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Gynécologie > GEU > Flashcards

GEU Flashcards

1
Q

Quels sont les lieux les plus typiques de GEU, et leur fréquence ?

A 
Les GEU sont tubaires +++:
- Ampullaire : 70%
-Isthmiques 20%
-Pavillonaire 5%
Rarement sont dans la partie interstitielle de l'utérus, sur l'ovaire, dans l'abdomen, dans le col ou sur une cicatrice de césarienne.
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2
Q

Définition d’une grossesse hétérotopique ?

Quel est son principal facteur de risque ?

A

Présence à la fois d’une GEU et d’une GIU.

Principal FDR = procréation médicalement assistée.

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3
Q

Quelle est l’évolution d’une GEU sans traitement ?

A
  • Rupture tubaire par distension excessive
  • Hémopéritoine
  • Choc hémorragique
  • Décès (exceptionnel)
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4
Q

Quelle est le % de GEU parmi les grossesses ?

A

2% des grossesses sont des GEU

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5
Q

Quels sont les FDR de GEU ?

A

Tout facteur altérant la mobilité tubaire :

  • Infection génitales hautes (salpingites, endométrites RRx6, le germe le plus fréquent est Chlamydia Trachomatis)
  • Tabac (relation effet-dose)
  • ATCD de chirurgie tubaire, abdomino pelvienne, à risque d’adhérences
  • Causes d’altération de paroi tubaire: endométriose, tuberculose, bilharziose, malformations utérine ou tubaires
  • Age maternel élevé > 35 ans
  • Certains types de contraception : microprogestatif, DIU
  • Fécondation in vitro (penser aux grossesses hétérotopiques dans ces cas là)
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6
Q

Où se fait la fécondation de façon physiologique ?

A

Dans le tiers distal de la trompe. Ensuite l’oeuf migre dans la cavité utérine et entame sa nidation 7 jours après.

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7
Q

Quels sont les signes fonctionnels potentiellement présents dans une GEU ?

A
  • Douleurs pelviennes latéralisées ou non du côté de la GEU
  • Métrorragies foncées peu abondantes, sépia
  • Retard de règles ou des dernières règles inhabituelles
  • Signes sympathiques de grossesse (nausées vomissements tension mammaire)
  • Douleurs scapulaires voire un malaise, agitation, angoisse,
    Elle peut être asymptomatique
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8
Q

Quels sont les signes échographiques de GEU, indirects et directs ?

A

Indirects =

  • vacuité utérine, avec un taux plasmatique de b-hCG > 1500 UI/L (attention il peut y avoir des images de pseudo sac : caillot de sang centré dans la cavité utérine, sans couronne trophoblastique),
  • le passage de la sonde endovaginale au contact de la masse provoque une douleur,
  • épanchement du cul de sac recto-utérin douglas, si il y du sang dans le Morisson (inter hépato rénal) = urgence chirurgicale car il signe un hémopéritoine important.

Directs:
- GEU visible sous forme d’une MLU, dans 90% elle est située à côté du corps jaune

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9
Q

Où est l’espace Morisson ?

A

C’est l’espace inter-hépato-rénal limité:

  • en bas : bord supérieur du mésocolon transverse dans sa partie droite
  • haut et dehors: par le bord postéro interne du lobe droit du foie
  • dedans: saillie du péritoine postérieur en regard du pôle supérieur du rein droit et du D2
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10
Q

Quel est le seuil de b-hCG à partir duquel on peut fortement suspecter une GEU avec une vacuité utérine ?

A

1500 UI/L
si le seuil est inférieur et en l’absence de signes de gravité on peut recontrôler dans 48h pour évaluer la cinétique :
- Si FCS : ils diminuent
- Si GEU : ils stagnent ou ne double pas

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11
Q

Quels dosages faut-il faire en plus des b-HCG dans une GEU ?

A
  • Hémocue : sisignes de gravité
  • Bilan préopératoire : NFS TP/TCA rhésus RAI + consult anesthésie
  • Bilan pré-MTX : NFS, TP/TCA, bilan rénal et hépatique
  • Si groupe sanguin rhésus négatif : compéter par le groupe sanguin du conjoint pour la prévention de l’allo-immunisation anti Rh.
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12
Q

Critères de gravité imposant une chirurgie, et autres critères?

A

Instabilité hémodynamique
Défense abdominale
Hémopéritoine à l’échographie

En l’absence de ces critères, chirurgie indiquées si :

  • Algique
  • Taux de b-hCG > 5000 UI/L
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13
Q

Quels sont les deux traitements chir possibles en coelioscopie ?

A
  • Salpingotomie: à préferer, conservateur, demander un examen anapath du contenu tubaire + dosage b-hCG en post-opératoire 1 fois / semaine jusqu’à négativation
    (échec 6 à 15%)

-Salpingectomie: radical
(mais les chances de grossesse après une salpingectomie unilatérale sont quasi normales)

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14
Q

Quelle information doit recevoir la patiente avant la coelioscopie ?

A

Elle doit être informée du risque de salpingectomie, de transfusion et de conversion en laparotomie.

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15
Q

Quel est le traitement médicamenteux d’une GEU pauci- symptomatique ?
Comment s’administre t -il ?
Quelle est la surveillance ensuite?

A

Injection de Méthotrexate: une dose iM à 1mg/kg en l’absence de contre-indication sur le bilan biologique/
Puis dosage des b-hCG 1 fois/semaine jusqu’à négativation.

Administration : IM 1mgKg ou si GEU cervicale, sur cicatrice de césarienne ou interstitielle : on peut faire l’injection in situ à la même posologie.

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16
Q

Quelles sont les 3 indications du MTX ?

A
  • GEU visible à l’échographie
  • Pauci-symmtomatique
  • Taux de b-hCG < 5000 UI/L
17
Q

Quelles sont les contre-indications au MTX pour traiter une GEU?

A
  • Patiente symptomatique
  • Suspicion de rupture tubaire, instabilité HD ou hémopéritoine dépassant le fond utérin
  • GEu tubaire avec embryon et activité cardiaque à l’échographie
  • MLU > 4cm à l’échographie
  • Allaitement
  • Taux plasmatique de b-HCG > 10 000 UI/L
  • Refus de la patiente
  • Difficultés de compréhension par la patiente
  • Difficultés de surveillance en ambulatoire
  • Etat HD instable, hémopéritoine important
  • Thrombopénie < 50G/L
  • Leucopénie < 2000/mm3
  • Anémie avec Hb < 9g/dL
  • Clairance de Créat < 30mL/miin
  • Atteinte hépatique sévère
  • Trouble de coagulation, ttt anticoagulant en cours

antécédent de GEU traitée par MTX ou par chirurgie : augmente le risque d’échec du ttt médic donc chirurgie c’est mieux.

18
Q

Quel est le taux d’échec d’une injection de MTX? Que faire dans ce cas là ?

A

25% d’échec.
On peut faire une seconde injection ou réaliser une coelioscopie.
(un atcd de GEU traitée médicalement ou chirurgicalement est un facteur de risque d’échec du MTX donc on le propose pas dans ce cas là)

19
Q

En raison de l’effet teratogène du MTX, combien de mois doit attendre la patiente avant une nouvelle grossesse ?

A

Elle doit attendre 3 mois. Un contraception est indispensable.

20
Q

Quels sont les effets indésirables du MTX ?

A
  • hématologiques: leucopénie, anémie, thrombopénie
  • Dig: mucite, nausées
  • Hépatiques: augmentation des transaminases
  • Rénaux: insuffisance rénale
  • Cutanés: prurit, érythème, photosensibilisation
  • Respiratoires: pneumopathie interstitielle
21
Q

Quelle surveillance après une injection de MTX ?

A
  • Surveillance clinique
  • b-hCG 1 fois par semaine
  • Examen clinique et écho devant tout signe fonctionnel évoquant une complication
  • Si à J7 la décroissance n’est pas satisfaisante: on peut envisager une seconde injection
22
Q

Comment doit évoluer l etaux de b-hCG après une injection de MTX?

A

A J7 il doit y avoir un taux strictement inférieur au taux à J0
ou
Taux strictement inférieur à 85% à J4 (si il est disponible, si on peut le doser à J4).

La guérison c’est quand le taux plasmatique est non détectable, généralement c’est au bout de 1 mois.

23
Q

Dans quel cas on peut s’abstenir de traitement ?

A

Exceptionnel !
Si la patiente est asymptomatique et le taux de b-hCG initial est < 1000 UI/L et la cinétique montre une décroissance progressive et constante : on contrôle toutes les 48 heures les b-hCG et 1/semaine clinique + écho.

24
Q

A quoi faut -il bien penser lors d’une GEU ?

A

A l’alloimmunisation materno-foetale !

ROPHYLAC

25
Q

Quel est le score selon Pr Dubernard qu’il faut utiliser pour savoir si c’est une GEU avec indication de MTX ou pas ?

A

C’est le score de Fernandez

26
Q

DD de GEU:
Quelles peuvent être les 3 causes de douleurs/ métrorragies avec des HCG positives ?
Et avec des HCG négatives

A

HCG positives:

  • GIU
  • Mole hydatiforme
  • Fausse couche spontanée

HCG négatives:

  • kyste hémorragique du corps jaune
  • autre saignement: fibrome, tumeur du col, trauma cervico vaginal = ex au spéculum important.
  • douleurs: salpingite, torsion d’annexe
27
Q

V ou F : le risque de récidive est d’environ 20 % et ne varie pas si on a fait une salpingotomie ou une salpingectomie ?

A

VRAI

Ces deux techniques n’ont pas de différence sur la fertilité après. (montré par un essais randomisé)

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