA
(ex: neoplasia, tuberculose peritoneal)
GASA > 1,1 g/dl: TRANSUDATO = hipertensão porta
Como deve ser feito o manejo clínico das ascites?
1) Tratamento da doença hepática de base
2) Restrição de sódio (2 g de sódio ao dia)
3) Diuréticos (espironolactona 100 mg + furosemida 40 mg)
4) Paracentese de alívio (se necessário)
Restrição hídrica é indicada para todos pacientes com ascite. Essa afirmativa é verdadeira ou falsa?
FALSA
Restrição hídrica é indicada apenas na presença de hiponatremia importante (Na
Qual deve ser a perda de peso máxima diária em um paciente com ascite?
0,5 kg/dia em pacientes SEM edema periférico
1 kg/dia em pacientes COM edema de membros inferiores
Tratamento da ascite refratária:
1) Paracenteses terapêuticas seriadas
2) Reposição de albumina (quando necessário)
3) TIPS
4) Transplante hepático
Principal critério diagnóstico de peritonite bacteriana espontânea (PBE):
>= 250/mm³ polimorfonucleares no líquido ascítico
Quais são as principais características do líquido ascítico na peritonite bacteriana espontânea (PBE)?
1) Polimorfonucleares: >= 250/mm3
2) Cultura positiva para uma ÚNICA bactéria
Quais são os agentes patogênicos mais encontrados na peritonite bacteriana espontânea (PBE)?
Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae
Qual é a definição de bacterascite?
Cultura positiva monobacteriana + ausência do critério leucocitário (polimorfonucleares
Tratamento da bacterascite:
Bacterascite sintomático: TRATAR
Bacterascite assintomática: OBSERVAR
Líquido ascítico com cultura monobacteriana negativa, mas com polimorfonucleares >= 250/mm³.
Qual diagnóstico?
Ascite neutrofílica
Quais são as condutas terapêuticas fundamentais no paciente com peritonite bacteriana espontânea (PBE)?
1) Cefalosporina de 3ª geração (cefotaxime ou ceftriaxona) venosa por 5 dias
2) Profilaxia para a Síndrome Hepatorrenal com albumina
(1,5 g/kg no 1º dia e 1,0 g/kg no 3º dia)
Como deve ser realizada a profilaxia secundária da PBE?
Norfloxacina, ciprofloxacina ou sulfametoxazol/trimetoprim até o desaparecimento da ascite
Quais são os critérios diagnósticos da peritonite bacteriana secundária (PBS)?
>= 250/mm³ polimorfonucleares no líquido ascítico
+
dois ou mais dos seguintes critérios:
proteínas > 1,0 g/dl;
glicose
LDH maior que o limite sérico normal
Como deve ser a conduta na peritonite bacteriana secundária (PBS)?
Cefalosporina de 3ª geração + Metronidazol;
TC;
Cirurgia;
