Hiperbilirrubinemia neonatal Flashcards
Cuando se hace evidente clinicamente la hiperbilirrubinemia neonatal
Cuando la bilirrubina serica tiene un valor > 3-4 mg/dl
Causas de hiperbilirrubinemia fisiologica
- Aumento de la producción de bilirrubina
- Limitación de la captación y conjugación (higado inmaduro)
- Mayor circulación enterohepática
Qué formas de daño neuronal puede provocar la bilirrubina cuando pasa la BHE
- Necrosis celular
- Alteración de la función mitocondrial
- Apoptosis
- Mayor daño a mayor tiempo de exposición
- Neuropatia auditiva
Causas de hiperbilirrubinemia
Por aumentos de producción o trastornos del higado
1. Trastornos hemolíticos
- Incompatibilidad ABO (lo más frecuente, suele ser benigna y precoz)
- Incompatibilidad Rh
- Incompatibilidad subgrupos
Por disminucion de la eliminacion de bilirrubina
- Déficit G6PD
- Enfermedades metabólicas (Tirosinemia, galactosemia, deficit de alfa 1 antitripsina)
Causas de ictericia precoz
Primeras 24 horas
- Enfermedad hemolitica
- Microesferocitosis familiar congenita
3 causas de ictericia entre el 2° y 7° día
- Ictericia fisiologica (lo más común)
- Enfermedad hemmolitica
- Poliglobulia
- Prematurez
- Sepsis
- Obstrucción intestinal
- Enfermedades del metabolismo de la bilirrubina
3 causas de ictericia tardia
(después de la primera semana)
Frecuentes:
- Ictericia por leche materna
- Ictericia por hipoalimentación
Menos frecuentes:
- Alteraciones hepatobiliares
- Atresia de vías biliares
- Hepatitis
- Ictericia por alimentación parenteral
- TORCH
- ¿Cuál es la causa más frecuente de ictericia en el RNT?
- ¿Cuando aparece? ¿Cuantos días dura?
- ¿Qué valores de bilirrubina encontramos?
- Ictericia fisiologica
- Aparece después del segundo día de vida y dura entre 7-10 días
- Valor <15 mg/dl
Cuando hablamos de hiperbilirrubinemia severa
- Cuando hay una Bbt >25-30 mg/dl
- Se asocia a encefalopatia bilirrubinica y kernicterus
Bbt = Bilirrubina total
Cómo se define la hiperbilirrubinemia en el RN ≥ 35 semanas
Bbt > p95 de acuerdo a las horas de vida segun el normograma de Bhutani
Factores de riesgo mayores para desarrollar hiperbilirrubinemia SEVERA en RN > 35 semanas
- Ictericia primeras 24 horas
- Bili total > p95
- EG 35-36 semanas
- Hermano que tuvo ictericia neonatal
- Cefalohematoma o hematoma significativo
- LME
- Incompatibilidad con Coombs directo (+)
Factores de riesgo menores para desarrollar hiperbilirrubinemia SEVERA en RN > 35 semanas
- BbT entre p75 y < p95
- Ictericia previo al alta
- Hijo de madre diabetica o GEG
- Poliglobulia
- Sexo masculino
- Edad materna > 25 años
GEG=Grande para la edad gestacional
Signo clínico caracteristico de la hiperbilirrubinemia
Ictericia, se presenta de forma progresiva y cefalo caudal.
Definición de Kernicterus
- Impregnación por bilirrubina en nucleos de la base.
- Derivado de los efectos neurologicos de la bilirrubina en el SNC
Espectro clínico que puede provocar un Kernicterus
- Muerte por falla respiratoria aguda
- Encefalopatia aguda bilirrubinica
- Manifestaciones sutiles de alteraciones extrapiramidales
- Secuelas postictéricas (alt. motoras, sordera)
Clínica de la etapa aguda del kernicterus
(3 fases)
- Fase 1 (primeros días): letargia, hipotonia, succión pobre, llanto agudo, estupor
- Fase 2 (después de algunos días): hipertonía, opistótonos, fiebre y convulsiones
- Fase 3 (periodo variable): espasticidad disminuida, en algunos casos se normaliza
Clínica de la etapa crónica del kernicterus
- Primer año de vida: RDSM, hipotonia con reflejos aumentados o espasticidad
- Signos extrapiramidales (movimientos atetósicos), sordera total o parcial, estrabismo o nistagmo, hipoplasia dental, retardo mental
RDSM: Retraso del desarrollo psicomotor
Qué examenes pedir a todo RN con ictericia
- Grupo sanguíneo y Rh
- Test de Coombs directo
- Hemograma con recuento de reticulocitos
- Bilirrubina total y directa
Cuando sospechar una ictericia patologica sin signos de hemolisis
- Ictericia prolongada (> 2 semanas)
- Sin respuesta a fototerapia
- Ictericia de predominio directo (BD > 2 o mayor al 20% bilirrubina total)
- Colestasia
- Hepatomegalia
- Esplenomegalia
Con qué examenes de laboratorio complementar el estudio de una sospecha de ictericia patologica sin signos de hemolisis
- Estudio TORCH
- Pruebas hepaticas
- Estudio metabolico, T3, T4 libre y TSH, G6PD
- Albumina plasmatica (indice bilirrubina/albumina)
Cuales son los distintos metodos para manejar la hiperbilirrubinemia (3)
Solo mencionar
- Fototerapia
- Exanguineotransfusión
- Terapia farmacologica
En que se transforma la bilirrubina con la fototerapia
En lamirrubina, la cual no es toxica para el organismo y es facil de eliminar
Cómo funciona la fototerapia
Entrega energía como fotones, los cuales son absorbidos por las moleculas de bilirrubina en piel y tejido subcutaneo, llevando a cabo reacciones fotoquimicas que dan un cambio de configuración y estructura, principalmente transformando la bilirrubina el lumirrubina
Factores de riesgo para determinar la necesidad de tratamiento con fototerapia
Factores de riesgo:
- Enfermedad hemolitica isoinmune
- Déficit G6PD
- Asfixia
- Letargia
- Inestabilidad térmica
- Sepsis
- Acidosis
- Albumina < 3 g/dl
1.RN de bajo riesgo: ≥ 38 semanas y sano
2. RN de riesgo intermedio: ≥ 38 semanas + factores de riesgo o 35-37 semanas de gestación y sano
3. RN de alto riesgo: RN de 35-37 semana + factores de riesgo
Valores de Bilirrubina total para iniciar fototerapia en:
1. RN de bajo riesgo
2. RN de riesgo intermedio
3. RN de alto riesgo
- ≥ 21 mg/dl
- ≥ 18 mg/dl
- ≥15 mg/dl
Ver grafico del ppt para entender mejor, sobre la curva va a fototerapia
Complicaciones de la fototerapia
- Aumento de perdidas insensibles (aumentar aporte de volumen 20% sobre requerimiento)
- Hipertermia (controlar T°), Hipotermia en prematuros (al desvestirlos)
- Daño retiniano (uso de antifaz)
- Aumento de transito intestinal y deposiciones líquidas y verdosas
- Rash cutaneos, hipocalcemia, deficiencia de riboflavina, sindrome del niño bronceado, conjuntivitis (cuidar aseo de ojos)
Cuándo suspender la fototerapia
Cuando la bilirrubina total este 1-2 mg/dl bajo el nivel del que se inicio la fototerapia
Para que se usa la exanguineotransfusión?
- Se utiliza para eliminar la bilirrubina de la circulación cuando la fototerapia intensiva falla o en lactantes con signos de disfuncion neurologica inducida por bilirrubina
- Método más eficaz para eliminación de bilirrubina rapidamente
No se usa de primera linea porque tiene muchas complicaciones
Con que valores de bilirrubina total iniciar una exanguineotransfusión en:
1. RN de bajo riesgo
2. RN de riesgo intermedio
3. RN de alto riesgo
- ≥ 25 mg/dl
- ≥ 22.5 mg/dl
- ≥19 mg/dl
Ver grafico del ppt
Indicaciones de exanguineotransfusión
- Inmediato si el bebé muestra signos de encefalopatía por bilirrubina aguda (hipertonía, arqueo, opistótonos, fiebre, llanto de tono alto)
- Bili total es ≥ 5 mg/dl por encima de lineas limite
- Ascenso de la bilirrubinemia indirecta de 1 mg/dl por hora o más que se mantiene por 4 horas a pesar de estar en fototerapia
Qué se realiza en la exanguineotransfusión
Se realiza cambio sanguineo con sangre de donante
- Se requiere cambiar 2 volemias (160-180 ml/kg)
- Sustituye aprox. 85% de los GR del RN
- Suele reducir la bili total en aprox. un 50%
Qué tipo de complicaciones puede dar la exanguineotransfusión
- Vasculares (embolias, trombosis)
- Cardiacas (arritmia, sobrecarga de volumen)
- Metabolicas (hiperkalemia, hipernatremia, hipocalcemia, acidosis, hipoglicemia)
- Hemorragias (sobreheparinizacion, trombocitopenia)
- Infecciones (bacteremia, hepatitis, CMV, malaria)
- Accidentes (perforación vena umbilical)
- Otros (poliglobulia, anemia e hipotermia)
lo marcado en negrito es lo importante :p
Qué efectos tiene la terapia farmacologica en hiperbilirrubinemia
- Inhibir la hemolisis
- Aumentar la conjugación y excreción de bilirrubina
- Aumentar el flujo de la bilis
- Inhibir formación de bilirrubina
Qué farmacos se pueden utilizar para hiperbilirrubinemia
- IGIV (el más usado)
- Fenobarbital
- URSO
- Metaloporfirinas
IGIV: Inmunoglobulina intravenosa
- Cuál es la principal utilidad de la IGIV
- Dosis de IGIV
- Puede disminuir la necesidad de exanguineotransfusión en RN con enfermedad hemolitica por Rh o incomtabilidad ABO
- 0.5 - 1 g/kg EV en dos horas, se puede repetir a las 12 horas
Su mecanismo de acción es incierto
